发生室性心动过速应怎么处理

阵发性室性心动过速指起源于希氏束分叉以下部位，连续3个或3个以上的快速异位激动，频率大于100／min的心动过速，简称室速。根据发作持续时间可分为持续型室速与非持续型室速；根据QRS-T波群特征可分为单形性室速、多形性室速、扭转型室速、多源性室速及双向性室速；根据发生机制分为折返性室速、自律性室速、触发活动性室速及并行心律性室速。

【心电图特征】

1．典型表现

（1）心动过速突然发作，心室率通常为100～250／min，节律可稍不齐。

（2）QRS波群宽大畸形，时限＞0．12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。

（3）心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离。偶可出现心室激动逆传夺获心房。

（4）偶可出现心房激动夺获心室或出现室性融合波（图10-7）。

图10-7　阵发性室性心动过速

2．分类表现

（1）单形性室性心动过速：除具有典型表现外，突出表现为同一导联QRS波群形态及时限完全一致，每次发作常由室性期前收缩诱发，由3～10个室性QRS波群均成。偶发者多见，反复短阵发作者少见，持续发作者更少见。

（2）多形性室性心动过速：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，频率＞200／min，并持续10次心搏以上者，既包括QRS波群无方向变化的多形性室速，也包括尖端扭转型室速。

（3）尖端扭转型室性心动过速：发作时可见一系列增宽变形的QRS波群以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，极易复发或转为心室颤动（图10-8）。

图10-8　尖端扭转型室性心动过速

（4）多源性室性心动过速：宽大畸形的QRS波群呈两种以上固定的图形，室性R-R间距不等，不同形态的室性QRS波群时限不同。

（5）并行心律性室性心动过速：室上性心律和室性心动过速两种节律并行存在。心室率为70～140／min，不同时间的室速频率可明显不同。相邻两次发作的间歇期是室速发作时最短R-R间期的整数倍。联律间期不等。经常可见心室夺获及室性融合波。

【临床意义】

室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，尤其心肌梗死后患者，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍，药物中毒，Q-T间期延长综合征等。室速偶可发生于无器质性心脏病者，多表现为单形性室性心动过速。

【鉴别诊断】

主要是单形性室性心动过速与宽QRS波群室上性心动过速相鉴别。后者主要见于：①室上性心动过速伴室内差异性传导；②室上性心动过速伴束支传导阻滞；③室上性心动过速伴预激综合征。鉴别中除应注意室上性心动过速伴发改变的特征外，还应注意以下几点支持室速的诊断：①心动过速由室性期前收缩引发，发作中的QRS波形态与发作前后的室性期前收缩相同；②QRS波群时限＞0．14s；③各胸导联中QRS波形相似，均呈QS形或R形；④心动过速伴有房室分离，室性融合波及心室夺获；⑤刺激迷走神经不能终止发作；⑥联律间期固定，有完全代偿间歇；⑦心动过速发作时血流动力学改变明显，引起休克、心力衰竭等；⑧超声心动图确定有房室分离；⑨希氏束电图H与V的关系可帮助辨别。