新医学模式

一、医学模式的概念

模式（model）是指在某一领域中科学地指导人们获取知识和解决问题的概念、假设和法则。医学模式（medical model）是在医学科学的发展过程和医疗服务的实践过程中，在某一时期形成的健康观和疾病观，是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方式。医学模式在不同历史阶段对医学科学的发展和医学实践都起着重要的导向作用，对人们认识疾病和健康的本质及医学教育的发展具有重要的指导意义。

医学模式的产生和演变受自然科学和社会科学的发展所影响，人类进步过程中的世界观、方法论、探索手段的不断发展与创新必然对医学发展产生影响，影响医学模式的产生与发展。医学模式普遍存在于人们的思想中，不管是医务工作者还是普通人，都存在着对健康和疾病的认识或态度，只是医务工作者的认识比较全面而深刻，普通人相对比较浅显而朴素。医学模式的发展与人类文明进程、科学、政治、经济、文化等的发展密切相关，新的医学模式是在旧的医学模式发展到一定程度的基础上，产生新的飞跃和突破而形成的，是一个量变到质变的过程。

自然科学的迅速发展和哲学观的转变，为医学提供了科学的思维方法，使医学取得了前所未有的进步，如人们对疾病本质的认识深入到细胞水平、细菌病毒的发现、免疫学的发展、麻醉法和消毒法的发明等，促进了外科学和其他相关学科的迅速发展。从生物医学模式到生物－心理－社会医学模式的演变经历了一个多世纪，医学的这些重大成就，奠定了现代医学发展的基础，成为促使医学模式转变的因素。

二、医学模式的发展过程

（一）人类对社会行为与健康之间关系理解的变化过程

人类对于社会行为与健康之间关系的理解具有悠久历史。

1．对魔法和超自然力量的膜拜时期　早期人类与动物相似，也是靠自身本能来保持健康，不同的是早期人类已开始意识到做某些事与减轻疾病症状或改善伤口状况之间有着因果关系。原始社会的人还不能完全了解人体的功能，他们认为疾病的发生和治愈都是魔法操纵的结果，对魔法和超自然力量的膜拜渗透在生活的各个方面，认为疾病是由罪恶魂灵引起。在新石器时期，生活在今天东地中海和北非地区的人们就采用过一种叫做“环锯钻孔”手术方式以驱除想象中躲在头颅中的罪恶魂灵。

2．靠理性思考和排斥超自然现象形成卫生保健原则的尝试　希波克拉底大约生活在公元前400年，他的著作中的许多原则构架了现代医学实践的基础，其中最著名的著作《希波克拉底誓言》是当代医学伦理学的基础，要求医生帮助患者、戒除故意犯错、保护患者秘密。希波克拉底在经典文集《论空气、水和空间》中指出，人的健康受包括生活习惯或生活方式、气候、地理地形、空气、水及食物质量的影响，强调医学知识的获取应来自对自然科学及逻辑因果关系的理解。

3．人体像一台机器的观点　西方医学知识由天主教会传存，教会承担起解除精神痛苦、改善诸如贫困等负面社会状况的职责，而医生仅专注于治疗躯体疾病。西方宗教和医学科学都将人体看成是遵循物理和化学原理的“机器”似的统一体，都提倡“人体像一台机器，疾病是这台机器的故障，医生的职责是修理这台机器”。直到如今，医生在向患者解释他的病痛的原因、过程和可能的结局时，往往也还在采用“人体像一台机器，疾病是这台机器的故障，医生的职责是修理这台机器”的人们容易理解的表述方式。

4．环境与疾病关系观点的发现　在16世纪初期，著名的瑞士医生帕拉塞尔萨斯（Paracelsus）表现出了对人体生理功能以外的东西的研究兴趣，他的研究证实某些在矿工中常见的特殊疾病与他们的工作环境有关。

（二）现代医学与健康调节概念的调整

1．物种医学与社会空间医学的出现　现代医学起源于18世纪末的欧洲，社会理论家米歇尔·福柯（Michel Foucauh，1973）分析了法国当时医学的发展，指出当时的医学实践中出现被称之为“物种医学（medicine of the species）”和“社会空间医学（medicine of social spaces）”的两种截然不同的趋势。

