营养与护理

大纲要求

1.掌握医院饮食的种类、特点及应用范围。

2.掌握鼻饲术操作，鼻饲患者护理要点。

3.熟悉以下概念：营养素、热能、要素饮食、必需氨基酸。

4.熟悉患者一般饮食护理措施。

5.了解各类营养素的基本功能、食物来源及日需量。

6.了解营养评估的方法、临床营养支持的内容及护理要点。

重要知识点

第一节　概　　述

一、营养素和热能

（一）概念

1.营养素　各种食物中凡能在人体内被利用，具有供给热能、构成机体及调节和维持生理功能的有机物质和无机物质。

2.热能　是人体生命活动及从事体力活动所消耗的能量。它不是营养素。

人体热能的主要来源是营养素中的糖类、脂肪、蛋白质，它们在体内进行生物氧化释放出的能量，以供给机体的需要。

（二）营养素的功能

营养素分为七大类，即蛋白质、脂肪、糖类、矿物质（无机盐）、维生素、水、食物纤维。这些营养素存在于天然食物内，其功能概括有3方面：①供给热能并维持体温；②构成与修补机体组织；③调节体内各种生理功能。任何一种食物不可能包括所有营养素，而任何一种营养素也可能具备全部营养功能。

（三）各种营养素的特点

1.蛋白质　氨基酸是构成蛋白质的基本单位，依据氨基酸能否在体内合成分为必需氨基酸和非必需氨基酸。

（1）必需氨基酸：人体不能合成或合成不足，必须由食物供给的氨基酸称为必需氨基酸。

（2）非必需氨基酸：是人体利用其他氨基酸或尿素、氨氮在体内合成，不必由食物供应，称为非必需氨基酸。

2.脂肪　脂肪酸是构成脂肪的基本物质。不饱和脂肪酸一般在体内不能合成，必须由食物供给，又称必需脂肪酸。脂肪一般占体重的10%～20%。

3.糖类　在人体内经过消化转变为葡萄糖而被吸收，最主要的糖类是单糖类、双糖类、多糖类。

4.维生素　分为两大类，即水溶性和脂溶性。

（1）水溶性维生素：易被人体吸收，但不能在体内储存，故每日须从食物中供给，维生素C和B族维生素属于此类。

（2）脂溶性维生素：溶于脂肪，在小肠内吸收。维生素A、维生素D、维生素E、维生素K属于此类。

5.矿物质（无机盐）　按其在体内含量多少分为常量元素和微量元素，约占人体质量的5%。

6.水　机体内约60%为水分，其中约75%存在于细胞内，25%存在于血液和淋巴液内。正常人体内每日水摄入量与排出量相等，一般成人为2　000～2　500ml／d。

7.食物纤维　主要成分是植物的细胞壁，还包括了非多糖和木质类。其功能是降低血浆胆固醇、血糖和胰岛素，促进肠道蠕动，可润肠通便。

二、营养的评估

营养的评估包括两部分，即饮食状况的评估和身体状况的评估。

（一）饮食状况的评估

基本要评估患者摄入食物的种类、数量及相互比例的适宜度；用餐的时间长短，进食的方式及饮食是否有规律；食欲有无变化，为何原因；有无食物过敏史，有无特殊喜好或厌恶的食物；是否用药物、补品，其种类、剂量、服用时间；有无其他因素的影响，如咀嚼不便，口腔疾患等。

（二）身体状况的评估

是通过判断和人体测量及生化检测进行的。包括两方面内容，①身体征象：即对人的外貌、皮肤、指（趾）甲、骨骼、肌肉等方面情况做初步营养状况确定；②人体测量是指身高、体重、皮褶厚度及生化检测等内容。

