（一）概述
类风湿关节炎是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫病。表现为外周关节持续性和进行性的滑膜炎，继而引起骨破坏和骨侵蚀，造成关节畸形。中国的患病率为0．3%左右，发病高峰为40～60岁，女性发病为男性的2～3倍。
（二）临床表现
1．起病方式 大多数病人以隐匿方式起病，伴疲劳、纳差、体重减轻、肌痛、低热，随后出现外周关节单发或对称性肿痛。少数病人以多关节炎急性起病。
2．关节表现 最易受累的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。病变关节有疼痛、压痛、肿胀，肿胀的原因有滑膜增生或关节腔积液。晨僵以及持续的时间和关节炎症的程度成正比。晚期可出现各种畸形，如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节炎的特点为多发性、对称性，病情多呈慢性且反复发作。
3．关节外表现 部分病人于关节隆突部及受压部位的皮下出现类风湿结节。肺间质病变常见，还可见心包炎和胸膜炎。周围神经受损如腕管综合征、多发性单神经炎。Felty综合征是指类风湿关节炎者伴脾大、中性粒细胞减少。本病还可出现小细胞低色素性贫血。
（三）实验室检查
1．血象 可有贫血、血小板增高。
2．血沉和C－反应蛋白 是观察病情活动性的指标，增高说明病情处于活动期。
3．自身抗体 分为IgM型RF及IgG型RF和IgA型RF。常规检测的是IgM型RF。
（1）类风湿因子（RF）：见于约70%的病人。RF在其他风湿性疾病及急慢性感染、肿瘤，少部分正常人也可以出现低滴度RF。
（2）抗角蛋白抗体谱：有助于类风湿关节炎的早期诊断，尤其是血清RF阴性、临床症状不典型者，特异性在90%以上。
4．关节X线检查 在双手X线检查中，可见到I期关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松，Ⅱ期关节间隙狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏；Ⅳ期关节半脱位及纤维性和骨性强直。
（四）诊断与鉴别诊断
1．美国风湿病学会1987年诊断标准
（1）晨僵持续至少1h（每天），病程至少6周。
（2）有3个或3个以上关节肿，至少6周。
（3）腕、掌指、近指关节肿，至少6周。
（4）对称性关节肿至少6周。
（5）有皮下结节。
（6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。
（7）血清类风湿因子含量升高。
有上述7项中4项可诊断为类风湿关节炎。
2．鉴别诊断
（1）强直性脊柱炎：青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变但多表现为下肢大关节非对称性的肿胀和疼痛。常伴有肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣关闭不全等。X线片可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合，90%以上的强直性脊柱炎患者有HLA－B27抗原阳性，类风湿因子阴性。有更明显的家族发病倾向。
（2）银屑病关节炎：多发生于银屑诊或指甲病变后若干年，部分病人表现与RA相似，但更容易累及远端指关节，称周围型，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，称脊柱型，血清RF阴性。
（3）骨性关节炎：多见于中、老年人，累及负重关节，如 膝、髋及手的远端指间关节，以疼痛和骨性增生为特点，晨僵持续时间小于半小时。运动后疼痛加重，休息后缓解，血清RF阴性。
（4）系统性红斑狼疮：有部分系统性红斑狼疮患者在病程早期以手指关节肿痛为首发症状，酷似RA。但关节外症状如皮疹、血细胞减少、蛋白尿、脱发、血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低，有助于与RA进行鉴别。
（5）其他关节炎：风湿热关节炎，多见于青少年，特点为四肢大关节游走性肿痛，无畸形。伴有发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑、抗“O”滴度升高、RF阴性。
（6）干燥综合征：有轻度的手指关节炎，明显的口、眼干燥症状。
（五）治疗
