临床护理决策模式的演变

（一）传统临床护理决策模式

20世纪80年代以前，传统的生物医学模式一直指导着人类的医学实践，临床决策也以经验医学（experience-based medicine）为主要基础。目前，在中国的绝大部分地区，临床护理人员仍然以经验和推理作为基础进行临床护理决策。经验护理根据护理的经验、直觉以及对发病机制和病理生理知识理解的基础上进行护理实践。专家与经验是临床护理决策的主要基础。经验护理指导护理人员进行决策的证据主要来源是：第一，教科书上的知识；第二，自己的临床实践经验；第三，请教相应的专家；第四，查阅杂志等文献的结论部分。这种以经验为主要基础进行临床护理决策的结果，是使一些从理论上推断可能有效而实际却无效，或者短期有效但可能造成远期严重后果，甚至对患者有害的护理方法得以长期广泛地使用，另一些真正有效的护理措施却不为临床护理人员了解而长期无法在临床推广使用。例如，以前对于褥疮的预防护理措施中一项是对骨突部位进行按摩，而在1992年综述处卫生保健政策和研究（AHCPR）指出RCT研究结果表明，按摩会导致局部皮肤血流受阻，局部皮温下降，甚至发生组织变性，因此，现主张避免在骨隆凸部位进行按摩。又如，许多年来，我们一直认为保持伤口的干燥对于伤口的愈合十分重要，但如今研究已经证明保持伤口的湿润更有利于伤口的尽快愈合，因为湿性的环境能够极大地促进细胞迁移、增殖、分化，形成神经和血管，促进伤口愈合。诸如此类事实说明以传统经验和推理为基础进行临床护理决策，可能导致错误的认识和严重的后果。临床决策是众多决策中的一种，与人的健康和生命息息相关，是最复杂、最需要谨慎实践的一个过程。传统的临床护理决策模式至今在中国临床护理实践中仍然占据主导地位，但是，其科学性、正确性和合理性正在面临以系统评价和研究证据为特征的循证护理的挑战。因此，基于证据的科学决策——循证护理决策将成为一种科学、可靠、实用的方法，有助于临床护理决策，成为临床护理决策的新模式。

（二）循证临床护理决策模式

用循证医学观点、方法和证据指导临床医学实践，已经成为当今临床医学存在与发展的重要基础。根据循证医学（EBM）的观点，临床决策分析是指临床医务人员在对疾病的诊断、治疗和护理中风险以及获益的不确定性，在充分调查已有证据，特别是最新、最佳证据的基础上，结合自己的临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可能的备选方案，从中选择最优者予以实施，从而提高临床诊治水平的过程。

1.循证的临床决策必须经过3个阶段。第一，最重要的是利用循证医学的方法收集资料信息，选择最佳证据阶段或可称为循证阶段；第二，拟定决策方案的科研设计阶段；第三，对决策方案进行评价的抉择活动阶段。例如，某医院最近暴发了严重急性呼吸系统综合征，医院控制感染委员会决定要求所有人员进入医院前必须先洗手。但委员会对如何实施这一措施产生分歧：一些成员认为应该用消毒肥皂流动水洗手，因该方式传统、消毒效果肯定且成本较低；但大部分成员认为应该用含乙醇无水洗手液搓手，因为其简便易行。如果我们要对这个问题进行循证护理决策，第一步我们要查找最佳证据，如洗手对于控制感染是否有效？采用何种洗手措施最有效？第二步，根据证据拟定决策方案，备选的洗手措施各应如何实施，利弊何在，效果如何？其他有关手消毒的内容如保护手部皮肤等细节也应考虑。第三步，根据医院的具体情况结合所得证据进行决策。可见，循证护理是临床护理决策最根本的阶段，它是为临床决策寻找和提供科学、系统的证据的科学方法。

2.循证临床决策模式把创证、获证、用证和再评价以及不断完善和更新证据贯穿于临床实践的始终，通过提出问题（临床问题或卫生保健问题）、收集随机对照实验、确定纳入和排除标准、资料提取、各实验质量评估、统计学处理以及敏感性、失效性分析等严格、规范的系统评价过程，最终得出包括病因、诊断、预防、治疗、护理、康复和预后等决策证据。在传统临床决策模式基础上，借助于决策者（临床医护人员）的“外脑”——循证医学信息资源，最大限度地增加诊断的可靠性、治疗的有效性和预后的准确性，这也是循证临床决策模式与传统临床决策模式之间的本质区别。