化脓性脑膜炎病人的护理

大纲要求

1．掌握化脓性脑膜炎的病因、临床表现、辅助检查、并发症及其护理。

2．掌握病毒性脑膜炎、脑炎的临床表现及护理。

3．掌握脑性瘫痪的临床表现和护理。

4．掌握化脓性脑膜炎的处理原则。

5．熟悉小儿神经系统解剖、生理特点。

6．熟悉病毒性脑膜炎、脑炎的病因和发病机制、临床表现及其护理。

7．熟悉脑性瘫痪的病因和辅助检查及处理原则。

8．了解小儿神经系统的检查。

9．了解化脓性脑膜炎的发病机制。

重要知识点

一、化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系统感染性疾病，由各种化脓性细菌引起，主要波及蛛网膜下腔，脑、脊髓、脑神经及脊神经均可受累。本病婴幼儿多见，病死率较高，神经系统后遗症较多。常见的致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌，新生儿和≤2个月患儿以大肠杆菌感染为主。

（一）临床表现

1．典型表现　①全身中毒症状，体温升高，意识逐渐改变，烦躁或精神委靡、嗜睡直至惊厥、昏迷；②颅内压增高征，剧烈头痛、喷射性呕吐。严重者合并脑疝，出现双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝等；③脑膜刺激征，颈强直、凯尔尼格（Kernig）征、布鲁津斯基（Brudzninski）征阳性。

2．非典型表现　3个月以下尤其新生儿起病隐匿，表现为体温升高或降低，甚至出现体温不升，面色青灰，吸吮力差、拒乳、呕吐，哭声高尖，两眼凝视，前囟饱满、张力增高，头围增大或颅骨缝裂开，不典型性惊厥发作。由于颅缝及囟门的缓冲作用，使颅内压增高与脑膜刺激征不明显。

3．并发症

（1）硬脑膜下积液：发生率较高。1岁以下婴儿多见。一般出现在化脓性脑膜炎开始正规治疗48～72h以后。临床特点为经治疗发热、意识改变、颅内高压等临床表现不见好转，甚至逐渐加重，或在症状体征逐渐好转时病情又出现反复，并伴随进行性前囟饱满，颅缝分离。硬膜下试验穿刺是直接的确诊手段（正常液量在2ml以下）。

（2）脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染且延误治疗的婴儿。临床特点为经抗生素治疗发热、惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，脑脊液检查结果始终异常。死亡率和致残率较高。

（3）脑积水：由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍所致。除一般神经系统症状外，患儿头颅呈进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉扩张，患儿额大面小，眼呈落日状，头颅有“破壶”音。长期持续的颅内压增高可造成大脑皮质退行性萎缩，患儿神经系统功能逐渐倒退。

（4）其他：炎症可导致各种神经功能障碍，如脑神经受累造成的耳聋、失明，以及脑实质病变产生的瘫痪、智力低下或癫?等。

（二）实验室检查

周围血白细胞数增高、分类中性增高。脑脊液压力增高、外观浑浊、白细胞数多达10× 109／L以上，分类以中性粒细胞为主，糖降低，蛋白质增多，涂片检查细菌可呈阳性或培养有细菌生长。还可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。

（三）处理原则

1．病因治疗　抗生素应用原则：早期、足量、静脉给药；选用对病原敏感的抗生素；选用能透过血脑屏障的抗生素；联合用药要注意药物的相互拮抗作用。在病原菌未明时，目前主张选用头孢曲松钠或头孢噻肟钠。

2．对症和支持治疗　降温、控制惊厥和感染性休克、降低颅内压、维持水电解质平衡及处理并发症。

（四）护理诊断与医护合作性问题

1．体温过高　与细菌感染有关。

2．潜在并发症　颅内高压症。

3．营养失调，低于机体需要量　与摄入不足、机体消耗增多有关。

4．有受伤的危险　与抽搐有关。

5．恐惧（家长的）　与预后不良有关。

（五）护理措施

1．维持正常的体温　保持病室安静、空气新鲜，绝对卧床休息。监测体温，并观察热型及伴随症状，及时降温。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。遵医嘱给予抗生素治疗。

2．病情观察，防止并发症

（1）监测生命体征，做好并发症的观察和处理：应密切观察患儿意识变化、囟门及瞳孔改变、血压、呼吸等，并详细记录，以便及早发现和处理脑水肿等并发症。

（2）做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水药、呼吸兴奋药、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。

（3）药物治疗的护理：了解各种药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好静脉血管，保证静脉输液通畅；记录24h出入量。

3．保证营养供应　保证足够热量摄入，根据患儿热量需要制订饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的饱胀感，并防止呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿的食欲。必要时给予静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热量摄入量，及时给予适当调整。

