拔牙损伤到下颌神经管怎么处理

第三节　牙及牙槽外科

本节热门考点

1．拔牙的14种情况：龋病、牙周病、根尖病、隐裂、外伤、牙内吸收、埋伏、阻生、额外牙、融合双生牙、滞留乳牙、错位牙、治疗需要、骨折累及牙。

2．拔牙禁忌常见情况

（1）心脏病禁止拔牙情况：近期心绞痛、心肌梗死、心脏病+高血压（＞180/100mmHg），心功能Ⅲ～Ⅳ级、Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征。

（2）急性白血病为拔牙的禁忌证。

（3）怀孕4个月、5个月、6个月期间进行拔牙或手术比较安全。

（4）放疗治疗前7～10d拔牙或治疗，放疗后3～5年不拔牙。

3．牙挺使用原则：①不以邻牙为支点；②龈缘水平处颊侧骨板一般不作为支点；③龈缘水平处舌侧骨板一般也不作为支点；④必须以手指保护，以防止牙挺滑脱；⑤用力必须控制，方向必须准确。

4．下颌阻生第三磨牙的临床分类，评比标准有三，需要根据题目实际情况灵活运用。

5．下颌阻生第三磨牙翻瓣时远中切口勿过分偏向舌侧，以免损伤舌神经。颊侧切口不宜直达前庭沟底或超过沟底，以免引起颊侧肿胀。

6．干槽症是骨创感染，拔牙后2～3d剧烈疼痛，放射性，内容物恶臭，拔牙窝空虚，彻底清创，促进肉芽组织生长。

一、牙拔除术的基本知识

1．拔牙的适应证和禁忌证

（1）适应证

①严重龋坏不能有效治疗的牙。

②根尖病变不能保留牙。

③晚期牙周病牙极松动者。

④隐列牙、牙根纵裂、创伤性磨牙根折无法保留时。

⑤牙外伤牙根折断线与口腔相通者。

⑥髓壁内吸收牙。

⑦埋伏牙引起症状者。

⑧阻生牙引起症状者。

⑨额外牙影响发育美观者。

⑩融合牙及双生牙影响恒牙发育者。

滞留乳牙影响恒牙发育者。

错位牙引起软组织创伤又不能矫正者。

治疗需要去除牙。

骨折累及牙。

（2）禁忌证

①心脏病：近期有心肌梗死病史者；近期心绞痛频繁发作者；心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状；心脏病合并高血压，血压≥180/100mmHg，应先治疗高血压后拔牙；有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征史者。

②高血压：血压必须低于180/100mmHg才可以拔牙。

③造血系统疾病：贫血一般血红蛋白在80g/dl以上，血细胞比容在30%以上，可以拔牙。白细胞减少症和粒细胞缺乏症，如果中性粒细胞低于1×109/L以上避免拔牙。急性白血病为拔牙的禁忌证。高度恶性淋巴瘤拔牙要慎重。出血性疾病最好在血小板计数高于100×109/L时进行。

④糖尿病：血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜。

⑤甲状腺功能亢进：拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100/min以下，基础代谢率在＋20%以下方可进行。

⑥肾脏疾病：急性肾病暂缓拔牙。如处于肾功能代偿期，内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜133μmol/L（1.5mg/dl），临床无症状则可以拔牙。

⑦肝炎：急性肝炎期间应暂缓拔牙，慢性肝炎术前应做凝血酶原时间检查。

⑧妊娠：妊娠4～6个月进行拔牙或手术比较安全。

⑨月经期：暂缓拔牙。

⑩急性炎症期：根据炎症的性质、发展阶段、细菌毒性、手术难易程度和全身健康情况决定。

恶性肿瘤：患牙位于恶性肿瘤中或累及，一般应与肿瘤一同切除。放疗治疗前7～10d拔牙或治疗，放疗后3～5年不拔牙。

长期抗凝药物治疗：停药待凝血酶原时间恢复至接近正常时可以拔牙。

长期肾上腺皮质激素治疗：此类患者术后20h容易发生危象，拔牙应与专科医师合作。

神经精神疾病：解决合作问题，不能合作除非使用全身麻醉方可进行拔牙。

2．拔牙前的准备

（1）病人术前的思想准备：解除恐惧、树立信心。

（2）术前检查：详细询问病史，必要做相应检查。口腔情况全面检查，确定所拔牙并告知病人以取得病人同意。

（3）病人体位：拔上牙病人头稍后仰，张口时上颌牙平面与地平面成45o，椅高度为病人上颌与术者的肩部在同一水平；拔下颌牙时，患者大张口时下颌牙平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或更低。

