盆浴与传统海绵擦浴

Janet Bryanton，Donna Margaret Barren，Darlene Gaudet

Bryanton，et al.Tub bathing versus traditional sponge bathing for the newborn.Journal of Obstetric，Gynecologic，and Neonatal Nursing，2004，33（6）：704-712.

目的：比较盆浴与传统海绵擦浴对健康足月新生儿的影响，同时比较他们的母亲在给孩子沐浴愉悦和信心评级。

设计：随机对照研究。

地点：加拿大东部医院产科。

研究对象：102对母婴随机分配到实验组即盆浴组，海绵擦浴组即对照组。

干预措施：51个新生儿采取盆浴和51个新生儿采取海绵擦浴。

主要结果的测试指标：①记录新生儿沐浴前后的腋温以衡量体温的稳定性；②观察员每日检查脐带愈合情况，以利于监控感染状况；③量化婴儿满足感布拉泽新生儿行为评定量表；④产妇沐浴时愉悦与信任的自我评定。③与④均采用5分法。

结果：盆浴婴儿温度损失比海绵擦浴组的温度损失度要少，经统计分析具有显著性（t＝4.79，p＝0.00）且比海绵擦浴显著更多的内容（t＝－6.48，P＝0.00）。两者脐带愈合评分没有差异。婴儿盆浴组母亲的乐趣评分显着高于使用海绵擦浴组的母亲（t＝4.15，P＝0.00）。产妇信心无明显差异。

结论：对健康的足月新生儿来说，盆浴是一种安全、愉快沐浴的方式。JOGNN，33，704-712；2004.DOI：10.1177／0884217504270651

关键词：盆浴海绵擦浴新生儿皮肤护理新生儿

接受：2003年10月。

研究背景：长久以来，为新生儿进行海绵擦浴已是正常的日常护理的一部分，盆浴一直推迟到脐带脱落后进行（Lowdermilk，Perry，Bobak，1999）。Darmstadt and Dinulos（2000）指出，尽管有许多洗澡的潜在的卫生、文化、美学、人际利益，可能伴随低体温、增加哭泣的危险并随之增加氧消耗、呼吸窘迫，以及不稳定的生命体征。由于新生儿整个洗澡过程经常哭，导致母亲充满了焦虑（Cole，Brissette，Lundardi，1999）。

成功实现脐带干燥护理（使用性质温和的婴儿皮肤清洁剂和水清洗脐带，而不再使用消毒剂的解决方案）之后，研究者开始怀疑，是否有其他的传统习俗如海绵洗澡只是循证过去，或仅仅是简单地出于某些过去的养育习惯。妇女健康、产科和新生儿护理协会（AWHONN）及美国新生儿护士协会（NANN，2001）新近发布的新生儿皮肤护理的指导方案，建议稳定足月儿和早产儿脐线愈合后进行浸泡洗澡。护士对确定浴盆洗澡对新生儿和他们的家人是否是一个仁慈和温和的、更安全、更愉快的洗澡选择感兴趣。据科尔等人报道（1999），洗澡应是愉快的，并为婴幼儿及家长提供互动的机会。作为一个家庭为中心的护理机构，我们工作人员努力正常化母婴保健和包括家庭照顾的所有方面。他们认为，浴盆洗澡应该是与其理念一致的照顾方式。

（一）文献综述

目前有文献中涉及新生儿皮肤护理（IAWHONNINANN，2001；Darmstadt　＆Dinulos，2000；Lund，Kuller，Lane，Lott，＆Raines，1999；Lund，Kuller，et al，2001；Lund，Osborne，et al，2001），脐带护理（bore et al，1998；Medves　＆O＇Brien，1997），第一次沐浴的适当的时机（Penny-MacGillivray，1996；Varda　＆Behnke，2000），和海绵沐浴对早产儿不利影响（Buehler，Heidelise Duffy，McAnulty，＆Liederman，1995；Peters）。然而，这对目前对比长期盆浴和海绵擦浴对健康新生儿研究的影响是有限。在CINAHL数据库中搜索以英文出版1980—2002年的文献，搜索字词包括bathing，bath，newborn和shin care，检索到了两个最近的（Anderson，Lane，＆Chang，1995；Cole et al，1999）和两个早期的相关研究（Henningsson，Nystrom，＆Tunnell，1981；Hylen，Karlsson，Svanberg，＆Walder，1983）。

