系统评价的基本方法和步骤

注册和进行Cochrane系统评价的基本步骤见图3-2。

图3-2　Cochrane系统评价制作步骤路线图
根据井冈山大学循证医学中心黄玉珊博士提供的资料整理而成

（一）确立题目、注册

1.步骤

（1）选择题目，将题目和背景情况告之评价小组协调员，确定该题目是否已被注册。

（2）等待专家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价。

（3）如果该题目无人注册且有研究的价值，评价小组将通知你填写有关表格，确定你的注册资格。

2.选题遵循以下基本原则

（1）必要性：确保主题具有研究价值。

（2）科学性：选题应符合客观规律。

（3）创新性：这是科研的灵魂，即不要重复他人的工作。

（4）实用性：以临床上的具体问题为出发点，突出实际应用价值。

（5）可行性：具备相关的条件。在系统评价开始前应当获得发表以接受评论或批评、进行修改。

为了避免重复，在确定进行某一临床问题的系统评价前，应进行全面、系统的检索，了解针对同一临床问题的系统评价或Meta分析是否已经存在或正在进行，如果有，其质量如何？是否已经过时？如果现有的系统评价或Meta分析已过时或质量差，则可考虑进行更新或重新再做一个新的系统评价。

3.确定题目应围绕研究问题的五个要素

（1）研究的受试对象（P）。

（2）主要的干预措施（I、C）。

（3）研究的重要结果（O）。

（4）研究的设计方案（S）。

4.问题的主要来源　提出临床重要并可行的问题是影响系统评价全过程及有无意义的关键思维。

系统评价的题目主要来源于临床医疗及护理实践，涉及疾病防治、护理措施方面等不肯定、有争论的重要临床问题，特别适合于那些干预措施同时具有利弊且根据单个临床研究结果难以确定，或在临床应用过程中存在较大的差异时，用以帮助临床医师、护士进行临床决策。

所提问题的范围可宽可窄，如治疗急性缺血性脑卒中的研究，范围较宽时可包括链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂（tPA）等所有溶栓制剂。范围缩小时则只包括尿激酶治疗急性缺血性脑卒中的研究。范围的确定取决于多种因素，例如临床意义和价值，基础理论是否支持，流行病学资料，推广价值及有无完成系统评价的可行性等。一般来说，范围窄的系统评价的优点是关注点集中，工作量相应较小，读者的阅读量也较小，但缺点是由于文献纳入量小，可能由于发表偏倚、选择性偏倚而对某一类药物的疗效产生误导，推广性较差；而范围太宽的系统评价则可能针对性较差，浪费资源等。

（二）制订系统评价计划书

系统评价的题目确立后，需要制订计划书。

1.为什么要撰写系统评价计划书。系统评价多为回顾性研究，涉及主观判断，撰写系统评价计划书可以明确系统评价的方法，明确研究问题的定义，确定研究的选择、质量评价标准，减少偏倚和机遇的影响，明确结果的分析和报告方法等。

2.系统评价计划书的组成　一般根据《Cochrane系统评价者手册》撰写系统评价计划书，内容包括系统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。

（1）题目：系统评价的方向和灵魂。系统评价应以临床上的具体问题为出发点，突出实际应用价值。研究方案在系统评价开始前应当获得发表以接受评论或批评、进行修改。

（2）背景：选题、立题的依据，通常包括4个部分。①问题概述，如疾病的定义、病因及疾病负担等或护理问题的定义、原因；②治疗、护理现状概述；③被评价干预措施概述；④本系统评价的必要性简述。

以“静脉滴注硫酸镁是否能降低急性心肌梗死患者的短期病死率”为例，其背景如下：急性心肌梗死的病死率和并发症发生率较高，镁作为钙离子通道阻断剂在动物和人体上显示有舒血管作用，并可增加心肌细胞去极化的阈值，因此可减少因心律失常而导致的缺血、梗死等损伤性事件的发生。在心肌梗死后早期静脉使用硫酸镁可望限制梗死面积，预防严重心律失常、降低病死率，是一种有希望的辅助治疗措施。但是镁在临床中的重要性尚不清楚，针对急性心肌梗死的病人使用硫酸镁治疗尚存在一定的争议，多个早期的临床试验和Meta分析显示镁治疗可降低病死率，但后来有一大型的临床试验却证明其无效。

