脑卒中的康复

（一）脑卒中的康复医疗概念

脑卒中的康复医疗则是指从医学的角度，通过康复医生、护士、康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、矫形支具师等）、心理医师、医学社会工作者等共同工作，在一定程度上预防残疾的发生，并帮助和加快受损功能的恢复；主动地再训练和利用矫形支具等康复措施能使患者更好地利用个人和环境的资源，以实施其各种日常生活活动，最大程度地减轻残疾的影响；康复不仅能使患者得到最大程度的功能恢复，而且能够降低卒中的死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用，并促进患者积极参与社会生活，提高其生活质量。

因此，脑卒中的康复医疗总目标就是改善患者功能，缩短住院时间，提高生活质量。

（二）脑卒中康复医疗

1．康复医疗原则

（1）脑卒中急性期的康复处理应当与急性期的医学处理同步开始，并且康复处理应当贯彻于急性期、亚急性期（恢复早期）、恢复期（恢复中晚期）和后遗症期的全过程。也就是说，住院期间实施的康复医疗的内容，与出院后门诊、社区及家庭中的康复医疗是连续的统一的过程。

（2）一旦患者的病情稳定，就应当在24～48h后开始康复性活动或训练。但必须记住：患者病情不稳定时，一定不要盲目进行康复性活动，必须推迟待病情稳定24～48h后，才可以开始康复医疗性活动。

（3）康复医师应对卒中病人进行全面的医疗管理。主要内容是：对病人和家属开展健康教育，改变不良生活方式，减低卒中危险因素。对病人的预后做出恰当判断，订出康复医疗计划，开出治疗处方，评估治疗效果，领导康复小组。

（4）对于单方面残损为主的病人，如仅有偏瘫，可到相应的专业组去治疗，如物理治疗（PT）、作业治疗（OT）等。对于存在两个以上残损的病人，如失语、偏瘫，必须采取小组治疗的方法，按一定程序进行。小组成员的治疗活动必须协调一致，共同评价，制订出短期目标或长期目标。

（5）康复治疗主要是技巧性和功能性的训练。病人要达到足够的训练强度，激发病人产生强烈的康复动机和康复训练兴趣，积极配合各种康复训练。

（6）康复医生要重视病人、配偶及家庭成员的心理问题，因为心理问题对康复最终结局有较大影响。应该让家庭成员参与整个康复计划，这对病人的康复效果十分重要。

（7）康复是针对功能的方法，首先着眼于丧失的功能的康复训练，促进其尽快恢复，如过早使用健肢，可产生“学习无用”，只有当残损不可改变时，才可采取替代的方法，补偿患者的功能缺损，达到最适当的功能独立性。

2．脑卒中康复医疗的适应证和禁忌证　并不是所有的脑卒中患者都需要康复医疗，也不是康复医疗可以解决脑卒中的所有问题。因此，应当根据功能恢复的过程将患者分为三组：

（1）不需要康复就可以自然恢复者，如TIA。

（2）只有经过正确的康复医疗才能得到满意恢复者。

（3）无论哪一类康复都不会有满意恢复者。

只有第二组患者应当接受积极的康复医疗。对非急性期脑卒中患者来说，如果既往没有进行过康复医疗，仍然可以接受进一步的康复处理。但是临床经验表明，其康复效果远不如急性期早期康复的效果好。

对急性脑卒中的早期康复医疗来说，禁忌证大约可以归纳为三类：①病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；②伴有严重的合并症，如严重的感染（肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；③严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、严重的精神病等。

3．康复程序　全面的入院病人的康复程序，是指病人在住院期间的每天24h之内，经过医师整合了各种治疗方法，形成了一个协调的全面的医疗康复服务体系。

（1）进入康复程序的条件：①患者病情稳定。病人生命体征平稳，神经功能缺损体征无明显进展，无明显的水电平衡紊乱。②有明显的神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等。③有一定的认知功能，可以完成学习活动。④有一定的交流能力可以和治疗师进行交流性活动。⑤有维持康复训练的最基本的体力。最基本的体力是指病人最少能支撑下坐，达半小时。

（2）康复程序的内容：①患者有潜在的高度危险的病情，康复程序首要内容是有医疗急救的措施和仪器设备。②患者有医疗和康复需求。康复医生通过直接经常的接触病人，根据患者需求，制订全面的医疗康复计划与目标，作出康复治疗安排，评价康复效果。③患者有复杂的、多方面的康复护理需求，需要高度敏感的、技术高超的医疗护理内容。④按照病人的康复需求，每天接受至少3h，每周至少5d的康复小组训练。⑤向病人和家庭成员提供健康教育和各种训练机会。

4．急性期康复治疗　急性期是指发病6h至2周这一段时间。急性期尽早开展康复医疗，可以预防和治疗合并症和并发症，防止长期卧床造成的生理功能减退，促进患者争取康复的欲望，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。同时，也有利于缩短住院时间，减少医疗费用。

