胆管结石术后胆道狭窄

一、单选题：以下每道考题有5个备选答案，请选择1个最佳答案

1.乳头切开术前最需要胆管测压检查的是

　A.Ⅰ型SOD　B.Ⅱ型SOD　C.Ⅲ型SOD　D.Ⅳ型SOD　E.Ⅴ型SOD

2.男性，60岁，发现皮肤巩膜黄染2个月，伴体重下降8 kg。查体：皮肤巩膜呈金黄色，腹平软，Courvoisier征阳性，肝、脾未扪及。化验：血清总胆红素增高，1分钟胆红素占65%，尿胆原阴性，尿胆红素阳性。该患者的黄疸最有可能是

　A.肝内胆汁淤积性黄疸　B.结石阻塞性黄疸

　C.肝细胞性黄疸　D.癌性阻塞性黄疸

　E.溶血性黄疸

3.成人每日肝脏分泌的胆汁总量为

　A.200~300 ml　B.800~1 000 ml

　C.750~900 ml　D.900~1 000 ml

　E.＞1 000 ml

4.男性，30岁，有胆结石病史，近日腹痛、腹胀，CT检查如图，应诊断为

　A.胆石症　B.胆石性肠梗阻

　C.肠结核　D.小肠克罗恩病

　E.小肠淋巴瘤

5.下列哪项不是胆色素结石形成的因素

　A.双葡萄糖醛酸胆红素　B.β葡萄糖醛酸胆红素

　C.葡萄糖醛酸1，4内酯　D.胆道蛔虫病

　E.肝胆管狭窄

6.形成胆固醇结石的最主要原因是

　A.胆固醇绝对量增加　B.胆盐与磷脂的微胶粒不足

　C.胆汁中的钙离子增多　D.大肠杆菌产生的β葡萄糖醛酸酶过多

　E.胆汁酸分泌增多

7.胆囊结石并发急性胆石性胰腺炎的病理解剖条件中，下列哪一项是错误的

　A.胆囊多发性小结石（＜0.3 cm）

　B.胆囊管内径较宽（＞0.4 cm）

　C.胆总管与主胰管的共同通路较长（＞0.5 cm）

　D.Oddi括约肌狭窄

　E.有副胰管存在

8.关于胆囊的解剖，下列哪项是正确的

　A.约5 cm×3 cm大小，可容胆汁30 ml　B.约6 cm×6 cm大小，可容胆汁60 ml

　C.约8 cm×3 cm大小，可容胆汁50 ml　D.约10 cm×5 cm大小，可容胆汁80 ml

　E.约10 cm×6 cm大小，可容胆汁100 ml

9.胆汁中胆固醇能呈溶解状态主要依靠

　A.胆盐　B.胆汁酸与卵磷脂

　C.黏蛋白　D.β葡萄糖醛酸酶

　E.胆碱酯酶

10.男性，51岁，右上腹隐痛2月余，CT扫描如图，最可能的诊断是

　A.胆囊癌伴肝门胰头周围转移　B.胆囊息肉

　C.胆囊黄色肉芽肿　D.慢性胰腺炎并胆囊息肉

　E.胆囊腺瘤及慢性胰腺炎

11.胆道感染的并发症中下述哪项是错误的

　A.严重病例可致感染性休克

　B.胆道出血少见

　C.治疗关键是解除梗阻，早期进行胆道减压术

　D.胆道感染可并发肝脓肿

　E.胆管炎性狭窄

12.关于胆汁分泌下列哪项是错误的

　A.成人每日分泌胆汁800~1 200 ml　B.刺激迷走神经使分泌量增加

　C.刺激交感神经使分泌量减少　D.促胰液素使分泌量增加

　E.蛋白质的分解产物使分泌减少

13.下列哪项不影响口服胆囊造影

　A.禁食　B.改变体位　C.腹泻　D.黄疸　E.胆囊管闭塞

14.肝外胆道的解剖特点中，下列哪项是错误的

　A.胆囊管常有变异　B.胆囊动脉常有变异

　C.胆总管下端多数与主胰管会合　D.括约肌仅由胆管括约肌构成

　E.胆囊分底、体、颈三部分

15.女性，40岁，3年前以胆石症行胆囊切除及胆总管探查术，3个月前因进油腻饮食突发绞痛，伴恶心、呕吐，有寒战、高热，近来发作频繁。体检：巩膜黄染，剑突下压痛明显，首先应考虑