科尔等人（1999）试图研究是否盆浴时能减少冷应激、减少哭泣、减少激惹，并增加洗澡过程中父母舒适。使用小型便利抽样（n＝20）和非随机分配，10名婴儿给予盆浴和10名婴儿给予海绵擦浴。结果表明，90%以上的海绵擦浴婴儿出现体温下降，而所有的盆浴婴儿保持了他们的温度。在此基础上使用1984年版本的布拉泽新生儿行为评定量表，90%的海绵沐浴婴儿在洗澡时急躁并且哭泣，而70%的盆浴婴儿始终在昏昏欲睡或清醒，母亲们发现盆浴时将更加愉快。

安德森等（1995）确定了盆浴对新生儿的腋温的影响，没有进行海绵擦浴的对照。便利抽样抽取20名婴儿在母婴室内进行盆浴，并严格控制水和室温及洗澡时间。20名婴儿的平均体温是36.80℃（浴前）和36.7℃（浴后），平均下降0.1℃的体温改变没有统计学意义。

前两次早期的研究使用更强大的设计和较大的样本量（Henningsson et al，1981；Hylen et al，1983）。海宁松等（1981）根据身份证号码的奇偶数，把232名婴儿分成两组。有意思的是，盆浴组的体温减少情况（41%）低于海绵擦浴组（75%）。差异也存在于两组浴后的温度之间。婴儿盆浴后往往是比海绵擦浴后的婴儿更平静和安静的，而脐带感染和细菌定植率没有差异。

Hylen等（1983）把618名婴儿基于病区非随机分成两组。在第一区，所有婴儿每天盆浴的水温都在37℃，在第二个病房，使用相同的水温进行海绵擦浴。盆浴后婴儿体温下降44%，海绵擦浴婴儿体温下降64%。两组之间脐带感染发生率无显著性差异。

总之，文献调查比较盆浴较之海绵擦浴对新生儿健康的影响是有限的。最近的研究使用小样本便利抽样和弱效能的设计，早期研究使用大样本和更严格的方法，但结果似乎有限。在这方面没有随机对照实验。很明显，对目前的研究有必要使用更大样本和更严格的方法，以便在实证研究的基础上进行改变。

（二）目的

初期，在新生儿沐浴方面进行实践变革。研究者希望以新的形式在实践中探索新生儿盆浴和对他们的母亲来说的潜在好处，同时确保对新生儿没有任何相关的健康风险。这项随机对照研究的目的是比较盆浴与海绵擦浴的效果，主要在以下方面：①新生儿温度的稳定性；②脐带愈合情况；③婴儿满足度；④产妇同浴的愉悦感和信心度。

基于文献复习，进行了以下研究假设：①盆浴降低新生儿腋下温度显著小于海绵擦浴。②盆浴和海绵擦浴对新生儿脐带愈合之间不存在显著差异。③新生儿在盆浴时比擦浴时获得更大的满足感。④母亲在结新生儿盆浴时表现为更高兴、更有信心。

（三）方法

本研究采用随机对照设计。母亲、婴儿对被随机分配到一个盆浴实验组或擦浴实验组（通常护理组）。

（四）研究机构

加拿大东部医院。这个单位是一个二级保健机构，每年大约有450名婴儿出生。通常母亲阴道分娩后在医院住院3d，剖宫产妇住院4～5d。

（五）研究对象

研究对象为每个母亲和她的新生儿。从2002年2月份起调整产妇的母婴同室病房，使他们在一起。如果符合以下纳入标准则在第一次洗澡前入组：新生儿是孕37周后分娩，体重＞2　500克，被认为是健康的（例如：不是被调查的败血症、稳定的温度）和母亲产后的身体和心理状况经评估是稳定的（例如，没有严重的产后出血、子痫、产程和分娩导致的外伤引发焦虑）。

