传染性疾病患儿的护理

大纲要求

1．掌握传染病的基本特征及流行的三个基本环节。

2．掌握麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性乙脑、中毒性细菌性痢疾的预防及并发症。

3．掌握麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性乙脑、中毒性细菌性痢疾的流行病学、临床表现、护理诊断及护理措施。

4．掌握结核菌素试验的方法、结果判定及临床意义。

5．熟悉原发性肺结核的症状及体征，原发型肺结核的护理要点及结核性脑膜炎的发病机制及临床表现、常见护理问题及护理措施。

6．熟悉结核性脑膜炎脑脊液检查的特征。

7．了解麻疹、水痘、百日咳、流行性乙脑、中毒性细菌性痢疾的病因及治疗。

8．了解流行性乙脑、中毒性细菌性痢疾的发病机制。

9．了解小儿结核病的几种常用药物及原发型肺结核的治疗原则。

重要知识点

一、传染性疾病患儿的一般护理及管理

传染病有下列特点：

1．基本特征　有病原体；有传染性；有流行性、地方性、季节性；有免疫性。

2．流行过程的基本环节　传染病流行的三个基本环节就是传染源、传播途径和人群易感性。

二、麻　　疹

（一）概要

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、麻疹黏膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹为主要表现。麻疹的传染源是患者，小儿从接触麻疹患者后7d至出疹后5d内均有传染性，主要通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。病后能获得持久免疫。由于母体内的抗体能经胎盘传给胎儿，故麻疹以6个月～5岁小儿发病率最高。

（二）临床表现

1．潜伏期　大多数6～18d，（平均10d左右）。潜伏期末可有低热、全身不适。

2．前驱期　一般3～4d，主要表现有：

（1）发热：患儿体温逐渐增高达40～40．5℃。

（2）上呼吸道炎：在发热同时出现咳嗽、喷嚏、流泪、咽部充血等卡他症状。

（3）麻疹黏膜斑：是本病早期的特点。在发疹前24～48h出现，在两颊下磨牙相对应的颊黏膜上，可出现1．0mm大小的灰白色麻疹黏膜斑，周围有红晕，出疹1～2d逐渐消失。

（4）其他：部分病例可有全身不适、精神委靡、食欲减退、呕吐、腹泻及腹痛。在出现典型皮疹时消失。

3．出疹期　一般3～5d。皮疹多在发热3～4d后按一定顺序出现，皮疹初见于耳后、发际、颈部，渐延及面、躯干、四肢及手心足底。

4．恢复期　一般3～5d。皮疹按出疹先后顺序消退，同时有米糠样脱屑及褐色色素沉着，经1～2周消退。若无并发症发生，体温随之下降，全身情况好转。

5．常见并发症　肺炎、麻疹脑炎、喉炎、心肌炎、使结核病恶化、营养不良与维生素A缺乏症。

（三）处理原则

无特殊治疗，治疗原则是：加强护理，对症治疗，预防感染。

（四）护理诊断及医护合作性问题

1．体温过高　与病毒血症、继发感染有关。

2．皮肤完整性受损的危险　与皮疹有关。

3．有感染的危险　与免疫功能下降有关。

4．潜在并发症　肺炎、喉炎、脑炎。

（五）护理措施

1．加强隔离和消毒　一直隔离至出疹后5d，并发肺炎或喉炎者应延长到出疹后10d。室内每日通风30min或进行空气消毒；正确处理患儿的排泄物及患儿用过的衣物。

2．维持正常体温　高热时可给予物理降温，慎用退热药，忌用酒精擦浴及冷敷。

3．保证营养供给　食物选择宜清淡、易消化，患儿无需忌口；多饮温开水，利于排毒、退热、透疹。恢复期应添加高蛋白、高维生素的食物。

4．预防并发症

（1）加强皮肤护理：勤剪指甲，以防抓伤皮肤引起感染；每日用温水擦浴并更换衣服，但忌用肥皂；如疹出不畅，可用鲜芫荽煎水服用并拭身。

（2）做好眼部护理：平时要加服维生素A以预防干眼病；常用生理盐水清洗双眼，再滴入抗生素眼液或眼膏。

（3）密切观察病情。

5．健康教育

（1）宣传控制传染源的知识：说明患儿隔离的时间，对接触麻疹的易感儿应隔离检疫3周，曾做被动免疫者应延长至4周。

（2）指导切断传播途径的方法：患儿居室通风换气、消毒，用物要暴晒2h或定期消毒；医务人员接触患儿后必须在日光下或流动空气中停留20min以上，才能接触其他患儿及健康易感者。

（3）保护易感儿童：①主动免疫，接种麻疹减毒活疫苗，于8个月时初种，7岁时复种，应急接种时最好于麻疹流行季节前1个月，凡6周内注射过丙种球蛋白者应推迟3个月接种。②被动免疫，年幼、体弱的易感儿在接触麻疹病人后5d内注射人血丙种球蛋白可防止发病；在接触病人6d后注射，可减轻症状。免疫有效期3～8周。

三、水　　痘

（一）概要

水痘是由水痘－带状疱疹病毒引起的急性传染病。临床特点是皮肤黏膜出现瘙痒性水疱疹，分批出现的斑疹、丘疹、疱疹和结痂并存，全身症状轻微。小儿初次感染该病毒时引起水痘，病愈后病毒可长期潜伏在神经节内，成年后受冷、热、药物、创伤、恶性病或放射线等作用，可出现带状疱疹。水痘的传染源是水痘病人，通过直接接触、飞沫、空气传播。传染期为出疹前1d至疱疹全部结痂时。