（4）手术区准备：器械和敷料均应消毒灭菌。口外可用75%乙醇消毒，口内用2%碘酊消毒。

（5）器械准备：所拔牙选择牙钳或牙挺，并准备牙龈分离器、刮匙。

3．拔牙器械及用法

（1）拔牙钳：由钳喙、钳柄、关节组成。钳柄由手术者握持，钳喙与柄相对平行用于上牙，垂直者用于下牙，作用主要为夹持牙冠及牙根。

（2）牙挺

组成：由刃、柄和杆组成。

分类：根据用途，可分为牙挺、根挺、根尖挺。根据形状，可分为直挺和三角挺。

工作原理：①杠杆原理；②轮轴原理；③楔原理。

注意事项：①不以邻牙为支点；②龈缘水平处颊侧骨板一般不作为支点；③龈缘水平处舌侧骨板一般也不作为支点；④必须以手指保护，以防止牙挺滑脱；⑤用力必须控制，方向必须正确。

（3）刮匙：刮除碎片、残渣、肉芽组织、囊肿等，牙周膜应保留。有急性炎症如根尖周炎不用刮匙，有脓不使用，乳牙拔除后不使用。

（4）牙龈分离器：拔牙前分离牙龈，避免拔牙时牙龈撕裂。

二、牙拔除术

1．基本步骤　①分离牙龈；②挺松患牙；③安放拔牙钳；④拔除患牙；⑤拔牙创的检查与处理。

拔牙后注意事项：30min弃去棉卷，当日不可刷牙漱口，2h后可进食，不可过热，不宜反复舔吮拔牙创，勿用拔牙侧咀嚼。

2．基本方法

（1）安放拔牙钳注意以下问题：①正确选用；②正确安放；③夹紧牙体；④钳喙在运动中不伤及邻牙；⑤核对牙位。

（2）拔牙方法：用力主要为摇动力（扁根）、扭转力（圆锥形根）、牵引力。

（3）拔牙后检查：是否完整，牙龈有否撕裂，牙槽窝有否异物，牙槽窝应复位，过高骨嵴应去除。

3．各类恒牙及乳牙拔除术的特点

（1）上颌切牙：颊舌向摇动加近远中向旋转，向牵引。

（2）上颌尖牙：摇动加旋转，注意保护唇侧骨板。

（3）上颌前磨牙：颊侧多用力，避免旋转力。

（4）上颌磨牙：拔前观察X线片，先用牙挺挺松，再颊舌向摇动力，不能扭转力，注意上颌窦。

（5）下颌切牙及尖牙：充分摇松后用牵引力，向上、颊向牵引，下尖牙可用点旋转力。

（6）下颌前磨牙：主要为颊舌向摇动。

（7）下颌磨牙：摇动力，向颊向牵引拔除。

乳牙拔出与同名恒牙的拔出相同，注意不要遗漏碎片，拔牙创不可搔刮。

三、牙根拔除术

1．手术指征

（1）对于残根、断根，特别是根周组织有各种病变者，原则上都应拔除。

（2）断根短小（5mm以下），根周组织无明显病变，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考虑不拔除，注意观察即可。对于全身状况不良、耐受性差、手术复杂时间长者可考虑暂缓拔除断根

2．牙根拔除术的手术原则及方法

（1）原则：仔细检查分析，结合X线片确认，直视下进行。不可盲目操作。

（2）方法：①根钳拔除；②牙挺拔除；③翻瓣去骨法；④进上颌窦牙根拔除可采用翻瓣去骨法或冲洗法。

四、阻生牙拔除术

1．阻生牙的概念　由于各种原因（骨或软组织障碍）只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙。常见于下颌第三磨牙、上颌第三磨牙和上颌尖牙。

2．下颌阻生第三磨牙的临床分类

（1）牙和下颌支及第二磨牙关系

第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够空隙能容纳阻生第三磨牙牙冠和近远中径。

第Ⅱ类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙的近远中径。

第Ⅲ类：阻生第三磨牙全部或大部分位于下颌支内。

（2）根据牙在骨内的深度分为高位、中位、低位

高位：牙的最高部位平行或高于平面。

中位：牙的最高部位低于平面，但高于第二磨牙的牙颈部。

低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。

（3）根据阻生智齿长轴与第二磨牙长轴关系，分为：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、舌向阻生、颊向阻生、倒置阻生等。

