小儿营养和喂养

（一）小儿营养

1．代谢的特点

（1）婴幼儿基础代谢相对较成人高10%～15%。（2）生长发育所需能量为小儿所特有。

（3）随小儿年龄增大，活动量增大，所需能量增加。（4）年龄越小，蛋白质供量相对越多。

（5）年龄越小，相对总能量需要越大。

2．小儿能量需要　见表15－8。

表15－8　小儿每日能量和需水量表

（1）基础代谢：是指在清醒、安静、空腹的情况下，于20～25℃环境中，人体各器官为了维持生命进行最基本的生理活动所消耗的能量。如果用单位体重或体表面积来计算，儿童较成人高。

例如：婴儿每日基础代谢需要能量230．1kJ／kg（55kcal／kg），当他成长到12岁时每日基础代谢需要能量125．5kJ／kg（30kcal／kg）。

（2）生长发育所需能量：其需要量与小儿的生长速度成正比，儿童有两个生长发育高峰期，一个是婴儿期，另一个是青春期，因此，这两个时期生长发育所需要的能量最多。

（3）食物特殊动力作用：是指人体摄取食物而引起的机体能量代谢的额外增多。它包括两个部分：一是摄取食物后胃肠道消化、吸收，器官蠕动增强所需；二是摄取的食物进行代谢所需。

（4）活动所需：不同的个体因为活动量不一样此部分能量所需也不一样。

（5）排泄损失：指每日摄入的食物不能完全被消化吸收，一般损失在10%以内，但如果有腹泻等消化系统疾病时所需的能量将增加。

3．营养素需要　营养素包括产热性营养素和非产热性营养素两大类。

（1）产热性营养素包括了蛋白质、脂肪、糖类。

蛋白质是生命的物质基础，它组成了多种激素、载体、酶及免疫因子等，每克蛋白质产热能16．7kJ（4kcal）。

脂肪除了供能之外，还防止散热，机械保护，且协助脂溶性维生素的吸收，每克脂肪产热能37．7kJ（9kcal）。

糖类除了供能外，还参加人体中多种生化反应，每克糖类产热能16．7kJ（4kcal）。

这三种产热性营养素供给比例要恰当，否则会发生营养不良、肥胖症等营养失衡的疾病。小儿的能量需要中，糖类占50%～60%，脂肪占35%～50%，蛋白质占10%～15%。

（2）非产热性营养素包括维生素、矿物质、膳食纤维和水。

维生素分为脂溶性和水溶性两类。脂溶性维生素包括维生素A，维生素D，维生素E，维生素K，它易在体内贮存，当缺乏时症状出现晚，过量时容易出现中毒。缺维生素D可能患佝偻病。水溶性维生素包括维生素B及维生素C等，通过肾脏排出，因此不易储存，当缺乏时症状出现早，过量时不易出现中毒。

矿物质包括钙、铁、锌等元素，缺铁可致贫血，缺锌可导致身材矮小、免疫力下降。

水是维持生命的重要物质，儿童全身含水相对量较成人高，对水的需求量相对较多，每天消耗水分占体重的10%～15%，因此容易发生水代谢紊乱。

膳食纤维是植物性食物中的一组多糖类，其本身无营养功能，但可增加粪便体积以促使排便，并有利于降低胆固醇。

（二）小儿喂养

1．婴儿喂养

（1）母乳喂养：母乳的成分一般分为四期。产后5d内的乳汁称为初乳，它是母亲送给自己孩子最好的第一件礼物，它含有脂肪少，蛋白质多，尤其是免疫球蛋白，且含有丰富的牛磺酸，免疫因子，维生素和微量元素锌等。有的地方认为初乳不洁而要产妇将初乳挤出扔掉这种做法是错误的。产后5～10d的母乳称为过渡乳，它含有的脂肪高，而蛋白质及矿物质减少。产后第11天至9个月的乳汁称为成熟乳，它的分泌量最多，每天分泌700～1　000ml。产后10个月以后的乳汁称为晚乳，它的量及营养成分都明显减少。

母乳喂养的优点：营养丰富，母乳中营养素及比例适合易消化吸收；含有丰富的免疫因子，具有增进婴儿免疫力的作用，降低婴儿死亡率及患病率；不易污染，直接喂哺，既方便又卫生；增进母子感情，有利于小儿智力发育，使婴儿从感情上亲近母亲；对母亲有利，促进母亲康复，有利于计划生育，减少母亲肿瘤的患病率。