（二）临床表现

1．典型水痘　皮疹出现前24h可呈现前驱症状，如低热、不适、厌食等，亦可见猩红热样或麻疹样前驱疹，但很快消失。幼儿常无前驱期。皮疹特点：①分批出现红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、椭圆形小水疱，周围有红晕，无脐眼，经24h，水疱内容物变为浑浊，水疱易破溃，疱疹持续3～4d，然后从中心开始干缩，迅速结痂，在疾病高峰期可见到丘疹、新旧水疱和结痂同时存在；②皮疹分布呈向心性，集中在皮肤受压或易受刺激处，开始为躯干，以后至面部、头皮，四肢远端较少，瘙痒感重；③黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。

2．并发症　皮肤继发细菌感染，如脓疱疮、蜂窝织炎等。心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎及睾丸炎等少见。

（三）辅助检查

1．血常规　周围血白细胞正常或稍高。

2．疱疹刮片　可发现多核巨细胞及核内包涵体。

3．血清学检查　特异性抗体IgM检查，滴度增高4倍以上即可确诊。

（四）处理原则

1．对症治疗　皮肤瘙痒时可局部应用炉甘石洗剂或全身使用止痒、镇静药。有并发症时进行相应对症治疗。

2．抗病毒治疗　阿昔洛韦为首选药物，但须在水痘发病后24h内应用才有效。此外，尚可酌情选用干扰素。

（五）护理诊断及医护合作性问题

1．皮肤完整性受损　与水痘病毒引起的皮疹及继发细菌感染有关。

2．潜在并发症　肺炎、脑炎。

（六）护理措施

1．加强隔离和消毒　患儿一直隔离至出疹后7d（或疱疹完全结痂）。室内要通风换气；正确处理患儿的分泌物及排泄物。

2．防止皮肤感染　勤剪指甲，以防抓伤皮肤，婴幼儿可带并指手套；保持皮肤清洁，每日用温水洗浴并更换衣服，但忌用肥皂；局部涂0．25%冰片炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液，疱疹破溃者可涂1%甲紫或用抗生素软膏防止继发感染。

3．健康教育

（1）宣传控制传染源的知识：说明从出疹前1d至出疹后7d（或疱疹完全结痂）都具有传染性。流行季节儿童集体机构要加强晨间检查，做好疫情报告。

（2）指导切断传播途径的方法：患儿居室要通风换气、空气消毒，患儿用物要暴晒或定期消毒；流行期间托幼机构宜采用紫外线进行空气消毒，避免易感儿到公共场所。

（3）保护易感儿童：①主动免疫，凡使用免疫抑制剂或恶性病患儿在接触水痘患者后均应立即给予注射水痘－带状疱疹病毒减毒活疫苗；②被动免疫，对于有细胞免疫缺陷、免疫抑制剂治疗、易感孕妇及体弱儿、患有严重疾病者等，可在接触病人后72h肌内注射水痘－带状疱疹免疫球蛋白。

四、百　日　咳

（一）概要

百日咳是由百日咳嗜血杆菌（简称百日咳杆菌）引起的急性呼吸道传染病，其临床特征为阵发性痉挛性咳嗽及阵咳终末出现鸡鸣样吸气性吼声。因咳嗽症状可持续2～3个月之久，故名“百日咳”。患儿是本病主要的传染源，发病前1～2d至病程3周内传染性最强，主要通过飞沫经呼吸道传播，传播范围一般在患儿周围2．5m之内。

（二）临床表现

潜伏期平均7～10d。典型临床经过分3期：

1．前驱期（卡他期）　从起病至阵发性痉咳的出现，经过7～10d。患儿出现咳嗽、流涕、打喷嚏、低热、乏力等上呼吸道感染症状，2～3d后热退，但咳嗽日益加重，尤以夜间为甚。

2．痉咳期　病期2～4周或更长。痉咳表现为突发几十声急促的咳嗽（处于连续地呼气状态），咳至终末方伴一口深长吸气及高音调鸡鸣样吼声，痉咳时患儿两眼圆睁、面红耳赤、口唇发绀、舌伸齿外、颈静脉怒张、弯腰屈背、缩成一团，痛苦万状。

3．恢复期　痉咳逐渐减轻至停止、咳嗽消失，此期2～3周。

4．并发症　少数患儿可并发支气管肺炎、百日咳脑病。

（三）辅助检查

1．血常规　周围血白细胞数一般（20～40）×109／L，淋巴细胞分类一般0．60以上。

2．血清学检测　特异性抗体IgM有利于早期诊断。

（四）处理原则

1．一般治疗　按呼吸道传染病进行隔离，避免诱发痉咳的因素。

2．抗菌治疗　首选红霉素，不能耐受红霉素者可用氨苄西林。

3．对症治疗　痰液黏稠不易咳出者可服用氯化铵或用α糜蛋白酶雾化吸入。适当使用苯巴比妥或地西泮等镇静药。

（五）护理措施

1．加强隔离和消毒　患儿一直隔离至病程3周，减少探视；室内空气消毒；正确处理患儿的分泌物及痰杯，患儿的衣物要清洗后暴晒。

2．保持呼吸道通畅　避免各种诱发痉咳的因素刺激；让患儿多饮水；痰液黏稠者用蒸汽或雾化吸入；痉咳发作时，轻拍背部以助排痰；痉咳频发伴窒息或抽搐的小婴儿，适时采取吸痰、给氧及人工呼吸等措施；按医嘱用药。

