病毒性急性肝炎怎么治疗

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊、庚等）引起的以肝损害为主的传染病。主要通过粪－口、血液或体液途径传播。临床表现：乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、腹胀、肝脾肿大及肝功能异常，部分病人可出现黄疸。预后：甲型、戊型主要表现为急性，2～4个月恢复，甲型肝炎在幼儿、学龄前儿童发病最多；戊型肝炎以青壮年发病较多。通过粪－口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。乙型、丙型、丁型和庚型通过血液或体液途径传播，无季节性，多为散发。HBV感染多发生于婴幼儿及青少年，多数成年人随年龄经隐性感染而获得免疫力。丙型肝炎多见于成年人。后四型容易转为慢性肝炎，或发展为肝硬化或肝细胞癌。

（一）病原学与危险因素

甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒6种肝炎病毒＋TTV（1997年）。可引起肝炎的病毒有CMV病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒、SARS冠状病毒，不属于肝炎病毒。

1．甲型肝炎病毒（HAV）　RNA病毒，有一个抗原抗体系统，一个血清型，感染后早期出现的抗体为IgM型抗体（抗－HAVIgM），是临床检验的指标；一般持续8～12周，最长达6个月。

HAV抵抗力较强，室温能生存1周，在贝壳类动物、海水、泥土中能存活数月。100℃1min全部灭活，紫外线（1．1W，0．9cm）1min，余氯1．5～2．5mg／L，15min，70%乙醇25℃3min可部分灭活。

2．乙型肝炎病毒（HBV）　包膜为HBsAg有抗原性，无传染性，用于制备疫苗。

核心为HBVDNA，HBVDNAP，HBcAg，HBeAg——病毒复制和感染的主体。

HBV的抗原、抗体系统：

（1）HBsAg与抗－HBs：HBsAg于HBV感染后1～2周出现；抗－HBs是保护性抗体，恢复期出现。

（2）HBcAg与抗－HBc：HBcAg主要存在于受感染的肝细胞内，不易检出。抗－HBc出现于HBsAg阳性后3～5周。

（3）HBeAg与抗HBe：HBeAg稍后于HBs在血中出现，是HBV活动性复制和传染性强的指标之一。抗－HBe在乙型肝炎病毒HbeAg消失后出现，表示HBV复制减少和传染性降低。

HBVDNA和HBVDNAP：位于核心，是HBV最直接和特异的指标。

乙肝病毒的抵抗力很强，能耐受60℃4h及一般消毒剂。煮沸10min，65℃10h或高压蒸气灭菌法可以灭活。

3．丙型肝炎病毒　容易变异，逃避机体免疫，形成慢性化。血中检测项目为抗－HCV、HCV－RNA。

HCV对各种理化因素抵抗力较弱，对酸、热均不稳定。煮沸5min，或加热60℃30h可使HCV感染性丧失。

4．丁型肝炎病毒　必须依赖HBsAg才能复制的缺陷病毒。血中检测项目为HDVRNA，HDVAg，抗－HDVIgM，抗－HDVIgG。消毒方法同乙肝。

5．戊型肝炎病毒　临床多表现为急性。血中检测项目为抗－HEV，HEV－RNA。HEV不稳定，对高盐、氯仿敏感。

6．庚型肝炎病毒　多为重叠感染，重叠HBV，HCV，HAV，HDV或HEV。单独感染占30%～40%。

7．TTV　尚不清楚，血中检测项目为TTV－DNA，抗－TTV。

（二）临床表现

1．潜伏期　甲型肝炎15～45（30）d，乙型肝炎30～180（60～90）d，丙型肝炎15～180（40）d，丁型肝炎28～140d，戊肝10～75（40）d。 2．临床分型

急性黄疸性　烄轻度急性肝炎 ｛急性无黄疸性　　　　慢性肝炎烅中度烆重度烄急性急性重型肝炎烅亚急性：早期　中期　晚期　淤胆性肝炎 ｛慢性

烆慢性：早期　中期　晚期静止期　炎症情况 ｛静止期肝炎肝硬化 ｛炎症情况｛活动期代偿期　肝炎肝硬化烄烅

活动期肝功能｛　烆肝功能 ｛代偿期

失代偿期　失代偿期

3．临床经过

（1）急性肝炎：

①急性黄疸型：三期，病程2～4个月。

黄疸前期（5～7d）：起病多为上感、急性胃肠炎表现，表现为乏力、纳差、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀，伴有血清病样表现。