127名母婴符合纳入标准。其中有3位母亲拒绝参加（1位是因为想早点出院，2位不感兴趣），4位在学习沐浴评估后退出，2位在试验研究阶段被排除，2名婴儿患病和被转移到三级保健医疗机构。3名婴儿提早回家无法完成这项研究和1位因为不同意数据缺失。其余的102对母婴被随机分派到任何实验组即盆浴组（n＝51）或对照组即海绵擦浴组（n＝51）。两组之间进行比较以确定样本量。因为这是1对母婴搜索探测温差变化差为0.2℃，以90%为检验效能，α定为0.05和一个标准差为0.3。在新生儿满足度允许差值为0.3，分为6个维度。标准差基于科尔等（1999）的预测。它还可以探测不同的婴儿内容，体温变化和新生儿满足度被认为是主要的变量。

在新生儿的样本方面，有52名是男性和50名女性。胎龄在37～42周，平均39.6周（标准差＝1.1）。出生体重从2　655克到5　430克，其平均3　615.7克（标准差＝493.6）。在1minApgar评分3～9分，平均8.3（标准差＝1.2）；5min后Apgar评分为7～10之间，平均9.1（标准差＝0.6）。母亲年龄在15～37岁，平均年龄为26.2岁（标准差＝4.8）。她们的教育经历为7～20年，平均13.5年（标准差＝2.6）。产次从0～4次。44名（43%）母亲是初产妇，58名（57%）是经产妇。有64名（63%）母亲已婚，23名（22%）是单身和15名（15%）是同居关系。所有母亲都是讲英语的白种人。73名母亲（71.6%）是经阴道分娩，而29名（28.4%）进行了剖宫产。

实验组和对照组在人口统计学和沐浴前体温变量的基线情况上没有显著性差异，见表7－8。这说明随机化是有效的，在控制潜在影响因素上，实现了对照组和实验组的均衡。

表7-8　实验组与对照组基准量的比较

a表示SD

（六）干预

研究策略是开发制定盆浴的实施方法，使用AWHONN／NANN（2001）颁布的新生儿皮肤护理的指导方针和由安德森等（1995）和科尔等（1999）开发的策略。所有的盆浴都采用所研究出的干预方法，尽管只有初次洗澡和一次附加的洗澡作为研究的数据被记录。洗澡用的时间在出生后2～24h，根据各个婴儿需要有所不同。在洗澡时和新生儿温柔地说话，他们的身体用海绵进行一个缓慢的、有节奏的运动。他们沐浴室周围的温度是衡量22℃，并且在洗澡时保持温暖的环境。洗澡时间大约是10min，但确切的长度是根据婴儿的需要而定。

1.盆浴　先洗婴儿的眼睛，脸部和头部并擦干，婴儿在被水浸湿身体前仍然是被包裹着的。婴儿被慢慢放入浸到其颈部的塑料浴缸的温水里（经电子温度计测量水温在37.8～38.8℃）。水位大概是12.5cm或深到足以涵盖婴儿的肩上。婴儿的头部和颈部都由护士的前臂支撑，前臂或肩膀由护士的手抓住。清洗时用软布和温和的婴儿皮肤清洁剂，正面和背面分别清洗而不需要转动婴儿。两个婴儿沐浴间浴盆都进行消毒。

2.海绵擦浴　擦浴时，把婴儿放在平整的擦拭台上，保护体表。使用软布在水盆里蘸水，使用与盆浴婴儿同样的皮肤清洁剂。眼睛，脸部和头部清洗后擦干。而毯子是打开的，以便身体部位可水洗，擦干后立即覆盖。

