危重患者的抢救与护理

大纲要求

1.掌握以下概念：危重病人、病情观察、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷、吸痰法、洗胃术、心肺复苏。

2.掌握洗胃术的目的、注意事项，灌洗溶液的选择。

3.掌握洗胃方法、心肺复苏的A、B、C步骤。

4.掌握危重病人的护理。

5.熟悉病情观察的方法及内容。

6.熟悉吸痰术的方法和注意事项。

7.了解抢救工作的基本知识。

重要知识点

危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者，如呼吸困难、窒息、大出血、突发昏迷、心跳骤停等。病情观察是护理危重患者的先决条件，熟练的抢救技术是抢救成功的关键。

第一节　病情观察

一、病情观察的方法

病情观察是护士在护理工作中通过视、听、触、嗅觉等感觉器官以及其他辅助工具，进行有目的、有计划地获得患者的生理、病理变化及心理反应的过程。

二、病情观察的内容

1.一般情况

（1）发育

（2）饮食与营养

（3）面容与表情：急性病容表现为面色潮红，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性热病；慢性病容表现为面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。

（4）姿势、体位与步态：体位可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。患者突然出现步态改变，可能是病情变化的征兆之一。

（5）睡眠：注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。

（6）皮肤、黏膜：观察其颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。

（7）呕吐物：注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。一般呕吐物为消化液和食物；颅内压增高患者呕吐呈喷射状；呕吐量超过胃容量，多为幽门梗阻或其他异常情况；食物在胃内停留时间较长呈腐臭味，含有大量胆汁呈苦味，低位性肠梗阻时粪臭味；急性大出血呕吐呈鲜红色，陈旧性出血呈咖啡色，胆汁反流呈黄绿色。

（8）排泄物：包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状。

2.生命体征　见第7章。

3.意识状态　观察患者的定向力、表情、注意力、言语连贯性，有无嗜睡、视幻觉，甚至怀疑自己的存在等。患者是否清醒，还是嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

格拉斯哥（Glgsow）昏迷分级评分法：评估睁眼、言语及运动三方面的反应，正常为15分，7分以下为昏迷，最低分为3分，积分越低表示意识障碍越严重，须做动态分析。

4.瞳孔　应观察瞳孔大小、形状、对光反应等。正常瞳孔为圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下直径为2～6mm，对光反射和调节反射两侧相等。瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔；瞳孔直径大于5mm称瞳孔散大。两侧瞳孔不等大，见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反射消失，常见于危重或深昏迷患者。

5.心理状态　心理状态的观察应包括患者的语言和非语言行为、情绪情感反应，对疾病的认识、价值观、信念等。

6.特殊药物治疗或特殊检查　观察药物疗效、不良反应及毒性反应；特殊检查和治疗后应重点观察检查前后的注意事项，密切观察生命体征、倾听患者主诉，防止并发症发生。

第二节　急救的组织管理与抢救设备

一、急救的组织管理

1.组成抢救小组。

2.制定抢救方案和护理计划。

3.做好查对工作。各种急救药物须经两人核对正确才能使用。口头医嘱须向医师复述一遍，双方确认无误后才能执行。抢救过程中的空安瓿、输液空瓶、输血空袋等应集中放置。

4.严格做好抢救记录和交接班工作。

5.参加查房、会诊、病例讨论。

6.加强抢救器械和药品管理。一切抢救用品放置合理，严格执行“五定”制度，保证急救物品完好率达100%。护士应熟悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。

二、抢救设备与抢救药物

1.抢救室

2.抢救床　另备木板一块以做胸外心脏按压用。

3.抢救车　抢救车内须备齐下列物品：急救药品、各种无菌急救包、无菌物品、其他用物、急救器械。

第三节　急救基本技术

一、止　　血

（一）概述

血液从体表伤口流出，称为外出血。可分为①动脉出血：其特点是伤口呈喷射状搏动性向外涌出鲜红色的血液；②静脉出血：伤口持续向外溢出暗红色的血液；③毛细血管出血：伤口向外渗出鲜红色的血液。凡是出血的伤口均须止血。

（二）方法

1.加压包扎止血法　包扎松紧度以能达到止血目的为宜。多用于静脉出血和毛细血管出血。加压包扎止血法适用于上下肢、肘、膝等部位的动脉出血，但有骨折或可疑骨折或关节脱位时，不宜使用此法。

2.指压止血法　用手指、手掌或拳头将中等或较大的动脉压住以切断血流。用于现场急救，随后应继续采取其他方法止血。指压止血法适用于头部、颈部、四肢的动脉出血，常用压迫止血点：颈总动脉、颞动脉、颌下动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉、腹主动脉、股动脉、胫前和胫后动脉。