（1）正确的姿势：为预防或减轻以后易出现的痉挛模式，应采取抗痉挛体位。

（2）早期的床上活动：早期的床上活动是脑卒中康复的最重要的内容。它不仅可以很好地避免“废用综合征”，如深静脉血栓形成、胃肠反流、吸入性肺炎、挛缩的形成、褥疮的发生、神经和肌肉功能的退化、心肺功能的退化等，还可以在心理上起到非常有益的作用。

（3）体位变换，预防褥疮：如瘫痪、昏迷和尿失禁极易引发褥疮。按照神经生理学理论，仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，也可锻炼瘫痪或痉挛的躯干肌，预防痉挛模式出现。一般每60～120min变换体位1次。

（4）肢体被动运动：具有促进血液循环，防止关节挛缩，增加感觉输入的作用。先从健侧开始，从肢体的近端到远端屈伸运动，动作要轻柔缓慢，尤其对患侧肩关节，切忌暴力牵拉。每天活动2次，每次共30遍，每10遍休息1～3min。

（5）上肢自助被动运动：双手手指交叉在一起，利用健侧上肢进行患侧上肢的被动活动。

（6）床上翻身：开始在训练者的帮助下，双手交叉，双腿屈曲，翻身。

（7）桥式运动：仰卧位，双腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，维持一段时间后慢慢放下。

（8）卧→坐位：分三步：第一步，双手指交叉，双腿屈曲；第二步，翻身向患侧，双腿置于床边；第三步，抬头、抬肩，健手支撑坐起。必要时，训练者可一手协助扶肩，另一手压住床边病人的双腿。

（9）吞咽管理：有吞咽障碍者易发生误吸和产生肺炎。

（10）括约肌管理：膀胱的控制障碍可造成尿潴留和尿失禁。在发病的头几天，尿潴留是主要问题，可进行间断导尿，或为了监护液体平衡而保留导尿管。随着膀胱张力的增高，尿失禁成为主要问题，可通过2～3h的定时排放逐渐恢复，必要时可试用抗胆碱能药物。由于较长期的留置导尿管会引起尿系感染，且反射性排尿常可很快恢复，所以应设法尽早拔除。如必须留置导尿管，也应改为常规的间断性导尿。卒中后最常见的直肠功能障碍是便秘。低张力、突然的卧床不动、不适当的饮食是主要原因。调整饮食结构、定时排便、应用开塞露、泻药、灌肠是常用的防治方法。

（11）避免不良刺激：过去，为防止足下垂，足底用木板支撑，手握纱布卷以保持功能位。后来有人主张足底不放任何支撑物，手不握任何物品，以防刺激原始反射，加重痉挛模式。避免拽拉患侧上肢，造成肩关节损伤，而导致肩痛。患侧肢体静脉输液也应尽量避免，以防加重患肢循环障碍。

5．恢复期的康复治疗　尽管康复治疗在急性期相当重要，但对于诊断和急救来说，它也是第二位的。当病人进入恢复期，偏瘫等残损持续存在，康复医疗就成为治疗的主要方面。恢复期病人存在许多复杂问题，康复疗法非常多，仔细的制订康复计划，针对单个病人，制订康复程序，显得尤为重要。

（1）偏瘫的治疗：大部分卒中病人偏瘫的肢体恢复，一般要经过软瘫期、痉挛期和恢复期三个阶段。在脑卒中急性期，多因脊髓休克，肌肉呈现软瘫、腱反射消失、肌张力下降。随后经过数天或数周，逐渐出现肌张力增高、腱反射恢复、被动运动的阻力增加、巴宾斯基征阳性。随着瘫痪逐渐恢复，患者可进行共同运动，痉挛明显增强，腱反射活跃甚至亢进，部分患者出现肌阵挛（尤其是踝阵挛），被动运动的阻力明显增加。病情进一步恢复，痉挛逐渐减轻，出现分离运动，精细活动逐渐改善，运动的速度逐渐趋于正常，甚至完全恢复。

偏瘫的肢体运动具有典型的上运动神经元的特征，上肢以屈肌优势为主，下肢以伸肌优势为主。肌肉活动不协调，启动和结束时间延长，主动肌和拮抗肌有不同程度的共同收缩，使运动显得缓慢和笨拙。治疗师在此阶段使用不同的方法，治疗卒中病人。传统的治疗方法是，通过牵伸肌肉或加强肌力训练，重新获得肌力和对运动的控制。

（2）偏瘫上肢的治疗：按照偏瘫肢体恢复观察，下肢恢复比上肢好，上肢恢复较困难，早期上肢肌肉无力，可采用各种刺激，如针灸，使肌肉张力尽快增加。当痉挛加重时，持续缓慢的牵伸，有利于减少肌张力。腕和手指过度痉挛屈曲时，使用腕手矫形支具有助于维持关节于功能位。早期，通过鼓励病人重复使用患手，甚至限制健手活动，促进患手的功能改善

