急性牙髓炎症怎么快速止痛

本节热门考点

1．牙震荡症状较轻，降低咬合，密切观察，牙髓一旦坏死，行根管治疗术。

2．牙折的临床分类：冠折、根折、冠根联合折。处理方法需根据是否露髓及缺损的大小而定，如果露髓积极进行牙髓治疗（年轻恒牙：活髓切断术；成年人根管治疗）。

3．牙完全脱位注意脱位患牙的保存方法：就地生理盐水或无菌术冲洗，含于舌下或口腔前庭，或放入牛奶中、生理盐水或自来水中，切忌干燥，及时复位。

一、牙震荡

1．定义　牙周膜的轻度损伤，通常不伴牙体组织的缺损。

2．临床表现　伤后患牙有伸长不适感，轻微松动和叩痛，龈缘还可有少量出血，说明牙周膜有损伤。若做牙髓活力测试，其反应不一。通常受伤后无反应，而在数周或数个月后反应开始恢复。3个月后仍有反应的牙髓，则大多数能继续保持活力。伤后一开始牙髓活力测试有反应的患牙，若后来转变成无反应，则表示牙髓已发生坏死，同时牙可变色。

3．诊断　根据临床表现。

4．治疗　1～2周应使患牙休息。必要时降低咬合以减轻患牙的力负担。松动的患牙应固定。受伤后1个月、3个月、6个月、12个月应定期复查。观察1年后，若牙冠不变色，牙髓活力测试正常，可不进行处理；若有牙髓坏死迹象时，应进一步行根管治疗术（参阅牙脱位的治疗）。必须记住，在年轻恒牙，其活力可在受伤l年后才丧失。

二、牙折

1．定义　牙齿受外力作用折断或折裂。

2．临床类型及表现

（1）冠折：分为横折和斜折；后牙冠折可分为斜折和纵折。纵折下颌第一磨牙的发生率最高，第二磨牙次之。咀嚼痛，其次为伸长感。牙根纵折者还有深浅不等的牙周袋，X线片可辅助诊断。

（2）根折：外伤性根折多见于牙根完全形成的成年人牙，因为年轻恒牙的支持组织不如牙根形成后牢固，在外伤时常常被撕脱或脱位，一般不致引起根折。引起根折的外力多为直接打击和面部着地时的撞击。根折按其部位可分为颈侧1/3、根中1/3和根尖1/3。最常见者为根尖1/3。其折裂线与牙长轴垂直或有一定斜度，外伤性纵折很少见。X线片检查是诊断根折的重要依据，但不能显示全部根折病例。摄片时中心射线必须与折裂线一致或平行，方能在X线片上显示折裂线，如果中心射线的角度大于正、负15°～20°，很难观察到折裂线。X线片不仅有助于根折的诊断，而且也便于复查上时比较。

一些患者就诊时，牙髓活力测试无反应，但6～8周后可出现反应。据推测，无活力反应是牙髓在外伤时血管和神经受损伤所引起的“休克”所致，活力反应。

根折恒牙的牙髓坏死率为20%～24%，而无根折外伤恒牙的牙髓坏死率为38%～59%，其差别可能是因为根折断端的间隙，利于牙髓炎症引流的缘故。根折后是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创伤的严重程度，断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。根折时可有牙松动、叩痛，如冠侧断端移位可有龈沟出血，根部黏膜触痛等。有的根折早期无明显症状，数日或数周后才逐渐出现症状，这是由于水肿和咬合使根折断端分离所致。

（3）冠根联合折：占牙外伤总数的一小部分，以斜行冠根折多见，牙髓常暴露。

3．诊断　根据临床表现和X线检查诊断。

4．治疗

（1）冠折

①缺损少，牙本质未暴露，磨光锐缘。

②牙本质已暴露，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗。敏感较重者，用临时塑料冠，内衬氧化锌丁香油糊剂粘固，待有足够修复性牙本质形成后（6～8周），再用复合树脂修复牙冠形态，接近牙髓腔时须用氢氧化钙制剂垫底，以免对牙髓产生刺激。

③牙髓已暴露的前牙，对牙根发育完成者应用牙髓摘除术；对年轻恒牙应根据牙髓暴露多少和污染程度做活髓切断术，以利于牙根的继续发育，当根端发育完成后，有人主张还应行根管治疗术，因为钙化过程将持续进行并堵塞根管，而在以后做桩核冠修复需要做根管治疗时，却难以进行根管预备和桩的置入，导致难以完成桩核冠修复。牙冠的缺损，可用复合树脂或烤瓷冠修复。应该特别指出，凡仍有活力的牙髓，应在治疗后1个月、3个月、6个月及以后几年中，每半年复查1次，以判明牙髓的活力状况。牙的永久性修复都应在受伤后6～8周进行。