（3）目的：研究目的通常包括干预措施、疾病和（或）对象、研究目的等。

（4）全面收集全世界相关的研究文献：根据研究目的和制定的调查表收集有关资料，包括①一般资料，如评价的题目、评价者的姓名、原始文献编号和来源、评价的日期等；②各试验的特征：如研究的合格性、研究对象的特征和研究地点、文献的设计方案和质量、研究措施的具体内容和实施方法、有关偏倚防止措施、主要的试验结果等；③结果测量，如随访时间、失访和退出情况、分类资料应收集每组总人数及事件发生率、连续资料应收集每组研究人数、均数和标准差或标准误差等。所有的数据资料均要输入系统评价管理软件（Review manager，Rev-Man），以进行文献结果的分析和报告。

（5）检索文献的方法及策略：系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价与叙述性文献综述的重要区别之一。为避免偏倚，应制定出相关检索策略，系统、全面收集文献，包括多渠道（多个电子数据库相结合，机检与手检相结合）、多语种收集文献（避免语言偏倚），注意收集发表与未发表的文献（避免发表偏倚）。如为避免发表偏倚和语言偏倚，应围绕将要解决的问题，按照计划书中制定的检索策略（包括检索工具及每一检索工具的检索方法），进行多种渠道检索。检索时不仅要利用期刊工具、光盘检索工具（包括Cochrane试验注册库，Medline、Embase、Scisearch、Registers of clinical trials），而且还要通过同事、同学、专家和药厂等多渠道联系，以获得未发表的文献资料如学术报告、会议论文集或毕业论文等，以获得更全面的相关原始文献资料。具体方法分为以下两种。

①电子检索。a.描述疾病的检索词。首先需在MEDLINE的Mesh查找某病的标准检索词和同义词、别名、商品名；还要考虑到不同化合物或不同语言可能有不同的后缀或前缀。将所有检索词编号，以逻辑或（OR）连接，意义只要和其中任一个检索词相符就命中。如系统评价《黄芪制剂治疗不稳定型心绞痛》关于不稳定型心绞痛的检索词是这样编制的：＃1angina，＃2angina-unstable＊：Mesh，＃3coronary-disease＊：Mesh，＃4（coronary near disease＊），＃5（＃1or＃2、or＃3、or＃4），或者表达为＃1～＃4／or。b.描述干预措施的检索词。同理，干预措施的表述原则也相同，《黄芪制剂治疗不稳定型心绞痛》中对黄芪的检索词为：＃6 Huangqi，＃7Huang near Qi，＃8Huang near Ch＇i，＃9Milk near vetch near root，＃10astragal＊，＃11astragalus plant＊：ME，＃12（＃6or＃、or＃8、or＃9、or＃10、or＃11），或者表达为＃6～＃11／or。c.描述随机对照实验的检索词。＃13RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL／all subheadings，＃14RANDOMIZATION／all subheadings，＃15CONTROLLED-STUDY／all subheadings，＃16MULTICENTER-STUDY／all subheadings，＃17PHASE-3-CLINICAL-TRIAL／all subheadings，＃18PHASE-4-CLINICAL-TRIAL／all subheadings，＃19DOUBLE-BLIND-PROCEDURE／all subheadings，＃20SINGLE-BLINDPROCEDURE／all subheadings，＃21＃1or＃2、or＃3、or＃4、or＃5、or＃6、or＃7、or＃8），＃22（RANDOM＊or CROSS？OVER＊or FACTORIAL＊or PLACEBO＊or VOLUNTEER＊），in TI，AB，＃23（SINGL＊or DOUBL＊or TREBL＊or TRIPL＊）near（BLIND＊or MASK＊）in TI，AB，＃24（＃9or＃10or＃11），＃25HUMAN in DER，＃26（ANIMAL or NONHUMAN）in DER，＃27＃13and＃14，＃28＃14not＃15，＃29＃12 not＃16。3个部分之间用逻辑与（AND）连接＃29［＃5and＃12and（＃13～＃28）］d.其他电子数据库的检索。除了上述电子数据库外，系统评价还应跟踪在研随机对照实验，并将其记录于ON GOING STUDIES栏中。常用在研随机对照实验数据库有：National Research Register、Meta-register of Controlled Trials、Medical Research Council Clinical Trials Directory。例如，李静在《静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案》中，她的电子检索是这样进行的：＃O1MYOCARDIAL-ISCHEMIA＊：ME，＃02CORONARY-ARTERYBYPASSES＊：ME，＃03（ISCHEMI＊nearl HEART），＃04（ISCHAEMI＊nearl HEART），＃05（CORONARY near DISEASE＊），＃06（CORONARY near BYPASS），＃07（CORONARY near THROMBO＊），＃08（CORONARY near ANGIOPLAST＊），＃09（MYOCARD＊near ISCHEMI＊），＃10（MYOCARD＊near ISCHAEMI＊），＃11（MYOCARD＊near INFARCT＊），＃12（HEART near INFARCT＊），＃13ANGINA，＃14（＃1 or＃2、or＃3、or＃4、or＃5、or＃6、or＃7、or＃8），＃15（＃9or＃10、or＃11、or＃12、or＃13），＃16（＃14or＃15），＃17MAGNESIUM＊：ME，＃18MAGNESIUM-COMPOUNDS＊：ME，＃19MAGNESI＊，＃20（＃17or＃18、or＃19），＃21（＃16and＃20）。