（3）移动能力训练：偏瘫病人的康复目标之一是病人能独立步行。早期病人不能步行的主要原因是直立时躯干控制能力差，站立相单腿负重能力差，摆动相不能向前迈腿。训练应集中于促进病人的躯干控制力，姿势控制、平衡能力、重心转移，为步行作准备。先站起立床。依次取30°，45°，60°，80°站立，能坚持30min且无直立性低血压，可过渡到下一项。坐位平衡训练，要求病人坐在表面坚硬的椅子上，双足踏地，对着镜子，不断用视觉和听觉反馈，调整患侧倾斜姿势为直立姿势。也可用手推病人，让病人在各个方向尽力伸手及到或移动物品，或扔接球活动，训练平衡反应。起立训练要求患者双足分开与肩宽，双手手指交叉，上肢伸展前伸，治疗师坐在患者前面，双膝支撑患者患侧膝部，帮助患者重心前移，缓慢站起。注意防止仅用健腿支撑站起的现象。站立平衡训练让患者逐渐除去支撑，保持站位，重心逐渐移向患侧，训练患腿的持重能力。也可让患者伸手及物或移动物品，或套圈等作业活动。如病人达到站立平衡，患腿负重达1／2体重（在使用支具下），即可辅助向前迈腿步行训练。运动能力逐渐恢复到Brunnstrom　3级时，共同运动增强，痉挛加重，利用踝足支具、手杖，多数病人能缓慢步行。减重下的强化步行训练、早期利用支具步行训练，有利于病人学会步行，增加步行速度。

（4）认知能力训练：简单的再学习技术和复杂的计算机训练技术。认知能力训练要以作业性的活动和实用为主。

（5）语言能力训练：构音障碍的训练主要集中于增加发音器官的肌力、耐力、协调性训练。发音练习、呼吸练习等。失语症治疗包括视觉动作治疗，重复性听力刺激，节律性声调训练，动词语言刺激，动词语言分级促进等方法。

（6）心理和情感障碍的康复：卒中来得突然，病人无心理准备，来不及角色的转化，导致严重的心理障碍。最常见的是抑郁。抑郁是以情感持续低落为主要症状的精神障碍。可伴有思维、行为的改变及躯体症状。时间超过2周。国外报道发病率为25%～60%。卒中后的抑郁与儿茶酚胺或五羟色胺的功能及直接的脑损伤如额叶损伤等因素有关。诊断抑郁比较困难。如卒中后患者变得心境低落、兴趣或愉快感丧失，对亲人情感丧失，易疲劳，活动减少，自责悲观，睡眠障碍（早醒是主要特征），大便习惯改变，躯体疼痛等症状，即可初步诊断为抑郁。抑郁的治疗见相关章节。

（三）脑卒中的合并症与并发症

1．肩痛　肩痛是偏瘫患者常见的并发症，通常表现为活动肩关节时出现疼痛，在严重患者可有静息时自发痛。

（1）病因和临床表现：肩痛的病因尚不清楚，许多因素可能与肩痛有关。如盂肱关节排列不整齐、肩肱关节节律丧失、肩关节粘连或肩关节活动范围受限、肌腱袖撕裂、滑膜炎、肩部肌肉痉挛、抑郁及忽略症等。

诊断为偏瘫后肩痛的患者，应针对其诱因、频度、程度、性质、范围及对ROM、运动功能、ADL等的影响进行评定，尽可能地查明原因，以便进行针对性的有效治疗。

（2）治疗：

物理学疗法：是针对肩关节局部的治疗方法，如：热疗、冷疗、功能性及神经肌肉电刺激、生物反馈等物理疗法及吊带、肩关节支撑、体位摆放等。

药物治疗：包括皮质类固醇激素、消炎镇痛药、局部麻醉药物和抗痉挛药等。

（3）其他：手术疗法主要是松解挛缩。此外还有针灸、按摩等中国传统的康复方法。

2．肩手综合征　肩手综合征又称反射性交感神经营养不良，或复杂性局部疼痛综合征Ⅰ型，Ⅱ型是指疼痛限于周围神经。较典型的表现是肩痛、手水肿和疼痛（被动屈曲手指时尤为剧烈）、皮温升高，消肿后手部肌肉萎缩，甚至挛缩畸形。

（1）病因：肩手综合征的发病机制尚不清楚，可能与交感神经系统功能障碍、在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉、输液时液体渗入手部组织内、手受到意外的小伤害等因素有关。

（2）临床表现与诊断：本综合征常发生于脑卒中后1～3个月，多突然发生，临床表现包括节段性疼痛、水肿、血管运动障碍及活动后症状及体征加重。

临床经过常分为三期：

第Ⅰ期（又称早期）：肩部疼痛，运动受限。病人的手很快变得肿胀，并且关节活动明显受限。被动运动易引起剧烈的疼痛为本综合征的一大特点。在本期X线检查多见手、肩的骨质改变（局部脱钙）。