（2）根折：根折的治疗首先应是促进其自然愈合，即使牙似乎很稳固，也应尽早用夹板固定，以防活动。除非牙外伤后已数周才就诊，而松动度又较小就不必固定。

一般认为根折越靠近根尖其预后越好。当根折限于牙槽内时，对预后是很有利的，但折裂累及龈沟或发生眼下折时，常使治疗复杂而且预后亦差。

①对根尖1/3折断，在许多情况下只上夹板固定，无需牙髓治疗，有可能出现修复并维持牙髓活力那种认为根折牙应进行预防性牙髓治疗的观点是不正确的。因为根折后立即进行根管治疗常常有可能把根管糊剂压入断端之间，反而影响其修复。但当牙髓有坏死时，则应迅速进行根管治疗术。

②对根中l/3折断可用夹板固定，如牙冠端有错位时，在固定前应复位。复位固定后，每月应复查1次，检查夹板是否松脱，必要时可更换夹板。复查时，若牙髓有炎症或坏死趋势，则应做根管治疗术。根管不用牙胶尖充填而用玻璃离子粘固剂将钛合金或钴铬合金桩粘固于根管中，将断端固定在一起，以利根面的牙骨质沉积。当因治疗需要将根尖部断块用手术方法去除后，因冠侧段过短而支持不足时，常需插入钛合金根管骨内种植体以恢复牙原来的长度，同时牙冠部用夹板固定。这样骨组织会在金属“根周围生长而将病理动度消除。

③颈侧l/3折断并与龈沟相交通时，将不会出现自行修复。如折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者可选用：切龈术，使埋藏于软组织内的牙根相对延长；正畸牵引术；牙槽内牙根移位术：常规根管预备和充填，根管口用磷酸锌粘固剂暂封。局部黏膜下浸润麻醉，唇侧弧形切口，翻开黏骨膜瓣，用骨凿去除根尖骨壁，暴露根尖，牙挺挺松牙根，再用牙钳将牙根断端拉出至龈缘，将敲下的唇侧牙槽骨骨板置入根尖部间隙，以维持牙根的理想位置，缝合黏骨膜瓣，置牙周塞治剂固定牙根，术后2周去除敷料。术后3个月，行桩冠修复。

（3）粘着夹板技术是固定根折最简便的方法，其步骤如下：

①将患牙复位，拭净唇向，并用95%乙醇擦拭、吹干，隔湿。以同法处理两侧健康牙（至少每侧l个牙）。

②取0.4mm直径不锈钢丝，其长度相当于患牙冠宽度加上两侧至少各1个正常牙的宽度，将其弯成弓形，使它与这些牙的唇向外形相一致。

③将牙唇而中1/3处酸蚀15～30s（根据不同产品而定），蒸馏水洗净吹于，用粘结剂和复合树脂将夹板固定在两侧健康牙上，粘结后，再以同法将患牙固定在钢丝上，此时应保证患牙位于固有的位置。

最后摄X线片检查根折断端对位是否良好。在下颌前牙，应将弓形夹板放在牙舌面，以免妨碍咬合。固定3～4个月后应重新进行临床检查，摄X线片和活力试验，以后应每隔6个月复查1次，共2～3次。根折愈合后，用金刚砂石磨除复合树脂，并松开钢丝，取下，磨光牙面。

（4）根折（指根尖及根中1/3）的转归有4种形式：

①两断端由钙化组织联合，与骨损伤的愈合很相似。硬组织是由中胚叶组织分化出的成牙骨质细胞所形成的。在活髓牙的髓腔侧则有不规则牙本质形成。

②结缔组织将各段分开，断面上有牙骨质生长，但不出现联合。

③未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。

④断端由慢性炎症组织分开，根端多为活髓，冠侧段牙髓常坏死。这种形式实际上不是修复和愈合的表现。

第l种形式的愈合主要见于没有错位和早期就进行了固定的患牙。根折牙未做固定或未做咬合调整时则可出现第2种和第3种形式的愈合。与这三种组织学修复形式相应，X线片也可观察到三种修复形式，即看不到或几乎看不到折线，断端间有狭窄的透射区，断端边缘变圆钝，断端之间可见到骨桥等。

根折牙常常发生髓腔钙化。因外伤而髓腔变小的牙髓以胶原成分增加为特征，同时伴有细胞数目减少。

（5）冠根联合折：均应尽可能保留。治疗后加固位钉，再做桩核以全冠修复；也可在根管治疗术后，做覆盖义齿。

三、牙脱位

1．定义　牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。由于外力的大小和方向不同，牙脱位的表现和程度不一，轻者偏离移位，称为不全脱位；重者可完全离体，称为全脱位。

2．临床表现　根据外力方向，可有牙脱出、向根尖方向嵌入或唇（舌）向移位等情况。牙部分脱位常有疼痛、松动和移位等表现，同时因患牙伸长而出现咬合障碍。X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。牙向根部嵌入者，则临床牙冠变短，其面或切缘低于正常。牙完全脱位者，则可见牙完全离体或仅有少许软组织相连，牙槽窝内空虚。牙脱位不论是部分还是完全性者，均常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。牙脱位后，可以发生各种并发症。

（l）牙髓坏死：其发生率占牙脱位的52%，占嵌入性脱位的96%。发育成熟的牙与年轻恒牙相比，前者更易发生牙髓坏死。

（2）牙髓腔变窄或消失：发生率占牙脱位的20%～25%。牙髓腔内钙化组织加速形成，是轻度牙脱位的反应，严重的牙脱位常导致牙髓坏死。牙根未完全形成的牙受伤后，牙髓常能保持活力，但也更易发生牙髓腔变窄或闭塞。嵌入性脱位牙，其牙髓坏死的发生率很高，故很少出现牙髓腔闭塞。