　A.胆石症复发　B.胆道蛔虫症

　C.黄疸性肝炎　D.急性胰腺炎

　E.十二指肠溃疡

16.女性，58岁，上腹部疼痛半月，无畏寒、发热、黄疸等症状，CT检查如图，最可能的诊断是

　A.慢性胆囊炎

　B.胆囊癌（胆囊壁增厚型）

　C.胆囊腺肌增生症

　D.胆囊息肉

　E.胆囊转移瘤

17.胆道蛔虫病的远期并发症最常见为

　A.胆管结石　B.急性梗阻性化脓性胆管炎

　C.胆源性肝脓肿　D.胆道出血

　E.胆源性胰腺炎

18.有关胆石症，哪项是错误的

　A.包括胆囊结石和胆管结石

　B.我国目前胆固醇结石发生率高于胆色素结石

　C.我国目前胆管结石高于胆囊结石

　D.混合性结石60%发生在胆囊内

　E.胆固醇结石也发生于胆管内

19.胆管内压达到下列哪项，肝脏分泌胆汁即受抑制

　A.1.47 kPa（150 mmH2O）　B.2.94 kPa（300 mmH2O）

　C.4.41 kPa（450 mmH2 O）　D.5.88 kPa（600 mmH2 O）

　E.7.85 kPa（800 mmH2O）

20.关于静脉胆道造影，下列哪项是错误的

　A.疑有胆管疾病者可行该项检查

　B.通常采用30%或50%泛影葡胺做造影剂

　C.一般30分钟胆道显影，60分钟最清晰

　D.如3~4小时后胆道显影，说明下端有梗阻

　E.不受黄疸深度影响，较口服胆囊造影优越

21.无结石性胆囊炎发生的主要原因是

　A.胆道蛔虫引起感染　B.胆汁淤滞

　C.致病菌随血行扩散　D.迷走神经功能亢进

　E.胆汁中胆固醇含量增加

22.“白胆汁”是

　A.水　B.渗出的组织间液

　C.脓液　D.淋巴

　E.分泌的黏液

23.正常胆总管直径为

　A.0.4~0.6 cm　B.0.6~0.8 cm

　C.0.8~1.0 cm　D.1.0~1.2 cm

　E.1.2~1.4 cm

24.在中国，肝内胆管结石最主要的致病病因是下列的哪一项

　A.营养不良　B.肝炎

　C.胆道蛔虫症　D.胆固醇代谢障碍

　E.溃疡病

25.血清胆红素高于下列哪项数值后不宜采用静脉胆管造影

　A.1 mg/dl　B.3 mg/dl

　C.5 mg/dl　D.7 mg/dl

　E.9 mg/dl

26.结合胆红素受下列哪种酶的水解变成非结合胆红素

　A.过氧化物酶　B.碱性磷酸酶

　C.单胺氧化酶　D.β葡萄糖醛酸钙

　E.γ谷胺酰转肽酶

27.以下哪种检查最益于鉴别胆色素结石、胆固醇结石、混合性结石、黑结石

　A.B超　B.X线平片

　C.CT　D.ERCP

　E.口服造影

28.胆囊的主要功能是

　A.脂肪的消化与吸收　B.免疫调节

　C.分泌黏液　D.浓缩、贮存、排泄胆汁

　E.调节胆红素代谢

29.下列对直接胆红素的说法哪一项是错误的

　A.为胆红素葡萄糖醛酸二酯　B.水溶性较大

　C.不易透过生物膜　D.不能通过肾脏随尿排出

　E.与重氮试剂起反应的速度快，呈直接反应

30.对于各类型黄疸的描述正确的是

　A.溶血性黄疸有非结合胆红素的升高，尿胆红素强阳性

　B.溶血性黄疸有结合胆红素的升高，尿胆原和尿胆素强阳性