3.措施或测量结果　数据收集工具为新生儿沐浴研究记录表，是专为这一研究而设计的。表中纳入了的所有结果变量、温度和人口统计信息。它被设计出来以利于护士用一种简单、方便的方法来记录研究数据。

（1）婴儿体温稳定性：婴儿温度测量使用腋温，用℃做单位，洗澡前10min和洗澡后10min。婴儿沐浴后护士采用玻璃温度计为婴儿进行测量。

（2）脐带愈合情况：夜班的护士负责使用脐带评估表对婴儿脐带愈合情况进行每日观测。该表是由加拿大第三引证中心一组产后护士专家制定，并经福特和里奇（1999）推介和报道。主要包括4个观察点（发红、有分泌物、异味和干燥）每项得分为0～3分。综合评分7～10分表明感染。

（3）婴儿满足度：使用布拉泽新生儿行为精神状态评估表（Brazelton，1999）进行评估洗澡加婴儿满足度。干预研究发现婴儿在盆浴的时候睡着了（Anderson et al，1995；Cole et al，1999）。因此，把婴儿在洗澡时的反应合并评估是理想的。婴幼儿行为观察和评价分为6个等级，分别说明新生儿的意识状况：1＝安静的睡眠，2＝主动睡眠，3＝昏昏欲睡，4＝警觉但无作为，5＝焦虑，6＝哭泣。布拉泽（1999）看来，一个婴儿的意识对于解释新生儿行为是非常重要的，对内部和外部刺激（如在洗澡这种情况下）的反应取决于他或她目前的意识状态。所有6个等级很容易观察。健康足月的婴儿通常能够使状态之间的过渡非常顺利回应刺激。

（4）与婴儿共浴产妇的愉悦和满足感：在医院时，母亲和婴儿沐浴时至少被观察1次。在第二次沐浴，他们评价沐浴时的愉悦程度，评价采用5分制法，从1（非常不满）到5（非常高兴）。他们还对他们沐浴的自信程度进行5分制评分，从1（非常不自信）至5（非常自信）。

4.程序　这项研究前期，对参与研究的33名护士或护士学生进行了培训，训练她们研究的干预措施和评估方法，以确保沐浴过程和评估的一致性。一盘录像带表明婴儿状态，以便护士是在洗澡时对婴儿状态的评估是一致的，一段盆浴视频被开发和展示出来以确保沐浴技术的一致性。

护士在家庭成员初步为婴儿洗澡时通过母婴图和客观指标进行评估。如果所有的纳入标准得到满足，护士向母亲解释她的研究。如果母亲表示有兴趣参加的，护士审查同意书，强调自愿研究的性质，保证保密和匿名，说明潜在的风险和收益，并表示任何时候只要觉得她或她的婴儿的护理受到影响都有权退出这项研究。一旦签署的同意，母亲选择不透明信封让母婴两人随机分配到控制组或试验组。信封准备和密封由研究人员在开展研究之前进行，有相同数目的约束控制，并随机排列。因此，没有人知道这里面包含的分配情况。

为了控制因研究引起的护理超时，增加精通研究程序护士的加班费。一次提供5个实验信封以选择的分配组。例如，随着研究的进展，护士可能已成为更熟练地测量沐浴婴儿的温度并有了更少的可能的温度损失。如果偶然使得所有海绵擦浴的婴儿在这项研究早期完成，其结果可能是护士的技术影响，而不是干预。为防止这种情况，要保证同一时期的研究中总是有相同数量的盆浴和海绵擦浴正在进行中。在对母婴同意程序和随机分配后，每个婴儿床末端都标有卡片：紫色对应盆浴，黄色的为海绵擦浴组。颜色代码和婴儿床卡片捆绑，以便于数据收集。婴儿床被存放在母亲的床边。

