下颌脓肿引流几天能好

本节热门考点

1．脓肿切开引流的指征、目的、要求。

2．下颌阻生智齿冠周炎表现为自发性放射性疼痛时要与下颌磨牙急性牙髓炎的自发痛相鉴别。

3．下颌阻生智齿冠周炎感染扩散途径：①颊侧：面颊瘘；②下颌第一磨牙颊侧瘘口，要与下颌第一磨牙根尖周炎相鉴别；③向后引起翼下颌间隙感染。

4．咬肌间隙、翼下颌间隙、下颌下间隙、口底多间隙感染的临床表现及切开引流部位。

5．中央型颌骨骨髓炎和边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊断。

6．口腔软组织对射线平均耐受量为6～8周内给予60～80Gy。

7．面部疖痈易发生颅内感染的原因：无静脉瓣膜，颜面表情肌和唇部的生理性活动，容易出现海绵窦血栓性静脉炎，败血症或脓毒血症，甚至中毒性休克。因此颌面部疖痈严禁挤压，局部刺激。

8．面颈部结核性淋巴结炎易发生“冷脓肿”：脓肿部位皮肤表面无红、肿、热、痛，扪之有波动感，脓液为稀薄污浊，暗灰色米汤，干酪样坏死物。

一、概论

1．解剖生理特点与感染的关系

（1）通过口腔和鼻腔与外界相通。

（2）特殊解剖结构和温度、湿度适合细菌寄居。

（3）牙和牙周的特殊结构。

（4）颜面及颌骨周围存在较多间隙和筋膜，易于蔓延。

（5）血液循环丰富，静脉无瓣膜，形成危险三角（鼻根至两侧口角区域）。

（6）面颈部有丰富淋巴结。

2．感染途径与常见致病菌

（1）感染途径：牙源性（主要来源）、腺源性（淋巴结）、损伤性、血源性、医源性。

（2）常见致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等。

3．临床表现

（1）局部症状

①急性期：红肿热痛和功能障碍，引流区淋巴结肿痛，可形成脓肿，不同细菌脓液不同。

②慢性期：局部炎性浸润块，出现不同程度的功能障碍。可能有开口受限或长期排脓的瘘口。

（2）全身症状：畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退，严重可发生中毒性休克。

4．诊断　炎症初期，感染区红、肿、热、痛是主要表现，也是诊断的基本依据。炎症局限形成脓肿后，浅表脓肿波动感是诊断脓肿主要特征。深部脓肿，则有压痛点并形成凹陷性水肿。

5．治疗原则

（1）局部治疗：保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激，急性期局部外敷。

（2）手术治疗

①脓肿切开引流。

切开引流目的：使脓液和腐败物迅速排出体外以消炎解毒；解除局部疼痛、肿胀及张力，防止发生窒息；颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎；预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环。

切开引流指征：搏动性跳痛，炎性肿胀明显，触诊压痛点、波动感，凹陷性水肿，深部穿刺有脓液；抗生素控制感染无效，出现全身中毒症状者；儿童颌周蜂窝织炎，出现呼吸困难或吞咽困难；结核性淋巴结炎，抗结核治疗无效出现寒性脓肿。

切开引流要求：切口位置在低位，便于自然引流；切口在瘢痕隐蔽位置，长度以保证引流通畅为准则，首选口内引流，颜面部要顺皮纹切开；切开至黏膜下或皮下即可，血管钳钝性分离至脓腔；手术操作准确轻柔，严禁在“危险三角区”挤压。

②清除病灶：炎症好转，注意清除病灶，拔出病灶牙，清除死骨。

（3）全身治疗：支持治疗并有针对性地给予抗菌药物。

二、智齿冠周炎

1．概念　智齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。

2．病因　智齿阻生；牙冠为龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋，食物及细菌容易嵌塞内；咀嚼时易损伤龈瓣，形成溃疡；机体抵抗力下降时，细菌毒力增强。

3．临床表现　初期无明显反应，自觉患侧磨牙后区胀痛不适，进食、咀嚼、吞咽、开口活动时加剧，病情继续发展，局部呈自发性跳痛或沿耳颞神经放射性痛，炎症侵及咀嚼肌可引起张口受限甚至“牙关紧闭”，患牙龈袋有咸味分泌物流出。全身可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。