②手检。手检是对电子检索的补充。电子数据库在纳入杂志的种类和出版年代方面都受到一定限制，例如，第一个随机对照实验发表于1948年，早从1968年开始收录。因此，理论上从1948年至1968年这二十年间发表的文献就可能要靠手检来完成。

是否需要手检取决于两个因素：所研究的干预措施应用的起始时间和所研究的疾病最早被人类认识的时间。手检杂志的种类和数量视电子数据库纳入的杂志数量而定。如中文杂志的手检，由于中国期刊网、中国生物医学文献数据库及维普、万方等数据库的使用，几乎囊括了所有种类的中文杂志，因而需要手检的杂志种类并不多。对于选中需要手检的杂志，需要注明检索的起始时间，如：中华医学杂志从1950—1965年，文章所附参考文献和会议论文汇编常是手检的对象，因为这些资料通常未被收录进电子数据库。专业会议论文集的检索应列出会议名称，召开时间和地点。

（6）根据制定的纳入和排除标准来选择原始研究文献（图3-3）。根据拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中筛选出所需要的资料。例如：根据起病时间（＜6小时，＞6小时）、是否使用溶栓剂、镁的用量（＜75mmol，＞75mmol），分层评价静脉滴注硫酸镁对急性心肌梗死患者病死率和并发症发生率的影响。

纳入原始研究的标准，包括纳入标准和排除标准，用纳入标准确定纳入的文献，用排除标准排除影响结果的文献。如排除标准中可包括相同或相似或内容重复报道的文献、对一个临床试验分期（初期、中期、终期）报告的结果只算一篇文献、剔除无必需的基本数据或不能从原文中推导出基本数据的文献。文献资料的选择可分三步进行。①初筛：根据检索出的引文信息如题目、摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选；②阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格；③与作者联系：一旦被排除的文献将不再录用。因此，如果文中提供的信息不全面而不能确定，或者有疑问和有分歧的文献应先纳入，通过与作者联系获得有关信息后再决定取舍或在以后的选择过程中进一步评价。

图3-3　文献筛选的过程

通常纳入标准包括4个方面规定。

①研究类型：确定纳入研究的设计方案，有无语种限制等。由于医学研究中的情况极为复杂，结果很容易受多种偏倚的影响，随机对照实验的控制偏倚措施更为有效。因此，干预性实验Cochrane系统评价的结论一般需建立在随机对照实验结果的证据上。但有些系统评价随机对照实验太少或缺乏，为了获得一些可能有参考价值的信息，或由于伦理或其他原因（比如外科手术），不可能实施随机对照实验的情况下，也纳入非随机对照实验。

②研究对象：确定研究对象是患有某种疾病的特定人群。包括确定疾病种类或亚型；研究对象特征（年龄、性别、种族、教育程度、疾病类型、疾病的某些特征）及其场所（社区、医院、疗养院）；有无研究亚组等。