3．保证营养供应　给予营养丰富、易消化、无刺激性、较黏稠的食物；采用少食多餐的方法，在痉咳后进食；不能强迫进食，以免诱发痉咳。

4．密切观察病情　注意有无肺炎或百日咳脑病的表现，如发现及时报告进行抢救。

5．健康教育

（1）宣传控制传染源的知识：讲明从发病前1～2d至病程3周内均具有传染性。对接触百日咳患儿的易感儿应隔离检疫3周。

（2）指导切断传播途径的方法：患儿居室要通风换气，每日进行空气消毒，患儿用物要暴晒或定期消毒；减少探视；流行期间避免易感儿到公共场所。

（3）保护易感儿童：①主动免疫，用白百破三联疫苗，一般从3个月开始，若百日咳流行时，可提前至出生后1个月接种。②被动免疫，对有接触史的小儿应医学观察21d，同时可肌注高效价免疫球蛋白，5d后重复1次；对没有免疫力又有接触史的婴幼儿，可用药物预防，如红霉素。

五、流行性腮腺炎

（一）概要

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染，临床以腮腺肿大、疼痛为主要特征，多有发热、咀嚼受限，并可累及其他腺体组织或脏器。本病的传染源是患病早期和隐性感染者，传播途径为直接接触，飞沫、唾液污染食具和玩具等。

（二）临床表现

本病前驱症状一般较轻，可出现低热、头痛、肌肉酸痛、食欲不振等症状。腮腺肿大常是疾病的首发体征，持续7～10d，常一侧先肿2～3d后，对侧腮腺亦出现肿大。腮腺肿大的特点是以耳垂为中心，向前、后、下扩大，边缘不清，触之有弹性感，有疼痛及触痛，表面皮肤不红，可有热感，张口、咀嚼特别是吃酸性食物时疼痛加重。肿痛在3～5d达到高峰，1周左右消退。常有腮腺管口红肿，腮腺肿大时体温仍高，多为中度发热，持续5～7d后消退。并发脑膜脑炎、睾丸炎或卵巢炎，胰腺炎、肾炎、心肌炎、乳腺炎、肝炎、甲状腺炎等均少见。

（三）辅助检查

1．周围血象　白细胞计数大多正常和稍增加，淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高。

2．血清和尿淀粉酶测定　90%患儿的血清淀粉酶有轻度至中度增高，尿中淀粉酶也增高，有助诊断。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。

3．血清学检查　血清特异性抗体IgM阳性表示近期感染。

（四）处理原则

本病是一种自限性疾病，主要为对症治疗。

（五）护理措施

1．加强隔离和消毒　患儿一直隔离至腮腺肿大消退后3d。居室内要进行空气消毒；正确处理患儿的排泄物及用物。

2．减轻疼痛

（1）可局部冷敷以收缩血管。

（2）可用中药如意金黄散调茶水或食醋敷于患处。

（3）采用氦氖激光局部照射减轻症状。

（4）做好饮食管理，给予半流质或软食，以避免患儿因张口及咀嚼食物而加重疼痛；避免进食酸性食物及饮料，忌酸、辣、硬而干燥的食物。

3．密切观察病情　注意有无脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎的表现，并以相应治疗护理。

4．健康教育

（1）宣传控制传染源的知识：讲明患儿在腮腺肿大前1d至消肿后3d均具有传染性。对接触者要检疫3周。流行季节加强晨间检查，做好疫情报告。

（2）指导切断传播途径的方法：患儿居室要通风换气并进行空气消毒，患儿用物要暴晒或定期消毒，减少探视；流行期间托幼机构宜采用紫外线进行空气消毒，避免易感儿到公共场所。

（3）保护易感儿童：①主动免疫，近年在国外试用减毒活疫苗，进行皮内、皮下接种，亦可采用喷鼻或气雾方法；②被动免疫，给予腮腺炎免疫球蛋白。

六、流行性乙型脑炎

（一）概要

流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙脑病毒引起，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。临床上以高热、惊厥、意识障碍、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患儿可留有神经系统后遗症。

（二）病因及发病机制

蚊子是流行性乙型脑炎的主要传播媒介。当人体被带流行性乙型脑炎病毒的蚊子叮咬受感染后，经血液循环突破血脑屏障侵入中枢神经系统，引起脑组织广泛充血水肿，神经细胞变性坏死。

（三）临床表现

1．分期

（1）潜伏期：4～2ld，一般10～14d。

（2）前驱期：起病急，体温急剧上升至39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，部分患儿有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程1～3d。

（3）极期：体温持续上升，可达40℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。

（4）恢复期：极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。重症患儿仍可留有神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数患儿也可有软瘫。

（5）后遗症：5%～20%患儿留有后遗症，以失语、瘫痪和精神失常为最常见。

2．分型

（1）轻型：患儿的神志始终清醒，但有不同程度的嗜睡，一般无抽搐（个别儿童患者因高热而惊厥）。体温在38～39℃之间，多数在1周内恢复。

（2）普通型：有意识障碍如昏睡或浅昏迷，腹壁反射和提睾反射消失，可有短期的抽搐。体温一般在40℃左右，病程约10d，无后遗症。

（3）重型：体温持续在40℃以上，神志昏迷，并有反复或持续性抽搐。可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2周以上，部分患儿留有后遗症。

（4）暴发型：体温迅速上升，呈高热或过高热，伴有反复或持续强烈抽搐，于1～2d内出现深昏迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现，如不及时抢救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有严重后遗症。

（四）辅助检查

1．血常规　外周血白细胞总数增高，白细胞总数常在（10～20）×109／L，中性粒细胞在0．80以上。

2．脑脊液检查　压力增高，无色透明，白细胞数多在（50～100）×106／L，蛋白质轻度增高，糖及氯化物正常。

（五）处理原则

乙脑发病急，变化快，病情重，无特效疗法。重点做好“三关”，即高热、惊厥和呼吸衰竭等重危症状的抢救和护理，以降低病死率。

1．高热的处理　高热患儿可采用物理降温或药物降温，使体温维持在38～39℃（肛温）之间。

2．惊厥的处理　可使用镇静止痉药，如地西泮、水合氯醛、苯妥英钠等；脑水肿者，可用20%甘露醇（1～1．5g／kg），同时可合用呋塞米、肾上腺皮质激素等；因高热所致者，应以降温为主。