黄疸期：症状减轻，出现目肤黄疸，尿色发黄，可有一过性粪便色浅和皮肤瘙痒。肝区痛，肝大，质地较软，压痛和叩痛（＋）；少数有脾大。

恢复期：症状减轻，黄疸减退，肝脾回缩，肝功能好转。

②急性无黄疸型：较黄疸型多见，症状较黄疸型轻，占急性肝炎的90%以上。此型因无黄疸容易被忽视。

（2）慢性肝炎：肝炎病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。症状、体征（肝脾大质硬，慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌）符合。

根据病情分三度（轻度、中度、重度）见表19－1。

表19－1　慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

（3）重型肝炎十大表现：①肝脏缩小；②过高热—炎症反应；③重度黄疸；④肝性脑病；⑤频繁恶心呕吐，顽固性呃逆、腹胀；⑥凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度↓出血或出血倾向；⑦极度乏力；⑧腹水；⑨电解质紊乱、肝肾综合征；⑩中医理论－营血证。

急性重型肝炎：诱因：应用损肝药物、妊娠、感染、精神刺激、营养不良、身体过劳和饮酒。

临床表现：发病2周内出现Ⅱ度以上的肝性脑病。起病急，高热，极度乏力，肝脏进行性缩小，PTA＜40%，出血。

亚急性重型肝炎：临床表现为15天至24周内出现重型肝炎症状。

慢性重型肝炎：临床表现为慢性肝炎或肝硬化基础＋重型肝炎表现。

（4）淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）：急性黄疸性肝炎或慢性肝炎＋肝内梗阻性黄疸3周以上＋排除外科梗阻。临床表现：黄疸重，症状轻，大便色浅，皮肤痒。

（5）肝炎肝硬化：慢性肝炎＋门脉高压征（B超显示：门静脉增宽≥1．4cm，脾大，脾V增宽），可合并腹水、食管胃底静脉曲张，脾功能亢进等失代偿期并发症。

（6）小儿病毒性肝炎的特点

病原——甲肝多；临床分型——急性多；临床表现——消化道症状和呼吸道症状明显，肝脾大，病情轻，病程短；预后——好，感染HBV后易成为HBsAg携带者。

（7）老人病毒性肝炎的特点：发病率低，临床表现——黄疸多，病程长，合并症多，重肝比例高；预后——差。

4．实验室检查

（1）肝功能检查：

血清酶的检测：血清转氨酶、碱性磷酸酶、γ－谷氨酰转肽酶。

血清胆红素和尿胆色素的检测：见表19－1。

血清蛋白的检测：清蛋白／球蛋白异常。

凝血酶原时间的检测：PT（凝血酶原时间）比正常对照延长1倍以上，PTA（凝血酶原时间活动度）降低。

（2）肝炎病毒标记物的检测：

甲型肝炎：抗－HAV－IgM——现症感染；抗－HAV－IgG——既往感染。

乙型肝炎：抗原抗体系统的临床意义见表19－2。

表19－2　抗原抗体系统的临床意义

HBV—DNA（＋）：病毒处于复制期，有传染性，定期检查用于抗病毒治疗的疗效观察。

丙型肝炎：抗－HCV不是保护性抗体，而是感染的指标。抗－HCVIgM仅出现于丙型肝炎的急性期或慢性活动期。HCVRNA——丙肝感染的急性期。

丁型肝炎：抗－HDV。

戊型肝炎：抗－HEV。

庚型肝炎：抗－HGV。

（三）诊断与鉴别诊断

1．诊断

（1）流行病学资料。

（2）临床表现。

急性肝炎症状：起病形式（消化道、呼吸道症状），乏力，腹胀，肝区痛，体征：肝大、肝区叩击痛（＋），病人目肤黄疸。实验室检查：ALT↑，SB↑。

慢性肝炎症状：肝病持续半年以上，乏力，厌食，腹胀，肝区不适。体征：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，肝大、质地硬，可有脾大和黄疸。实验室检查：ALT↑，A／G↓，SB↑。