　C.梗阻性黄疸以结合胆红素升高为主，尿胆素和粪胆原升高

　D.梗阻性黄疸以非结合胆红素升高为主，尿胆素和粪胆素升高

　E.肝细胞性黄疸结合、非结合胆红素都升高，尿三胆阳性

31.下列哪项为胆汁主要成分

　A.胆固醇、磷脂、无机化合物　B.胆固醇、胆盐、磷脂

　C.胆固醇、胆盐、蛋白质　D.胆固醇、磷脂、蛋白质

　E.胆固醇、胆盐、无机化合物

32.关于急性胆囊炎的临床表现，下列哪项是错误的

　A.右上腹持续性疼痛　B.常有发热，但一般无寒战

　C.多数患者有明显黄疸　D.常能触及肿大有触痛的胆囊

　E.MurPhy征（＋）

33.女性，45岁，喝排骨汤后突然出现右上腹持续性疼痛，并向右肩及右腰放射，恶心呕吐一日，上腹有压痛，有肌紧张。血常规：WBC 11×109/L，N 0.8。血清淀粉酶（苏氏法）256 U，尿淀粉酶（温氏法）32 U，黄疸指数12单位。X线检查：胃肠充气扩张，未见液平面，应诊断为

　A.急性胆囊炎　B.急性胰腺炎

　C.肠梗阻　D.急性胃溃疡穿孔

　E.胆结石，胆道感染

34.男性，51岁，右上腹痛，MurPhy征阳性，皮肤、巩膜无黄染，影像检查如图，最可能的诊断是

　A.胆囊癌　B.胆囊息肉

　C.胆囊结石　D.胆囊腺肌增生症

　E.慢性胆囊炎

35.AOSC的最主要病理基础是

　A.肝多发脓肿形成并穿破引起腹膜炎　B.胆道完全梗阻和化脓感染致胆道高压

　C.胆囊管完全梗阻并化脓性感染　D.胆道蛔虫进入胆道并多发肝脓肿形成

　E.胆道不会梗阻并胰腺出血坏死

36.女性，62岁，剑突下持续性胀痛10余小时，恶心呕吐，伴有寒战、发热，过去有类似发作并伴黄疸史，曾诊断为传染性肝炎。体检：神志淡漠，体温39.8℃，血压10/7 kPa（75/ 55 mmHg），脉搏120次/分，剑突下压痛，肝区叩击痛。白细胞计数28×109/L，中性0.92，血清淀粉酶160苏氏单位。诊断首先应考虑

　A.急性胰腺炎　B.胆道蛔虫病

　C.急性胆囊炎，胆石症　D.急性梗阻性化脓性胆管炎

　E.溃疡病穿孔

37.胆囊炎的病因应除外

　A.胆囊管梗阻，胆汁淤积　B.胆囊功能异常，排出障碍

　C.致病菌经血行传播　D.肝炎累及胆囊

　E.胆管炎症累及胆囊

38.女性，45岁，急性右上腹剧痛2小时，向右肩放射，影像检查如图，应诊断为

　A.急性胆囊炎　B.慢性胆囊炎

　C.胆囊穿孔　D.胆囊腺肌增生症

　E.胆道梗阻

39.重症急性胆管炎（又称急性梗阻性化脓性胆管炎）最有效的治疗是下列的哪一项

　A.胆道减压引流　B.抗生素治疗

　C.保肝治疗　D.抗休克治疗

　E.激素治疗

40.治疗胆道感染性休克的关键性措施是

　A.使用大剂量抗生素控制感染　B.使用升压药快速提高血压

　C.纠正酸中毒防止DIC　D.扩充血容量改善休克

　E.解除胆道梗阻

41.女性，42岁，3年来经常夜间上腹部不适，2日前食油腻食物后突发上腹痛，为阵发性绞痛，畏寒，发热，呕吐，尿色逐渐加深。入院时体温38℃，轻度黄疸，腹稍胀，有右上腹压痛，肌紧张，肠鸣音弱，白细胞20×109/L，中性0.8，血清淀粉酶128单位（苏氏法）最大可能是