标准体重值为±10%，增加10%～20%为过重，超过标准20%为肥胖；减少10%～20%为消瘦，低于20%为明显消瘦。

皮褶厚度标准值为：男性12.5mm女性16.5mm。

第二节　医院饮食

医院饮食基本分为三大类，即基本饮食、治疗饮食和试验饮食。

一、基本饮食

基本饮食常用的有普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食。其适应范围及特点如下。

1.普通饮食　适应病情轻或疾病恢复期，消化功能正常，无须饮食限制者。

其特点是营养平衡，与健康人饮食相似。

2.软质饮食　适应低热、咀嚼不便、消化吸收功能差、老人、幼儿及手术后恢复期患者。

其特点是食物软、烂、易咀嚼、易消化、无刺激性。

3.半流质饮食　发热、体弱、口腔及消化道疾患、咀嚼不便及手术后患者。

其特点是无刺激性，易咀嚼、吞咽和消化，呈半流状。

4.流质饮食　高热、口腔疾患、大手术后、急性消化道疾患、重危或全身衰竭等患者。

其特点是易吞咽、消化。因含热量和营养素不足，只能短期食用。

二、试验饮食

临床常用的试验饮食有潜血试验饮食、胆囊造影饮食、忌碘饮食、肌酐试验饮食、尿浓缩功能试验饮食，其应用目的和饮食要求概述如下。

1.潜血试验饮食　目的是协助诊断胃肠道有无出血。

饮食要求：试验前3d起禁食肉类、肝类、血类食物、绿色蔬菜等。

2.胆囊造影饮食　目的是检查胆囊收缩和排空功能。

饮食要求：检查第1天中午进食高脂肪餐，晚餐进无脂肪、低蛋白、高糖类的清淡饮食；晚餐后口服造影剂，至次日上午摄片显影良好，再吃油煎鸡蛋2个。

3.忌碘饮食　目的是协助诊断甲状腺功能。

饮食要求：检查前1个月禁食海带、紫菜、包心菜等；禁食14d的有毛蚶、干贝、蛏子等；禁食7d的有黄鱼、虾类等。

4.肌酐试验饮食　协助检查、测定肾小球的滤过功能。

饮食要求：试验期3d内，禁食肉类、蛋类、鱼类，忌饮茶和咖啡。热量不足可添加藕粉和含糖的点心等。

5.尿浓缩功能试验饮食　检测患者尿浓缩功能状况。

饮食要求：控制全天饮食中水分总量在500～600ml，进含水量少的食物；避免食用过甜或过咸的食物；禁饮水及食用含水量高的食物。

第三节　临床营养支持

临床营养支持包括肠外营养支持与肠内营养支持。

一、肠外营养支持

肠外营养支持是指患者经肠营养不能或不适时，完全由静脉滴注能量基质及其他营养素以满足代谢需要的一种营养支持方法。

用法是静脉置管，短期常用周围静脉，长期选用中心静脉。

护理注意事项：①静脉穿刺过程、更换连接管等均严格无菌操作；②穿刺部位外敷料每日更换1次，并观察局部皮肤有无异常；③静脉营养管内严禁输入其他液体、药物、血液、采集血标本或中心静脉压监测；④营养液最好现用现配，若储存必须在4℃冰箱内，存放时间少于24h；⑤输营养液开始缓慢输入（一般速度成人60ml／h），无不良反应后，逐渐增加滴速。

二、肠内营养支持

肠内营养支持是指经口摄入或借助导管通过胃肠道供给肠内营养剂，以维持患者营养和治疗的需要。依据导管插入的途径分为：鼻饲法、胃造口法、空肠造口法等。

1.鼻饲术概念　是将导管经鼻腔插入胃内，从管内输注流质食物、水分和药物，以维持患者营养和治疗需要的技术。其适应证：不能由口进食，如口腔疾患、昏迷、早产儿及病情危重的患者。禁忌证：食管－胃底静脉曲张，食管瘘和食管梗阻的患者。