（4）根据在牙列中的位置分为颊侧移位、舌侧移位、正中位。

3．下颌阻生第三磨牙拔除术的适应证

（1）预防第二磨牙牙周破坏。

（2）预防龋病。

（3）预防冠周炎。

（4）预防邻牙牙根吸收。

（5）预防牙源性囊肿及肿瘤发生。

（6）预防发生疼痛。

（7）预防牙列拥挤。

（8）颞下颌关节紊乱病、关系紊乱阻生牙。

4．下颌阻生第三磨牙拔除术的手术设计和方法

（1）阻力分析：主要考虑牙冠部阻力、牙根部阻力、邻牙阻力等。

（2）手术方案：麻醉方法及麻醉药选择；黏骨膜瓣的设计；选用解除阻力的方法；估计需去除骨质的量和劈开部位；估计牙脱位的方向。

（3）手术步骤

①麻醉：2%利多卡因加肾上腺素下颌阻滞及近中角和远中三点黏膜下注射，拔牙前冲洗盲袋。

②切开及翻瓣：远中切口由距离第二磨牙远中面约1.5mm处开始，直抵达第二磨牙远中面中央，转向颊侧，沿第二磨牙颈部龈缘切开，向下直到第一、二磨牙的牙间间隙处。颊侧切口从远中切口末端向下，并与之成45o，切至前庭沟上缘处。远中切口勿过分向舌侧，以免伤及舌神经；颊侧切口不宜超过前庭沟底，以免引起颊侧肿胀。

③去骨：如面、颊侧及远中皆有骨质覆盖，皆需去除至颈下。

④劈开：解除根部骨阻力，常用的是正中劈开。

5．上颌阻生第三磨牙拔除术的适应证

（1）牙本身龋坏。

（2）与邻牙间食物嵌塞。

（3）无对颌牙而下垂。

（4）部分萌出，反复产生冠周炎。

（5）咬颊或摩擦颊黏膜。

（6）有囊肿形成。

（7）妨碍下颌喙突运动。

（8）压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛。

（9）妨碍义齿的制作及戴入。

五、牙拔除术的并发症及其防治

1．术中并发症及其防治

（1）软组织损伤：牙龈撕裂、黏骨膜瓣撕裂应缝合；注意对软组织的保护。

（2）骨组织损伤：多见于尖牙、上颌第一或第三磨牙拔除。无骨膜附着去除，有骨膜附着复位。

（3）口腔上颌窦交通：小的穿孔（2mm）拔牙后常规处理；中等大小（2～6mm）在拔牙创表面加8字缝合；＞7mm需用邻近骨膜瓣关闭创口。

（4）下颌骨骨折：主要阻生第三磨牙。按照下颌骨骨折处理原则处理。

（5）颞下颌关节脱位：预防方法为拔牙时左手支持下颌骨。已发生脱位常规复位。

（6）邻牙或对颌牙损伤：牙挺不能以邻牙为支点，保护并控制用力。

（7）神经损伤：受损用预防水肿药，如地塞米松；促进神经恢复药，如维生素B1、维生素B6、维生素B12。

（8）断根或牙移位：技术原因力求避免，牙本身原因应在术前向患者明确交代。

（9）术中出血：了解病史，控制引起出血的因素。

2．术后并发症及其防治

（1）拔牙术后出血：压迫止血，全身因素以预防为主。

（2）拔牙术后感染：术后彻底清创，除去一切异物，并冲洗创口。

（3）拔牙后疼痛：常规牙拔除一般不需镇痛药物，阻生牙拔除用点镇痛药物。

（4）面颊部肿胀反应：设计瓣大小适当，切口不过严密，术后给予冰袋，加压包扎等。

（5）干槽症：拔牙后2～3d仍有剧烈疼痛，向耳颞部、下颌下区、头顶部放射，一般镇痛药不能止痛，拔牙窝内空虚，或有腐败血凝块，有恶臭。麻醉下彻底清创，生理盐水冲洗，填入碘仿纱条。