　A.高位急性阑尾炎　B.溃疡病穿孔

　C.急性胰腺炎　D.急性胆囊炎

　E.胆道蛔虫病

42.下列哪项不是胆囊炎发病的原因

　A.细菌感染　B.胆囊结石引起梗阻

　C.胆囊管扭转、狭窄　D.胆盐浓度过高

　E.胆固醇含量增加

43.下列哪项不是胆囊结石的临床表现

　A.恶心、厌油　B.畏寒、发热

　C.右上腹绞痛　D.轻度黄疸

　E.大便陶土色

44.急性化脓性胆管炎最常见的诱因是

　A.胆石或蛔虫阻塞胆管　B.肿瘤阻塞胆管

　C.胆管瘢痕狭窄　D.急性胆囊炎的脓液流入胆管

　E.肠内容逆流入胆管

45.胆道梗阻并感染的并发症，错误的是

　A.胆道蛔虫　B.胆道出血

　C.感染性休克　D.肝脓肿

　E.坏死性胰腺炎

46.女性，39岁，右上腹部隐痛，有慢性胆囊炎史，曾经做过口服胆囊造影，胆囊未正常显影，X线检查如图，最可能的诊断是

　A.急性胆囊炎

　B.慢性胆囊炎

　C.胆囊结石

　D.瓷样胆囊

　E.胆囊结核

47.关于AOSC患者的术中处理，下列哪项是正确的

　A.尽快疏通主要胆道并引流

　B.胆囊有明显炎症，必须同时切除

　C.胆囊无明显炎症，可单纯行胆囊造瘘

　D.胆管上段、下段的结石，优先取下段胆管之结石

　E.胆管下段完全狭窄，即行胆-肠内引流术

48.下列哪项不能依靠B超判断

　A.胆管结石的大小　B.梗阻部位的确定

　C.胆管扩张的程度　D.胆管狭窄的程度

　E.胆管壁的厚度

49.有关急性胆囊炎的病因下列哪项是错误的

　A.胆囊结石阻塞胆囊管

　B.多胆道逆行致病菌入侵

　C.多由血道致病菌入侵所致

　D.创伤及胆囊汁停滞，胆盐浓度增高化学性刺激

　E.胰液反流引起非结石性胆囊炎

50.典型的胆结石B超图像是

　A.低回声光团，无声影　B.不均匀强回声光团，无声影

　C.强回声光团，无声影　D.强回声光团，有声影

　E.低回声光团，有声影

51.下列哪项不是胆道蛔虫病的近期并发症

　A.胆结石形成　B.胆道出血

　C.重症胆管炎　D.急性胰腺炎

　E.肝脓肿

52.关于肝内胆管结石，下列叙述哪项不正确

　A.属原发性胆管结石　B.右侧肝较左侧肝多见

　C.常同时有肝外胆管结石　D.多为肝区和胸背部胀痛

　E.单侧肝管阻塞可无黄疸

53.患者发热，右上腹绞痛，无黄疸，下列哪种结石可能性最大

　A.胆囊结石　B.胆总管结石

　C.肝管结石　D.左、右肝管分支处结石

　E.胆总管胰腺段结石

54.阻塞性黄疸（肝外胆道梗阻）的病因学诊断，下列哪项检查最具有诊断意义

　A.选择性肝动脉造影　B.口服法胆囊造影

　C.肝穿刺组织活检　D.PTC及ERCP或两者联用

　E.肝脏核素扫描

55.胆道病变中B超显示较差的部位是

　A.肝内胆管　B.肝总管

　C.胆囊　D.胆总管上段

　E.胆总管下段

56.在ERCP时不能获得良好诊断的病变部位是

　A.十二指肠乳头　B.胆总管

　C.胰管　D.左、右肝管及肝总管

　E.肝内胆管

57.肝内胆管结石

　A.左肝管多于右肝管B.右肝管多于左肝管

　C.左、右肝管相等D.完全在左肝管

　E.完全在右肝管

58.下列哪项不是诊断AOSC的重要临床依据

　A.胆绞痛　B.寒战、高热

　C.剧烈呕吐　D.白细胞显著升高

　E.血小板显著减少

59.男性，42岁，右上腹绞痛反复发作2年，此次发病3日，发冷，发热（38.9℃）。查：巩膜明显黄染，右上腹肌紧张，可及一圆形肿物，WBC 15×109/L，N 0.89，诊断应首先考虑