2.鼻饲术操作要点说明

（1）插胃管前：①检查胃管是否通畅；②胃管刻度标志是否清楚，如刻度不清楚或无刻度做好长度标志（成人长度测量法：前额发际至胸骨剑突处或耳垂经鼻尖到胸骨剑突处的距离。儿童长度测量法：眉间至剑突与脐中点的距离）；③观察鼻腔，交替按压一侧鼻孔，让患者呼吸，选择通畅一侧，用生理盐水或白开水清洁鼻腔。

（2）插胃管过程中：手法要轻、慢，插入10～15cm时，嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管向前推进，边咽边插至预定长度（45～55cm）。通过食管3个狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处）时要格外注意，避免损伤食管黏膜。如遇到阻力或患者出现咳嗽、呼吸困难或脸色发绀，立即停止插入且把胃管撤回，休息片刻再重新插入。

（3）胃管插入后：首先确认胃管在胃内，确认的方法有三种：①用注射器能抽出胃内容物。②向胃管内注入10ml空气，用听诊器在左上腹部可听到气过水声。③将胃管末端置于水中，无气泡逸出。继后固定胃管（用8cm长胶布，交叉将胃管固定在一侧鼻翼及颊部）。再封好胃管末端开口处，以防进入空气，引起腹胀。

（4）防止胃管滑脱：患者起床活动时，用安全别针固定在上衣一侧肩部；卧床时用安全别针固定于枕旁大单上。

（5）昏迷患者插管：去枕，头向后仰，当胃管插入15cm时，左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽部的弧度，胃管沿后壁滑行，至预定长度。

3.鼻饲患者护理要点

（1）每次向胃管内注入食物前，先检查确定胃管是否在胃内。

（2）注入食物的温度为38～40℃，速度不宜快（一般5～10min注完），每次量不超过200ml，间隔时间大于2h。注入流食前后均注入少量温开水冲管。

（3）药片应研碎溶解注入；新鲜果汁和奶液分开注入，中间要注入少量温开水冲管。

（4）口腔护理每天2次，定期更换胃管，一般是晚间拔管，次日晨再从另一侧鼻孔插入。

（5）无论是注入流食、药液及其他果汁、奶液，每次注完后均要封好胃管末端开口处，避免气体进入。

（6）所有鼻饲餐具，用后立即清洗干净，定期消毒。

4.肠内营养制剂　肠内营养制剂目前种类较多，临床常用要素饮食。

（1）要素饮食：是一种人工配制的含人体所需、易吸收的一种化学精制营养成分，包括游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐和微量元素。无须经过消化过程，可直接被肠道吸收。

（2）要素饮食应用方法：口服、鼻饲、经胃或空肠造口管滴入等方法。

（3）应用要素饮食注意事项：①严格无菌操作，配制用具均要消毒；②保证管道通畅，每日用注射器冲洗管腔1～2次；③如是鼻饲，经造口注入温度应保持在40～42℃；滴注时间长时，在输液远端放加热器或热水袋（瓶），保持温度；④滴注原则由低浓度、少量、慢速度开始，患者无不良反应后，逐渐增加速度、用量。