六、牙种植术

1．概念　应用生物或非生物材料预成的人工牙根，植入牙槽骨内的过程。

2．分类　①骨内种植体：临床常见；②骨膜下种植体；③牙内骨内种植体；④黏膜内种植体。

3．种植材料　①金属类；②陶瓷类；③碳素材料；④高分子材料；⑤复合材料。

4．骨结合概念　指种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。

5．适应证

（1）上下颌部分或个别缺牙，邻牙不宜作基牙或为避免邻牙受损伤者。

（2）磨牙缺失或游离端缺牙的修复。

（3）全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽突严重萎缩，传统义齿修复固位不良者。

（4）活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受者。

（5）对义齿修复要求较高，而常规义齿又无法满足者。

（6）种植区应有足够高度及宽度的健康骨质。

（7）口腔黏膜健康，种植区有足够厚度的附着龈。

（8）肿瘤或外伤所致单侧或双侧颌骨缺损。

（9）耳、鼻、眼-眶内软组织及颅面缺损的颌面赝复体固位。

6．禁忌证

（1）全身情况差或因严重系统疾病不能承受手术者。

（2）严重糖尿病、血糖过高或已有明显并发症者，因术后易造成感染，应在糖尿病控制后手术。

（3）口腔内有急、慢性炎症者，应在治愈后手术。

（4）口腔或颌骨内有良、恶性肿瘤者。

（5）某些骨疾病，如骨质疏松症、骨软化症及骨硬化症等。

（6）严重习惯性磨牙者。

（7）口腔卫生差者。

（8）精神病患者。

7．种植体成功的标准

（1）功能好。

（2）无麻木、疼痛等不适。

（3）自我感觉良好。

（4）种植体周围无射线透射区，横行骨吸收不超过1/3，种植体不松动。

（5）龈炎可控制。

（6）无与种植体相关的感染。

（7）对邻牙支持组织无损害。

（8）美观。

（9）咀嚼效率达70%以上。

（10）达到上述要求后，5年成功率85%以上，10年成功率80%以上。

七、牙槽外科手术

1．牙槽突修整术　去除妨碍义齿就位及承受力的畸形，如骨尖、锐利骨嵴及倒凹等的手术称为牙槽突修整。拔牙后1～3个月开始。①麻醉：一般局部浸润；②黏骨膜切口：单个用弧形切口，范围较大用梯形切口；③翻瓣：防止黏骨膜撕裂；④去骨修整：适当去骨，两侧上颌结节肥大只去除一侧；⑤缝合：间断或连续缝合，1周拆线。

2．舌系带矫正术　①唇系带：发育异常或牙槽突吸收导致附着过低，一般采用局部浸润麻醉，横向切断纵向缝合；②舌系带：手术最好在1－2岁进行，切断舌系带直达根部，切口纵向拉拢缝合。

3．口腔上颌窦瘘修补术　①颊侧滑行瓣修补术；②腭黏骨膜旋转瓣修补术。

试题精选

1．妊娠期妇女可拔牙的时间段为

A．整个妊娠期

B．妊娠第1个月、2个月、3个月期间

C．妊娠第4个月、5个月、6个月期间

D．妊娠第7个月、8个月、9个月期间

E．整个妊娠期均不能拔牙

2．应用鹰嘴钳拔下前牙时，术者应站在患者

A．右侧后方

B．右侧前方

C．左侧后方

D．左侧前方

E．正后方

3．拔除下颌第一磨牙应麻醉的神经是

A．下牙槽神经

B．下牙槽神经、舌神经

C．下牙槽神经、颊长神经

D．下牙槽神经、舌神经、颏神经

E．下牙槽神经、舌神经、颊长神经

4．下牙槽神经阻滞麻醉时，针尖深入组织3.0cm未触及骨面，应

A．拔出注射针，重新注射

B．退出1.0cm，加大进针角度

C．退出1.0cm，减小进针角度

D．退至黏膜下，加大进针角度

E．退至黏膜下，减小进针角度

5．上牙槽后神经阻滞麻醉注射法，注射针与上颌牙的长轴成45°，向何方向刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2mm。

A．上后外

B．上前内

C．上后内

D．上前外

E．平后内

6．拔除上颌第三磨牙时，牙挺的支点应置于

A．远中牙槽嵴

B．近中牙槽嵴

C．第二、三磨牙之间

D．颊侧骨板

E．腭侧骨板

7．对于第Ⅱ类近中位颊侧移位阻生智齿，下列描述错误的是

A．阻生智齿大部分位于下颌支内

B．阻生智齿的长轴向近中倾斜

C．阻生智齿的最高点低于平面

D．阻生智齿的最高点高于第二磨牙颈部

E．阻生智齿偏向正常牙列中线的颊侧

8．需劈冠以解除邻牙阻力的阻生牙类型为

A．垂直阻生

B．近中阻生

C．远中阻生

D．颊向阻生

E．舌向阻生

9．主要用扭转力拔除的牙是

A．上颌第三磨牙

B．下颌中切牙

C．上颌中切牙

D．上颌前磨牙

E．下颌前磨牙

10．拔除左右上7的最佳麻醉方法是

A．颊、腭侧局部浸润

B．颊侧近中局部浸润加上颌结节麻醉，腭侧行腭大孔麻醉

C．颊侧行上颌结节阻滞麻醉，腭侧行切牙孔麻醉

D．颊侧行上颌结节阻滞麻醉，腭侧行腭大孔麻醉

E．颊侧行眶下孔阻滞麻醉，腭侧行腭大孔麻醉

11．拔牙后出血是指拔牙后多长时间仍明显出血

A．30min

B．45min

C．60min

D．90min

E．120min

12．下列哪种病人拔牙后易引起感染

A．血友病

B．高血压

C．糖尿病

D．心绞痛

E．肝炎

13．干槽症发生在拔牙后的几天

A．马上

B．1d

C．2d

D．3d

E．10d

14．拔除阻生牙，术后出现干槽症，经过处理后在创口内所填塞的碘仿纱条，抽除的时间为

A．48h

B．72h

C．5d

D．7～10d

E．无需抽除

答案：1．C　2．A　3．E　4．D　5．C　6．B　7．A　8．B　9．C　10．D　11．A　12．C　13．D　14．D