第Ⅱ期（又称后期）：肩、手自发痛和手肿胀消失，皮肤萎缩，手部肌肉萎缩逐渐加重。手指的关节活动受限越来越明显。此期持续3～6个月，如不进行适当治疗则转入第Ⅲ期。

第Ⅲ期（又称后遗症期）：皮肤、肌肉萎缩更加明显。手指完全挛缩，形成一种典型的畸形，患手的运动永久丧失。

（3）处理：尽可能地防止引起肩手综合征的原因，避免患者上肢尤其是手的外伤（即使是小损伤）、疼痛、过度牵张及长时间垂悬。已有水肿者应避免在患侧静脉输液。在肩手综合征早期（Ⅰ期）治疗可取得较好的效果，故应早诊断、早治疗。治疗的主要目标是尽快地减轻水肿、疼痛和僵硬。

①放置：在卧位时，患侧上肢可适当抬高；在坐位时，把患侧上肢放在前面的小桌子上并用小夹板固定避免腕部屈曲。

②向心性加压缠绕：手指或末梢的向心性加压缠绕是简单、安全、具有戏剧性效果的治疗方法。用一根粗1～2mm的长线，从远端到近端，先缠绕拇指，然后再缠绕其他每个手指，最后缠绕手掌和手背，一直到恰好在腕关节以上。

③冷疗：有止痛、解痉及消肿的效果。用9．4～11．1℃的冷水浸泡患手30min，1／d。

④主动、被动运动：首先进行肩胛骨活动，之后可在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动。患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，但这些活动应非常轻柔，以不产生疼痛为度。

3．肩关节半脱位　肩关节半脱位又称不整齐肩，在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。

（1）病因：肩关节半脱位最重要的原因可能是，冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下。其他原因有：肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长。肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。

（2）临床表现和诊断：肩关节半脱位多于病后头几周开始坐位等活动后发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛，合并肩关节活动受限者较无半脱位者多。

查体可见肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下前移位，呈轻度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。随着肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更近的位置（有人发现更远离脊柱），尤其是下角内收，低于对侧下角。关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1／2横指至1横指，即可诊断。

（3）治疗与预防：一旦出现半脱位多难以恢复，故早期加以保护、进行预防是必要的。早期，瘫痪上肢可安置在轮椅上的支撑台或采取良好的放置姿势，也可使用吊带如Harris单侧吊带、Bobath吊带（卷）和上肢槽或膝板。三角巾式吊带及轮椅上安装的上肢槽的应用条件如下：①BrunnstromⅠ级：无论有无半脱位，均使用三角巾。②BrunnstromⅡ～Ⅲ级：肩关节周围肌肉肌张力充分，考虑半脱位不会进行性加重时，担心使用三角巾使挛缩加重时可不使用。否则如有半脱位均使用三角巾。③BrunnstromⅣ～Ⅵ级：一般不使用三角巾。

不过有下列情况时也可使用：①已有明显的半脱位，担心半脱位加重或产生继发性损伤时；②如不用三角巾，步行时出现疼痛；③如不用三角巾，步行时难以保持平衡。

治疗：治疗的目的有①通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制。手法纠正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转。②刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力。治疗师站在患者前方，向前抬起患者的患侧上肢，然后用手掌沿患侧上肢的方向快速地反复地向患者手掌加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩。用冰快速地按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动。对三角肌及冈上肌用功能性电刺激及肌电生物反馈进行治疗也是有效的方法。外灸，尤其是电针治疗也可能对提高肌张力有一定作用。③在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。在治疗中应注意避免牵拉损伤患侧上肢而引肩痛和半脱位。被动活动中一定要注意保护肩关节，每日1～2次即可，不宜过多进行。

4．痉挛　痉挛是一种以速度依赖性牵张反射（肌张力）亢进、伴有腱反射亢进为特征的运动障碍。是上运动神经元损害后的表现，是牵张反射的过度反应。脑卒中偏瘫患者的患侧肌肉不同程度地存在着痉挛，其可引起疼痛，阻碍随意的肌肉控制，使身体处于不舒适或（和）不需要的姿势，是临床上较难处理的问题之一。

（1）病因：痉挛的病理机制尚不十分清楚。痉挛受许多因素的影响。许多伤害性刺激，如疼痛、褥疮、泌尿系感染、膀胱充盈、便秘、深静脉血栓等可使其加重。疲劳、运动尤其是费力的活动、精神紧张（如焦虑、恐惧）、气温、年龄、生活状况、药物（如抗抑郁药物）、紧张性反射等均对痉挛有影响。

（2）诊断：因痉挛受许多因素的影响，波动大，准确定量地评测困难。手法检查多是根据进行关节被动运动时检查者所感到的阻力程度来进行分级的评测方法。最常用的方法是改良的Ashworth分级（表10－2）。

其他评测有下肢摆动试验，上肢屈曲维持运动试验，手提测力计和等速测力器技术，电生理技术，生物力学评测等多种技术。

（3）处理：痉挛有两重性，一方面限制关节运动，影响运动速度、精细活动和日常生活，引起挛缩，但在某些患者可能起到有利于循环、下肢支撑及保持某种姿势的作用。在进行治疗之前，应明确治疗的必要性和目的。