母乳喂养的方法：母乳喂养的开奶时间是正常产后半小时以内，喂奶的原则是接需哺乳，母婴同室。婴儿喂奶的正常姿势需要注意的有两点，一是原来喂哺时母亲持乳头的“剪刀式”现已改为“C”字型；二是婴儿吃完奶后将婴儿竖直，头紧靠在肩上，用手掌轻拍背部，呃出胃内空气，然后要将婴儿保持右侧卧位，防止呕吐造成窒息。

母乳喂养的注意事项：要树立信心，有良好的环境；保持乳头清洁；按需哺乳、母婴同室；不轻易的添加乳制品；母亲哺乳期间慎用药物。

从乳汁排泄对小儿影响较大的药物：止痛与镇静药，例如可卡因、哌替啶；抗高血压药，例如利血平；抗菌类中的氯霉素、甲硝唑、氨基苷类及大剂量青霉素等；抗甲状腺素药等。

断奶：断奶时间为生后10～12个月。断奶前先加辅食，避免在夏季或生病时断奶。

母乳喂养的禁忌证：属于母亲疾病的有母亲患慢性消耗性疾病，例如结核病、恶性肿瘤等；重症心脏病、肾脏病，哺乳可使心肾功能恶化；乳头裂伤、乳腺炎；母亲患有精神病、癫；母亲患急、慢性传染病，例如CMV（巨细胞病毒）、HIV（人类免疫缺陷病毒）感染的母亲均可通过乳汁传染疾病。

属于婴儿疾病的有：半乳糖血症、苯丙酮尿症。

（2）人工喂养：人工喂养即是指由于各种原因母亲不能亲自喂哺婴儿时，可采用其他动物乳或其他代乳品喂哺婴儿。

牛乳：为最常用的代乳品，因为它成分相对较接近于母乳（见表15－9），且来源广，价格便宜。牛乳营养价值较母乳低，抗感染的能力不强，容易过敏，易污染，不方便。

表15－9　母乳与牛乳成分的比较

牛乳中有这些缺点，我们怎样想办法弥补呢？下面有一些措施：

稀释：因为牛乳中蛋白质、矿物质的含量都明显高于人乳，所以通过稀释使之接近于人乳。

煮沸：是为了灭菌和使牛奶中的蛋白质变性，不易在胃中形成大凝块。

加糖：并不是为了增加牛乳的甜度，而是因为为牛乳中糖类含量较少，加糖可以改变三大产能物质比例，利于消化，加糖的量是每100ml牛乳中加蔗糖5～8g。

乳制品：

全脂奶粉：按体积是1容积的全脂奶粉加4容积的水或米汤，配成全脂奶；按重量是1g全脂奶粉加8g水或米汤配成全脂奶。

配方奶：它调整了牛奶中某些成分，增加了一些营养素，又称母乳化奶粉。尽管制造商努力完善配方奶，但它替代不了母乳，而且配方奶中的非人体蛋白质是诱发各种变态反应的原因。

（3）混合喂养：因母乳不足或其他原因使用乳制品补充时即为混合喂养，它包括：

补授法：指母乳喂哺次数不变，每次先哺母乳，将乳房吸空，然后再补充乳品或代乳品。

代授法：指用乳制品代替一至数次母乳喂养。

（4）辅食的添加：随着婴儿的长大，母乳已不能完全满足婴儿生长发育需要。这时在喂母乳的同时必须添加一些额外食物提供能量即称为辅食的添加。

辅食添加的目的：补充乳类营养素的不足；为断奶作准备；培养良好的习惯。

辅食添加的原则：由少→多，由稀→稠，由细→粗，一种→多种，要在婴儿健康，消化功能正常时逐步添加。见表15－10。

表15－10　辅食的添加的顺序

2．幼儿膳食　幼儿膳食遵循的原则：

（1）给足够的能量和优质蛋白，蛋白质∶脂肪∶糖类＝1∶1．2∶4。

（2）食物多样化，宜细、软、烂、碎。

（3）每日三餐二点，忌食花生、瓜子等。

（4）培育良好的饮食习惯。

（三）营养状况评价

这里营养状态评价主要指对个体的营养状况进行评价，从而为临床诊断和治疗提供依据。包括临床情况检查、膳食营养计算、体格测量和实验室测定几个方面的综合分析评价。

1．临床情况检查　临床情况包括病史和体征。首先应当指出，与营养状态有关的病史和临床表现，有的具有特异性，有的则无特异性，因此，常需与其他评价结果相互参照分析，才可能得出比较正确的结论。患有急、慢性感染性疾病史，近期有创伤或外科手术史，偏食习惯以及来自某些元素缺乏地区等病史资料可以提示营养障碍性疾病的可能性和进一步诊察的方向。

