食管心电图

（一）食管电极

1．食管导联电极　为特制的食管电极导管，两电极间距3cm，电极宽度0．5cm，表面积0．41cm2，头电极与相邻的金属环电极相距3cm，其余电极间距2cm。在刺激脉宽10ms时，起搏阈值10～20V。

2．双极球囊电极　1973年开始应用，可降低起搏阈值，减少不良反应。

3．单极球囊电极　电极的一极进入食管，另一极作为无关电极置于前胸皮下，可进一步降低阈值。

（二）食管导联心电图图形

通过食管导联电极从心脏背面描记的心电图，称为食管导联心电图。食管导联心电图图形随电极和心脏相对位置的改变而不同，通常由下而上可描记到下列四种不同图形：

1．心室区图形　食管电极深度40～45cm，电极位于左室背面，P波直立，但振幅较小，心室波较大，类似V5～V6导联的图形，可呈qR或RS型或QR型，T波直立或倒置。

2．过渡区图形　食管电极深度35～40cm，相当于心室与心房交界区，P波双向或直立，振幅较小，心室波呈QR型或Qr型，T波倒置或双向。

3．心房区图形　食管电极深度30～35cm，电极相当于房室沟水平，P波呈高尖或先正后负双向，振幅较大，心室波呈Qr型或QR型，T波多倒置。

4．心房上区图形　食管电极深度为25～30cm，食管电极位于心房上部，P波倒置，心室波呈Qr型，T波倒置（图19-1）。

图19-1　食管导联心电图

（三）临床应用

1．指导食管心房或心室调搏的电极定位　经食管心房或心室调搏时，起搏电极放的位置是起搏成败的关键，食管导联心电图图形有助于食管电极的定位。心房调搏时，有高尖P波或振幅最大的正负双向P波为最佳电极位置。

2．心肌梗死的定位诊断　正后壁心肌梗死时，如能描记食管导联心电图，则可记录到正后壁心肌梗死时的正面心电图改变，即病理性Q波，ST段弓背向上抬高及T波改变。但部分正常人也可在心室区记录到明显深大的Q波，故仍需注意ST段及T波的演变，结合酶学及临床综合考虑。

3．复杂心律失常的鉴别诊断　诊断复杂心律失常的关键在于从心电图上辨认出P波及其与QRS波群之间的关系。由于食管导联记录的P波振幅较大，因此当体表心电图P波不够明显、心律失常的性质难以判断时，可描记食管导联心电图，以便作出正确诊断。

（1）在房性心律失常中的应用：当未下传房性早搏P波（下称P′）埋在T波中无法辨认时，体表心电图上出现长P-P间歇，此时应注意鉴别。食管导联心电图显示清晰的P′波即可确诊。

（2）在窄QRS心动过速中的应用：大部分可以从体表心电图，结合食管导联心电图作出正确的电生理诊断。

①房室结内折返性心动过速：（AVNRT）慢-快型AVNRT，由于冲动循慢径路前传，沿快径路逆传，心房、心室几乎同时除极，故逆行P波隐藏在QRS波群中，体表心电图上无P波，食管导联心电图可清晰显示P波，且R-P′＜P′-R，R-P′间期＞70ms。少数慢-快型AVNRT者P′在QRS波群终末，食管导联心电图上R-P′＜1／2R-R，R-P′＜70ms。快-慢型AVNRT，食管导联心电图清晰显示P′波出现在下一个QRS波群之前，可作出正确诊断。

②房室折返性心动过速（AVRT）：隐匿性房室折返性心动过速：在隐匿性旁路者，食管导联心电图，R-P′＞P′-R，R-P′＞115ms，除外药物等因素的影响，则符合隐匿性Kent束参与的AVRT。显性房室旁路折返性心动过速：食管导联心电图示R-P′＜115ms，诱发的房性早搏无干扰性P′-R延长，心动过速频率也较快，故与AVRT鉴别不难。

（3）在宽QRS心动过速中的应用：临床上室性心动过速与室上性心动过速伴功能性或器质性束支阻滞、室上性心动过速伴预激综合征的鉴别诊断甚为困难，但由于治疗方法不同，故又必须加以鉴别。此时食管导联心电图对鉴别诊断颇有帮助。

（4）阵发性室性心动过速（VT）：VT时食管导联心电图示房室分离，结合临床及其他心电图特征，多可确诊。

（5）预激综合征并功能性束支传导阻滞：正路前传型房室折返性心动过速常伴旁路同侧的功能性束支传导阻滞，从而体表心电图上呈宽QRS心动过速，心动过速频率相对减慢，R-R间期延长。食管导联心电图清晰显示逆行P′波，R-R间期的延长＞30ms，即可明确诊断。