4．防止外伤　协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理，做好口腔和皮肤护理，及时清除呕吐物，减少不良刺激。注意患儿安全。

5．健康教育　宣传卫生知识，预防化脓性脑膜炎。凡与流感嗜血杆菌脑膜炎和流行性脑髓炎接触的易感儿均可服用利福平。对患儿及家长给予心理支持并及时介绍病情、护理和功能训练的方法，促使其早日康复。

二、病毒性脑膜炎、脑炎

病毒性脑膜炎、脑炎是由各种病毒引起的以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。

（一）病因

80%以上的病毒性脑膜炎、脑炎是由肠道病毒引起，其次为虫媒病毒、腮腺炎病毒和疱疹病毒等。

（二）临床表现

多呈急性或亚急性起病，患儿可有发热、头痛、颈背疼痛、颈强直，脑炎患儿出现意识改变和局限性神经系统体征，如类似急性横贯性脊髓炎、多发性神经根炎、急性小儿偏瘫、脑神经核受累或急性小脑共济失调等。查体可出现脑膜刺激征。

（三）实验室检查

脑脊液压力增高，细胞数大多在（10～500）×106／L，早期以中性粒细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。血清学检查双份滴定度呈4倍增高有诊断价值。

（四）治疗要点

主要是对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。抗病毒治疗常选用利巴韦林，疱疹病毒性脑炎可选用阿昔洛韦等。

（五）护理措施

1．维持正常体温　监测体温：观察热型及伴随症状。必要时给予物理降温或遵医嘱药物降温、静脉补液。

2．促进肢体功能的恢复　病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防止碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。

3．注意病情观察，保证营养供应　①患儿取平卧位，头偏向一侧，便于分泌物排出；上半身可抬高，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，降颅内压；②密切观察瞳孔及呼吸，以防因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停；③保持呼吸道通畅、给氧，必要时做气管切开或使用人工呼吸机；④对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证热量供应；做好口腔护理；⑤输注能量合剂营养脑细胞，促进脑功能恢复；⑥控制惊厥，保持镇静。

4．健康教育　向患儿及家长介绍病情、保护性看护、日常生活护理、服抗癫?药物等有关知识，指导智力训练和瘫痪肢体功能训练，定期随访。

三、脑性瘫痪

脑性瘫痪是出生前到出生后1个月内非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。严重病例还伴有智力低下，抽搐及视、听或语言功能障碍。

（一）病因

脑性瘫痪可由多种原因引起，一般可将致病因素分为3类：出生前因素、出生时因素和出生后因素。出生前即有损害者，常有不同程度脑皮质萎缩及脑皮质发育不全。出生时和出生后损害者则以瘢痕、硬化或软化、部分萎缩及脑实质缺损为主。

（二）临床表现

①中枢性运动障碍，表现为运动发育落后；②自主运动困难；③运动僵硬、不协调，不对称；④肌张力和姿态异常，表现为肌张力增高、低下或高低变化不定（如足尖着地行走，或双下肢呈剪刀状交叉，膝腱反射亢进、角弓反张或为四肢痉挛等）；⑤智能落后、视力障碍、听力障碍、语言障碍、癫?发作或情绪障碍、行为障碍等。

（三）治疗要点

主要目的是促进各系统功能的恢复和正常发育，纠正异常姿势，减轻其伤残程度。主要原则：早期发现，尽早进行功能训练，促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势；通过训练、手术等方式恢复肢体功能和矫正畸形。有癫?发作者给予抗癫?药物治疗。

（四）护理措施

1．促进成长　对患儿进行自理生活能力，听力，语言发声、发音表达能力训练，以增强患儿对社会生活的适应能力。鼓励患儿与正常儿童一起参加集体活动，防止发生孤独、自卑心理，促进其健康成长。

2．保证营养供应　供给高热量、高蛋白及富有维生素、易消化的食物。对独立进食困难的患儿应进行饮食训练。如患儿的热量无法保证，应进行鼻饲。

3．功能训练　患儿一经确诊，应立即开始功能锻炼。对瘫痪的肢体应保持功能位，并进行被动或主动运动，促进肌肉、关节活动和改善肌张力。还可配合推拿、按摩、针刺及理疗等，以纠正异常姿势，平衡肌张力。严重肢体畸形者5岁后可考虑手术矫形。

4．皮肤护理　病情严重和不能保持坐位的脑瘫患儿往往长时间卧床，护理人员要常帮助患儿翻身，白天尽量减少卧床时间；及时清理大小便，保持皮肤清洁，防止压疮发生或继发其他感染。