3.止血带止血法　快速有效，适用于不能用加压止血的四肢大动脉出血。用橡皮管或布条缠绕伤口上方，其松紧度以摸不到远端动脉的搏动，伤口刚好止血为宜。有橡皮止血带止血法、布条止血带止血法。使用时应注意：①部位准确：止血带应扎在伤口的近心端；上臂扎止血带时，不可扎在下1／3处。②压力适度：以远端动脉搏动消失为度。③衬垫加好。④标记明显：注明使用止血带日期、时间和部位。⑤时间控制：超过2h，每隔30分钟至1h放松1次，每次放松2～3min。松解止血带前要先补充血容量，放松期间可改用指压法临时止血。

4.填塞止血法　可用于大腿根、腋窝、肩部等处难以一般加压包扎的较大出血。

5.强屈关节止血法　可用于肘、膝关节远端肢体受伤出血，但必须先确定局部有无骨关节损伤，有骨关节损伤者禁用。

6.结扎止血法　适用于能清楚地见到喷血血管断端的止血。

7.外用药物止血法　有条件可适当应用止血药物。

二、包　　扎

（一）目的

保护伤口，减少感染，固定敷料夹板，夹托受伤的肢体，减轻伤员痛苦，防止刺伤血管、神经等严重并发症，加压包扎还有压迫止血的作用。

（二）方法

1.卷轴绷带基本包扎法　可根据包扎部位形状的不同而采用合适的方法。①环形包扎法：②蛇形包扎法（斜绷法）：③螺旋形包扎法：④螺旋反折包扎法（折转法）：⑤“8“字形；⑥回返包扎法。

2.多头带包扎法　包括四头带、腔带、胸带和丁字带等，多用于不易包扎和面积过大的部位。四头带可包扎鼻部和腹部，腹带主要包扎腹部，胸带包扎胸部，丁字带常用于用来包扎下颌、头顶部，包扎肛门和会阴。

3.三角巾包扎　三角巾是各种战创伤最常用的现场包扎器材，特点是制作简单、使用方便、包扎范围广。有①头面部包扎；②肩、胸背部包扎；③腹、臀部包扎；④四肢包扎。

（三）注意事项

1.包扎前需要简单清创

2.选好包扎用物　选好绷带、多头带还是三角巾，大小规格要合适，干燥、无污染。

3.尽量使伤员处于比较舒适的体位　包扎的肢体必须保持功能位置。

4.适当添加衬垫物　皮肤皱褶处如腋下、乳下、腹股沟等，应用棉垫或纱布衬隔，骨隆突处也用棉垫保护。

5.保持正确的包扎方向　绷带的环绕方向一般由左向右，从远心端向近心端。

6.打结应避开伤口　绷带或三角巾固定时的结应放在肢体的外侧面，切忌在伤口上、骨隆突处或易于受压的部位打结。

7.包扎的动作规范　可以用四个字概括包扎动作的基本要求，即快、准、轻、牢。

三、固　　定

（一）目的

固定是为了限制受伤部位的活动度、减轻疼痛、避免骨折断端移动而损伤血管、神经及周围脏器，且便于伤员的搬运。

（二）操作要点与说明

1.锁骨骨折　如仅一侧锁骨骨折，用三角巾把患侧手臂悬兜在胸前，限制上肢活动即可。双侧锁骨骨折，可在伤员背后放一T字形夹板，然后在两肩及腰部各用绷带包扎固定。

2.肋骨骨折　将夹板放于伤臂的外侧，并在骨折部位上下两端固定，将肘关节屈曲90°，使前臂呈中立位，再用三角巾将上肢悬吊，固定于胸前。

3.前臂骨折　协助患者屈肘位，拇指向上。夹板置于前臂外侧，长度超过肘关节至腕关节的长度，然后用绷带于两端固定牢，再用三角巾将前臂悬吊于脑前，呈功能位。

4.大腿骨折　取一长夹板放在伤腿的外侧，长度自足跟至腰部或腋窝部，另用一夹板置于伤腿内侧，长度自足跟至大腿根部，然后用绷带或三角巾分段将夹板固定。

5.小腿骨折　取长短相等的夹板（从足跟至大腿）两块，分别放在伤腿的内外侧，然后用绷带分段扎牢。

下肢骨折，紧急情况下无夹板时，可将伤员两下肢并紧，两脚对齐，然后将健侧肢体与伤肢分段绷扎固定在一起，注意在关节和两小腿之间的空隙处垫以纱布或其他软织物以防包扎后骨折部弯曲。

6.脊柱骨折　立即将伤员俯卧于硬板上，不移位，必要时可用绷带将伤员固定于木板上。

（三）注意事项

1.在骨折固定之前，应先止血、包扎，若伤员已发生休克，进行抗休克处理。

2.在处理开放性骨折时，不能够将外露的骨折断端送回伤口，防止造成严重感染。

3.夹板的大小应与骨折肢体相适应，其长度必须超过骨折肢体的上下两个关节。固定时除了要在骨折部位上下各固定一道外，还要固定上下两关节。

4.夹板不可与皮肤直接接触，应垫棉垫或其他物品，尤其在骨突出部位和悬空部位应加厚棉垫，防止受压或固定不牢靠。

5.固定应松紧适度，肢体骨折固定时，一定要将指（趾）端露出，以观察末梢血液循环情况，如发现指（趾）端苍白、水肿、青紫或伤员自觉肢端发冷、麻木、疼痛，提示肢体血运不良，应松开重新固定。