1．非留体抗炎药（NSAID） 作用机制为抑制环氧化酶，减少花生四烯酸代谢为前列腺素起到抗炎、消肿、镇痛作用。是改善症状药，不能控制病情，必须与改变病情的抗风湿药同服。种类繁多。以口服为主，胃肠道反应，久用可出现肾间质损害；各种药物至少服用2周才能判断疗效，疗效不明显可改用另一种NSAID药物。不宜两种同时服用。
2．改善病情的抗风湿药（DMARD） 此类药物能阻止关节结构的破坏，确诊后应早日应用，控制RA的活动性和防止关节变形。DMARD共同的副作用有白细胞减少、肝功能损害等，在用药过程中应定期复查。
（1）甲氨蝶呤（MTX）：每周剂量为7．5～20mg，一次口服或静脉滴注，4～6周起效，疗程至少半年。
（2）柳氮磺吡啶：2g／d，分2次服，过敏者禁用。
（3）来氟米特：50mg／d，3d后10～20mg／d。
（4）金制剂：注射和口服。注射剂为硫代苹果酸金钠，口服片剂为金诺劳（瑞得）。适用于早期轻型患者。
（5）羟氯喹和氯喹：前者400mg／d分2次服，后者250mg／次，口服。每半年作眼底检测。
（6）青霉胺：开始剂量为125mg／d，无不良反应者2～4周后加至250mg／d维持。
3．糖皮质激素 使用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者。有系统症状者30～40mg／d，症状控制后递减，以每日低于10mg维持。
治疗方案强调个体化。大多数患者需要两种以上的改变病情的药物联合使用。
（六）转诊指征
1．严格按医嘱用药，病情不能缓解，如疼痛持续存在，关节肿胀不消失，晨僵不减轻等。
2．治疗效果好，但存在明显的不良反应，需调整治疗。
3．出现了用原发病不能解释的临床症状。
4．病情进行性加重者。
（七）预防与保健
1．预防 讲究卫生，增强体质，避免各种感染情况发生，尤其是泌尿生殖系统的感染，一旦出现应积极彻底治疗。环境潮湿、气候寒冷、阴雨天气、过度疲劳、精神刺激、生活不规律及外伤、吸烟等均可能与类风湿关节炎的发生有关，应尽量避免。
2．家庭护理 有的类风湿关节炎患者，由于疲劳影响学习、工作、社会活动和家庭生活，需要家庭给予同情、理解和帮助，家庭环境应清洁、安静，患者使用的物品应方便易取，桌椅、床铺、马桶或浴池等设施要适合患者的需要，督促患者按时服药，协助其进行关节功能锻炼，鼓励患者坚持生活自理，不可由家人代办日常活动如穿衣、步行等，长期卧床不起，四肢关节不活动，会使有可能完全恢复的关节变成永久残废。
3．休息 类风湿关节炎患者在急性期有关节肿胀和疼痛时，除了适当的物理治疗和药物治疗外，应有充分的休息，以保证将全身及局部关节疲乏与不适减至最低程度，但不宜长期卧床休息，否则将易导致肌肉或关节萎缩、下肢关节肿痛，应减少步行和负重。上肢关节受累应减少持物和家务劳动。
4．饮食 类风湿是一种慢性消耗性疾病，有的患者伴有发热和贫血，有的因药物治疗可诱发胃肠道不适或溃疡病，因此这种患者需要充足的蛋白质、糖和维生素，多食碱性食物（如油菜、白菜、胡萝卜及瓜类等），忌酒，多饮水，避免刺激性食物及生冷硬的食物。
5．关节的位置 为了防止关节畸形，活动受限，保持生活自理，患者应使自己的病变关节尽可能处于正常的功能状态。正常人关节的活动范围如下，供参考：
（1）掌指及指间关节各屈曲45°。
（2）拇指置对掌位。
（3）膝关节背伸30°。
（4）肘关节屈曲90°。
（5）肩关节外展45°～60°，前屈30°～45°，外旋15°～20°。
（6）踝关节90°～95°。
6．精神和心理治疗 临床医师与康复医师合作，对患者进行有关知识的教育是至关重要的，目的是教会患者自我管理策略，从而增强自我效能和信心，以应对疾病所带来的身体和心理上的挑战。当患者有明显的焦虑症状时，可给与抗焦虑药物。
7．运动练习 关节炎患者进行运动练习的种类主要由被动运动、主动运动、被动运动和主动运动相结合的助力运动及牵仰运动等。RA急性炎症控制后即应开始关节功能锻炼。关节锻炼可以增加肌力，防止关节挛缩、强直和肌肉萎缩，锻炼要循序渐进，持之以恒。方法灵活确定，活动量应由小到大，活动时间由短到长，活动次数由少到多，活动方式可由被动运动到主动运动，活动量及强度应逐渐增加至可以耐受的程度。
8．理疗 物理治疗作为RA的一项辅助治疗，有助于减少关节疼痛和肿胀。在关节炎急性期，用紫外线照射炎性关节可使局部组胺酶增加，减轻炎性反应。在亚急性期及慢性期，以各种温热疗法为主，如蜡疗、超短疗、红外线、温水浴、混疗、矿泉浴等可消肿镇痛，加速血液循环，促进炎症吸收，减少粘连。
9．按摩 按摩可减轻关节周围的肌肉挛缩，有利于改善关节功能，但不能代替患者的自身锻炼，对于骨质疏松的RA患者，切忌过大过猛，以防止发生骨折。
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