③干预措施：确定研究的干预措施、要比较的措施、对照组的措施。例，a.干预措施：静脉滴注硫酸镁＋常规治疗；b.对照组措施：常规治疗。

④结果测量指标：a.主要指标，终点指标、特异性指标；b.次要指标，中间指标。

（7）评价每一研究的质量，提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果。

评价文献质量是指评估单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少偏倚和随机误差的程度，以作为纳入原始文献的阈值、解释不同文献结果差异的原因、进行系统评价敏感性分析和定量分析时给予文献不同权重值的依据。①评价每篇文章的质量：评阅是根据Cochrane Collaboration推荐的标准，包括如何分组，是否随机；筛查组的基本特征是否与对照组可比；筛查组中参加筛查选择性偏倚的控制和对每个死因的评定。②由两个作者（BT和PG）独立评阅，如有不相符，再进行讨论解决。③作者详细讨论了各个试验的不同可能对结果的影响，并对筛查的好处和潜在的危险性、筛查试验准确性等进行了讨论。

简单评价法分为4条质量评价标准：随机方法，分配隐藏，盲法，失访、退出。4条质量评价标准中，随机方法存在各种偏倚的可能性最小，失访、退出存在各种偏倚的高度可能性。为此，需联合应用临床流行病学与循证医学评价文献质量的原则和方法进行评价。文献质量的评价强调对研究内在真实性的评估，即是否存在各种偏倚因素及其影响程度。

偏倚主要来源于4个方面。①选择性偏倚：发生在选择和分配研究对象时，因随机方法的不完善造成组间基线不可比，可夸大或缩小干预措施的疗效。采用真正的随机方法和方案进行研究可避免这类偏倚的影响。②实施偏倚：发生在干预措施的实施过程中，除对照措施外，向试验组和对照组研究对象提供的其他措施仍不一样。避免的措施是标化治疗方案和对研究对象及实施研究措施者采用盲法。③测量偏倚：测量试验组和对照组结果的方法不一致所造成的系统差异，特别是主观判断研究结果时。采用统一、标化测量方法和对研究对象及结果测量者实施盲法可避免其影响。④随访偏倚：指在试验的随访过程中，试验组或对照组因退出、失访、违背治疗方案的人数或情况不一样造成的系统差异。尽量获得失访者的信息和对失访的人员采用恰当的统计学方法可减少其影响。

为了避免选择文献和评价文献质量人员的偏倚，可以考虑一篇文章多人或盲法选择和评价，也可由专业与非专业人员相结合共同选择和评价，对选择和评价文献的分歧可通过共同讨论或请第三人的方法进行解决。此外，可进行预试验以摸索经验、标化和统一选择、评价。

（8）数据处理（统计学处理），即分析资料和报告结果。资料分析包括定性或定量两种。

①定性分析是将纳入试验的情况进行描述的方法。将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格，以便浏览纳入研究的情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释，因此，定性分析是定量分析前必不可少的步骤。

②定量分析包括3个方面。a.同质性检验：检验纳入的不同原始研究之间结果的变异程度，以确定合成结果的合理性，可采用作图法和χ2检验，如果存在异质性，应分析原因或不进行结果合成。b.Meta分析：采用定量方法将各试验的结果进行合成，对于分类变量，可选择比值比、相对危险度、危险度差值和防止一例事件发生需要治疗同类患者的人数等作为效应量表示合成结果。对于连续性变量，当结果测量采用同样度量衡单位时应选择加权均数差值，而当结果测量采用不同的度量衡单位，如疼痛评分在不同研究中采用不同的量表时，则应选择标化的均数差值。进行Meta分析合成结果时，可选择固定效应模型或随机效应模型。Meta分析的结果采用森林图表示。c.敏感性分析（sensitivity analysis）：是指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。

（9）结果解释（讨论和结论）即解释证据的可靠性、临床意义、研究意义。解释系统评价必须基于研究的结果，包括分析系统评价的论证强度、推广应用性、干预措施的利弊和对医疗和研究的意义。