6.固定过程中应尽量避免不必要的搬动，以免加重损伤。

四、吸　痰　法

吸痰法是指用吸痰管经口、鼻、人工气道将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。

（一）目的

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症发生。

（二）操作要点及说明

1.洗手、戴口罩、备齐用物至床前、核对、解释。

2.评估患者呼吸及咳嗽情况，肺部听诊呼吸音是否粗糙。

3.接通电源，打开开关，检查吸引器性能并调节负压。一般成人300～400mmHg（40.0～53.3kPa）；儿童250～300mmHg（33.3～40.0kPa）。

（1）口鼻吸痰法

①检查患者口、鼻腔，取下活动义齿。

②连接吸痰管，试吸少量生理盐水。

③先吸净口咽部分泌物，再更换吸痰管，将吸痰管插入10～15cm，左右旋转，向上提出。一次性吸痰管可用左手大拇指控制吸引阀门。

④用生理盐水抽吸冲洗。痰液黏稠，可配合雾化吸入和肺部叩击。

⑤吸痰过程中注意观察患者的反应，吸痰后再次评估患者的呼吸情况。

⑥吸痰完毕，拭净患者脸部分泌物，吸痰管重新消毒或统一处理后丢弃，吸引管插入盛有消毒液的试管中浸泡。

（2）气管切开吸痰法

①倒无菌生理盐水，检查打开一次性吸痰管，暴露末端，右手戴上无菌手套。

②右手持吸痰管，左手持吸引管并连接妥当，放入无菌生理盐水中试吸。

③右手持吸痰管插入气管内10～15cm，左手拇指压紧阀门，右手边吸边旋转边向上提吸，一次抽出痰液，切忌上下多次抽动，以避免缺氧，一般单次吸引时间5～8s，最长不宜超过15s。

④分泌物黏稠可滴入湿化液。

⑤吸痰毕，分离吸痰管，将吸引管浸于消毒液中，手套及吸痰管按一次性物品处理。

4.安置患者，整理用物。

5.记录痰液性质、量等。

（三）注意事项

1.吸痰动作轻柔，以免损伤呼吸道黏膜，送入吸痰管时阻断负压，抽吸时不要将导管上下移动或固定一处不动。

2.吸痰用物应每日更换1次。

3.及时倾倒痰液，贮液瓶内不宜超过2／3溶液。

五、气管切开护理

（一）目的

1.保持呼吸道湿润、通畅，解除呼吸困难症状。

2.促进呼吸功能，使患者不须借助外力而能正常呼吸。

3.预防气管切开处伤口感染。

（二）操作要点与说明

1.备齐用物　洗手、戴口罩。携带用物至患者床旁，查对并观察患者、解释。

2.抬高床头　摇高床头45°～60°角，移开枕头。

3.滴药、吸痰　揭开遮盖切开处的纱布，套管内滴入少许药液，按照吸痰法用无菌吸痰管，从气管切开处吸出痰液。每次不超过15s。

4.更换敷料　取出内套管及套管下垫的开口纱布，用生理盐水棉球清洁套管和气管切开周围皮肤，再用70%乙醇消毒套管及气管切开周围皮肤，取无菌Y形纱布环绕气管切开处伤口覆盖。血液、分泌物多时须增加更换次数。

5.遮盖气管切开开口

6.整理

7.记录　吸痰时间、痰量、性质等。

（三）注意事项

1.固定气管切开管的束带要打死结，不能用纱布代替。束带松紧度一指尖大小。每天检查束带的适度，过松时须重新固定。

2.妥善固定呼吸机管道，减少重力对气管导管的压迫，防止气管黏膜坏死。

3.切口周围的敷料每天更换1～2次，保持清洁干燥。

4.防止导管脱出，一旦导管脱出，及时紧急处理。

5.严格无菌操作，吸痰管、手套必须每次更换。先吸气管处，再吸口鼻处。

6.使用人工呼吸机患者吸痰后与呼吸机连接，并注意各参数情况。当病情好转、停用机械通气时，可改用金属气管导管，使用时内套管定期消毒，4～6h1次。

六、洗　胃　术

洗胃术是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排出胃内容物，减轻或避免吸收毒物的胃灌洗方法。

（一）目的

1.解毒。

2.减轻胃黏膜水肿。

3.为手术或某些检查前的准备。

（二）洗胃溶液

根据毒物性质准备拮抗性溶液，毒物性质不明时，可备温开水或等渗盐水，量10　000～20　000ml，温度25～38℃。洗胃溶液有1∶15　000～1∶20　000高锰酸钾、2%～4%碳酸氢钠、1%盐水、5%醋酸、白醋、镁乳、蛋清水、牛奶等。