3．呼吸衰竭的处理　保持呼吸道通畅。中枢性呼吸衰竭者，可酌情使用呼吸兴奋药。

（六）护理措施

1．维持正常体温　监测体温，若发现患儿体温突然升高或高热持续不退，应及时采取有效的降温措施，如病室内安装空调或放冰、安装电扇，将室温控制在25℃以下。高热患儿头部放冰帽、冰枕，颈部、腋下、腹股沟等大血管经过处放置冰袋及冷盐水灌肠。必要时给予药物降温，高热伴惊厥者可用亚冬眠疗法。

2．控制惊厥　乙脑的病情变化迅速，危重患儿必须日夜守护，密切观察病情、神志、呼吸及瞳孔的变化，定时测量体温、脉搏、血压。备好急救药品及抢救器械，随时准备投入抢救。惊厥时遵医嘱用镇静药如地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等止惊，同时用20%甘露醇或30%呋塞米。

3．防治呼吸衰竭　吸痰，痰液黏稠者可雾化吸入，酌情使用抗菌药物防治细菌感染。持续给氧，必要时人工呼吸。颅高压、脑水肿所致者，静脉注射脱水药。中枢性呼吸衰竭时可选用洛贝林（山梗菜碱）等呼吸兴奋药。

4．加强生活护理　注意皮肤的护理，定时翻身，防止压疮的发生。做好口、鼻、眼的护理，防止继发感染。维持营养的供应，指导患儿选择优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、牛肉、鱼等。昏迷者遵医嘱给予鼻饲或静脉滴注高营养制品，以保证其热量需要。

5．预防感染的传播

（1）控制传染源：防蚊和灭蚊是控制本病流行的重要环节。

（2）保护易感人群：流行性乙型脑炎流行季节前1～2个月，应及时接种疫苗。接种对象为12岁以下的儿童和从非流行区进入流行区的人员。

6．健康教育　做好有关疾病的解释，以便配合治疗；对有后遗症的患儿，指导患儿及其家长进行瘫痪肢体的功能锻炼，指导家长掌握一定的护理常识及康复疗法，如按摩、热疗等。

七、中毒型细菌性痢疾

（一）概要

细菌性痢疾是由志贺菌属引起的肠道传染病，中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型，临床以急起高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷，迅速发生休克和昏迷为特征。多见于2～7岁体质较好的小儿，病死率较高，必须积极抢救。患儿和带菌者是传染源。经粪－口途径传播。

（二）病因及发病机制

痢疾杆菌经口入胃，未被胃酸杀灭者进入肠道后产生的大量内毒素与少量外毒素，内毒素进入血液循环，引起高热、全身毒血症，还可激活体内各种生物活性物质，引起全身强烈反应，从而导致休克、DIC，可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐、呼吸衰竭而死亡。脑水肿及呼吸衰竭是中毒菌性痢疾死亡的主要原因。

（三）临床表现

潜伏期多数1～2d，短者数小时。起病急骤，高热可＞40℃（少数患儿体温不升），反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻。

1．休克型　以周围循环衰竭为主。患儿面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、唇指发绀、皮肤花纹，可伴有心功能不全、少尿或无尿及不同程度的意识障碍。

2．脑型　因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现为嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展可呈现呼吸节律不齐，暂停、叹息样呼吸，点头呼吸等。瞳孔忽大忽小或两侧不等大，对光反应迟钝或消失。意识由烦躁、谵妄而进入昏迷。此型较重，病死率高。

3．肺型　主要表现为呼吸窘迫综合征。以肺微循环障碍为主，患儿突然呼吸加深加快，呈进行性呼吸困难，直至呼吸停止，常在脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。

4．混合型　同时具有以上两型或三型表现，病情凶险，病死率很高。

（四）辅助检查

1．血常规　白细胞总数增高至（10～20）×109／L以上。以中性粒细胞增高为主，可见核左移，当有DIC时血小板明显减少。

2．大便常规　病初大便可正常，以后有黏液脓血便，镜检可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。

3．大便培养　可分离出痢疾杆菌。

（五）处理原则

1．降温止惊　高热用物理、药物降温或亚冬眠疗法。

2．防治脑水肿和呼吸衰竭　保持呼吸道通畅；吸氧；使用脱水药物降低颅内压，如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。

3．防治循环衰竭　休克患儿在扩容、纠酸的基础上，用东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺等血管活性药物改善微循环，必要时可用肾上腺皮质激素。

4．控制感染　根据药物敏感试验选用敏感的抗生素治疗。

（六）护理措施

1．高热的护理。

2．惊厥、呼吸衰竭的护理　严密监测患儿生命体征，降温，保持呼吸道通畅，充分给予吸氧，加强五官护理，防坠床，及时静脉注射20%甘露醇，配合使用呋塞米及肾上腺皮质激素降低颅内压。使用地西泮、苯巴比妥钠镇静止惊、必要时行亚冬眠疗法。

3．休克的护理　患儿取平卧位，注意保温，密切监测病情。使用氨苄西林、头孢哌酮等，应大剂量联合静脉给药，对明显尿少者，不宜立即使用肾毒性药物，注意观察药物的副作用。予以低分子右旋糖酐扩容并疏通微循环，待血压回升后继续输液，以维持水、电解质平衡，用5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。

4．腹泻的护理　评估并记录大便次数、性状及量，正确估计水分丢失量作为补液参考。供给易消化流质饮食、多饮水，不能进食者静脉补充营养。勤换尿布，便后及时清洗，防臀红发生。及时采集大便标本送检。