扩散途径：

（1）磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，穿破骨膜发生皮下脓肿，穿破皮肤形成面颊瘘。

（2）下颌骨外斜线向前的下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。

（3）沿下颌支外侧或内侧向后扩散，引起咬肌、翼下颌间隙感染。

4．治疗

（1）局部冲洗。

（2）选择抗菌药物及全身支持疗法。

（3）切开引流术。

（4）冠周龈瓣切除术。

（5）下颌智齿拔除术。

三、间隙感染

1．概念　口腔颌面部间隙感染均为继发性，常见为牙源性或腺源性感染扩散所致。多为厌氧菌和需氧菌的混合感染。

2．眶下间隙感染

（1）界限：上界眶下缘，下界上颌骨牙槽突，内界鼻侧缘，外界颧骨。

（2）来源：感染多来源上颌尖牙、第一前磨牙和上颌切牙根尖化脓性炎症和牙槽脓肿。

（3）表现：肿胀区皮肤发红、张力增大、眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。感染形成眶内蜂窝织炎，并发海绵窦血栓性静脉炎。

（4）治疗：局部外敷，脓肿形成切开引流，常在口内上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处做切口。

3．咬肌间隙感染

（1）界限：前界咬肌前缘，后界下颌支后缘，上平颧弓下缘，下以咬肌在下颌支附着为界。

（2）来源：下颌智齿冠周炎，下颌磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等。

（3）表现：典型症状为以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显张口受限。

（4）治疗：全身应用抗生素，局部外敷，脓肿形成，切开引流。一般口外切口（下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长3～5cm）。

4．翼下颌间隙感染

（1）界限：前界颞肌及颊肌，后为腮腺鞘，上为翼外肌下缘，下为翼内肌附着于下颌支处，呈底在上，尖在下的三角形。

（2）来源：常见下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎扩散所致。

（3）表现：先牙痛史，后张口受限、咀嚼和吞咽疼痛，口腔检查见翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘稍内侧轻度肿胀、深压痛。向邻近间隙（颞下、咽旁、下颌下、颌下）扩散。

（4）治疗：初期全身用足量抗生素，口内切口下颌支前缘稍内侧（翼下颌皱襞稍外侧）纵行切口2～3cm，口外切口，与咬肌间隙切口类似。

5．颞下间隙感染

（1）界限：颞骨下方，颅中窝低。

（2）来源：从相邻间隙如翼下颌间隙感染扩散而来，也可因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉带入或由上颌磨牙根周感染及拔牙后感染引起。

（3）表现：深压痛，伴张口受限，常存在相邻间隙感染。向颅内扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎。

（4）治疗：大剂量抗生素治疗，口内在上颌结节外侧前庭黏膜转折处切开，口外沿下颌角下做弧形切口。

6．下颌下间隙感染

（1）界限：下颌下三角内，有下颌下腺、下颌下淋巴结、面动脉、面前静脉、舌神经、舌下神经。

（2）来源：多见下颌智齿冠周炎或下颌下淋巴结炎扩散。

（3）表现：早期表现下颌下淋巴结炎，后期下颌下蜂窝织炎，出现下颌下三角肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿，脓肿形成可有波动。易向舌下间隙扩散，伴口底后份肿胀，吞咽不适等。

（4）治疗：一般在下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌骨下缘平行切口。

7．口底多间隙感染

（1）界限：双侧下颌下、舌下及颏下间隙同时受累。

（2）来源：下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎、下颌下腺炎、淋巴结炎、扁桃体炎、口底软组织和骨损伤。

（3）表现：软组织广泛水肿，肿胀区皮肤紫红色、压痛、明显凹陷性水肿、无弹性。发展有波动感捻发音，切开有大量咖啡色、稀薄、恶臭混有气泡液体。舌体被抬高，出现呼吸困难，三凹征，全身症状严重。

（4）治疗：足量抗生素，全身支持治疗，有呼吸困难或窒息症状应气管切开，早期切开引流，采用倒T形切口。

四、化脓性颌骨骨髓炎

1．概念　多发青壮年，男性多于女性，化脓性最多见，主要发生于下颌骨体部。

2．病因与分类　主要为金黄色葡萄球菌、其次是溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌等，混合菌感染。

感染途径主要为：①牙源性感染（最多见）；②损伤性感染；③血源性感染，多见于儿童。

类型主要有：中央性颌骨骨髓炎、边缘性颌骨骨髓炎。

3．临床表现

（1）中央性颌骨骨髓炎：急性期全身症状较重，局部症状初期病变区牙痛，向三叉神经分支区域放射，受累牙松动，伸长感，牙龈充血，骨板破坏，脓液从口腔或皮肤黏膜破溃。大多发生下颌骨，出现下唇麻木，张口受限。上颌骨少见。2周转慢性，出现死骨形成和分离，下颌骨病理性骨折，咬合错乱。儿童患病恒牙不能正常萌出，咬合错乱，面部畸形。

（2）边缘性颌骨骨髓炎：好发下颌支和下颌角处。常在颌周间隙感染基础上发生，急性期与颌周间隙感染类似，慢性期腮腺咬肌区肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动。