（三）操作要点及说明

1.洗手，戴好口罩，携用物至床旁，核对解释。

2.协助患者取合适卧位。口服催吐法：坐位；胃管洗胃：坐位或半坐卧位；中毒较重者取左侧卧位；昏迷者取平卧位，头偏向一侧，置牙垫于上下磨牙之间，如有舌后坠用舌钳将舌拉出。

3.围好围裙或铺好一次性中单，弯盘放于口角旁，污物桶置坐位前或床旁。

4.洗胃

（1）口服催吐法：嘱患者自饮洗胃液，一次饮液量约500ml，然后吐出，必要时可用压舌板压其舌根催吐。反复进行，直至吐出的液体澄清无味为止。

（2）漏斗胃管洗胃法：润管，插管，证实管在胃内后固定；利用虹吸原理，将胃内容物及毒物排除。置漏斗低于胃部水平位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物。举漏斗高过头部30～50cm，将胃液缓缓倒入漏斗内300～500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，速将漏斗降低至胃部位置以下，并倒向污水桶内。如此反复灌洗直至洗出液澄清无味为止。

（3）电动吸引器洗胃法：接通电源，检查吸引器，调节负压在100mmHg（13.3kPa）左右。安装灌洗装置，润管，插管，并证实在胃内后固定。开动吸引器，吸出胃内容物。必要时将吸出物送检。关闭吸引器，夹紧贮液瓶上的引流管，开放输液管，使溶液流入胃内300～500ml。夹紧输液管，开放贮液瓶上的引流管，开动吸引器，吸出灌入的液体。

（4）全自动洗胃机洗胃：接通电源，检查全自动洗胃机性能。润管，插管，并证实在胃内后固定。将已配好的洗胃液倒入水桶中，连接3根橡胶管分别与机器的药管（进液管）、胃管、污水管（出液管）相连调节药量流速。注药管管口必须始终浸没在洗胃液的液面下。按“手吸”键，吸出胃内容物，再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗。必要时将吸出物送检。若发现有食物堵塞管道，水流速慢，不流或发生故障时，可交替按“手冲”和“手吸”键重复冲洗数次，直到管路通畅，再按“手吸”键，将胃内残留液体吸出后，按“自动”键，恢复自动洗胃，直至洗出液澄清无味为止。

（5）洗胃完毕，反折胃管拔出。

（6）协助患者漱口，洗脸，必要时更衣，整理床单位。

（7）清理用物，洗手，记录。

（四）注意事项

1.急性中毒患者应尽早催吐，必要时洗胃。如毒物不明，应留首次胃液送检，并用生理盐水或温开水洗胃。

2.若为强酸、强碱等腐蚀性物质中毒时禁忌洗胃，可给予牛奶、豆浆以保护胃黏膜。

3.近期有上消化道出血、上消化道溃疡、胃癌、食管阻塞、肝硬化及食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤患者禁忌洗胃。

4.每次灌入量和洗出量应基本相等。灌入量以300～500ml为宜，过多则①胃容量增大，引起急性胃扩张；②加速毒物的吸收；③导致呛咳、误吸或窒息；④刺激迷走神经兴奋致反射性心脏骤停。

5.洗胃过程中，应随时观察洗出液的颜色、性质、气味、量及患者面色、脉搏、呼吸和血压的变化，如发现患者感到腹痛，洗出血液性液体或出现休克现象应立即停止洗胃，与医师共同采取相应的急救措施。

6.幽门梗阻的患者洗胃在餐后4～6h或睡前进行，记录胃内潴留量。

7.有自杀倾向的患者，要做好心理护理及安全防范工作，防止再次发生意外。

第四节　心肺复苏术

心肺复苏是指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。其主要目标是对心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡的时间。包括开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压三个步骤。

