（一）概述
慢性肾衰竭（简称肾衰）是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
肾功能分期：假设肾功能正常时，肾小球滤过率（GFR）为100%，按肾功能损害的程度可分为：
（1）肾贮备能力下降期：GFR减少至正常的50%～80%（临床上常用内生肌酐清除率来代表），血肌酐正常，患者无症状。
（2）氮质血症期：是肾衰的早期，GFR减少至正常的25%～50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但＜450μmol／L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿。
（3）肾衰竭期：GFR减少至正常的10%～25%，血肌酐显著升高（约为450～707μmol／L），贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管；中枢神经系统症状。
（4）尿毒症期：是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐＞707μmol／L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。
据统计，每1万人中，每年约有1人发生肾衰。
（二）病因
任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢性肾衰竭，如原发和继发性肾小球病。国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等。在我国则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。有些患者由于起病隐匿，到肾衰晚期才来就诊，此时双侧肾已固缩，往往不能确定其病因。
（三）临床表现
肾衰的早期，除血肌酐升高外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才会逐渐表现出来。尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。
1．水、电解质和酸碱平衡失调
（1）钠、水平衡失调：肾衰时常有轻度钠、水潴留，如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多。水肿时常有低钠血症。
（2）钾的平衡失调：肾衰时高钾血症，如尿量＞500ml，一般不会发生。高钾血症主要见于：①应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、ACEI等；②摄入钾增加（包括含钾的药物）或输库存血；③代谢性酸中毒。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法。肾衰时低钾血症者罕见，主要见于肾小管间质疾病患者。
（3）代谢性酸中毒：酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一。二氧化碳结合力下降可作为酸中毒的简便诊断办法，当二氧化碳结合力小于13．5mmol／L时，患者可有明显酸中毒症状，需积极纠正酸中毒，是急诊血液透析指征之一。
（4）磷和钙的平衡：肾衰时由于骨化三醇产生减少和继发性甲状旁腺功能亢进，出现高磷血症、低钙血症。
（5）高镁血症：当GFR＜20ml／min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。
2．各系统症状
（1）心血管和肺症状：尿毒症引起的高血压和左心室肥大；心力衰竭；心包炎；动脉粥样硬化等心血管疾病是肾衰最常见的死因。呼吸系统症状：酸中毒时呼吸深而长；体液过多可引起肺水肿。透析可迅速改善症状。
（2）血液系统表现：常表现为贫血、出血倾向、白细胞异常等。
（3）神经、肌肉系统症状：肾衰竭早期可表现为疲乏、失眠、注意力不集中，尿毒症时常有精神异常及周围神经病变，如不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。
（4）胃肠道症状：肾衰患者常有胃肠道症状。食欲缺乏、恶心是常见的表现。消化道出血在尿毒症患者中也很常见，
（5）皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，尿毒症患者面部肤色常较深且萎黄，有轻度水肿感，称为尿毒症面容。
（6）肾性骨营养不良症（简称肾性骨病）：是指尿毒症时骨骼改变的总称。依常见顺序排列包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。
（7）内分泌失调：骨化三醇降低、红细胞生成素降低。本病性功能常障碍。小儿性成熟延迟，透析不能改善。女患者的雌激素水平降低，性欲差，肾衰晚期可闭经、不孕。透析后多可恢复月经来潮。男患者性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善。
（8）易于并发感染；尿毒症患者易并发严重感染，以肺部感染为最常见，其易于感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。
（9）代谢失调及其他：①体温过低，本病基础代谢率常下降，体温常低于正常人约1℃，患者体温超过37．4℃。②要考虑感染、糖类代谢异常，患者空腹血糖正常或轻度升高，许多患者糖耐量减低；③高尿酸血症，尿酸主要由肾清除；当GRF＜20ml／min时，则有持续性高尿酸血症；④脂代谢异常，尿毒症患者常有高三酰甘油血症，血浆高密度脂蛋白水平降低，极低及低密度脂蛋白升高，而胆固醇水平正常。
（四）诊断
慢性肾衰竭诊断通常不难，过去病史不明的，有时需和急性肾衰竭鉴别，贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症、血PTH浓度升高、双肾缩小，支持本病的诊断。需要时可作肾活检。应尽可能地查出引起慢性肾衰竭的基础疾病。