重型肝炎：十大表现。

淤胆型肝炎：症状较急性黄疸性肝炎轻，黄疸较重，粪便色浅，皮肤瘙痒。

实验室：AKP↑，SB↑，并以直胆为高，影像学无肝外梗阻表现。

肝炎肝硬化：症状同前。体征：慢肝体征＋门脉高压征。影像学：B超提示门静脉增宽＞1．4cm，脾厚＞4cm。实验室及影像学检查：生化、病原学、影像学、肝组织学检查。

2．鉴别诊断　病史、实验室检查、影像学检查、流行病学资料。

（1）感染中毒性肝病：非肝炎病毒、细菌感染、原虫感染、蠕虫感染（血吸虫）。

（2）酒精性、药物性肝损害：服药史，酗酒史。

（3）肝外梗阻性黄疸：主要依据影像学检查。

（4）肝炎肝硬化的鉴别诊断：需要排除酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化以及布－查综合征等。

（四）转诊指征

1．急性肝炎　症状严重者转专科医院治疗；确诊乙、丙、丁型肝炎转专科医院治疗。

2．慢性肝炎　中度、重度转专科医院治疗，轻度需要抗病毒治疗者应在专科医院确定治疗方案后再回社区治疗。

3．重型肝炎　属危急重症，危及生命，一旦怀疑重型肝炎需立即转专科医院抢救治疗。

4．淤胆型肝炎　需转专科医院治疗。

5．肝炎肝硬化　活动期和失代偿期转专科医院住院治疗。

（五）治疗

原则：属于法定传染病乙类，发现后于12h内上报传染卡。适当休息、合理营养为主，辅以适当的药物治疗。防止过劳和精神刺激，避免饮酒和服用损肝药物。

1．急性肝炎

原则：早期卧床休息，好转后逐渐活动，肝功正常后休息1～3个月。

饮食：清淡口味，能量充足（维生素、蛋白质等），择情输液。

中医中药：属阳黄，肝胆湿热：湿重——茵陈四苓散或三仁汤；热重——茵陈蒿汤。急性无黄疸性肝炎：肝气郁结——逍遥散；脾虚湿困——平胃散。急性甲型、戊型肝炎不需抗病毒治疗，乙型、丙型尚需抗病毒治疗，用药同慢性肝炎。

2．慢性肝炎　慢性肝炎轻度可在社区治疗，做好病情监测。

一般治疗：①适当休息；②避免劳累；③心理平衡，④定期复查肝功、B超等。

药物治疗原则：保护肝细胞；抗病毒；调节机体免疫力；抗肝纤维化；心理治疗。

（1）非特异性保肝药物：维生素（B，C，E）；促进能量代谢药（ATP及肌苷）；促进肝脏解毒药（肝太乐、维丙胺）；促进蛋白合成药（水解蛋白）。促进肝细胞生长药（肝水解肽、促进肝细胞生长素等）；非特异性降酶药（甘利欣、双环醇、降酶灵、联苯双酯、五味子）。

（2）抗病毒药物：干扰素、拉米夫定（贺普丁）、苦参素以及其他核苷类似药物（阿德福韦酯、恩替卡韦）。抗病毒治疗适应证：掌握病毒复制——HBeAg（＋），HBV—DNA（＋），肝功异常（谷丙转氨酶为正常值的3～5倍）三个条件。疗程一般为4～6个月。

（3）调节机体免疫药物：胸腺肽、α1－胸腺肽等。

（4）抗肝纤维化药物：具有活血化瘀作用的中药（复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、强肝胶囊）、γ－干扰素。

3．重型肝炎　属危急重症，危及生命，在转诊过程中，注意监护病人生命体征，预防和治疗并发症，可用对症药物。

（1）肝细胞生长刺激因子：促肝细胞生长素100～200mg／d。

（2）胸腺肽：160～200mg／d，亦可用胸腺肽α11．6mg／d。

（3）并发症的防治：

肝性脑病：减少氨和其他毒性物质从肠道吸收及清除血液中的这些毒性物质。①禁食或限制蛋白质的摄入；②口服或鼻饲乳果糖；③保持大便通畅；④支链氨基酸250～500ml／d；⑤门冬氨酸－鸟氨酸（瑞甘、雅博斯）10～20g／d。⑥人工肝治疗。