一、目　　的

建立患者的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸。

二、患者心跳、呼吸骤停的判断

1.突然意识丧失　轻摇或轻拍并大声呼叫，禁忌剧烈摇晃患者，患者无反应。

2.大动脉搏动消失　颈动脉作为首选，其次选股动脉。

3.呼吸停止　应在保持气道开放的情况下进行判断。可通过听看感觉，听有无气流声或用面颊部靠近患者的口鼻部，感觉有无呼吸道气体逸出，脸转向患者观察胸廓有无起伏。

4.瞳孔散大　须注意循环完全停止后超过1min才会出现瞳孔散大，且有些患者可始终无瞳孔散大现象，同时药物对瞳孔的大小也有一定影响。

5.皮肤苍白或发绀　一般以口唇和指甲等末梢处最明显。

6.心尖搏动及心音消失、心电图检查　听诊无心音，心电图表现为心室颤动或心室停顿，偶尔呈缓慢而无效的心室自主节律（心电－机械分离）。

7.伤口不出血

心脏骤停时虽可出现上述多种临床表现，但其中以意识突然丧失和大动脉搏动消失这两项最为重要，故仅凭这两项即可做出心脏骤停的判断，并立即开始实施CPR技术。

三、操作要点与说明

1.呼救

2.心前区捶击术

3.开放气道

（1）清除口腔、气道内分泌物或异物。

（2）手法开放气道，如托颈压额法、仰面抬颌法、托下颌法。有损伤者禁用托下颌法。

4.人工呼吸

（1）检查呼吸：判断及评价时间不能超过10s。在开放气道后发现呼吸异常或无呼吸时，应立即实施人工通气，不能确定通气是否异常时，也应立即进行人工通气。

（2）体位：尽量采取侧卧位，便于引流，同时便于恢复到仰卧位；避免胸部受压影响呼吸，易于观察通气情况；体位应该稳定，体位本身不应造成患者进一步损伤。

（3）口对口呼吸：抢救者以保持患者头后仰的拇指和示指捏住患者鼻孔。深吸一口气，屏气，双唇包绕患者口部形成一个封闭腔，用力吹气，使胸廓扩张，要确保胸部升起并维持1s，吹气毕，松开口鼻。放开捏鼻孔的手，抢救者头稍抬起，侧转换气，注意观察胸部复原情况。呼吸频率：成人10～12次／min，儿童及婴幼儿12～20次／min。

（4）口对鼻人工呼吸：用于口部严重损伤或牙关紧闭的患者，用仰头抬颏法保持气道通畅，同时用举颏的手将患者口唇闭合。深吸气后，双唇包住患者鼻部同上法吹气时间要长，用劲要大。

（5）口对口鼻人工呼吸法：适用于婴幼儿，抢救者双唇包住患者口鼻吹气，吹气时间要短，用劲要小，以防吹气过猛过大。

（6）有条件时，使用气管插管人工呼吸可减少气道死腔和呼吸阻力，同时可保持吸道通畅。使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1　000ml。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。

5.胸外心脏按压术　触摸颈动脉的方法：用一手的示中指找到气管，两指下滑到气管与颈部肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。当颈动脉搏动消失时，应立即执行胸外按压。评价时间不要超过10s。

（1）心脏按压部位：胸骨中、下1／3交界处。

（2）按压姿势与手法：抢救者站或跪于患者一侧，左手掌根部置于患者按压部位，右手掌压在左手背上，双肘关节伸直，利用身体重量，垂直向下用力按压，而后迅速放松，反复进行，放松时，抢救者手掌根部不能离开按压部位，以免造成错位，同时可避免再下压时对胸骨“拍击”。

（3）按压深度：胸骨下陷4～5cm，幼儿可用手掌根部按压，使胸骨下陷2～3cm，婴儿可用拇指或2～3个手指即可，按压幅度1～2cm。

（4）按压频率：100次／min，按压与放松时间要均等。按压中尽量避免中断，中断时间不超过10s。

（5）与人工呼吸同时进行，胸外心脏按压与人工呼吸之比为30∶2，进行人工呼吸时胸外心脏按压须停止。操作中途换人时，尽量在5s内完成。

6.观察心肺复苏是否有效　五个循环的人工通气或胸外按压2min之后，应对复苏效果进行判断。若停止按压，无颈动脉搏动，应继续进行人工呼吸与胸外心脏按压。若能触及颈动脉搏动，说明心跳已经恢复，再评价呼吸是否恢复，如呼吸未恢复，或自主呼吸微弱，继续人工呼吸。须除颤应立即除颤1次，继续心肺复苏。

四、注意事项

1.打开气道并保持通畅。

2.评估呼吸及触摸颈动脉时间均不超过10s。

3.注意识别胸外心脏按压禁忌证：胸廓严重畸形，广泛性肋骨骨折，心脏外伤，血气胸，心脏压塞等。

4.按压有效指征：心跳、呼吸恢复；大动脉可扪及搏动；收缩压在60mmHg（8.00kPa）以上；皮肤黏膜色泽转为红润；意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射或挣扎；散大的瞳孔缩小；有尿；心电图波形改变。

5.每次吹气量为800～1　000ml，一般不超过1　200ml。

6.通气适当指征：看到患者胸部起伏，并于呼吸时听到或感到有气体逸出。

第五节　危重患者的护理

1.严密观察病情变化，做好抢救准备。

2.保持呼吸道通畅。应鼓励清醒患者定时做深呼吸或轻拍背部；昏迷患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物；并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等清除分泌物，预防坠积性肺炎及肺不张等。

3.加强口腔护理、皮肤护理。

4.补充营养和水分。应设法增进患者饮食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的患者，应注意补充足够的水分。

5.维持排泄功能。

6.保持各类导管通畅。固定妥善、安全放置导管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时应注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。