表10－2　Bohannon等改良的Ashworth分级

①去除加重痉挛的诱因：包括伤害性刺激如尿道感染、褥疮、深静脉血栓、疼痛、膀胱过度充盈、骨折、内生脚趾甲等。去除精神紧张因素（如焦虑、抑郁）。防止过度用力、疲劳等。

②运动疗法：通过姿势控制以调节全身的肌紧张，持续的牵张肌肉兴奋腱器官，可降低肌张力。牵拉可采取主动运动、被动运动，特定姿势及器具（起立平台、支架、夹板等）。

③冷疗等物理疗法：应用冰袋冷敷或把患肢浸于冰水中25～30min，可以减轻痉挛最长达3～4h。在这个过程中，可进行运动训练。热疗、水疗及震动也可降低肌痉挛，这些方法的效果持续时间短。

④肌电生物反馈与功能性电刺激：肌电生物反馈可减少休息时的痉挛肌活动，减少联合反应，训练抑制被动牵张时不需要的拮抗肌活动，改善步态及减少运动错误。经皮电刺激可降低肌痉挛。对腓总神经的经皮电刺激可以减轻小腿肌痉挛，使踝关节的被动活动范围增大，也能改善主动活动。功能性电刺激可减轻痉挛。

⑤药物治疗：地西泮，开始剂量为2．5mg／次，3／d，每5～7d增加2．5mg，成人最大剂量为40～60mg／d。力奥来素（脊舒），是最常用的口服抗痉挛药物。开始剂量为5mg／次，3～4／d，每5～7d增加5mg，最大剂量为80mg／d。这些药物常见副作用有安定作用、疲劳、无力、恶心、头晕、癫发作阈值下降及突然停药出现幻觉。

（四）脑卒中的预后

卒中后立即有两个问题需要回答：该病人能否存活？假如能，恢复怎么样？

脑梗死的病人30d的生存率为85%，而脑出血仅为20%～52%。积极治疗合并的心脏、呼吸系统疾患，可降低早期死亡率。高血压、心脏病和糖尿病是卒中再发的危险因素。

卒中后数日，病人运动功能开始恢复，快速恢复一段时间后，进入平台期。3个月内有最大程度的恢复，6个月后恢复程度很小。

卒中发生时瘫痪上肢比下肢重，最终上肢比下肢恢复差。如病人发病时上肢完全瘫，4周后患手仍无抓握动作，几乎不可能恢复到实用手，尽管如此仍有9%的病人手功能恢复较好，如4周时手运动功能有一些恢复，将来70%的病人有完全或较好的恢复。根据临床经验，早期病人神经缺损重，功能恢复就差。有尿失禁的病人与无尿失禁者相比，在6个月内死亡率更高，假如生存，会遗留有严重残疾，需要长期护理。尿失禁是判断预后的重要指标。

（五）脑卒中的社区康复

1．社区康复服务在康复医疗网络中的地位　如前所述，脑卒中的功能恢复是建立在大脑功能重组，即脑的可塑性的基础上的。而脑的功能重组可能需要很长时间，甚至是终身性的。当一个患者突然发生脑卒中后，会立即就诊并住院治疗，通常是综合医院的急诊科或神经科。在那里，经过抢救或急性期的积极治疗，患者的病情（包括原发病和合并症、并发症）会很快稳定下来。由于目前的医疗方法，包括打针、输液、吃药、针灸、按摩等，很难确认对于脑卒中后的功能恢复产生明显的作用，所以康复医疗被看作是脑卒中后功能恢复的比较有效的措施，并且已经在临床上得到了充分的肯定。不过，患者在以急性病治疗为主的综合医院中住院治疗是不可能持续很长时间的（一般是几天到几周）。一旦病情稳定之后，功能恢复比较好的患者，即基本达到生活可以自理的程度时，患者就可以回到社区和家庭继续进行康复医疗。这类患者占所有患者的50%～60%。另有20%～30%的患者，由于病情较重或者存在其他需要长期康复的问题，如言语功能障碍和认知功能障碍等，则需要转到专业化的康复机构如康复中心和康复医院去住院进行较长时间的功能恢复性康复训练（通常是几周到几个月）。还有10%～20%的患者，由于病情过于严重，比如严重的痴呆状态、严重的交流障碍态、或根本没有起码的体力来承担主动性康复训练，因而根据经验不可能看到康复的效果者，而社区和家庭中又没有长期照顾的条件时，则需要转到长期照顾的单位或者是中间设施中去，如护理之家、养老院等。

因此，脑卒中的康复医疗应当形成一个网络，其中社区康复医疗服务是其重要的组成部分。

但是社区康复医疗服务应当是社区卫生服务网络的一部分，而社区卫生服务又应该是整体社区服务网络的一个部分。还应该指出的是，社区中的康复服务实际上应当是社区的全面康复服务而不是单纯的康复医学服务。