脑水肿：常见的严重并发症。主要采用脱水治疗，20%甘露醇1～2g／kg，，每4～6h1次快速静脉滴注，根据病情随时调整剂量和间隔时间。

大出血：①输血；②补充凝血物质，凝血酶原复合物300U，1～2／d；③预防和治疗消化道出血，用H2受体拮抗药西咪替丁等，质子泵抑制药奥美拉唑等。

支持治疗：输人体清蛋白，输液补充能量。

预防和治疗继发感染。

4．淤胆型肝炎　退黄治疗同急性黄疸型治疗，掌握适应证应用肾上腺皮质激素治疗。

5．肝炎肝硬化　静止期定期复查肝功、B超等相关指标。活动期在专科医院住院治疗。可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗。有门脉高压合并腹水时，采用补蛋白，利尿治疗；有门脉高压脾功能亢进时，考虑脾切除术；有门脉高压伴食管静脉曲张时，可行曲张静脉“套扎”或行曲张静脉硬化治疗。

（六）预防与保健

1．病毒性肝炎的预防

（1）控制传染源：

隔离传染源：甲型、戊型肝炎自发病之日起3周肠道有传染性，需消化道隔离。乙型、丙型、丁型、庚型——血液、密切接触隔离至传染指标（－），饮食服务、托幼工作人员调离原工作岗位。

观察接触者：甲型、戊型——检疫45d；乙型、丙型——检疫45d；丁型——检疫60d。

献血员管理：各型肝炎病毒患者、携带者及肝功异常者均不能献血。献血员必须经过健康体检合格。

（2）切断传播途径：①普及肝炎防治常识，加强饮食及水源管理，个人卫生。我国属于乙型肝炎高度流行区，以散发为主，有家族聚集现象，男性患者和携带率高于女性。如果家庭中发现有乙肝病人，家庭所有成员均应进行肝功和乙肝病毒的检查。②托幼机构和服务行业的卫生管理。③防止医源性感染。

（3）保护易感人群：

主动免疫：甲型肝炎：抗－HAV－IgG（－）者注射甲肝疫苗，用于幼儿、学龄前及其他高危人群。乙型肝炎：①新生儿接种，HBsAg（－）的母亲所生新生儿：重组酵母乙肝疫苗，上臂三角肌肌内注射3次，时间分别为出生后24h、1个月和6个月。HBsAg和HBeAg（＋）的母亲所生新生儿：重组酵母乙肝疫苗＋乙肝免疫球蛋白（HBIG），上臂三角肌肌内注射3次，时间分别为出生后24h、1个月和6个月。②儿童和成人接种，HBV－M阴性者：重组酵母乙肝疫苗3次，时间分别为0，1，6个月。乙肝疫苗剂量均为5μg。

被动免疫：甲肝近期接触者可选用丙种球蛋白，剂量0．02～0．05ml／kg，注射时间越早越好，最迟不宜超过接触后14d。暴露于乙肝者用乙肝免疫球蛋白200U24h内肌内注射。目前对丙、丁、戊型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。

2．慢性肝炎的康复指导　社区对慢性肝炎病人，按照社区传染病人的管理登记造册，了解病情，了解他们的饮食起居和心理状态。

（1）指导饮食：进食易消化食物、新鲜水果，适当蛋白质饮食，忌酒及辛辣食品，肝硬化病人忌硬质食物，以免造成食管胃底曲张静脉的损伤。

（2）动静结合：慢性肝炎轻度不能从事重体力劳动，中、重度以休息为主，动静结合，以不感到疲劳，肝功能逐渐好转为指标。

（3）心理调节：肝炎病人往往存在自卑心理，情绪波动大或抑郁，社区应在这方面注意与病人沟通，了解病人心理状况，积极疏导，使病人保持乐观情绪，配合治疗，早期康复。