7.确保患者安全。对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。

8.心理护理。

（1）理解、同情和尊重患者。

（2）建立良好的护患关系。

（3）注意沟通的技巧。

（4）减少环境因素的刺激。

练习题

一、选　择　题

A1型题

1.一双侧瞳孔扩大，见于（　）。

A.硬脑膜外血肿　　　　B.有机磷农药中毒　　　　C.氯丙嗪中毒

D.吗啡中毒E.阿托品中毒

2.患者有谵妄状态，可表现出（　）。

A.语无伦次，躁动不安　　　B.语言增多，易激怒

C.语言减少，感觉迟钝　　　D.表情冷漠，反应迟钝

E.沉默寡言，表情冷漠

3.发生脑病时，瞳孔变化特点为（　）。

A.双侧瞳孔直径＞4mm　　　B.双侧瞳孔直径＜2mm

C.瞳孔边缘不齐　　　D.单侧瞳孔直径＞6mm，固定

E.双侧瞳孔直径突然＞6mm，固定

4.以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态称为（　）。

A.意识模糊B.嗜睡C.谵妄

D.昏睡E.昏迷

5.某病人随意运动丧失，对言语及光线刺激无反应，伴二便失禁，护理措施不妥的是（　）。

A.给予一级护理　　　B.取下义齿，定时漱口

C.用床栏，防止坠床　　　D.留置导尿管，记录尿量

E.给予管喂饮食

6.双侧瞳孔缩小提示（　）。

A.颅内压增高B.敌敌畏中毒C.阿托品中毒

D.硬膜外血肿E.颞叶沟回疝

7.观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是（　）。

A.生命体征B.瞳孔反应C.对疼痛刺激的反应

D.皮肤温度E.肌张力

8.胸外心脏按压的正确部位是（　）。

A.胸骨中、上1／3B.胸骨柄C.胸骨左缘第四肋间处

D.胸骨中、下1／3E.左锁骨中线第五肋间处

9.指压止血法可用于下列哪种情况的临时止血（　）。

A.静脉出血B.动脉出血C.毛细血管出血

D.内脏出血E.以上均可

10.吸痰时，如痰液黏稠，下列哪项处理错误（　）。

A.滴少量生理盐水B.增大负压吸引力C.叩拍胸背部

D.协助更换卧位E.雾化吸入

11.中毒物质不明的患者，用电动吸引法洗胃，下述哪项不妥（　）。

A.洗胃液用等渗盐水　　　B.电动吸引器压力为100mmHg（13.3kPa）

C.插管动作轻快　　　D.每次灌入量以200ml为限

E.洗胃过程患者主诉腹痛或流出血性灌洗液，应停止洗胃

12.洗胃目的不包括（　）。

A.清除胃内刺激物　　　　B.减轻胃黏膜水肿

C.用灌洗液中和毒物　　　　D.手术或检查前准备

E.排除肠道积气

13.急性中毒病人，当诊断不明时，应选择的洗胃液是（　）。

A.1∶15　000高锰酸钾　　B.温开水或等渗盐水　　C.牛奶

D.3%过氧化氢　　E.2%～4%碳酸氢钠

14.下列哪种情况禁忌洗胃（　）。

A.胃黏膜水肿B.误服氢氧化钠C.消化道溃疡

D.深度昏迷E.晚期胃癌

15.护理危重病员，下列哪项措施是错误的（　）。

A.眼睑不能闭合，覆盖凡士林纱布

B.定时帮助病员更换体位

C.为病员定时做肢体被动运动

D.牙关紧闭、抽搐病员的病室光线应较暗

E.发现病员心跳骤停，首先通知医师

A2型题

16.林某，男35岁，肝硬化腹水，近日神志恍惚、躁动不安、答非所问，此情况属（　）。

A.精神错乱B.意识模糊C.谵妄

D.狂躁E.浅昏迷

17.王某某，尿毒症患者，护士巡视病房时发现其表情淡漠，反应迟钝，这种表现为（　）。

A.意识模糊B.谵妄C.嗜睡

D.浅昏迷E.深昏迷

18.患者张某，患心绞痛，突发心脏骤停，护士应首先采取的是（　）。

A.通知医师　　　　　B.听诊心前区有无心跳

C.心内注射　　　　　D.先叩击心前区，再胸外按压

E.做心电图确诊

19.患者张某，因误食灭鼠药，送入急诊室，此时洗胃最好选用（　）。

A.温开水　　　　B.用1∶15　000高锰酸钾液洗胃

C.生理盐水　　　　D.2%碳酸氢钠

E.牛奶

20.某君在非游泳区游泳溺水，被人救上岸后心跳呼吸已经停止。下列哪项为首要工作？（　）。

A.控水使呼吸道通畅B.口对口人工呼吸C.胸外心脏按压

D.胸内心脏按压E.求救120

A3型题

（21～23题共用题干）

张先生，76岁，男性，已婚。在家突然昏倒，立即被送入医院，诊断为脑血管意外。张太太告诉护士，张先生在发病前几日，一直服降压药以控制他的高血压。

21.患者入院时下列哪项可在最后进行（　）。

A.测T、P、R、BP　　　　B.准备抢救用物　　　　C.报告医师

D.介绍常规标本留取法E.配合抢救作好记录

22.下面哪项护理评估最能确定患者状态？（　）。

A.角膜反射B.生命体征C.肌腱反射

D.疼痛刺激反应E.瞳孔对光反射

