医疗卫生服务与健康维护

一、医疗卫生服务

医疗卫生服务是指促进及维护人类健康的各类医疗、卫生活动，它既包括医疗机构所提供的诊断、治疗服务，也包括卫生保健机构提供的各种预防保健服务。从广义的角度定义，医疗卫生服务既包括个人医疗服务，也包括群体性健康干预，即公共卫生服务。医疗卫生服务业在我国属于第三产业的第3个层次，即为提高科学文化水平和居民素质服务的行业部门。在我国，医疗卫生服务体系具体包括卫生服务、医疗保障和卫生执法监督三大体系，其中卫生服务和医疗保险是该体系中的主要组成部分，在维护人民健康、提供医疗、预防、保健服务和保障居民基本医疗需求以及促进卫生事业发展方面担负着重要的职能。

（一）医疗卫生服务的公平性

医疗卫生服务的公平性，是指每一个社会成员都能有相同的机会获得卫生服务，而不因为其所拥有的社会特权不同而出现差别，是世界卫生组织对各国卫生服务绩效评估的一个指标。包括卫生资源配置公平性、卫生服务利用公平性和卫生服务筹资公平性3类。

卫生资源的合理配置是指构成卫生资源的各种要素（人、财、物、信息等）在某区域内适应居民对不同层次卫生服务的需要和需求所达到的资源组合形式，使卫生资源能够充分有效地利用，同时满足该地区居民的卫生服务需要。卫生服务利用公平性是指具有相同卫生服务需求的人可以得到并同样地利用基本医疗卫生服务，而不论其性别、财富、种族、地理等方面的差异如何。卫生服务筹资的公平性指根据收入或支付能力来筹集资金，它可分为水平公平和垂直公平。水平公平是指具有相同支付能力的人应支付相同的费用；垂直公平是指具有不同支付能力的人应支付不同的费用。

医疗卫生服务的公平性问题已引起全世界的高度重视，一个公平的卫生系统应当是在一定的经济水平下，根据人们的支付能力进行卫生筹资，按照人们的需要提供卫生服务，同时应达到理想的满意度，尊重患者和增加患者的选择性等。

（二）现代医疗卫生服务的构架

根据医学的学科性质，可以将医疗卫生服务划分成3个基本类型，分别为健康维持与促进系统的医疗卫生服务、紧急救治系统的医疗卫生服务和康复系统的医疗卫生服务（图4－1）。

子系统1是健康维持与促进系统，这个系统的主要功能是预防疾病发生和不断提高人的生命质量。系统内的主要产品大多数为预防医学服务，包括家庭保健、健康教育和心理咨询等。子系统2是紧急救治系统，这个系统的主要功能是控制和治疗已经发生的疾病。这个系统中的服务产品主要是传统的临床医疗卫生服务，包括急性病和慢性病两大类型。子系统3是康复系统，这个系统的主要功能是在疾病发生并得到救治后，帮助患者减少疾病带来的生理和心理损害，重新回归社会。子系统2的运行成本非常高，而这些高新技术并不是康复时期所必需的，在子系统3中完成，可以节约大量的卫生资源；把患者留在子系统3中而不是让患者回家，还可提高康复的效率和效果。

（三）医疗卫生保健提供体系

图4－1　不同系统中的医疗卫生服务

医疗卫生保健体系的构建、发展、改革与管理，是党和人民政府、广大人民群众最为关心的有关国计民生的大事，因而也是我国卫生工作的重点之一。改革开放30年来，我国医疗卫生迅猛发展，医疗卫生机构服务体系总体规模、宏观与微观管理均发生了重大变化，医疗卫生机构从1978年的169　732家增加到2007年的298　480家，其中县及县级以上医院为19　852家。卫生人员从1978年的310．56万人增加到2007年590．4万人。卫生机构床位数从1978年204．17万张增加到2007年370．11万张，卫生总费用从1978年的110．21亿元增加到2007年的10　966亿元。

目前，世界各国卫生保健提供体系主要有4类：按服务收费、社会化医疗、分散的国家卫生服务、社会主义的医疗，以下是各种医疗卫生保健体系的代表国家。

1．美国的医疗卫生保健体系　美国的卫生保健体系是一个由卫生开业者、卫生代理机构和卫生机构组成的集合体，非营利和私立医院都在很大程度上依靠于第三方，即由私人健康保险或政府代理机构来支付大部分或全部的患者的费用。为患者提供的绝大部分服务是按服务收费，并由私人医生提供。美国卫生经费中私人承担的比例较高，在卫生方面的总支出也高于世界上任何国家。

