护理证据的分级和评价

（一）护理证据的分级

目前尚未在全球形成统一的证据分级系统，各个循证试验中心所遵循的标准有一定的差异，但基本原则是一致的，即根据证据的质量进行证据分级。证据的级别由其可靠性决定，而证据的水平又决定了证据的推荐级别。所谓证据的可靠性，主要根据研究设计、方案实施的严谨性、统计方法的应用来衡量。EBN中，研究者通常将研究证据按其科学性和可靠性分为5级：

1.一级是最佳证据，也称金标准，指来自设计严谨的随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）结果的系统评价或分析。

2.二级证据来自适当样本量合理设计的RCT，是强有力的证据。

3.三级是对照干预试验或前瞻性观察研究，如队列研究，是非随机但设计严谨的试验。

4.四级是回顾性的描述性研究，如病例对照或现状调查。

5.五级是指专家意见或传统综述。

（二）护理证据的评价

由于护理学科的特点，护理领域的证据具有其独特性，证据的多元性是护理学科证据的主要特点。

1.护理学科的特点决定了证据来源的多元性　当今一些医疗机构在开展循证实践时过分强调随机对照实验（RCT），这使得在非药物治疗领域，包括护理学因缺乏高质量的RCT研究，而使开展和应用循证实践受到了一定的挑战。对此多元主义哲学观可帮助建立对证据多元性的理解，是开展循证实践内涵的关键。在护理学科，由于护理的重点是病人的主观症状及健康问题，并常采用一些心理和行为方面的干预措施，所以在护理领域的很多情形下，采用RCT是不可能的，护理专业独特性决定了其研究方法也是多种多样的，护理学科不但注重量性研究的价值和意义，同样注重质性资料和叙述性研究的价值。

2.质性研究提供的证据在护理领域具有重要的价值　从护理学科的角度而言，选择文献纳入系统评价时除考虑传统设计的科研论文外（随机对照实验、非随机对照实验、病例对照研究、队列研究等量性研究论文），人文社会科学和行为科学领域的质性研究的设计也应作为进行系统评价时可纳入分析的文献。质性研究在国外护理研究领域占有较大的比重。在发展护理的理论基础和学术内涵方面有着不可估量的作用。但相对于定量研究而言，质性研究因其主观性、对研究条件不加控制而往往被量性研究派批评所提供的证据不够严谨可信。然而，护理专业的实质决定了过分强调定量研究而轻视质性研究的价值将忽视护理学科的人文性、伦理性，因此循证护理强调证据的多元性。

3.随机对照实验的实际意义　在护理领域，RCT是评估干预效果最好的研究方法，但不是提供所有证据的最好方法。RCT研究在评价干预效果上能提供最有力的证据，与循证实践其他领域一样，RCT研究结果在循证护理中也被成为最佳的证据。由于研究问题性质的不同和伦理因素的限制，RCT并不是提供所有证据的最好方法，很多卫生保健领域不需要也不可能通过RCT来研究。例如，吸烟是否可以引起肺癌？最好的证据来自于前瞻性研究。因此一味地强调RCT的证据是不恰当的。