1．基础疾病的诊断 早期肾衰的基础疾病诊断较易，晚期肾衰则较难，但仍是重要的，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病等，经治疗肾功能有不同程度恢复。
2．寻找促使肾衰竭恶化的因素 促使肾功能恶化的因素有：①血容量不足；②感染；③尿路梗阻；④心力衰竭和严重心律失常；⑤肾毒性药物，如使用氨基糖苷类抗生素等；⑥急性应激状态，如严重创伤、大手术；⑦高血压，如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；⑧高钙血症、高磷血症或转移性钙化。
（五）治疗
1．治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，哪怕是肾病变有轻微改善，也可望肾功能有不同程度改善。例如狼疮肾炎的尿毒症，若肾活检示病变中度慢性化而活动性指数高者，经治疗后肾功能会有所改善。此外，纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，亦可使肾功能获得改善。
2．延缓慢性肾衰竭的发展 应在肾衰的早期就进行。
（1）饮食治疗：饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”肾单位的破坏速度。
①限制蛋白饮食：减少摄入蛋白质能使血尿素氮（BUN）水平下降，尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。在高热量的前提下，每天给予0．6g／kg的蛋白质，大多数患者可以满足机体的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。
②高热量摄入：摄入足量的糖类和脂肪，以供给人体足够的热量，这样就能减少蛋白质为提供热量而分解。热量每日至少需要125．6kJ／kg（30kcal／kg），消瘦或肥胖者宜酌情予以加减。
③其他：a．钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制；b．钾的摄入，只要尿量每日超过1 000ml，一般无需限制饮食中的钾；c．给予低磷饮食，每日不超过600mg；d．饮水，有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量＞1 000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。
（2）必需氨基酸的应用：肾衰病人由于食欲差、而令摄入蛋白质太少，加用必需氨基酸（EAA）或必需氨基酸及其a－酮酸混合制剂，可使尿毒症患者维持较好的营养状态。
（3）控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）。使用血管紧张素Ⅱ抑制药愈早，时间愈长，疗效愈明显。在血肌酐＞350μmol／L者，应否使用仍有争论。如使用，则在治疗初期2个月内，每2周观察血肌酐水平和血钾，如血肌酐水平较基础水平升高超过30%或血钾升高应停药。
（4）其他：高脂血症的治疗与一般高血脂者相同，应积极治疗。高尿酸血症通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌呤醇0．1g，口服，1～2／d。
（5）中医药疗法：在西医治疗基础上，进行辨证论治地加用中药，有一定疗效。在中药所有方剂中，均一律加入大黄（后下）9～12g，并随患者的个体差异性进行剂量调节，务使每日排软便2次为度，每日1剂，水煎服。研究表明大黄能延缓肾衰的进展。
3．药物的使用 需经肾排泄的药物，肾衰时会在体内潴留，增加其不良反应。因此，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。
4．追踪随访 患者必须定期随访以便对病情发展进行监护。就诊的频度应按病情决定，如有否高血压、心力衰竭及残余肾功能恶化的速度等。所有的患者至少需每3个月就诊1次。
5．替代治疗 有血液透析，腹膜透析和肾移植。当血肌酐高于707μmol／L，患者有尿毒症临床表现应作透析治疗，透析治疗有血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透），各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。通常应先作透析一个时期，才考虑肾移植。
（1）血液透析：血透前数周，应预先作动静脉内瘘，位置一般在前臂，在长期作血透时，易于用针头穿刺做成血流通道。一般每周作血透3次，每次4～6h。每次透析时间的长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。不少患者能存活20年以上。
（2）腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）设备简单，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作，故采用者与年俱增。
（3）肾移植：成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植的效果较好。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等。据文献报道，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。接受肾移植患者，第1年死亡率约为5%。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤的发病率也增加。
（六）转诊指征
凡是出现尿量减少或肾功能损害者，应及时转诊肾脏病专科诊治。
（七）预防与保健
1．注意合理化饮食，坚持低优质蛋白饮食，依据尿量限制水盐摄入。
2．避免劳累，防止感染、肾毒性药物等加重肾功能损害的因素。
3．坚持用药，防治并发症。
4．定期到肾脏专科随诊，评估肾功能情况，调整用药。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