23.张先生意识恢复，但左侧肢体不能自主活动，出现偏瘫。当张太太询问患者痊愈的情况时，你应怎样回答？（　）。

A.很难说，但多数患者至少需要1年以上才能痊愈

B.你好像对能否恢复过去的生活方式很焦虑

C.担心是否痊愈是正常的。康复需要时间，进程会稍慢一些

D.你有些焦虑是正常的，但没有办法可以估计你丈夫的恢复情况

E.不要急，张先生很快会恢复如常的

B型题

（24～25题共用备选答案）

A.硫酸钠B.温开水或等渗盐水C.硫酸铜

D.高锰酸钾E.2%～4%碳酸氢钠

24.安眠药中毒患者导泻可用（　）。

25.毒物性质不明时，可选用（　）。

（26～28题共用备选答案）

A.双侧瞳孔散大B.单侧瞳孔散大固定C.双侧瞳孔缩小

D.双侧瞳孔不等大E.双侧瞳孔无变化

26.硬脑膜外血肿（　）。

27.有机磷中毒（　）。

28.阿托品中毒（　）。

X型题

29.抢救室的器械应包括（　）。

A.氧气装置B.心电监护仪C.支气管纤维镜

D.除颤器E.洗胃机

30.为了及时有效地抢救病人应做到（　）。

A.定数量B.定放置地点C.定期检查与维修

D.定期消毒及灭菌E.定人管理

31.王某，脑外伤，单侧瞳孔扩大、固定，提示（　）。

A.颅内压增高B.同侧硬脑膜外血肿C.有机磷中毒

D.钩回疝E.阿托品中毒

32.洗胃的禁忌证为（　）。

A.食管阻塞B.食管静脉曲张C.昏迷

D.胃癌E.十二指肠溃疡

33.吸痰应注意（　）。

A.检查电压、管道连接和吸引性能

B.贮液瓶内吸出液及时倾倒

C.连续使用电动吸引器不超过2h

D.为小儿吸痰负压不宜超过39.9kPa

E.吸痰管每次吸后更换

34.判断营养状况的指标是（　）。

A.体重、身高B.毛发光泽和疏密C.皮肤润泽和弹性

D.皮下脂肪E.身体各部分的对称性

35.当口服中毒物质不明时可选用的洗胃液是（　）。

A.1∶15　000高锰酸钾　　　　B.生理盐水

C.蛋清水　　　　D.温开水

E.2%～4%碳酸氢钠溶液

36.吸痰时，如痰液黏稠可采取的护理措施有（　）。

A.叩拍胸背部B.使用超声雾化吸入C.更换粗吸痰管

D.滴入化痰药物E.增加吸引器负压

37.洗胃时突然发生胃扩张可引起（　）。

A.迷走神经兴奋B.反射性心跳骤停C.血压增高

D.增加毒物吸收E.促进毒物进入肠道

38.胸外心脏按压有效指标包括（　）。

A.能触到大动脉搏动　　　B.面色、口唇等处色泽转红

C.散大有瞳孔缩小　　　D.出现自主呼吸

E.昏迷程度变浅，出现反射或四肢活动

二、名词解释

1.危重病人

2.病情观察

3.意识障碍

4.嗜睡

5.意识模糊

6.昏睡

7.浅昏迷

8.深昏迷

三、简　答　题

1.如何判断病人心跳呼吸停止？

2.试述胸外心脏按压的方法。

3.如何评价按压效果？（心肺复苏有效的指征有哪些？）

4.手法开放气道的方法有哪些？

5.一病人不慎误服农药敌百虫100ml，请问应选择何种溶液进行洗胃？洗胃时每次灌入液量是多少？为什么？

6.简述洗胃的注意事项？

7.简述气管导管内吸痰的方法？

8.危重病人的一般护理包括哪些？

9.观察病情应从哪些方面进行？

10.简述指压止血法的方法及适用情况，常用的压迫部位。

参考答案

一、选　择　题

1.E　2.A　3.D　4.C　5.B　6.B

7.C　8.D　9.B　10.B　11.D　12.E

13.B　14.B　15.E　16.C　17.A　18.D

19.B　20.A　21.D　22.C　23.A　24.A

25.B　26.B　27.C　28.A　29.ABDE　30.ABCDE

31.BD　32.ABDE　33.ABCDE　34.ABCD　35.BD　36.ABD

37.ABDE　38.BD

二、名词解释

1.危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者，如呼吸困难、窒息、大出血、突发昏迷、心跳骤停等。

2.病情观察是护士在护理工作中通过视、听、触、嗅觉等感觉器官以及其他辅助工具，进行有目的、有计划地获得患者的生理、病理变化及心理反应的过程。

3.凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，对自我意识和周围环境发生障碍。患者多表现为定向力丧失、表情茫然、注意力减退、言语不连贯、嗜睡、视幻觉，甚至怀疑自己的存在等，这种状况称意识障碍。

4.嗜睡是最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，能被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题和做出各种反应，但反应迟钝，刺激去除后很快又入睡。

