切开止血缝合的操作步骤

本节热门考点

1．张口度检查：正常三指，3.7cm；轻度：二指，2.0～2.5cm；中度：仅一指，1.0～2.0cm；重度：不到一指，＜1cm；牙关紧闭。

2．唾液正常每日分泌量1000～1500ml，90%来自腮腺和下颌下腺。

3．常用的消毒灭菌方法，尤其是高压灭菌法，注意作用时间和应用范围。

4．止血方法：钳夹、结扎止血（最常用）、阻断止血、压迫止血、药物止血。

5．常用的引流方法及负压引流的时间和注意事项。

6．绷带包扎的目的：保护、止血、消肿、防止骨折错位、保温、镇痛、固定。

一、口腔颌面外科病史记录

1．门诊病史

（1）封面内容逐项填写。强调药物过敏情况。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况。

（4）每次就诊均应填写就诊日期。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病人应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

2．急诊病史　同门诊病历，急诊病人加填具体时间。

二、临床检查

1．口腔检查　遵循由外到内、由前至后、由浅入深的顺序。主要包括口腔前庭检查、牙及咬合检查（张口度检查：正常，上下切缘见三指距离，3.7cm；轻度，仅二指，2～2.5cm；中度，仅一指，1.0～2.0cm；重度，不足一指，1cm以内；完全性：牙关紧闭、固有口腔及口咽检查）。

2．颌面部检查

（1）表情与意识神态检查。

（2）外形与色泽检查。

（3）面部器官检查。

（4）病变部位和性质检查。

（5）语音及听诊检查：语音检查对某些疾病有诊断性意义。

3．颈部检查

（1）一般检查：颈部外形，色泽，轮廓，活动度有无异常，有无肿物等。

（2）淋巴结检查：有无肿大、部位、数目、大小、活动度、压痛、有无粘连。

4．颞下颌关节检查

（1）面型及关节动度检查：面型是否对称，有无异常动度，压痛。

（2）咀嚼肌检查：两侧肌肉收缩力是否对称，有无压痛。

（3）下颌运动检查：开闭、侧方、前伸运动是否正常，有无弹响，偏斜，开口度，开口形。

（4）关系检查：关系是否正常，有无紊乱。

5．唾液腺检查

（1）一般检查：两侧对比，形态大小，分泌物色、质、量观察分析。

（2）分泌功能检查：定性检查（酸性刺激分泌量增加）　定量检查（正常每日1000～1500ml）。

三、消毒和灭菌

1．手术室与手术器械消毒和灭菌　门诊手术室与治疗室分开，避免交叉感染，手术室应定期进行空气消毒，一般1d 1次，常用方法有紫外线照射、电子灭菌灯消毒或化学药物加热蒸汽消毒。

（1）灭菌：杀灭一切活的微生物。

①高压蒸汽灭菌法：应用最普遍，效果可靠。用蒸汽压力104.0～137.3kPa时，温度可达121～126℃维持30min，即能杀死包括芽胞在内的一切细菌。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、陶瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。

②煮沸灭菌法：适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至100℃后，持续15～20min，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1h才能杀灭。如在水中加碳酸氢钠，成2%碱性溶液，沸点可提高到105℃，灭菌时间缩短至10min，并可防止金属物品生锈。

③火烧法：在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。但此法常使锐利器械变钝，又能使器械失去光泽，一般不宜应用。

④干热灭菌法：适用于玻璃、陶瓷等器具，以及不宜用高压蒸汽灭菌的明胶海绵、凡士林、油脂、液状石蜡和各种粉剂。一般160℃持续120min，170℃持续90min，180℃持续60min。

（2）消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。

①药液浸泡消毒法：锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械。

1∶1000苯扎溴铵溶液，浸泡时间为30min，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。1000ml加医用亚硝酸钠5g，配成“防锈苯扎溴铵溶液”，有防止金属器械生锈的作用。

70%乙醇，浸泡30min，用途与苯扎溴铵溶液相同。

10%甲醛溶液，浸泡时间为30min，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。

2%戊二醛水溶液，浸泡10～30min，用途与苯扎溴铵溶液相同，但灭菌效果更好浸泡12h，可杀灭包括芽胞在内的各种细菌微生物。

1∶1000氯己定溶液，抗菌作用较新洁尔强。浸泡时间为30min。

②甲醛蒸气熏蒸法：电钻直机头、电动骨钻机头用此法灭菌。

2．手术者消毒　更换手术室的衣裤鞋帽，洗手浸泡，穿手术衣，戴橡皮手套等均与外科手术的要求一致。

3．手术区消毒和灭菌

（1）灭菌前的准备。术者术前理发沐浴，备皮。

（2）常用药物。碘酊：颈部用2%，口腔内用1%，头皮部用3%。氯己定：皮肤0.5%，口腔内或者创口0.1%；聚维酮碘：0.5%皮肤及口腔；75%乙醇：与碘酊先后使用。