“物种医学”研究疾病分类、疾病诊断、治疗患者和发现药物，医生把人体作为观察和研究的对象，以便能在一个标准化的参照框架下观察和发现人体正常功能和功能失调现象，开办诊所治疗患者、培训医生。

“社会空间医学”与治疗疾病无关，而与疾病预防有关。疾病预防是一个公共卫生问题，政府应该更多地参与调节日常生活的行为，医生则在制定食品、水和废物排放的具体标准的法律和法规时充当顾问。

2．公众卫生意识观点的形成　物种医学与社会空间医学的结合，形成公众卫生意识观点。在这种观点里，疾病可能是由不健康的生活方式和社会行为方式所导致的。人们认识到清洁的食物、水、空气和生活环境能够减少传染病的发生和传播。在18世纪末和19世纪初，欧洲和北美国家通过大规模地、有组织地实施改善卫生条件和创造清洁环境等公共卫生措施，大幅度降低了斑疹伤寒、结核、猩红热、麻疹和霍乱等烈性传染病的病死率。

3．医学同时具有了社会属性和医学属性　在19世纪，欧洲的一些医生就认为有必要改善贫困人群的生活条件，注意到了生活方式与健康的关系。因此，他们呼吁政府为促进健康而采取措施。在临床医学领域研究细胞病理学而著名的德国医生鲁道夫·威尔啸（Rudolf Virchow）认为医学就是一种社会科学，强调穷人应该获得高质量的医疗保健与自由选择医生的权利，在改善医疗保健服务的同时改善人们的社会条件才能使人们生活得更好。19世纪后半叶传染病病死率的下降，主要是由于饮食、住房、公共卫生和个人卫生的改善，而不是医学的革新。

4．生物医学模式的出现　在18世纪，路易斯·巴斯德（Louis Pasteur）、罗伯特·科霍（Robert Koch）和其他细菌学家的研究，导致了疾病细菌学理论的形成，同时，内科学、麻醉学、病理学、免疫学和外科技术取得了长足的进步，这些成功使得医生们确信，应把精力完全投入于基于精密科学实验程序的临床医学。20世纪的医疗实践完全以每种疾病都有明确的致病原因为前提，治疗疾病的最佳手段是采用生物医学方法控制和消除该致病原因，寻找能够射入人体来消灭或控制所有的健康问题的药物的想法成了现代医学思维的主流，“治疗至上”成为医生处理临床问题的最基本的方法。生物医学模式（biomedical model）是人类在同传染病的斗争中形成的单因单果的疾病与病因关系模式。生物医学模式使人类认识了特异性病原体，揭示了急性传染病的流行规律，也让人们懂得如何去寻找疾病的病因，指导医疗卫生实践。在生物医学模式指导下，人类运用杀菌灭虫、预防接种和抗生素三大武器，有效地控制了急性传染病和寄生虫病，使发病率和病死率明显下降，取得了第一次卫生革命的胜利。但是，由于生物医学模式主要是对病不对人，忽略了人的生活环境、思想、心理和社会等与健康密切相关的因素，没有包含病患者的社会、心理、行为等方面问题对健康和疾病的影响。

5．生物－心理－社会医学模式　到了20世纪60年代，随着社会进步、科技和医学发展，世界上大部分地区传染病得到严格控制而致疾病谱发生改变，慢性病成为健康的主要威胁，癌症、心脏病和脑卒中成为主要的死亡原因。要求现代医生应该处理“整体的人”的健康问题，包括由生物学原因引起的功能障碍、影响患病的社会和心理因素，即医治的对象不是某种疾病而是患病的人。

为了全面地反映人类健康与疾病的关系、弥补生物医学模式的不足，新的生物－心理－社会医学模式（bio－psycho－social medical model）产生（简称为“新医学模式”）。新医学模式是从生物、心理和社会等方面来观察、分析、思考和处理疾病与健康问题的科学观和方法论，是随着社会经济的发展和人口的老龄化、慢性病和非传染性疾病的增加，人们对病因的认识有了进一步的发展的结果。