2．加拿大医疗卫生保健体系　加拿大的卫生保健提供体系是一个由公共资金支付几乎全部费用的私有化体系。多数医院是根据与省级政府谈判确定的预算进行经营的。医生的收费也是根据省级政府与医疗协会谈判确定的收费表，由政府资助的国家健康保险支付。政府是卫生服务的买方，他们按照确定的费用标准支付医生为患者提供医疗服务的费用，按照确定的预算向医院提供经费。

3．日本医疗卫生保健体系　日本为施行分散化国家卫生计划的国家，其公平、有效和成本相对较低的成效为人们所关注。负责运营健康保险的机构依照地区或行业而设立的疾病基金，各种类型的医疗机构必须与分散化的基金签约提供医疗服务。日本政府采用政府收费表来控制卫生服务的成本。政府也鼓励私人组织建立自己的福利计划，主要以职业为基础的分散化的卫生保健得到了日本工商业家的支持。日本的大公司、中小公司、公共和准公共机构都为自己的职工建立了各自的卫生服务计划，一些大公司甚至拥有自己的医生和医院。

4．中国医疗卫生保健体系　改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化。在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争。在医疗保障体制方面，随着20世纪80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解。城镇地区经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障（保险）体制。

二、医疗卫生服务对健康的影响

（一）医疗卫生服务与不同社会阶层的健康

20世纪50～60年代的研究表明，文化贫困产生的信仰和价值观阻碍了医疗服务利用。处于劣势的群体怀着对医学科学的不信任，穷人怀疑医疗保健，对自己的疾病症状的意义不敏感。社会经济地位较低的群体希望根据自己的经济实力建立像中产阶层一样的健康生活方式，但在与医生和卫生保健体系的互动过程中明显处于被动。对于生活在社会底层的、受教育程度低和没有现代医学技术知识和经验的人来说，情况更是如此。当穷人需要直接面对医生的时候，他们的依赖性显得更加明显。受过良好教育的人在面对医生的专业优势时，会对医生的服务取向持较多怀疑的态度，越来越认为医生不应该总是在医生－患者关系中处于绝对主导地位。他们更多地认为自己是卫生保健的消费者，自己可以决定在维护健康的哪些步骤上才需要医生的帮助，因此他们变得不那么依赖医生，拒绝传统的医生－患者关系，而把这种关系看成是一种平等的供需关系。

即将出现的医疗服务利用趋势，是更富有的和受过良好教育的人利用医疗服务时更具有辨别力，他们可能比以前更会像消费者一样采购所喜欢的服务，自己对症状及其意义进行判断，在更平等的关系基础上与医生打交道。相反，穷人则继续要比其他社会阶层更多地利用医疗服务，因为他们有较多的疾病和失能，也因为他们更倾向于把自身健康的责任推给卫生保健提供体系本身。

（二）医疗卫生服务对健康的影响

在现代社会，对于健康维护，医疗卫生是一个重要的影响因素。一般来讲，在低收入国家组中，饮食、收入和教育等因素改善健康的作用比医疗卫生要大，但是后者的作用日益增强；在中等收入国家组中，医疗卫生成为与其他因子同等重要的因子；而在高收入国家组中，医疗卫生成为最重要的因子（WHO，2000）。

医疗卫生对健康的影响有2个方面：一方面，可以通过适宜的诊疗服务直接改善患者的健康，也可以通过低廉的服务和充分的社会保障减轻患者的费用负担，进而避免对其家庭基本生活及健康的间接影响，促进患者心理健康；另一方面，医疗过失、院内感染和抗生素滥用等导致高昂的乃至致命的代价，看病贵问题可能挤占患者家庭的其他基本生活支出，进而影响其健康，这些问题和医患纠纷必将激化社会矛盾、损害患者心理健康。

在世界卫生组织描述的极端医疗卫生体制中，即结构不合理、引导不当、组织低效、筹资不足等，其造成的健康损害可能超过改善作用。因此，医疗保健机构布局是否合理、是否健全、是否及时、是否方便和是否购买得起、医疗保健技术水平是否足以保护人群的健康，医疗保健的

质量是否达到要求等，都直接影响人群的健康和疾病的转归。

（高　强）