2．脑卒中社区康复的重要意义　康复的根本目的在于采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使患者能够最大程度地生活自理和融合于正常的社会生活之中。因此，评价康复的后果，包括评价脑卒中康复医疗的后果，最重要的是看患者能不能达到回家后的生活自理，能不能恢复正常的社会生活和能不能提高患者自身的生活质量。如果患者离开医院和康复机构回到社区和家庭之后，不能达到的上述的目标，或者是回到家庭之后不使用在医院和康复机构中学到的技能，那么患者的功能会逐步退化，这就不可能真正的达到康复的目的。可见，真正能够体现康复医疗效果和提高康复医疗质量的指标应当是患者出院后能否回家？回家后生活能否自理？患者能否参与到正常的社会生活中去以及患者自身的生活质量如何？而不应该是患者出院时残损水平的高低。

3．从医院和康复机构的住院康复向社区和家庭康复过渡早期的主要问题　脑卒中患者的永久性神经功能缺损后的功能恢复或功能性适时需要连续性的康复服务。对许多脑卒中患者及其家庭来讲，功能恢复工作实际上是在医院正规康复训练之后回到社区和家庭后才真正开始的。所以，康复程序的重要一部分，是帮助患者在脑卒中后能恢复正常的家庭生活，特别是对那些没有其他家庭成员的支持（如独身、配偶去世、子女不在身边等）而不得不独居的患者，要使他或她能够独立的生活下去。因为每个患者的社会背景和个人情况均不相同，因此，患者的社区康复方案必须个体化的制定。

（1）患者由医院或康复机构出院头几周，在家中的生活可能是相当困难的。这是因为失去了在医院和康复机构中的康复环境、专业人员的指导。患者必须试图使用在那里新学到的各种技能，如重新行走、克服交流障碍等。患者越来越明显地感到难于完全的生活自理，由于记忆力的减退、情感的失控，家庭相互关系的调整也暴露出越来越多的困难，从而严重地影响患者的生活。

（2）患者回家后，家庭成员和照顾的人员（如亲戚朋友、保姆等）恰当的照顾是至关重要的。照顾严重致残的脑卒中患者是一项艰苦的工作。患者的转移和活动障碍使其老年配偶要付出很大的体力和耐力；认知、情感、言语交流的障碍更加重家庭和社会关系的困难程度。一般的说，对付身体活动的受限比对付认知、情感、交流障碍更容易些。但不论是谁，对于日夜的连续照顾都会感到精疲力竭的。因此，给照顾者适当的休息机会是必要的。但是，对于中度和轻度的功能障碍者给予过多的、不恰当的照顾，反而会对患者的功能恢复产生不利的影响。患者原来在医院中学会的技巧会逐步地退化，本来应该不断进步的功能反而会退步甚至丧失。其次是可能使患者的抑郁症加重。患者感到自己“残废了”、“什么事也干不了了”、“什么都得依赖别人”、“活着没有意思，还不如死了”等等，从而增加了对医疗保健服务的需求和药物依赖。而抑郁和对药物的依赖又加重了身体的功能退化。而且，回到社区后，又缺少懂得康复技术和专业知识的专业人员的正确指导，所以，在我国脑卒中后转入社区和家庭的连续性康复服务往往水平不高甚至根本就没有康复服务，以至于到处可见严重的“废用”、“误用”和“过用”状态。

（3）还有一个特别值得注意的问题是回家后的安全问题。相当一部分患者在回家时已经可以勉强独立步行或依靠辅助工具（如拐杖）行走。回到家中，患者常常自行试图不依赖他人而行走，如上厕所。然而，患者往往过高地估计自己的活动能力和意识不到诸多因素的影响，因而极易跌倒引起骨折或外伤。在患者运动功能没有达到相当安全的程度之前，一般不要轻易放弃行走时的保护。

可见，从急性期开始，就对患者、家属和照顾者进行很好的宣传和教育是十分重要的。国内外有很多证据表明：这种宣传和教育是患者出院后康复效果得以提高的关键因素。例如有研究证明出院后继续追踪宣教咨询组的康复效果优于只在医院中给予宣教咨询组，而二者都优于不进行宣教咨询组，且前两组中患者的抑郁症较少。

4．影响社区和家庭康复的因素　尽管社区和家庭康复照顾的困难不少，但是较好的社区和家庭康复照顾确实起着重要的作用，尤其照顾者是患者感情牢固的配偶并且有一定的康复知识时，往往会取得预料不到的良好效果。例如我们曾经经历过数例严重残疾（严重偏瘫和认知功能障碍）的患者，在其配偶的多年努力下终于达到了基本生活自理。所以我们觉得，对于家庭康复来讲：①照顾者与患者感情牢固；②照顾者从一开始就适应和熟悉患者的康复程序；③具有其他有力的社会支持，是极其有利于脑卒中患者康复的重要条件。而照顾者与患者感情不和，患者不得不压抑自己的感情，和照顾者不了解康复程序和恢复过程，对诸如偏瘫、失语、认知等抱有“痊愈”的过高期望值等，不仅会延长患者在康复机构的住院天数，而且出院后也会增加再入院的可能性。因此，脑卒中患者病前的家庭稳定情况和与周围环境的相互关系情况，常常反映到患者社区和家庭的康复中去，并对整个连续性康复过程产生重要影响。