6．重视环境因素对健康及伤病的影响　一个患有慢性病的人，尽管他的器官和组织已发生不可逆转的损害，但仍可能感觉自己完全正常，患者可能需要永久地改变其生活方式、调整其社会关系。医务人员必须指导慢性病患者如何控制自己的症状，如何适应自己生理状况改变而进行自我调整，如何尝试尽可能像正常人那样生活。

除此之外，医生首先应该知道个体的哪些行为和生活方式使之易患慢性病。因此，包括不合理膳食、缺乏体育锻炼、吸烟、酗酒、药物滥用、紧张、接触性传播疾病（如艾滋病）等不健康的生活方式在内的社会行为在疾病发生过程中起着非常重要的作用。健康的生活方式有助于降低慢性病的严重程度，使慢性病在出现时能得到更好地控制或者使这些慢性病推迟到老年期出现，不利的社会条件（如贫困）同样可以加剧健康问题和降低期望寿命。

人们的生存环境的种类是多种多样的，对个体健康的影响也是多方面的。穷人常处在紧张、营养不良、居住条件拥挤的环境中，并且极少有机会得到高质量的卫生保健而患病率和残疾率最高，他们的居住地常常位于化学工业污染地区，环境中充满致癌物和其他导致皮肤和呼吸道疾病的有害物质，拥挤的居住环境，寄生虫、昆虫和害虫等使得他们更容易接触传染性疾病。社会环境对健康和伤病的影响也是非常明显的。处于贫穷与发展中的人们的健康状况往往差于发达国家，存在社会动乱的和生活过度紧张的国家和地区的人们也容易患病。

正因为人们发现环境对个体的健康、健康生活和伤病具有明显的影响，在ICF健康分类里特别列出包括环境因素在内的背景性因素在分类中的地位。

三、新医学模式产生的原因

（一）疾病谱和死因谱的改变

生物医学模式的重大贡献之一是使人类控制了烈性传染病，使其发病率逐年下降。在现代社会，影响人群健康的主要疾病构成已由烈性传染病转化为慢性非传染性疾病，如恶性肿瘤、心脑血管疾病等，疾病谱和死因谱也由传染病向慢性非传染性疾病的转移，慢性非传染性疾病的防治要更多地考虑心理、行为、社会和环境等多因素的综合与交互作用，过去那种针对传染性疾病的单一防治模式已经不适应现代社会的医学任务的变化，人类必须调整人群健康服务的重点以适应社会发展的需要。

（二）人类对健康的需求与日俱增

健康是一种状态，是动态变化的，今天健康并不意味着明天一定也健康。人们为了保持一种良好的健康状态，需要对健康有正确的认识，对自己的健康有社会责任感，人们希望保持良好的生活方式、行为方式、个性、处世能力和人际关系。为了达到这样的健康状态，人们已不断地意识到需要更多、更好的卫生服务，不但希望得到生理方面的服务，而且更加意识到心理服务的重要性；不但希望医疗保健机构能在机构内提供服务，而且更加希望能提供院外的服务；不但希望得到医疗技术服务，而且更加希望得到社会服务、社区服务和家庭服务。新医学模式的建立，要求卫生服务系统必须面对日益增长的健康服务需求，提供内容广泛、形式多样的医疗、保健和健康服务。西方国家（如英国）在经历了经济水平发展和保健水平提高使人群健康水平提高之后已深刻体验到了人群对卫生服务需求快速增长，我国的社会进步、经济发展和人民生活水平的提高也正在促使卫生服务需求快速增长。

（三）医学科学与相关学科相互渗透

医学是一门实践性很强、极其复杂的学科，医生不仅需要掌握诊治疾病和维护健康的基本知识，而且必须具有综合分析和解决问题的能力。尤其是人的社会属性在不断增强，社会心理行为因素与疾病和健康的关系越来越密切，医务工作者必须具备相关的社会科学知识，学会利用和提取相关学科的知识、技术和方法解决疾病和健康问题。

（四）健康影响因素的多元化

环境因素，特别是社会环境因素，对人们的身心健康、精神和体质发育都有重要的影响，环境、生物遗传、行为与生活方式及医疗卫生服务这4大类因素已经成为影响健康的4大主要因素。

（何红晨）