有些营养障碍性疾病的临床表现具有一定的特异性，应特别重视，按人体部位分述如下：

（1）眼睛：维生素A缺乏时视网膜杆状细胞的暗适应能力下降，在夜晚或微弱光线下视物不清，称为夜盲症；同时常有干眼症和角膜脱落细胞堆积形成的“毕脱斑”出现，是上皮细胞代谢障碍的结果。维生素B缺乏时，眼角膜四周充血、血管增生，患儿怕光、不自主流泪，常伴有结膜炎和睑缘炎。

（2）嘴：口角炎和唇炎是维生素B2缺乏时常有的症状。

（3）舌：维生素B2和烟酸缺乏时，常见舌体肿大，失去正常颜色而呈紫红色。

（4）齿龈：维生素C缺乏时，齿龈发炎肿胀，颜色呈深红或紫红，极易出血，严重者可见齿龈与牙齿分离甚至牙齿脱落。

（5）颈部：缺碘时可见甲状腺肿大。

（6）皮肤：毛囊角化是维生素A缺乏的常见体征；维生素B2缺乏则可能出现脂溢性皮炎或阴囊皮炎；维生素C缺乏严重者可出现皮下出血，常为毛囊周围出血；癞皮病皮炎是维生素PP缺乏的特异性表现。

（7）骨骼：婴幼儿中维生素C缺乏常引起骨膜下出血，小儿因疼痛而拒抱，下肢呈保护性屈曲位，行动受限，称为“假性瘫痪”；维生素D缺乏可以影响儿童的骨骼生长发育，临床随年龄不同出现方颅、肋串珠、肋外翻、鸡胸、X形腿和O形腿等表现。

2．膳食营养计算　询问病人或其家属，了解病人在某一段时间（常为最近1～3d）内的每天进餐次数、食物种类（包括点心和水果等）、具体数量等内容。然后根据食物成分表计算出每人每天的热能和其他各种营养素的摄入量，以及三餐比例。必要时还可以计算出必需氨基酸、脂肪酸和胆固醇的摄入量。最后将结果与推荐供给量标准进行比较，判定膳食营养的状况。现在，此种计算工作已经用电脑取代了手工计算。

3．体格测量　在儿童中使用较多的体格测量指标主要包括身高、体重、头围、胸围、上臂围和皮下脂肪厚度等。其中，身高反映了骨骼生长发育的情况，为较恒定的指标。体重包括了体内各组织、器官和体液的总质量，主要反映了蛋白质、脂肪和水的代谢状况，动态观察能比较准确及时地了解营养性疾病的变化趋势和治疗效果。在发育旺盛的儿童时期，营养对体格生长的影响非常明显，因此可以用体格生长的单项指标、综合指标或纵向观测曲线作为营养状况的评价指标。随着年龄增长，影响体格发育的因素逐渐增加，尤其是进入青春发育期后，这些方法的可靠性显著减少。比较常用的体格测量评价方法有：

（1）年龄标准体重：为单项指标评价方法。以不同年龄阶段为单位，列出不同性别儿童的体重正常范围以及平均值。以第50百分位数作为基准值，以第3，5，10，20，25，50，75，80，90，95，97等几个百分位数划分评价等级来进行体格或营养评价。第3百分位数（P3）相当于离差法的平均值减2个标准差，第97百分位数（P97）相当于离差法的均值加2个标准差，从P3～P97包括了约全部样本的95%，被视为正常范围。＜P3要考虑营养不良等可能性，＞P97要注意肥胖症等疾病。此评价方法的缺点在于不能正确区分身材矮小与消瘦儿童的不同。身材矮小儿是指连续生长发育过程中曾经因某种原因引起阶段性生长顿挫，造成年龄标准身高和年龄标准体重落后，但是体重标准身高是正常的，这种儿童的近期营养和生长发育可能已经正常。消瘦则表现为年龄标准体重明显落后，是近期营养不良的表现。

（2）年龄标准身高：为单项指标评价方法。按不同年龄分组，得出不同性别儿童的身高正常范围，也以第50百分位数（P50）作为基准值，以第3，5，10，20，25，50，75，80，90，95，97等几个百分位数划分评价等级来进行营养评价。WHO推荐联合使用此指标和体重标准身高指标以诊断身材矮小儿童。

（3）身高标准体重：为综合指标评价方法。不分年龄，以不同数值的身高计算体重，按标准差法或百分位法列表。列出不同身高的相应体重均值和标准差，均数加减2个标准差包括95%的人群，被视为正常范围。也可以第3，5，10，20，25，50，75，80，90，95，97等几个百分位数划分评价等级来进行儿童营养评价。是判断儿童肥胖和营养不良的最常用的指标之一。

4．实验室测定　目前主要为生物化学测定。