另外，文化因素也会影响社区和家庭康复，如文化水平、宗教信仰、对残疾人的看法、男尊女卑等陋习。

5．社区支持的作用　社区支持对于患者、家属和照顾者都是非常有用的。这包括教育方面的、设备方面的和心理情感方面的。教育方面的支持包括由社区发放的印刷材料、广播电视录像带等、技术信息方面和对于患者进行康复有用的组织、机构和专业人员的信息等；设备方面的支持包括可以由社区提供的简化家事活动的小工具、轮椅、步行器、拐杖、矫形器等；心理情感方面的支持包括配偶、家庭成员、亲戚朋友的探望、交谈、鼓励、咨询等，有时即使是被拒绝的忠告和建议对患者的心理也会有良好的影响的。已有许多研究表明：强有力的社区支持对于改善患者的功能后果，特别是对相对孤独的、重度和中度的脑卒中患者是来说，是非常有价值的。一些公共组织和一些患者的自发组织有时也会起到很大的作用。患者良好的心态、积极服从治疗和康复计划的安排、健康向上的生活态度，是保证患者社区和家庭康复取得成功的基础。

6．回到社区和家庭后的安全问题和健康的改善

（1）安全问题：回到社区和家庭之后，鼓励脑卒中患者活动增加了跌倒的危险。特别是当我们强调要增加生活的独立能力时，我们应该特别注意减少跌倒的危险。可能引起跌倒的因素有肌肉的无力、平衡和步态的问题、视力或视觉的问题、直立性低血压、使用镇静药、某些药物的负作用、使用不适当的器材（如不合适的拐杖）和不恰当的训练（如训练量过大）等。环境因素也有很大的影响，如地面的不平、地毯的边缘、高的门槛、不适当的家具位置和光线不足等。

为了预防跌倒，需要一些正确的训练内容：如增加肌肉的力量和改善姿势的控制、减少镇静药的使用、修改不恰当的用药、仔细选择和使用辅助的器材、安排简化日常生活活动的各种措施、以及对家庭进行某些改造（如铺平地面、取消门槛、增强光线等），以预防绊倒和增加日常生活活动的安全性。例如在洗澡间铺上防滑的地面就可以大大减少跌倒的危险。有研究表明，很好设计的预防跌倒的措施可以减少跌倒的发生率9%；减少再住院率26%和减少平均住院天数52%。

尽管千方百计地预防跌倒，仍会有相当多的脑卒中患者会发生跌倒。而跌倒和担心跌倒都会严重地影响患者功能的恢复。这种负面的影响不但是对身体方面的，而且是在心理方面的。特别在发生跌倒之后，鼓励和教会患者重新站起来并继续参与适当的安全的活动，虽然是困难的，但却是应该进行的。

（2）进一步改善健康情况：患者回家后，需要进一步改善的健康情况主要有：①防治脑卒中再发；②预防和治疗脑卒中的合并症和并发症；③改善一般的健康状态。

出院后，脑卒中再发的危险平均每年为7%～10%。对于危险因素比较多的患者（如有高血压、糖尿病、血脂过高、抽烟等）可能高达20%，而对于基本没有什么危险因素的患者可能只有2%左右。因此，控制危险因素和改变不良的生活习惯对于减少脑卒中的复发是非常重要的。当患者脑卒中的神经功能缺损症状突然加重时，应及时送到医院进行复查，有条件和有必要时，及时拍摄CT，以明确诊断，并获得及时的治疗。

脑卒中的合并症和并发症，在回家之后仍然可能有反复，特别是在那些病情较重具有严重残疾的患者。例如：泌尿系统感染、吸入性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等。良好的护理计划和护理技术对预防合并症和并发症是非常重要的。必要的预防措施也应当加以考虑，如接种疫苗可以起到预防感冒和肺炎双球菌感染的作用。应当记住：许多患者最终不是死于脑卒中，而是死于严重的合并症和并发症。因此，当患者在社区和家庭中，如果出现了合并症和并发症的症状时，应当及时送到医院进行检查，必要时，收住院治疗。

平日注意改善一般的身体健康状态，如加强营养、改善饮食、适当的户外活动、良好的卫生习惯、适当的睡眠和休息等，可以增加身体抵抗力，减少合并症和并发症的发生。参加一定的文化娱乐、和社交活动对于改善健康情况和提高患者的生活质量，可以起到良好的作用。这些活动可以在改善身体、情感、心理和认知功能残疾等方面产生良好的影响。患者回到家里后，适当参加这些活动可能增加患者回到积极活跃的生活方式的积极性。而家庭成员和朋友的支持在患者参与这些活动时具有重要的影响。