5.意识障碍程度较嗜睡深，表现为对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

6.患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在压迫眶上神经等强烈刺激下可被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，刺激停止后即进入熟睡。

7.意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激可有痛苦表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。生命体征一般无明显改变，可有大小便潴留或失禁。

8.意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便潴留或失禁。

三、简　答　题

1.患者心跳、呼吸骤停的判断：

（1）突然意识丧失：轻摇或轻拍并大声呼叫，禁忌剧烈摇晃患者，患者无反应。

（2）大动脉搏动消失。

（3）呼吸停止。

（4）瞳孔散大。

（5）皮肤苍白或发绀：一般以口唇和指甲等末梢处最明显。

（6）心尖搏动及心音消失、心电图检查：听诊无心音，心电图表现为心室颤动或心室停顿，偶尔呈缓慢而无效的心室自主节律（心电－机械分离）。

（7）伤口不出血。

2.方法：

（1）使病人仰卧于硬板床或地上，睡在软床上的病人，则用木板垫于其肩背下。

（2）头后仰10°左右，解开上衣。救护者紧靠患者一侧。为确保按压力垂直作用于患者胸骨，救护者应根据个人身高及患者位置高低，采用踏脚凳或跪式等不同体位。

（3）确定按压部位的方法：救护者靠近患者足侧的手的示指和中指沿患者肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将另一手的示指紧靠在胸骨下切迹处，中指紧靠示指，靠近患者足侧的手的掌根（与患者胸骨长轴一致）紧靠另一手的中指放在患者胸骨上，为胸骨中、下1／3交界处。

（4）操作时将患者足侧的手平行重叠在已置于患者胸骨按压处的另一只手背上；手指并拢或互相握持，只以掌根部位接触患者胸骨，操作者两臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度3.5～4cm，而后迅即放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏反复进行，按压与放松时间大致相等，频率每分钟80～100次。

3.效果评价：

胸外心脏按压的有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压≥8kPa（60mmHg）；有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。

心脏按压无效的标志：按压时摸不到大动脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大。

4.手法开放的方法有：托颈压额法、仰面抬颌法、托下颌法。

5.应选2%～4%碳酸氢钠。每次灌入量300～500ml，过多则①胃容量增大，引起急性胃扩张；②加速毒物的吸收；③导致呛咳、误吸或窒息；④刺激迷走神经兴奋致反射性心脏骤停。

6.

（1）急性中毒患者应尽早催吐，必要时洗胃。如毒物不明，应留首次胃液送检，并用生理盐水或温开水洗胃。

（2）强酸、强碱等中毒时禁忌洗胃，可给予牛奶、豆浆。

（3）近期有上消化道出血、上消化道溃疡、胃癌、食管阻塞、肝硬化及食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤患者禁忌洗胃。

（4）每次灌入量和洗出量应基本相等。灌入量以300～500ml为宜。

（5）观察洗出液的颜色、性质、气味、量及患者面色、脉搏、呼吸和血压的变化，如发现患者感到腹痛，洗出血液性液体或出现休克现象应立即停止洗胃。

（6）幽门梗阻的患者洗胃在餐后4～6h或睡前进行，记录胃内潴留量。

（7）有自杀倾向的患者，要防止再次发生意外。

7.

（1）吸痰管外径不应超过气管导管内径的1／3～1／2。

（2）吸痰前先适当提高氧浓度。

（3）先阻断吸痰管待插入一定深度再接通负压，负压＜100mmHg（13.3kPa），吸痰时间＜15s／次。

（4）结束以后还要提高氧浓度。

（5）痰黏稠时可使用抗生素或痰稀释剂间断滴入。

8.

（1）严密观察病情变化，做好抢救准备。

（2）保持呼吸道通畅。应鼓励清醒患者定时做深呼吸或轻拍背部；昏迷患者头偏向一侧。

（3）加强口腔护理、皮肤护理。

（4）补充营养和水分。

（5）维持排泄功能。

（6）保持各类导管通畅。固定妥善、安全放置导管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时严格执行无菌操作技术。

（7）确保患者安全。

9.

（1）一般情况的观察：发育、饮食与营养、面容与表情、姿势、体位与步态、睡眠、皮肤、黏膜、呕吐物、排泄物。

（2）生命体征的观察。

（3）意识状态的观察。

（4）瞳孔的观察。

（5）心理状态。

（6）特殊药物治疗或特殊检查的观察。

10.

（1）方法：用手指、手掌或拳头将中等或较大的动脉压住以切断血流。此法仅能短时间地控制动脉血流，应用于现场急救，随后应继续采取其他方法止血。操作时要根据动脉的分布情况和出血部位选择压迫点和压迫方法。

（2）适用：指压止血法适用于头部、颈部、四肢的动脉出血。

（3）常用压迫止血点：颈总动脉、颞动脉、颌下动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉、腹主动脉、腘动脉、股动脉、胫前和胫后动脉。

（周　瑾）