5．心理护理。

6．预防感染的传播

（1）控制传染源：对饮食行业及托幼机构的工作人员应定期作大便培养，及早发现带菌者并积极治疗。

（2）切断传播途径：加强饮水、饮食、粪便的管理及灭蝇。加强卫生教育，搞好个人卫生和环境卫生，如饭前便后洗手、不喝生水、不吃变质不洁食品等。

（3）保护易感人群：在菌痢流行期间，易感者口服多价痢疾减毒活菌苗，如“依链”株菌苗，保护可达85%～100%，免疫期维持6～12个月。

7．健康教育　对家长及患儿进行卫生教育，讲究饮食卫生，养成良好的洗手习惯。

八、结　核　病

（一）结核病概述

1．概要　结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病。全身各脏器均可受累，但以原发性肺结核最多见，结核性脑膜炎是引起小儿结核病死亡的主要原因。开放性肺结核病人是主要传染源，呼吸道为传播的主要途径。

2．辅助检查

（1）结核菌素试验：结核菌纯蛋白衍化物（PPD），一般用PPD制品0．1ml（内含结核菌素5单位）进行皮内注射。48～72h观测反应结果。测定局部硬结的直径，判断其反应的强度。见教材表18－2。

（2）临床意义

阳性反应：①接种过卡介苗后，人工免疫所致；②年长儿无明显临床症状而呈阳性反应，表示曾经受过结核菌感染；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应，表示体内有活动性结核病；2年之内由阴转阳，或反应强度从原＜10mm曾至＞10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。

阴性反应：①未受过结核感染；②初次感染后4～8周内；③机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹、百日咳等；④技术误差或结素效价不足。

3．处理原则　治疗主要是应用抗结核治疗。用药原则是：早期、适量、联合、规律、全程、分段治疗。

（1）常用的抗结核药物：①杀菌药物，如异烟肼（INH）及利福平（RFP）；②半杀菌药，如链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）；③抑菌药，常用的有乙胺丁醇（EMB）和乙硫异烟胺（ETH）。

（2）化疗方案：见教材表18－4。

4．预防

（1）控制传染源：及早发现并合理隔离治疗结核菌涂片阳性病人是预防结核病传播的最有效措施。

（2）切断传播途径：注意呼吸道及消化道隔离。

（3）保护易感人群：接种卡介苗；化学药物预防，用药方法：INH每日10mg／kg，疗程6～9个月，适用证：①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结素试验阳性者；③结素试验新近由阴性转为阳性；④结素试验阳性伴结核中毒症状者；⑤结素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结素试验阳性而需较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

（二）原发型肺结核

原发型肺结核包括原发复合征与支气管淋巴结结核，是结核菌初次侵入肺部后的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。

1．发病机制　结核杆菌吸入肺，引起结核性细支气管炎，继而形成结核结节或结核性肺炎，原发灶多见于胸膜下，在肺上叶底部和下叶上部，以右侧多见。

2．临床表现　轻者可无症状，仅体检时发现。婴儿一般比年长儿症状明显，可表现为急性高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为持续低热，并伴结核中毒症状。较重者可出现下列表现：①结核中毒症状，表现为长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等；②压迫症状如百日咳样的痉挛性咳嗽，或喘鸣，或肺不张，或声嘶等；③结核过敏表现，如疱疹性结膜炎、结节性红斑等。

3．辅助检查　肺部X线表现明显，是诊断小儿肺结核的主要方法。

4．护理措施

（1）保证营养供给：①选择高蛋白、高维生素、富含钙质的食物；②供给量以吃饱为度，注意营养搭配及食物的色、香、味、形。

（2）做好隔离与消毒：①采取呼吸道隔离，室内每日进行空气消毒；②指导患儿不随地吐痰；③对患儿分泌物及用物进行消毒处理；④严格洗手程序。

（3）加强心理护理：①说明饮食、活动、隔离治疗的目的，安排合理的作息时间，保证患儿心情愉快；②认真倾听家长的担心及害怕的诉说，并给予解释。

（4）正确用药及观察药物反应：①采取正确的给药方法；②密切观察用药后的反应，不断评价用药的安全性。

（5）健康教育：①讲解结核病的有关知识；②指导家长做好患儿的日常生活护理、讲解并示范正确给药的方法；③出院时指导，按医嘱用药，定期复查，避免重复感染，提高患儿抵抗力以防止发生传染病。

（三）结核性脑膜炎

结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分。病死率较高，存活者亦可能遗留后遗症。婴幼儿多见，四季均可发生，但冬、春季为多。

1．发病机制　小儿血脑屏障功能差、神经系统发育不成熟、免疫功能不完善，入侵结核菌易经血行播散所致。

2．临床表现　典型临床表现可分为三期：①早期（前驱期），主要表现为性格改变，年长儿可自诉头痛；②中期（脑膜刺激期），主要为颅内压增高的表现，体检可见明显的脑膜刺激征及脑神经损害表现，部分患儿可出现脑实质损害表现，眼底检查可见视盘水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节；③晚期（昏迷期），出现意识改变，频繁惊厥甚至可呈强直状态，最终因颅内压急剧增高导致脑疝而死亡。