①增生型：骨密质增生，骨膜反应活跃，有少量新骨形成。

②溶解破坏型：骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成蜡样骨质，有小块死骨形成。

4．诊断

（1）急性依据：全身及局部症状明显，病原牙及邻牙叩痛、松动、牙周溢脓，患侧下唇麻木。

（2）慢性依据：瘘管形成和溢脓，排出小死骨片，骨面粗糙，全身症状不明显。

5．治疗原则

（1）急性治疗：与一般急性炎症相同，注意全身支持及药物治疗，必要时手术治疗。

（2）慢性治疗：必须用手术去除已形成的死骨和病灶。

6．预防　对口腔内牙源性病变如急性根尖周炎、牙周炎、冠周炎等，应及时给予处理，防止感染侵袭颌骨。对可能引起感染且无治疗价值的患牙及时拔除。对咬肌、翼下颌及颞下等间隙感染，脓肿形成，及时切开引流。

五、新生儿颌骨骨髓炎

1．概念　发生在出生后3个月以内的化脓性中央型颌骨骨髓炎。多发生于上颌骨，下颌骨罕见。

2．病因　血源性为主，感染细菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌。

3．临床表现　发病突然，全身高热、寒战、脉快，哭嘀、烦躁不安，甚至呕吐，重者出现败血症而出现昏睡、意识不清以及休克症状。局部症状早期面部、眶下皮肤红肿，以后发展为眶周蜂窝织炎。感染很快波及上牙槽突而出现上牙龈及硬腭黏膜红肿，感染出现骨膜下脓肿、皮下脓肿或破溃形成脓瘘。一般很少形成大块死骨，常形成颗粒状死骨。上颌乳牙萌出受影响，上颌骨及牙颌系统发育障碍，面部畸形。

4．诊断　根据临床表现做出诊断。

5．治疗原则　首先大量使用抗生素，一旦眶周、牙槽突或腭部形成脓肿要及时切开引流。换药时最好用青霉素等抗生素冲洗。转入慢性期，不急于进行死骨清除术。牙胚未感染要尽量保留。治愈后的面部及眶周瘢痕及塌陷畸形，适当时机二期整复手术。

六、放射性颌骨坏死

1．概念　头颈部恶性肿瘤放射治疗后颌骨继发感染，形成放射性颌骨坏死。

2．病因　射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护有关。口腔软组织对射线平均耐受量为6～8周给予60～80Gy。

3．临床表现　病程发展缓慢，发病初期持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，牙槽突、颌骨骨面暴露，呈黑褐色，继发性感染露出骨面的部位长期溢脓，发生于下颌支可造成牙关紧闭，死骨与正常骨常常界限不清。易形成口腔颌面部洞穿性缺损。

4．诊断　根据病因及临床表现确诊。

5．治疗原则　治疗考虑全身治疗和局部治疗。全身治疗主要应用抗菌药物控制感染，加强营养，高压氧治疗以待死骨分离。局部治疗在死骨未分离前每天用低浓度过氧化氢或抗生素冲洗，露出的死骨逐步咬除。死骨形成后，行死骨摘除术。

6．预防　关键在于根据肿瘤对放射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位来确定指征，考虑剂量的正确选择。

（1）放疗前准备，常规牙周洁治，病灶牙处理，放射前取出金属义齿。

（2）放疗过程中，溃疡局部涂抗生素软膏，非照射区用屏障物保护之。

（3）放疗后发生牙源性炎症，尽量减少手术损伤，术前术后均使用抗生素。

七、面部疖痈

1．概念　单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症者称疖，病变局限于皮肤浅层；相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症者称痈。

2．临床表现

（1）疖：初期为皮肤上红、肿、热、痛小硬结，呈锥形隆起，2～3d硬结顶出现黄白色脓头，周围红色硬盘，自觉局部瘙痒、烧灼感及跳痛，脓头破溃或顶端形成脓栓，创口自然愈合。

（2）痈：好发唇部，上唇多于下唇，男性多于女性。迅速增大紫红色炎性浸润块，皮肤出现多数黄白色脓头，坏死组织溶解排出后可形成多数蜂窝状腔洞。痈周围和深部组织则弥散性水肿，唇部肿胀，疼痛，张口受限。全身中毒症状明显。

3．并发症　由于疖痈病原菌毒力较强，上唇与鼻部“危险三角”，此区静脉无瓣膜，颜面表情肌和唇部的生理性活动。容易出现海绵窦血栓性静脉炎，败血症或脓毒血症，甚至中毒性休克。

4．治疗　炎症早期局部治疗为主，避免挤压，挑刺，热敷或石碳酸、硝酸银烧灼。疖初期可碘酊涂擦局部，保持局部清洁，痈用高渗盐水持续湿敷，促进软化穿破。脓栓一时难以排出可用镊子钳出。全身给抗菌药物，重症病人应加强全身支持疗法。

