护理质量管理体系

护理质量管理体系是指实施护理质量管理所需的组织机构、程序、过程和资源。它包括护理质量管理的组织机构，质量职能、质量职责，机构之间的纵向、横向关系，质量工作网络与质量信息传递及反馈；包括为进行某项活动所规定的途径，即规定某项活动的目的、范围、做法、时间进度、执行人员、控制方法和记录。护理质量管理是通过对各个过程进行管理来实现的；护理质量管理体系还包括人员和物资，人员和物资是护理质量管理体系的硬件，是实施护理质量管理、实现质量目标的前提和基础。

（一）基本要素

护理质量管理体系有四个基本要素，即管理者职责，资源管理，护理服务过程管理，测量、分析和改进。这四个要素在护理质量体系中起着纲举目张的作用。

1.管理者职责　管理者主要应制定质量方针、明确质量目标、规定质量职责与职权。

（1）质量方针是指质量宗旨和质量方向，是进行质量管理、建立和实施质量体系，开展各项质量活动的准则。护理质量方针应符合本行业质量要求，与护理的价值观一致，反映出对服务对象的责任感、爱心和创造力。如某医院护理质量方针是：病人是护理工作的中心，护理人员要培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务，在护理实践中持续改进护理服务过程和效果。

（2）质量目标是质量方针的具体内容，是为实现质量宗旨和质量方向而提出的短期内质量方面要达到的具体目标和活动。制定时应根据医院性质和任务。

（3）为达到质量目标，要建立一个结构设置合理、隶属关系合理、管理与技术人员比例合理的质量体系结构，对护理质量进行有效控制、评价和改进，并明确机构中所有人员的质量职责和职权，使他们在一定岗位上做到有职有权，为实现质量方针和目标努力工作。

2.资源管理　要确保建立起来的质量体系有效运行，就必须有包括人员在内的资源保证。通过资源保证把质量改进与护理技术的进步和发展联系起来。其资源包括：

（1）人力资源。包括护理人员配备、录用、培训、考核。护理人员是护理组织最重要的资源，护理管理者要灵活运用各种激励措施，调动每个护理人员的积极性，以保证质量方针和目标落实。同时要重视护理人员的质量体系教育和培训，使她们不断更新知识，提高质量控制的自觉性和控制技能，了解他们的发展需要和潜力，通过业绩评价进行激励。

（2）物质资源。物质资源是保证护理质量的物质基础，其性能和数量是质量管理的重点。要防止和避免因物资的质量问题而影响护理质量。护理物质资源主要包括基本设施、必备设备、抢救器材、一次性耗材等。

（3）工作环境。各护理单元办公场所、护理治疗场所（治疗室、换药室、病房、储存室等）、特殊工作环境（手术室、产房、透析室等）的整洁、安全。要与总务、物资供应、安全保卫、预防感染等部门相互协调，确保工作环境满足病人需求和有关规定。

3.护理服务过程管理

（1）护理服务过程：护理服务过程分为两大部分，即门、急诊护理服务过程和住院护理服务过程。分别包括了病人接待、护理服务和辅助服务。

①门、急诊病人：门、急诊病人接待服务是满足病人就诊服务的第一步，病人的求医次数、对疾病的认识、知识层次及社会地位的不同，对接待的需求有所不同。接待服务的质量目标是使病人能及时、准确就诊，危重病人及时得到抢救，并维持良好的就诊环境。门、急诊病人护理服务一般是短时间的，病人在希望安全有效的前提下，都希望尽快完成健康问题的诊治。

②住院病人：住院病人接待服务是病人住院治疗的开始，接待服务的质量目标是使病人准确办理好住院手续，急危病人得到及时处置，及时得到相关的住院教育及出院指导。

住院治疗一般是病人无奈的选择，病人均希望能在住院过程中得到安全有效的治疗。住院病人护理服务主要包括：病人评估及护理、病情观察及记录、各项医嘱的执行、健康教育等。护理服务的质量目标是及时观察病情变化并做出相应的处置；准确及时执行医嘱；按规范程序进行各项护理服务活动，确保病人在住院过程中得到及时、安全、有效的护理服务。

护理辅助服务是间接的护理服务，但其直接影响护理服务质量。护理辅助服务主要指设施设备的管理，消毒供应，提供治疗环境及护理资源供应等。

（2）护理服务过程管理：护理服务过程管理就是要对各个服务过程规定服务标准、服务程序和服务方法。规定服务标准既要考虑病人的需要，又要考虑法律法规和卫生行政部门的有关规定，还要考虑本医院的条件，以确保能够顺利实施和达到。服务的程序和方法规定要明确、可操作性强，在采用护理规范的同时，也要与本院的护理工作经验相结合。

4.测量、分析和改进　持续改进是组织的一个永恒目标，通过检查服务过程是否按照规定的程序和方法操作，服务的效果是否达到质量目标要求，是否满足病人的要求，找出差距和问题，分析原因，制定改进措施和方法并加以实施，以求不断完善和提高护理服务质量。

（二）护理质量管理体系文件

质量体系文件是进行质量管理、衡量组织质量保证能力的重要依据。质量体系有效运行的核心就是把行之有效的管理手段和方法予以制度化、规范化，形成一套适宜的、完整严密的、统一协调的质量体系文件，从而使各项质量活动有法可依、有章可循。

护理质量管理体系文件是描述护理质量体系结构、职责和工作过程的一整套文件系统。它为达到所要求的质量提供了指导，是质量改进的一种支持和维持质量改进的基准，也是评价质量体系的依据及对质量形成过程进行管理和控制的依据。

护理质量管理体系文件包括：护理质量管理手册、护理系统程序文件、护理系统通用作业指导书、各护理单元作业指导书。可分为三个层次：护理质量管理手册，护理系统程序文件，护理系统作业指导书（包括通用作业、单元作业指导书）及质量记录。

1.护理质量管理手册　护理质量管理手册是护理质量体系最高层次的文件，其中规定了该医院的护理质量方针，明确了护理组织结构设置、部门的职责、权限和相互关系，描述了护理系统对主要任务过程和辅助业务过程控制的基本原则。质量管理手册由前言、护理系统简介、质量方针、组织机构、职责描述、护理服务策划、护理资源管理、护理服务过程等组成。通过质量管理手册可对一个医院的护理质量管理状况有较全面和清楚的了解。

2.护理系统程序文件　护理系统程序文件是支持护理质量管理手册的第二层次文件。通用程序文件适用于整个护理系统，它明确规定各有关质量活动的途径，包括质量保证体系运行及维持的方法、职责分配及资源要求。各项程序文件均包括目的、适用范围、职责、引用文件及工作程序。

3.作业指导书　作业指导书包括通用作业指导书和各护理单元作业指导书，属第三层次文件，其明确指导完成某项工作任务的方法，特别规定了完成某项服务所必须遵循的技术细节。通用作业指导书适用于全院护理人员，各护理单元作业指导书适用于本专科护理人员。作业指导书是程序文件的补充和支持性文件。根据具体护理工作和程序文件进行编写，包括护理服务规范及技术操作规程、护理单元专用作业指导书。

4.质量记录　质量记录是证明护理服务达到的程度，并验证服务质量体系有效性的原始数据资料。质量记录可实现护理服务的可追溯性，并为采取预防和纠正措施提供信息。