（3）消毒方法。应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒。

（4）消毒范围。头颈部手术消毒范围应至术区外10cm，四肢、躯干则需扩大20cm，以保证有足够的安全范围为原则。

四、手术基本操作

1．显露　良好的显露情况下，可使手术野内解剖关系清楚，不但操作容易、方便，也更安全。口腔颌面部手术野的显露好坏与手术切口设计、患者体位以及照明有直接关系，手术野显露还可使用牵引拉钩和张口器等器械。

2．止血　常用的止血方法有下列几种。

（1）钳夹、结扎止血：此法为术中最基本、最常用的止血方法。对于大块的肌束应采取先钳夹，再剪断，最后缝扎，才能安全可靠。常用的缝扎方法为贯穿缝合法。

（2）阻断止血：此法为临床上止血效果最明显、最可靠的方法。

（3）压迫止血：使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。对于广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血。对局限性出血又查不到明显出血点的疏松组织出血区，可用荷包式或多圈式缝扎压迫止血。骨髓腔或骨孔内的出血则用骨蜡填充止血。腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝合结扎时，则可用碘仿纱条填塞压迫止血，以后再分期逐渐抽除。对急性动脉出血，可选用手指立即压迫出血点，或压迫供应此区知名动脉的近心端，继而再用其他方法止血。

（4）药物止血：使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。

①全身用药止血：常用止血芳酸、止血敏等。

②局部用药止血：常用明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等药物。

（5）热凝止血：使用电刀或光刀手术，可显著减少术中出血量。

（6）低温止血：低温降压麻醉（体温降至32℃左右）可减少机体周围组织的血容量，从而有效地减少术中出血。

（7）降压止血：术中使收缩压降至10kPa（80mmHg）左右，即可有效地减少术中出血量。但时间不能过长，一般以30min左右为宜，且对有心血管疾病的病人禁用。

3．解剖分离

（1）锐性分离：用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。

（2）钝性分离：用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。相对安全但创伤较大。

4．打结　要求打方结、外科结，从而防止打滑结。口腔颌面外科手术以单手打结和持针钳打结最为常用，前者一般缝合时使用，后者多用于口腔内及深部缝合。

5．缝合

（1）原则：在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。

（2）基本要求：①切口两侧组织要接触良好，避免留有无效腔；缝合应在无张力或最小张力下进行②缝合顺序应是先游离侧，后固定侧。③缝合应包括皮肤全层，进针时针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，才可达到满意效果。切口两侧进出针间距大于皮下间距，造成皮肤创缘内卷；相反，进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。④皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则。⑤缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。⑥打结松紧适度。⑦在功能部位（如口角、下睑等）要避免过长的直线缝合，否则愈后瘢痕直线收缩，导致组织器官移位，临床上常以对偶三角瓣法换位呈“Z”曲线缝合。⑧选用合适的缝线。⑨张力过大的创口应做潜行分离和减张缝合。

6．引流　口腔颌面外科常用的引流物有以下几种。

（1）片状引流：引流物由废橡皮手套剪成条状制成。主要用于口外创口小量渗液的引流。

（2）纱条引流：多用特制的油纱条和碘仿纱条作为引流物。主要用于脓腔引流；碘仿纱条的防腐、杀菌、除臭作用强，常用于重度和混合感染的创口引流。

（3）管状引流：由普通细橡皮管或导尿管剪成引流物，因系管状，故具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流。现临床上亦常应用半管引流。

（4）负压引流：此引流法优点较多，具有较强的引流作用，而且不需加压包扎伤口，病人感觉舒适因创口内是负压，组织间结合紧密，利于创口愈合，也不易继发感染。主要用于颌面颈部较大手术的术后引流。

前三种引流方法，创口是开放的，故称开放引流，后一种创口是封闭的，称闭式引流。

引流时间：24～48h后去除引流，负压引流在24h内引流量不超过20～30ml，拔除引流管。

引流部位：开放引流放置创口最低处，负压引流避开大血管神经附近。

五、创口处理

1．创口分类及处理原则

（1）清洁伤口。指无菌手术的切口，缝合后一般都达到一期愈合。意外创伤的伤口经过处理也可是无菌创口。处理原则：①严密缝合，可放置24～48h引流；②不轻易打开敷料；③面部严密缝合的创口可早期暴露并清除渗出物；④面部可早期拆线（5d），颈部为7d。