（3）牙根外吸收：有人认为坏死牙髓的存在能促使牙根的吸收。牙根吸收最早在受伤2个月后发生。此外，约有2%病例并发牙内吸收。

（4）边缘性牙槽突吸收：嵌入性和向性脱位牙特别易丧失边缘牙槽突。

3．诊断　根据临床表现和病因诊断。

4．治疗　保存患牙是治疗牙脱位应遵循的原则。

（1）部分脱位：牙应在局部麻醉下复位，再结扎固定4周。术后3个月、6个月和12个月进行复查，若发现牙髓已坏死，应及时做根管治疗。

（2）嵌入性的牙脱位：在复位后2周应做根管治疗术，因为这些牙通常伴有牙髓坏死，而且容易发生牙根吸收。对嵌入性脱位牙的年轻恒牙，不可强行拉出复位，以免造成更大的创伤，诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。因此，对症处理，继续观察，任其自然萌出是最可取的处理方法，一般在半年内患牙能萌出到原来的位置。

（3）完全脱位：牙在0.5h内进行再植，90%患牙可避免牙根吸收。因此，牙脱位后，应立即将牙放入原位，如牙已落地污染，应就地用生理盐水或无菌水冲洗，然后放入原位。如果不能即刻复位，可将患牙置于患者的舌下或口腔前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水或自来水的杯子内，切忌干藏，并尽快到医院就诊。

对完全脱位牙，还应根据患者年龄、离体时间的久暂，做出具体的处理方案：

①根尖发育完成的脱位牙：若就诊迅速或复位及时，应在术后3～4周再做根管治疗术。因为这类牙再植后，牙髓不可能重建血循环，势必坏死，进而引起炎症性的牙根吸收或根尖周病变。如果再植前做根管治疗术，延长了体外时间，将导致牙根吸收。一般人牙再植后3～4周，松动度减少，而炎症性吸收又正好于此时开始。所以再植后3～4周做根管治疗是最佳时期。

如果脱位在2h以后再就诊者，牙髓和牙周膜内细胞已坏死，不可能期望牙周膜重建，因而只能在体外完成根管治疗术，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。

②年轻恒牙完全脱位：若就诊迅速或自行复位及时者，牙髓常能继续生存，不要贸然拔髓，一般疗效是良好的。动物实验证明：再植3个月后，93%的牙髓全部被造影液充盈，仅有7%的牙髓坏死。牙髓血管的再生主要由新形成的血管从宽阔的根端长入髓腔，也有与原来的血管发生吻合，说明这类牙再植后，有相当强的修复力。

当然，若就诊不及时或拖延复位时问，则只能在体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再植，预后是欠佳的。

试题精选

1．全脱位的外伤牙进行再植，效果好的是在脱臼后

A．90min以内

B．100min以内

C．2h以内

D．3h以内

E．4h以内

2．嵌入性牙脱位多见于

A．错位牙

B．松动牙

C．牙周病患牙

D．乳牙和年轻恒牙

E．牙冠较短的恒牙

3．患者上颌前牙因外伤折断就医。查：右上颌中切牙横向折断，断面位于龈下3mm，根稳固，X线片显示根面高于牙槽突1mm，根管治疗完善。在修复前还需做何适当处理

A．洁治

B．刮治

C．龈切除

D．摄咬合片

E．牙槽骨修整

4．患者男，12岁。2d前碰伤，牙轻度松动，自觉有伸长感，检查牙髓活力试验同正常牙，轻叩痛，诊断为

A．牙震荡

B．牙周炎

C．牙髓坏死

D．牙轻度脱位

E．根折

5．患者男性，21岁。因外伤完全脱落而来诊。关于治疗方法的选择错误的是

A．外伤半小时内立即再植

B．如果牙齿落地已污染，应就地用生理盐水冲洗牙齿立即复位

C．若牙脱位时间超过2h，只能在体外做根管治疗后再植

D．已污染的脱位牙经生理盐水冲洗后，若不立即复位，则需干燥保存

E．脱位牙已污染，经生理盐水冲洗后，可放在牛奶杯内保存待复位

6．患者男性，40岁。无外伤史，下颌第一磨牙根尖片示牙齿无龋坏，近中牙槽突垂直吸收，近中牙根纵向折断。应诊断为

A．牙根内吸收

B．根折

C．牙根折裂

D．牙周炎

E．致密性骨炎

（7－8题共用题干）

患者男性，45岁。右下后牙痛就诊。检查发现右下第一磨牙冷诊阳性叩诊阳性，舌尖高陡。

7．可能的原因是

A．外伤

B．创伤

C．咬硬物

D．不良剔牙习惯

E．牙本质过敏

8．最佳治疗方法是

A．牙半切除术

B．分根术

C．断根术

D．拔除换牙

E．根尖切除术

答案：1．C　2．D　3．C　4．A　5．D　6．C　7．B　8．A