练习题

一、选　择　题

A1型题

1.患者不宜长期使用流质饮食的原因是（　）。

A.影响消化吸收　　　　　B.影响营养供给　　　　　C.影响食欲

D.影响休息　　　　　　　E.进食次数过多

2.下列哪项属于医院基本饮食（　）。

A.高热量饮食　　　　　　B.糖尿病饮食　　　　　C.高蛋白饮食

D.流质饮食　　　　　　　E.低盐饮食

3.胆囊造影检查在（　）进食高脂肪餐。

A.检查前1d晚餐及当日摄片显影良好后午餐

B.检查前1d午餐及当日摄片显影良好后午餐

C.检查前1d晚餐及当日摄片显影良好后晚餐

D.检查前1d午餐及当日摄片显影良好后晚餐

E.检查前1d午餐及当日摄片后即食

4.隐血试验前3d，忌食食物除下列哪项外（　）。

A.肉类　　　B.绿色蔬菜类　　　C.血类　　　D.肝类　　　E.蛋类

5.隐血试验前3d，下列哪项食物可以选用（　）。

A.绿色蔬菜　　　B.肉　　　C.豆腐　　　D.血　　　E.肝

6.鼻饲操作错误的方法是（　）。

A.每次鼻饲量不超过200ml　　　　　　　B.检查胃管是否通畅

C.注入少量温开水证实胃管是否在胃内　　D.药片应研碎再注入

E.拔管应夹紧胃管末端快速拔出

7.为患者插胃管过程中，如患者出现呛咳和呼吸困难，护士应（　）。

A.嘱患者深呼吸，缓慢插入　　　B.停止片刻，待患者恢复后继续插入

C.立即拔出胃管　　　　　　　　　　　　D.停止插入，检查胃管是否误插入气管

E.让患者继续吞咽配合

8.饮食护理，下列哪项是错误的（　）。

A.督促和协助配餐员分发饭菜

B.观察患者进餐

C.检查治疗、试验饮食实施情况

D.昏迷患者要谨慎喂食，以免食物呛入气管

E.随时征求患者对饮食的意见

9.测量鼻饲管插入长度的方法为（　）。

A.耳垂到鼻尖的长度　　　　B.鼻尖到胸骨柄的长度　　　C.鼻尖到剑突的长度

D.前额发际到剑突的长度　　E.口唇到剑突的长度

10.鼻饲患者的护理，下述不妥的是（　）。

A.每次灌注前回抽胃液　　　　　　　B.每次鼻饲量500ml

C.每次灌注流质后应注入温开水D.每日进行口腔护理

E.每周更换鼻饲管

11.为提高昏迷患者插管的成功率，在插管前应采取的措施是（　）。

A.将患者的头后仰B.使患者的头贴近胸骨

C.患者取仰卧位，头偏向一侧D.将患者扶至高半坐卧位

E.将患者的头托起

12.低蛋白饮食每日膳食的蛋白质应是（　）。

A.＜40g　　　　B.＜45g　　　　C.＜50g　　　　D.＜55g　　　E.＜60g

13.禁用高蛋白饮食的患者是（　）。

A.贫血　　　　　　　　B.肾病综合征　　　　C.肺结核

D.肝性脑病（肝昏迷）E.手术后

14.低蛋白饮食适用于下列哪类疾病的患者（　）。

A.尿毒症　　B.肥胖症　　C.肾病综合征　　D.糖尿病　　E.慢性肝炎

15.重度高血压患者应给予（　）。

A.高蛋白饮食　　　　　B　.　高热量饮食　　　　　C.低蛋白饮食

D.低糖饮食　　　　　　E　.　低盐饮食

A2型题

16.李某，男，36岁，体温39℃，口腔手术后1d，疼痛难忍，根据李某的病情，应给予（　）。

A.普通饮食　　　　　　B　.　软质饮食　　　　　　C.半流质饮食

D.流质饮食　　　　　　E　.　高蛋白饮食

17.某男，25岁，患肺结核半年，入院后为配合治疗，应给予（　）。

A.高蛋白、高热量饮食　　　　B.高脂肪、高热量饮食

C.高热量、低脂肪饮食　　　　D.低盐、高蛋白饮食

E.高热量、低蛋白饮食

18.马先生因患消化道疾病须做潜血试验，试验期内可进食（　）。

A.动物血　　　B.豆制品　　　C.绿色蔬菜　　　D.肉类　　　E.动物内脏

19.张某，女，68岁，脑出血昏迷，现病情稳定，鼻饲供给营养，下列操作错误的是（　）。