八、面、颈部淋巴结炎

1．分类　化脓性和结核性两种。

2．感染来源　化脓性淋巴结炎继发于牙源性及口腔感染多见，小儿多由上呼吸道感染及扁桃体炎引起。结核性淋巴结炎来源于结核杆菌感染，一般有结核病史。

3．临床表现

（1）化脓性淋巴结炎：急性由浆液性向化脓性转化，浆液性局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛，淋巴结尚可移动，边界清楚，全身反应甚微。化脓后侵及周围软组织出现炎性浸润块，淋巴结与周围组织粘连，不能移动。脓肿形成时，皮肤有局部明显压痛点及凹陷性水肿，全身反应重。慢性淋巴结炎表现为增殖性过程。临床淋巴结内结缔组织增生形成微痛硬结，淋巴结活动、有压痛，全身无明显症状。

（2）结核性淋巴结炎：常见于儿童和青年，轻者仅有淋巴结肿大而无全身症状，重者伴有全身结核病症状。最初为成串淋巴结，继续发展，淋巴结中心干酪样坏死，组织溶解液化变软，称为冷脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦或瘘。

4．诊断　根据病史、临床表现诊断。化脓性淋巴结炎，抽吸物多是淡黄或桃花样黏稠液体。结核性淋巴结炎，冷脓肿稀薄污浊，暗灰色似米汤，夹杂干酪样坏死物。

5．治疗

（1）急性淋巴结炎：多见于幼儿，初期需要休息，全身抗菌药物，局部外敷治疗，已化脓切开引流。

（2）慢性淋巴结炎：一般不用治疗，反复发作寻找病灶并清除。

（3）结核性淋巴结炎：注意全身治疗，加强营养。潜在冷脓肿可施行穿刺抽脓。

试题精选

1．脓肿切开引流的目的不包括

A．排出脓液以达消炎解毒目的

B．减少局部疼痛肿胀

C．预防窒息发生

D．预防并发边缘性骨髓炎

E．切取组织送检

2．一般脓肿切开引流不用

A．橡皮片引流

B．盐水纱条引流

C．乳胶管引流

D．负压引流

E．碘仿纱条引流

3．不符合脓肿切开引流要求的是

A．切口部位应尽可能隐蔽

B．切开位置应在脓肿的重力低位

C．切口长度应尽可能小

D．颜面部应尽量沿皮纹切开

E．勿损伤重要解剖结构

4．下列不是口腔颌面部感染特征的是

A．口腔、颜面及上呼吸道感染，可顺相应淋巴引流途径扩散

B．儿童较成年人更易发生腺源性感染

C．口腔颌面部感染可借血液循环扩散至邻近间隙

D．“危险三角区”的感染处理不当可造成上呼吸道梗阻

E．口腔颌面部组织抗感染能力较其他组织为强

5．深部脓肿的特征性表现是

A．发热

B．波动感

C．局部淋巴结肿大

D．凹陷性水肿

E．白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升

6．腺源性感染最常见于

A．咽旁间隙

B．翼下颌间隙

C．下颌下间隙

D．舌下间隙

E．颞下间隙

7．化脓性下颌骨中央性骨髓炎的好发部位是

A．喙突

B．体部

C．正中联合

D．升支部

E．髁突

8．与口腔颌面部感染发生有关的主要因素是

A．外伤和局部血循环

B．外来病原菌污染和营养状况

C．口腔内正常菌群和局部血循环

D．机体抵抗力和有无异物存在

E．机体抵抗力和细菌的种类及数量

9．新生儿颌骨骨髓炎属于

A．特异性感染

B．牙源性化脓性颌骨骨髓炎

C．血源性化脓性颌骨骨髓炎

D．牙源性非化脓性颌骨骨髓炎

E．物理性非化脓性颌骨骨髓炎

10．颌骨骨髓炎X线检查有诊断价值一般在发病后

A．1～3d

B．4～9d

C．2周

D．1个月

E．2个月

11．不属于新生儿骨髓炎的病因的是

A．产道感染

B．脐带感染

C．母亲患化脓性乳腺炎

D．泪囊感染

E．医源性感染

（12－14题共用备选答案）

A．眶下间隙感染

B．咬肌间隙感染

C．翼下颌间隙感染

D．颊间隙感染

E．颌下间隙感染

12．肿胀以下颌角为中心的是

13．最易造成下颌骨边缘性骨髓炎的是

14．患侧下颌升支后缘内侧皮肤肿胀并有深压痛的是

答案：1．E　2．D　3．C　4．D　5．D　6．C　7．B　8．E　9．C　10．C　11．A　12．B　13．B　14．C