3．辅助检查

（1）脑脊液检查：见教材表18－5。

（2）抗结核抗体测定：PPD－IgG、PPD－IgM抗体测定有助于早期诊断。

（3）X线胸片检查：85%结脑患儿X线胸片有结核病改变，其中90%为活动性肺结核，胸片证实有血行播散对确诊结脑很有意义。

4．处理原则

（1）抗结核治疗：目前常用的联用方案有①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。

（2）降低颅内压：应用脱水药，常用20%甘露醇；必要时行脑室穿刺引流。

5．护理诊断及医护合作性问题

（1）潜在并发症：颅内高压症。

（2）营养失调，低于机体需要量：与摄入不足、消耗增多有关。

（3）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、排泄物刺激有关。

（4）有感染的危险：与免疫力下降、呕吐物吸入等有关。

（5）焦虑：与病重、预后差有关。

6．护理措施

（1）保证营养供给：①选择高蛋白、高维生素、富含钙质的流质或半流质饮食；②不能进食者按医嘱用鼻饲；③不能鼻饲者按医嘱给予静脉高营养。

（2）降低颅内压：避免一切刺激包括声、光等，侧卧位休息，避免患儿哭闹；按医嘱应用降低颅内压的药物如甘露醇等，并正确用药；观察患儿生命体征、眼球及瞳孔变化等。

（3）加强皮肤护理：保持被褥柔软、床单干燥整洁；大、小便后及时更换尿布，并清洗臀部；昏迷及瘫痪患儿，按时翻身、拍背，骨突处垫海绵或气垫，并按摩局部，以防发生压疮。

（4）隔离消毒：大部分结脑患儿伴有肺部结核病灶，应予以相应的隔离消毒。具体措施见“原发型肺结核”。

（5）心理护理：结脑病情重、病程长，疾病和治疗给患儿带来不少痛苦。医护人员对患儿应和蔼可亲，关怀体贴，及时解除患儿不适，对患儿家长予以耐心倾听和解释，使其体验到自己的知情权被重视，为其提供生活方面的周到服务。给予患儿心理上的支持，使其克服焦虑心理，密切配合治疗护理。

（6）预防感染的传播：①控制传染源，积极治疗原发结核，彻底清除结核病灶，防止继发感染。对于已患结核性脑膜炎的病人，应住院治疗，住院时间不少于3～6个月；②保护易感人群，接种卡介苗，不但可预防肺结核等的发生，而且在新生儿时期接种卡介苗，可使结核性脑膜炎的发病率明显降低。

（7）健康教育：①有针对性的进行结脑有关知识宣教；②指导家长做好患儿日常生活护理；③按医嘱用药；继续做好预防隔离；积极防治各种急性传染病；定期到医院复查，停药后随访观察至少3～5年；④留有后遗症的患儿，指导患儿家长进行康复训练和强化教育。