A.喂食前注入少量温开水判断胃管位置　　B.每次鼻饲量不超过200ml

C.灌注药物先将药片研碎、溶解　　　　　D.每次喂食间隔不少于2h

E.应每日进行口腔护理

20.护士小张为患者李某插胃管，插管过程中，病人表示感觉恶心难以忍受，小张应该（　）。

A.立即拔出胃管，待患者恢复后重插

B.暂停片刻，嘱病人做深呼吸，恢复后继续插

C.让患者忍耐一下，继续插

D.拔管从另一侧鼻孔插入

E.托起患者头部继续缓慢插入

B型题

（21～22题共用备选答案）

A.高脂肪饮食　　　　　　B.低脂肪饮食　　　　　　C.低蛋白饮食

D.低糖类饮食　　　E.低盐饮食

21.尿毒症患者宜用（　）。

22.肝性脑病患者宜用（　）。

（23～25题共用备选答案）

A.高纤维素饮食　　　　　　B.高蛋白饮食　　　　　　C.低盐饮食

D.高热量饮食　　　　　　E.胆囊造影饮食

23.重度高血压患者应采用（　）。

24.B超进行胆囊检查的患者检查前应采用（　）。

25.糖尿病患者应采用（　）。

X型题

26.医院的基本饮食包括（　）。

A.普通饮食　　　　　　　B.软质饮食　　　　　　　C.半流质饮食

D.流质饮食　　　　　　　E.糖尿病饮食

27.下列哪些属于治疗饮食（　）。

A.软质饮食　　　　　　　B.流质饮食　　　　　　　C.忌碘饮食

D.高蛋白饮食　　　　　　E.低盐饮食

28.下列哪些属于试验饮食（　）。

A.高蛋白饮食　　　　　　B.流质饮食　　　　　　　C.忌碘饮食

D.胆囊造影饮食　　　　　E.要素饮食

29.为患者进行鼻饲时应注意（　）。

A.每次灌食前应检查胃管是否在胃内　　B.不能从鼻饲管内灌入药物

C.长期鼻饲者应每天进行口腔护理D.每次灌入量不能超过200ml

E.食管静脉曲张的患者应经常观察胃管内的胃液性状

30.下列哪些患者可给予鼻饲饮食（　）。

A.昏迷患者　　　　　　B.口腔疾患患者　　　　　C.拒绝进食的患者

D.食管梗阻的患者　　　E.早产儿和病情危重的婴幼儿

二、名词解释

1.营养素

2.热能

3.要素饮食

4.必需氨基酸

三、简　答　题

1.社会文化因素为什么会影响机体营养？

2.营养的评估中身体征象包括哪些内容及意义？

参考答案

一、选　择　题

1.B　2.D　3.B　4.E　5.C　6.C

7.C　8.D　9.D　10.B　11.A　12.A

13.D　14.A　15.E　16.D　17.A　18.B

19.A　20.B　21.C　22.C　23.C　24.E

25.A　26.ABCD　27.DE　28.CD　29.ACD　30.ABCE

二、名词解释

1.营养素是各种食物中凡能够在人体内被利用，具有供给热能、构成机体及调节和维持生理功能的有机物质和无机物质。

2.热能是人体在生命活动及从事体力活动所消耗的能量。它不是营养素。

3.要素饮食是一种人工配制的含人体所需、易吸收的一种化学精制营养成分，无须经过消化过程，可直接被肠道吸收。

4.必须氨基酸是人体不能合成或合成不足，必须由食物供给的氨基酸。

三、简　答　题

1.因为社会文化涵盖着饮食习惯、经济状况及营养知识等方面。饮食习惯受文化习俗、地理位置、宗教信仰、生活方式等影响，进而使饮食的摄入和营养的吸收有着不同的差异。如佛教徒忌动物性食物，易引起特定的营养素的缺乏。经济状况的好坏直接影响人们对食物的购买力与选择，从而影响营养状况。如经济条件差的，饮食及营养的质量满足不了正常机体的需求量，可能发生营养不良等。营养知识缺乏，不了解机体每日需要的量和营养成分等，可出现不同程度的营养失调。

2.身体征象包括的内容有：外貌、毛发、皮肤、指（趾）甲、骨骼、肌肉等方面。通过人的身体征象的评估，可初步确定其营养良好或不好，方法简单，易于掌握，对促进人类健康、及早纠正营养不良有广泛的意义。

（丁淑贞）