5．健康教育　①做好产前保健：在妊娠早期预防感染性疾病，如风疹、弓形虫等感染；避免外伤和难产，预防胎儿受损；避免早产；②做好新生儿期的预防；③做好脑性瘫痪儿的特殊教育。

练习题

一、选　择　题

A1型题（1～5题）

1．不属于化脓性脑膜炎颅内压增高的表现是（　）。

A．喷射性呕吐　　　　　　　B．剧烈头痛　　　　　C．血压增高

D．前囟饱满E．电解质紊乱

2．典型的化脓性脑膜炎脑脊液改变是（　）。

A．细胞数增高、蛋白增高、糖增高　　　B．细胞数增高、蛋白增高、糖正常

C．细胞数增高、蛋白正常、糖增高　　　D．细胞数正常、蛋白增高、糖下降

E．细胞数增高、蛋白增高、糖下降

3．对化脓性脑膜炎患儿的处理，正确的是（　）。

A．保持安静，头侧位以防窒息

B．硬脑膜下穿刺时应侧卧位，固定头部

C．重症患儿输液速度宜快，防止休克

D．颅压高时应适量放出脑脊液

E．硬脑膜下积液者可穿刺放液，每次不少于30ml

4．注意力缺陷多动症的表现中，哪项最重要（　）。

A．多动B．注意力不集中C．自控力差

D．学习成绩较差　E．未加思考即进行行动

5．除心理治疗和教育外对注意力缺陷多动症惟一有效的药物为（　）。

A．镇静药B．抗抑郁药C．糖皮质激素

D．精神兴奋剂E．免疫抑制剂

A2型题（6～8题）

6．1岁婴儿因发热、呕吐、惊厥来诊，确诊为化脓性脑膜炎，本病最易出现的并发症是（　）。

A．脑疝B．硬脑膜下积液C．脑积水

D．智力低下E．水、电解质紊乱

7．患儿，2岁，化脓性脑膜炎，入院后出现意识不清，呼吸不规则，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。该患儿可能出现的并发症是（　）。

A．脑病B．脑脓肿C．脑积水

D．脑室管膜炎E．脑神经损伤

8．患儿，男，11个月，出现喷射性呕吐，前囟饱满，诊为化脓性脑膜炎，其不正确的护理措施为（　）。

A．严密观察患儿生命体征及瞳孔的变化B．保持室内安静，避免一切刺激

C．将患儿头肩抬高15°～30°，侧卧位　　　　　　D．给予甘露醇

E．增加补液量

B型题（9～11题）

（9～11题共用备选答案）

A．布鲁津斯基征阳性B．巴宾斯基征阳性C．前囟饱满

D．嗜睡、昏迷E．双侧瞳孔不等大

9．属于脑膜刺激征的是（　）。

10．属于颅高压表现的是（　）。

11．属于意识障碍的是（　）。

X型题

12．注意力缺陷多动症临床表现有（　）。

A．兴奋B．睡眠差　C．学习困难

D．易哭闹E．对有兴趣的事注意力集中

二、名词解释

1．急性颅内压增高

2．化脓性脑膜炎

3．脑膜刺激征

三、简　答　题

1．简述化脓性脑膜炎患儿体温升高的护理措施。

2．化脓性脑膜炎抗生素应用的原则有哪些？

参考答案

一、选　择　题

1．E　2．E　3．A　4．C　5．D　6．B

7．A　8．E　9．A　10．C　11．D　12．ABC

二、名词解释

1．急性颅内压增高是由于多种原因引起脑实质体积增大或颅内液体量异常增加造成颅内压力增高的一种严重临床综合征。

2．化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌感染引起的中枢神经系统急性感染性疾病。

3．颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征，三者统称为脑膜刺激征。

三、简　答　题

1．化脓性脑膜炎患儿发热多为高热，有引起惊厥的危险，故须迅速给予降温。首先，要保持病室安静、空气新鲜，绝对卧床休息。每4h测体温1次，并观察热型及伴随症状。其次，鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38．5℃时，及时给予物理降温或药物降温，可给患儿戴冰帽使脑组织温度下降，降低大脑皮质的兴奋性，并减少脑组织的氧消耗，防止发生惊厥，并记录降温效果；其他物理降温的措施有冷湿敷、冷盐水灌肠等。另外，遵医嘱给予抗生素治疗。

2．①早期、足量、静脉给药；②选用对病原菌敏感的抗生素；在病原菌未明时，目前主张选用头孢曲松钠或头孢噻肟钠；③选用能透过血脑屏障的抗生素；④联合用药要注意药物的相互拮抗作用。

（张　瑛）