练习题

一、选　择　题

A1型题（1～30题）

1．传染病的基本特点是（　）。

A．有病原体、传染性和流行性

B．有传染源、传播途径和易感人群

C．有传染性、流行性和季节性

D．有病原体、易感人群和传播媒介

E．有病原体，传染性、流行性和免疫性

2．麻疹的早期特点为（　）。

A．发热　　　　　　　　B．麻疹黏膜斑（Koplik斑）　　C．结膜炎

D．上呼吸道炎E．全身斑丘疹

3．麻疹疫苗的初种年龄为（　）。

A．2个月　　　B．4个月　　　C．6个月　　　D．8个月　　　E．10个月

4．关于麻疹的叙述，不正确的是（　）。

A．病人是唯一传染源　　　　　　　　　　B．只通过呼吸道传染

C．潜伏期末2～3d至出疹后5d有传染性D．感染后可终身免疫

E．凡未患过麻疹或未接种过麻疹疫苗者为易感者

5．水痘的流行病学特点是（　）。

A．传染源主要是带毒者　　　　B．易感儿接触传染源后50%发病

C．传播途径主要是皮肤侵入　　　　D．患水痘后免疫可长达10年

E．水痘患儿愈后有发生带状疱疹的可能

6．水痘患儿传染性较强的时间是（　）。

A．接触病人后3d至出现发热　　　　B．接触病人后3d至出疹

C．自发热至出疹　　　　　　　　D．自出疹前1d至皮疹出齐

E．自出疹前1d至皮疹全部结痂

7．水痘患儿应隔离至（　）。

A．出疹1～2d　　　　　B．出疹后7d

C．全部皮疹结痂　　　　　D．全身皮疹消退，结痂，脱屑后

E．出疹后10～14d

8．水痘皮疹的特点是（　）。

A．充血性红疹，可有鸡皮疹，疹间皮肤充血

B．红色斑丘疹，疹间皮肤正常，皮疹退后有色素沉着

C．头部及躯干多，有红色斑丘疹，水痘疹及结痂各期皮疹同时存在

D．散在红色斑丘疹，疹出热退

E．皮疹呈离心性分布

9．水痘患儿的皮肤护理哪项不妥（　）。

A．用温水抹香皂洗浴　　　　B．局部涂擦5%碳酸氢钠

C．疱疹破溃者可涂抗生素软膏　　　　D．疱疹破溃者可涂10%甲紫

E．紫外线照射皮肤

10．水痘为自限性疾病，一般预后好，但后果严重的情况是（　）。

A．先天性水痘　　　　　　B．新生儿水痘

C．使用激素或体质很弱的患儿　　　　　　D．水痘合并脑炎

E．水痘合并皮肤感染

11．百日咳患儿传染性最强的时间是（　）。

A．接触病人至出现痉咳时　　　　B．出现感冒症状前1～2d至病程3周内

C．出现感冒症状至痉咳后3周　　　　D．出现感冒症状至恢复期

E．出现痉咳至恢复期

12．对有百日咳接触史的小儿医学观察时间是（　）。

A．2周　　　B．3周　　　C．4周　　　D．5周　　　E．6周

13．百日咳的主要临床特征是（　）。

A．阵发性痉挛性咳嗽　　B．发热C．咳嗽日轻夜重

D．白细胞数增高　　E．颜面部水肿

14．百日咳患儿恢复期应避免冷空气或烟尘等刺激，其主要目的是（　）。

A．防止窒息　　B．预防呕吐C．防止发生上感

D．避免诱发痉咳　　E．防止发生肺炎

15．腮腺炎病人隔离时间为腮腺消肿后（　）。

A．1d　　　B．2d　　　C．3d　　　D．4d　　　E．5d

16．对流行性腮腺炎腮肿的护理，以下不合适的是（　）。

A．肿胀处可冷敷　　　　　　B．腺肿处可用醋调青黛散外敷

C．宜进易消化和清淡的软食　　　　　　D．保持口腔清洁，餐后漱口

E．可进食水果、果汁和补充维生素C

17．腮腺炎的并发症是（　）。

A．脑膜脑炎　　B．急性胰腺炎C．睾丸炎

D．以上都是　　E．以上都不是

18．流行性乙型脑炎潜伏期是（　）。

A．4～21d　　B．15～30d　　C．1～3d　　D．3～7d　　E．以上都正确

19．流行性乙型脑炎主要通过以下哪种途径传播（　）。

A．借飞沫呼吸道传染　　　　　　　B．粪便污染水源和食物经口传染

C．苍蝇作为媒介污染食物经口传染D．带病毒的蚊虫叮咬经皮肤入血

E．以上都不正确

20．我国流行性乙型脑炎的流行季节是（　）。

A．1～3月　　B．7～9月　　C．11～3月　　D．3～5月　　E．以上都不正确

21．重型乙脑患儿极期的特征性临床表现，较少见的是（　）。

A．心功能衰竭B．高热C．抽搐

D．呼吸衰竭E．意识障碍

22．确诊中毒性痢疾的依据是（　）。

A．夏秋季急性起病，高热　　　　B．血压下降

C．腹泻、呕吐　　　　D．黏液脓血便

E．大便检查发现痢疾杆菌

23．预防菌痢的措施中，最重要的是（　）。

A．切断传播途径　　　　B．隔离并治疗病人

C．治疗慢性菌痢病人　　　　D．流行季节预防服药

E．以上都是

24．结核病的主要传播途径为（　）。

A．呼吸道传播B．消化道传播C．虫媒传播

D．以上都是E．以上都不是

25．PPD试验“＋＋”表示硬结范围（　）。

A．不足5mm B．5～9mm C．10～20mm

D．20mm以上E．以上都不是

26．预防结核病的最有效方法是（　）。

A．隔离病人B．禁止随地吐痰C．口服抗结核药

D．接种卡介苗E．“OT”试验

27．诊断小儿肺结核最主要的方法是（　）。

A．PPD试验B．X线检查C．痰找结核杆菌

D．肺CT检查E．血沉检查

28．抗结核首选与必选药是（　）。

A．异烟肼B．链霉素C．利福平

D．乙胺丁醇E．PG

29．小儿结核性脑膜炎最具有特征的早期症状是（　）。

A．头痛B．呕吐C．高热

D．咳嗽、咯血E．行为性格改变

30．小儿结核性脑膜炎脑脊液特点（　）。

A．脑脊液压力降低　　　　B．脑脊液压力正常

C．糖含量正常和氯化物降低　　　　D．糖含量降低和氯化物正常

E．糖和氯化物含量降低

A2型题（31～33题）

31．2岁男孩，未接种麻疹疫苗，今在托儿所中接触麻疹患儿，当即给予丙种球蛋白注射，对该小儿应检疫观察多少天（　）。

A．7d　　　B．14d　　　C．21d　　　D．28d　　　E．无需检疫

32．2岁男孩，既往体弱多病，曾接种过卡介苗，其母最近患肺结核，患儿PPD皮试硬结直径为20mm，4d未消退，血沉52mm／h，胸部X线片发现右侧肺门淋巴结肿大阴影，诊断为（　）。

A．支原体肺炎B．原发性肺结核C．粟粒性肺结核

D．急性支气管肺炎E．以上均不是

33．10个月患儿，发热、轻咳、嗜睡10d，惊厥2次。出生时已种卡介苗。1个月前患麻疹。查PPD皮试（＋），脑脊液：白细胞80×106／L，蛋白质1　000mg／L，糖1．52mmol／L，氯化物99mmol／L，诊断为（　）。

A．病毒性脑膜炎B．化脓性脑膜炎C．结核性脑膜炎

D．真菌性脑膜炎E．中毒性脑病

A3／A4型题（34～39题）

（34～36题共用题干）

2岁患儿，发热、咳嗽3d，流涕、流泪，大便每天3～4次，质稀。10d前因“感冒，到医院看过医生。体查：体温39．8℃，结合膜充血，颊黏膜粗糙、充血。心肺无异常，耳后发际处可见少许淡红色斑丘疹。