为了确保患者能够安全的进行这类活动，需要对如下问题进行评价：①患者脑卒中前的兴趣和爱好；②参加这类活动的长期目标和短期目标；③患者现有的功能水平能够参加何种活动；④如何克服身体活动的障碍；⑤患者是否需要某种辅助装置和设施；⑥确定一些新的活动以能够适应患者本人现在的功能水平；⑦对相关人员，如配偶、亲戚朋友、社区服务人员等，进行适当的教育；⑧如有可能，在社区中组织相关的活动项目。

7．患者的性生活问题　通常，脑卒中患者回到家里后大多减少和停止了性生活。由于神经功能的损害、使用某些药物（如控制高血压和冠心病的药物）和患者的心理作用，患者的性欲和性高潮也会在不同程度上减退，在男性会出现勃起和射精的障碍，在女性则会出现阴冷和缺乏性高潮。但是，由于传统的原因和个人的隐私，许多患者及其配偶不轻易谈到有关性生活的问题。实际上，脑卒中后性生活并不是禁忌的。对于大多数脑卒中患者来说，只要正确地认识和正确地进行处理，仍然是可以恢复性生活的。患者及其配偶都应该认识到：运动、感觉、注意力障碍、易疲劳等都会影响患者的性活动。而患者的自尊、自卑等心理因素更会有严重的影响。因此，配偶的支持、理解和尊重是起着重要作用的。对性活动作适当的调整也是必要的，如体位的调整、增加抚爱的动作、减少性活动的时间以避免疲劳等。当在性活动中出现不适，如头痛、心绞痛、明显乏力等时，应减少或停止性活动，并应及时返回医院作必要的检查。谨慎地、逐步地恢复性生活对于脑卒中患者来说是提高生活质量的重要内容，对于中青年患者来说，尤为重要，甚至可能成为家庭稳定的重要因素。

8．患者的出行　患者出院回家后，从在室内的步行活动逐步过渡到室外的步行活动，最后应该能过渡到可以任意的、安全地离家外出活动。在发达国家，比较强调患者能够驾车外出，并为此设计了许多单手和单脚驾驶的汽车。但在作为发展中国家的我国，应该强调能骑自行车或搭乘公共汽车、电车。在有出租车的城市，应由作业治疗师教会患者上下出租车。如果患者能够离家出行，那么患者的活动范围和参与社会生活的范围就会明显扩大，就更有可能恢复职业性活动。但是应当清楚：出行活动不仅与身体的运动活动有关，而且和言语、认知、情感、心理等功能有密切关系。只有达到了全面的康复，才有可能外出参与更多的社会活动。

9．恢复职业性活动　如果患者的身体、言语、认知、情感、心理等功能允许，应当鼓励患者恢复到原来的职业活动中去。对于老年患者来说，恢复生活自理能力可能比恢复职业能力更为重要。但是，对于中、青年患者来说，恢复有报酬的职业活动是提高患者生活质量、改善生活条件的重要因素，因为失去工作在某种程度上意味着是真正的“残疾人”。

影响脑卒中患者恢复职业活动的因素有：

（1）患者、家属、社区、雇主、社区服务机构和有关的健康工作人员缺乏对脑卒中及其后果的了解。

（2）前往工作地点和工作场所本身在建筑物上有不利于脑卒中患者的障碍物。

（3）社区中缺少适合脑卒中患者职业康复的资源，如庇护性、福利性工厂。

（4）医护人员对职业性康复认识有限，甚至对脑卒中患者的职业恢复持完全否定的态度。

（5）由于误解和不关心，因而不了解职业恢复信息和不知道如何获得职业。

（6）有言语、认知、焦虑、抑郁和其他情感障碍影响了患者的动机和能力。

（7）缺少财政的支持，如健康保险的负担过重，道路和工作环境的改造缺乏足够资金等。

（8）患者对职业康复程序缺乏足够的兴趣。

对于恢复职业性工作能力的评定方法是比较复杂的。这不仅需要评测患者个人的情况、身体的能力、医学的稳定情况、心理学情况、受教育的情况、工作的历史和经济方面的问题等，还要评价患者将要恢复的工作场所的情况、家庭的支持情况和患者生活的实际情况。一个有弹性的考虑和一个可以模拟的工作试验场所对于患者恢复职业可能是很重要的。所谓“有弹性的考虑”是指通过康复的训练使患者的能力不断增加，并且根据所在的环境的不断改善而调整患者的就业情况。而一个模拟的工作试验场所对于培训患者的就业能力，作出就业评定常常是关键的一步。在模拟的工作试验场所的工作情况可以提供给我们有关就业的最完全的信息。临床的康复医师和治疗工作人员应当用这些数据去说服雇主，使他们按照国家的法律接受残疾人受雇。现代科学技术的发展，在很多情况下并不需要很大的体力消耗，例如使用计算机的计算和管理工作。因此，只要患者在出院后身体的体力、言语、认知、情感等功能能够承受职业的压力，就应当千方百计的使患者恢复职业性活动。恢复职业性活动会使患者在精神、心理上获得极大的康复效益。