下列是医院和大学道德承诺并经医院和大学伦理委员会审查的一个实验性的研究。通过对5个盆浴和5个海绵擦浴的婴儿来实施评估和数据收集程序。最初盆浴议定书要求在洗澡把孩子翻转。在进行第2名婴儿盆浴时，这样被认为可以促进其哭泣，所以议定书改变，删除了这两个婴儿的研究。这之后研究协议就再没有其他的变化了。

5.数据分析　在完成数据收集后，将数据编码并两次输入到计算机文件以验证准确性。分析使用了Stata统计软件（Stata Statistical Software：Release　7.0.Stata Corporation，College Station，TX）。人口学数据采用描述性统计分析。秩和检验、u检验、t检验用来决定实验与对照组基线的等价性及等级数据的比较排序。t检验用来分析温度数据，u检验用于分析愈合情况、满足度、愉悦感和自信心等数据。所有的t检验都采用配对t检验。卡方试验用于分析顺序数据、均数，t检验被用来比较更容易的干预。优势比（odds ratio）用来比较沐浴时哭和不哭泣的状况。

6.结果　结果支持第一个研究假说。组内和组间比较发现盆浴的婴儿与海绵擦浴的婴儿相比减少的体温丧失有显著性差异。

盆浴组平均温度丧失为0.2℃（SD＝0.2）。第1次与第2次相比差值为0.2℃（SD＝0.3）。海绵擦浴组中，第一次的平均温差是0.2℃（SD＝0.2），第2次是0.2℃（SD＝0.3）。平均来说盆浴组比海绵擦浴组的温度损失少0.20℃。盆浴组的沐浴后体温也显著高于海绵擦浴组，平均0.2℃（SD＝0.3）。

第二项研究假说也得到实验数据的支持，因为试验组和对照组之间脐带愈合指数没有任何重大的差异。范围从0～3分，平均分数群体之间没有显著差别。

7.婴儿满足度　研究假说3也得到支持。盆浴婴儿明显比海绵擦浴婴儿有更多的满足度。海绵擦浴婴儿满足度评分平均为0.9～1.0点，较低于盆浴婴儿沐浴。盆浴婴儿知足评级从2～6，而擦浴婴儿满意率最低的是4。在每次洗澡期间，没有婴儿被评为1（安静的睡眠）。3名盆浴婴儿被评为2（积极睡眠）和7名被评为3（昏昏欲睡）。第2次洗澡中，37名海绵擦浴婴儿被评为6（哭），相比之下，只有10名盆浴婴儿被评为6（哭）。

8.母亲愉悦度和信心　结果部分支持假设4。进行盆浴婴儿母亲的愉悦度显著高于进行海绵擦浴的婴儿母亲，两组间差异为0.8（标准化效应＝0.84）。每组51名母亲中的50人，回应了这个问题。48名给予婴儿盆浴的母亲，表示高兴或非常高兴，而34名给予婴儿海绵擦浴的母亲表示高兴或非常高兴。

关于产妇信心，文献发现两组之间没有显著差异。总体而言，只有1名母亲的婴儿有人评价她擦浴时有信心，1名评价自己为（很没信心），3名评价自己为2（无信心）以及6名中立，绝大多数（90）评价自己的为4（有信心）或5（非常自信）。

9.结论　根据这项研究的结果（表7-9），盆浴对健康足月新生儿是一种安全、愉快的、能够替代海绵擦浴的沐浴方法。除有关的产妇信心方面，其余研究假设均得到支持。此外，结果的临床意义具有中等大的影响。