34．该患儿可能的诊断是（　）。

A．风疹　　B．麻疹　　C．幼儿急疹　　D．猩红热　　E．肠道病毒感染

35．下列哪项检查有助于早期诊断（　）。

A．血常规　　　　　　　B．血、尿、鼻咽分泌物组织培养检测病原体

C．鼻咽部分泌物检查发现多核巨细胞D．双份血清抗体检查

E．胸片

36．该患儿最应警惕的并发症是（　）。

A．支气管肺炎　　　　　B．心肌炎C．喉炎

D．脑炎和亚急性硬化性全脑炎　　　　　E．结核病恶化

（37～39题共用题干）

患儿，男，7岁。昨起发热37．5～38℃，今起出皮疹主要为红色斑丘疹，主要在头面部和躯干，部分皮疹已形成疱疹。

37．该患儿应隔离到（　）。

A．疹后3dB．疹后5dC．疱疹开始结痂

D．疱疹全部结痂E．痂皮完全脱落

38．该患儿最可能的临床诊断是（　）。

A．麻疹B．风疹C．水痘

D．猩红热E．幼儿急疹

39．造成该患儿预后严重的情况是（　）。

A．使用抗生素B．使用激素C．继发皮肤感染

D．合并脑炎E．合并肺炎

B1型题（40～52题）

（40～43题共用备选答案）

A．5d　　　B．10d　　　C．14d　　　D．21d　　　E．28d

40．接触麻疹的患儿应隔离检疫（　）。

41．接触麻疹已被动免疫的患儿应隔离检疫（　）。

42．麻疹患儿通常应隔离至出疹后（　）。

43．麻疹患儿若并发肺炎应隔离至出疹后（　）。

（44～45题共用备选答案）

A．病程超过2个月未愈

B．不发热，腹泻每日数次

C．腹泻、贫血

D．体温40℃以上、惊厥、休克、肠道症状轻或无

E．寒战、高热、里急后重明显、腹痛、腹泻

44．中毒型菌痢表现为（　）。

45．急性菌痢普通型表现为（　）。

（46～49题共用备选答案）

A．异烟肼B．链霉素C．吡嗪酰胺

D．利福平E．乙胺丁醇

46．上述哪种药物可致耳聋（　）。

47．上述哪种药物可使尿、泪、汗液等呈粉红色（　）。

48．上述哪种药物可致视神经炎（　）。

49．上述哪种药物可致高尿酸血症（　）。

（50～52题共用备选答案）

A．性格改变，呕吐　　　　B．惊厥，昏迷

C．脑膜刺激征阳性　　　　D．脑神经瘫痪

E．右侧肢体偏瘫

50．结核性脑膜炎早期的表现为（　）。

51．结核性脑膜炎中期的表现为（　）。

52．结核性脑膜炎晚期的表现为（　）。

X型题（53～63题）

53．传染病护理的评估主要包括（　）。

A．传染病流行病学资料　　　　　　　B．病人环境和生活习惯

C．症状、体征、实验室检查及既往史D．心理社会因素

E．病人的治疗

54．以下哪些是麻疹易感者（　）。

A．未患过麻疹者　　　　　　　B．未接种过麻疹疫苗者

C．未患过麻疹且未接种过麻疹疫苗者D．母亲未患过麻疹的小儿

E．母亲未接种过麻疹疫苗的小儿

55．麻疹前驱期历时3～4d，症状有（　）。

A．发热B．呼吸道卡他症状C．麻疹黏膜斑

D．厌食E．呕吐、腹泻

56．典型水痘皮疹的特点是（　）。

A．呈向心性分布　　　　　　　B．起初为细小红色斑丘疹

C．同一部位同时并存丘疹、水痘及结痂D．皮疹发展快终至结痂脱落

E．结痂脱落常有瘢痕

57．乙脑的分期为（　）。

A．潜伏期　　B．前驱期　　C．极期　　E．后遗症期　　D．恢复期

58．乙脑昏迷时的护理要点包括（　）。

A．保持呼吸道通畅，预防窒息　　　　　　　B．保护角膜

C．定时协助翻身，防止压疮的发生D．口腔护理

E．肢体被动运动，防止肌肉萎缩

59．中毒型细菌性痢疾的特点是（　）。

A．突起高热，抽搐昏迷，迅速出现休克和呼吸衰竭

B．起病急骤，毒血症早于消化道症状

C．感染性休克为主要表现

D．腹痛明显

E．剧烈头痛、呕吐

60．中毒性痢疾的发病机制是（　）。

A．强烈的过敏反应　　　　　　B．细菌大量裂解

C．内毒素进入血液　　　　　　D．黏膜坏死，细菌进入血液

E．肠黏膜细胞坏死

61．中毒性痢疾的抗生素使用原则是（　）。

A．选用两种有效抗生素　　　　　　B．静脉给药

C．总疗程不少于1周　　　　　　D．大便培养3次阴性后停药

E．根据药敏结果选药

62．中毒性痢疾时腹泻的护理要点包括（　）。

A．记录大便次数　　　　　　B．观察大小便性状

C．防止肛门和直肠脱垂　　　　　　D．用药前首次大便培养

E．防止上行性尿路感染

63．中毒性菌痢的临床表现（　）。

A．皮疹B．惊厥C．神志不清

D．休克E．呼吸衰竭

二、简　答　题

1．麻疹常见的并发症有哪些？

2．乙脑极期的临床表现和治疗原则是什么？

3．简述结核病的治疗原则。

参考答案

一、选　择　题

1．E　2．B　3．D　4．B　5．E　6．E

7．B　8．C　9．A　10．C　11．B　12．B

13．A　14．D　15．C　16．E　17．D　18．A

19．D　20．B　21．A　22．D　23．A　24．A

25．C　26．D　27．B　28．A　29．E　30．E

31．C　32．B　33．C　34．B　35．C　36．A

37．B　38．C　39．B　40．C　41．D　42．A

43．B　44．D　45．E　46．B　47．D　48．E

49．C　50．A　51．C　52．B　53．ABCD　54．ABC

55．ABCDE　56．ABCD　57．ABCDE　58．ABCDE　59．ABC　60．ABCE

61．ABCDE　62．ABCDE　63．BCDE

二、简　答　题

1．在麻疹病程中患儿可并发肺炎、中耳炎、喉炎、气管及支气管炎、心肌炎、脑炎、营养不良和维生素A缺乏等，并可使原有的结核病恶化。肺炎是麻疹最常见的并发症，常并发脓胸、脓气胸。

2．乙脑极期的临床表现为：体温持续上升，可达40℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡乃至昏迷。神志不清最早可发生在病程第1～2d，但多见于3～8d。重症患儿可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪。严重患儿可出现颅内高压、脑水肿、脑疝。治疗原则是：重点做好“三关”，即高热、惊厥和呼吸衰竭等危重症状的抢救和护理。

3．结核病的治疗原则是：早期、联合、适量、规律、全程。

（黄秀凤）