①对统计学方法的解释：a.使用Revman4.2.8个统计软件对同质研究进行Meta分析，非同质研究进行描述性分析。b.采用卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为P＝0.10。c.采用I2对异质性进行定量分析，其显著性水平设定为50%。d.无统计学异质性研究用固定效应模型合并。反之，采用随机效应模型合并。e.疗效效应量同时采用区间估计和假设检验，计数资料采用RR或OR，计量资料采用WMD，区间估计均采用95%CI；假设检验采用u检验，用z值和P值表示，显著性水平设定为0.05。

②对森林图的解释（图3-4）：一条短线代表一个研究的95%可信区间（CI），其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为OR／OR值的位置，其方块大小为该研究权重大小，中线代表等效线。对于二分类变量（OR＝1或RR＝1）对于数值变量（WMD＝0或SMD＝0），最下方的菱形符号代表所纳入试验的综合效应量。

若某个研究的95%可信区间的线条横跨等效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。森林图包括以下项目：①研究的题目；②实验组与对照组；③样本总量；④异质性检验；⑤检验效能；⑥（6～8）效应量及95%可信区间；⑦RR＝实验组／对照组；⑧率的比（WMD）＝实验组－对照组（均方差）；⑨权重；⑩合并效应量；瑏瑡无效线RR＝1∶WMD＝0；瑏瑢默认不良事件。左：有利于实验组，右：有利于对照组。

（10）系统评价的结论是将完成的计划书送交评价小组协调员和专家评审，对研究目的、方法提出修改意见和建议，评价者根据评审结果进行修改，再送评价小组评审，直到符合要求为止。评审合格的系统评价计划书将发表在Cochrane图书馆上，进一步征求意见以完善。

（11）定期更新系统评价是指在系统评价发表以后，定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析、评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价更完善。

图3-4　森林图

（12）其他指的是：封面、致谢、利益冲突、参考文献。

3.系统评价结果的解释

（1）系统评价的局限性：包括纳入研究的局限性和系统评价的局限性。纳入研究的局限性是指单个研究存在的局限性，可从各个研究的设计、实施等方法学质量方面进行归纳总结；系统评价的局限性是指系统评价研究过程中存在的问题，如资料收集是否全面、纳入研究的多少、在研究过程中哪些问题没有解决等。

（2）系统评价的实用性：在确定系统评价结果的应用价值时，首先应评价干预措施对患者的利弊关系，其次应考虑纳入系统评价的研究对象在生物特征、社会文化背景、依从性、基础危险度和病情方面是否与你的患者存在差异，是否可以推广到其他人群。

（3）系统评价对今后医学研究的意义：系统评价的结果对临床医师和卫生决策具有的实用价值，为今后研究提供研究导向。Cochrane系统评价的结论不是一成不变的，它只是对现有文献综合分析的结果，随着新的研究资料不断的搜集，其结论应加以更新。

4.系统评价的评价

（1）结果的真实性：①是否为随机对照实验？②有方法学描述吗？③收集和包括了所有有关试验吗？④评价了原始单个试验的真实性吗？

（2）结果的重要性：使用NNT指标表示（为防止一个有害事件发生需治疗多少个病人），这个真实、重要的结果可应用于我的病人吗？

附：非随机研究系统评价应用的实例

以下为非随机研究系统评价的实例，供有志于非随机研究系统评价研究者和使用者参考。

1.乳腺癌成像术筛检效果的系统评价［JAMA.1995，273（2）：149-154］。

2.动脉血管再造对生存率的效果：比较双侧与单侧内乳动脉置入研究的系统评价。

3.减低体重的行为对治疗2型糖尿病效果的评价［Diabetes Care，1996，19（6）：613-624］。

4.内镜对消化性溃疡的治疗效果：定性资料的系统评价［Am J Med，1999，106（3）：335-346］。

5.工作场所HIV／AIDS干预措施的健康促进效果［Am J Health Promotion，1996，11（2）：150-157］。

6.人群戒烟运动中激励的使用和影响：系统评价［Am J Health Promotion.1998，12（5）：307-320］。

7.不同护理模式对病人生活质量、心理状态与态度的影响：评价报告（英国布里斯托大学，初级卫生保健系.1997：97-113）。

（陈文芳）

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