表7-9　盆浴组与擦浴组的结果比较

均值越高，婴儿满意程度越低。均值越高，母亲满意度和信心越高

盆浴是比海绵擦浴更有效地保持体温和防止体温丧失的方式。这些结果也得到文献的支持。（Henningsson et al.1981，Hylen et al.1983，Anderson et al.1995，and Cole et al.1999）婴儿的整个身体浸入水中有助于促进更彻底的温度分布和避免通过蒸发减少热损失（Anderson et al，1995；Henningsson et al，1981）。培养适应子宫外的冷应激对新生儿来说是一个重要的护理干预，可减少严重并发症的发生（Penny-McGillivray，1996）。如果盆浴有助于预防体温的损失，那么，这种方法值得推广。此外，由于洗澡后不需要做辐射保暖，可以为保健专业人员促进母婴接近提供支持，如早期抚触，母乳喂养等。这些成果符合以家庭为中心的护理哲学。

对婴儿实施盆浴相对海绵擦浴来说，在统计学和临床上更有意义。这与文献结果一致（Henningsson et al，1981；Hylen et al，1983；Anderson et al，1995；andCole et al，1999）。新生儿沉浸在温水似乎感到更舒适。婴儿满足度和产妇愉悦感有中度相关关系。盆浴不仅减少婴儿的压力，也减少家庭的压力。这反过来又使以家庭为中心的干预更易得到接受。脐带的愈合是重大问题之一。根据这项研究结果，盆浴洗澡不增加脐带愈合或减缓感染的风险。这一发现支持Henningsson等人（1981）和Hylen等（1983）的研究结果。目前还没有脐带愈合延缓和感染发生，擦浴确实是一个护理新生儿的例行程序，却没有良好的证据以支持其使用。产妇的信心没有受到洗澡方法的影响，绝大多数母亲认为适当的教育和经验，对产妇信心的影响比洗澡的方法的影响更大。

10.研究的局限性　研究的内部效度的缺乏是导致护士盲目干预的因素之一。虽然护士不知道该研究的假设，很难盲目的自信干预措施。而更大的背景，盲目的完成脐带愈合评级建议。缺乏双盲不应该影响到新生儿的体温度测量；然而，偏见可能已被引入，如果护士倾向于其中一种沐浴方法，这将导致护士在为婴儿洗澡过程中产生主观的意见。为减少这种潜在的偏差，未来的研究是通过使用录音记录婴儿洗澡之间哭声；然而，其他层次的满足将是不可能的。另外的几项可能会进行浴室拍摄，然后有一个独立的助理重新收集所有婴儿满足度。

布拉泽（1999）量表由于研究规模没有得到很好使用或测试，需要建立更多条目的数据统计和临床内容，其中大部分只有一个条目。多条目模式将增加研究干预措施的可靠性和有效性。也有人建议使条目尽可能简单，以易于管理和记录数据，尽可能增加护士和母亲可接受程度。建议进一步完善和测试。

另一个研究限制是护士间缺乏可靠性的满意率试验。因为有很多的护士参与这项研究，正式评估收集者的可靠性比较困难。这项研究结果可能会因此受到一个潜在的缺乏连贯性的评级。这将同时作用于试验组和对照组，但是，由于护士沐浴跨越这两个群体。在今后的研究中，进行者间可能就可靠性能力进行研究。因为样品量较大并有其代表性的，其结果是以大多数人口的健康新生儿及其母亲。然而，由于该研究是在一个种族同质设置，结果不得超越北美白人人口。

现在，盆浴已经被证明是对健康足月新生儿的安全选择。进一步的研究将扩大，包括早产儿和那些有一定卫生问题的婴儿。研究重点放在盆浴调查，还可以探讨盆浴的温度和盆浴时间及对脐带脱落时间的影响，以发现盆浴的更多优点。

本研究的主要意义在于护理实践，结果提供了强有力的证据，以支持对健康足月新生儿实施盆浴的决策。盆浴不仅是安全的，能保持体温的稳定性和脐带完整，更能使婴儿和母亲感到愉快和没有压力。出于这些原因，盆浴对健康的足月新生儿来说是一个安全、有益的、更愉快的沐浴选项和建议。它对加强家庭为中心的护理也有额外的好处。