（2）污染伤口。指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8h以内处理的伤口属于此类。处理原则：①初期缝合；②一般不打开敷料观察，除非高度感染；③可早期暴露；④面部拆线时间5d，口内创口7d，腭裂10d；⑤预防性抗感染治疗；⑥口内创口可给予漱口液含漱。

（3）感染伤口。处理原则：①不做初期缝合；②定期换药；③有肉芽组织或化脓，创口应湿敷；④脓腔引流要通畅，进行药物冲洗，瘘管可进行搔刮或烧灼；⑤处理缝合的创口1周拆线；⑥全身抗感染治疗。

2．愈合　①一期愈合　伤口经过缝合或本来裂隙很小，其边缘对合良好，上皮迅速再生连接，愈合时间一般是1周左右。局部只有很少量的瘢痕组织，功能良好。②二期愈合伤口较大（未做处理）或并发感染等，主要是通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合，又称瘢痕愈合，愈合时间较长。外观和功能（出汗、感觉、弹性等）均不及一期愈合。

3．换药的基本原则、注意事项及换药技术

（1）换药原则及注意事项

①严格执行无菌操作技术：凡接触伤口的物品，均须无菌。防止污染及交叉感染。

②换药次序：先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。

③特殊感染伤口的换药：如气性坏疽、破伤风、铜绿假单胞菌等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。

（2）换药技术

①移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。

②用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。

③一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。

④75%乙醇棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。

⑤用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。

4．绷带包扎的目的

（1）保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损。

（2）止血并防止或减轻水肿。

（3）防止或减轻骨折错位。

（4）保温、镇痛。

（5）固定敷料。

5．口腔颌面部常用绷带类型及应用

（1）交叉十字绷带：适用于颌面和上颈部术后和损伤的创口包扎。

（2）四头带：用于颏部、面颊部、鼻旁伤口的加压包扎。

（3）单眼包扎法：用于半侧头部、眼部、耳部伤口的包扎。

试题精选

1．病历记录时，主诉应简明扼要，一般不超过

A．10字

B．20字

C．30字

D．40字

E．50字

2．碘酊作为口腔内消毒剂的浓度应是

A．0.5%

B．1.0%

C．1.5%

D．2.0%

E．2.5%

3．氯己定溶液为口内手术后常用的含漱液，它的浓度是

A．0.01%～0.03%

B．0.05%～0.12%

C．0.3%～0.5%

D．1%～3%

E．3%～5%

4．不能采用戊二醛消毒的是

A．口镜、镊子、探针

B．金刚石钻针

C．碳钢钻针

D．银汞合金充填器械

E．可见光固化器光纤头

5．下列物品中禁用高压蒸汽灭菌的是

A．金属器械

B．棉球敷料

C．明胶海绵

D．玻璃制品

E．插入针头排气的瓶装液体

6．煮沸消毒法的应用，错误的是

A．可使刀刃锋利性受损

B．适用于耐热、耐温物品

C．杀灭乙肝病毒，应煮沸30min

D．消毒时间自浸入计算，一般15～20min

E．加入2%碳酸氢钠，可缩短消毒时间

7．口腔颌面部损伤清创时，对创伤组织的去留应

A．尽量保留，以减轻可能的畸形

B．尽量去除创缘不齐的组织，使缝合美观

C．只要有异物污染均切除，以减少感染机会

D．离体的组织均应遗弃

E．口腔黏膜弹性大，不必过于强调保留

8．颌面部无菌创口一般的处理原则是

A．每日更换敷料

B．创口湿敷

C．创口冲洗

D．创口严密缝合，早期暴露

E．大剂量应用抗生素

9．口腔颌面外科手术基本操作不包括

A．电刀止血

B．解剖分离

C．打结

D．引流

E．缝合

10．纵式或横式外翻缝合的选择根据是

A．术者的习惯

B．创缘血供方向

C．创口区域皮纹方向

D．创口内翻倾向的严重程度

E．创口周围是否存在重要的解剖结构

11．活检时，切取活检组织的部位是

A．肿瘤组织内

B．肿瘤边缘与正常组织交界处

C．肿瘤边缘处

D．切取肿瘤深层组织

E．切取肿瘤表面组织

（12－14题共用备选答案）

A．戊二醛

B．合成酚

C．聚维酮碘

D．乙醇

E．次氯酸钠

12．WHO肝炎小组推荐的HBV污染物消毒剂是

13．常用于外科手术前的皮肤、黏膜的消毒剂是

14．使用1∶32稀释液对细菌、病毒、结核菌等都有杀灭作用的是

答案：1．B　2．B　3．B　4．E　5．C　6．D　7．A　8．D　9．A　10．B　11．B　12．A　13．C　14．B