　A.慢性胆囊炎急性发作　B.胆总管结石

　C.肝内胆管结石　D.胆囊结石

　E.急性胰腺炎

二、多选题：以下每道考题有5个备选答案，每题至少有2个正确答案

60.有关游离胆红素的叙述，正确的是

　A.又称为间接胆红素

　B.属脂溶性物质，易通过细胞膜对脑产生毒性作用

　C.镇痛药及抗炎药等可降低其对脑的毒性作用

　D.不易经肾随尿排出

　E.又称为直接胆红素

61.关于肝内胆管结石，下列说法正确的有

　A.未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适

　B.如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎的表现

　C.肝内胆管结石常发生黄疸

　D.并发感染时易引起胆源性肝脓肿

　E.晚期发生胆汁性肝硬化

62.急性胆囊炎的常见病因有

　A.胆囊出口梗阻　B.急、慢性肝炎累及

　C.胰液反流　D.血源性感染

　E.胆囊排空延缓

63.黄疸伴胆囊肿大常见于

　A.急性化脓性胆囊炎　B.胰头癌

　C.壶腹癌　D.胆总管癌

　E.肝硬化

64.急性化脓性梗阻性胆管炎的病理改变为

　A.胆管扩张　B.胆管内脓液

　C.胆管壁广泛炎症　D.肝细胞损害

　E.大量细菌及内毒素进入肝窦

65.急性胆囊炎常见的并发症有

　A.胆囊积脓　B.胆囊穿孔

　C.胆石症　D.胰腺炎

　E.急性肝炎

66.关于胆囊的生理功能，下列说法正确的有

　A.贮存胆汁　B.分泌胆汁

　C.排出胆汁　D.分解胆盐

　E.分泌黏液

67.关于胆石症的叙述，下列哪些是正确的

　A.遗传因素是造成各地胆石症发病率存在差异的主要原因

　B.西方国家以发生在胆管的胆色素结石为主

　C.胆石症的发病率随年龄增加而上升

　D.在同一年龄组，男性发病率高于女性

　E.生活方式和饮食因素在胆石症的发病中起作用

68.关于胆固醇胆结石，下列说法正确的是

　A.胆固醇结石通常发生在胆囊内

　B.组成以胆固醇为主，含量占80%以上

　C.可在X线下显影

　D.质硬，表面光滑，剖面呈放射线条纹状

　E.其形成与胆汁中胆固醇分泌增多有关

69.急性胆囊炎的内科治疗，正确的有

　A.卧床、禁食、伴有呕吐者可置胃管

　B.解痉、镇痛

　C.广谱抗生素抗感染治疗

　D.硫酸镁解痉利胆治疗

　E.维持水、电解质、酸碱平衡

70.关于胆石症的治疗，下列说法正确的有

　A.开腹手术适用于大部分有症状的胆结石患者，是有并发症患者的首选

　B.腹腔镜手术摘除胆囊，并发症少，住院时间短，恢复快，总死亡率降低

　C.对于无法耐受手术的胆总管结石患者可行内镜乳头切开术，也可通过胆管镜取石

　D.胆固醇结石患者行口服胆酸溶石效果较好

　E.体外震波碎石包括两个方面：口服胆酸治疗及结石的碎片化

71.关于胆色素胆结石，下列说法正确的是

　A.组成成分以胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色

　B.形状大小不一，质松软，易碎

　C.一般多发，松软不成形的结石形似泥沙，称泥沙样结石

　D.质硬的黑色素结石常发生在胆囊内，不属于胆色素结石

　E.B超检查可发现胆色素结石

72.有症状的胆囊结石主要表现为

　A.进食后，特别是油腻食物，出现上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀、嗳气等

　B.胆绞痛是其典型表现

　C.胆囊积液，白胆汁

　D.Mirizzi综合征

　E.肝功能损害

73.急性胆囊炎应与下列哪些疾病鉴别

　A.急性病毒性肝炎　B.急性胰腺炎

　C.阑尾炎　D.消化性溃疡穿孔

　E.右下肺炎

三、共用题干题：以下每道考题有2~6个提问，每个提问有5个备选答案，请选择1个最佳答案

（74~76题共用题干）

男性，58岁，进行性贫血、消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。

74.可明确诊断的是

　A.纤维结肠镜　B.血清CEA测定

　C.腹部CT　D.腹部B超

　E.X线钡餐检查

75.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是

　A.纠正营养　B.肠道准备

　C.心、肺功能　D.肝、肾功能

　E.心理准备

76.行标准根治术后病理结果为Dukes B期，其5年生存率为

　A.25%　B.35%

　C.45%　D.55%

　E.65%

（77~78题共用题干）

男性，51岁，巩膜黄染进行性加重，尿黄3个月无伴腹痛。B超检查发现胆总管扩张，X线钡餐造影发现十二指肠曲扩大。

77.该患者最可能的诊断是

　A.胆石症　B.壶腹部癌

　C.胰腺癌　D.肝癌

　E.胆道蛔虫病

78.有关该患者黄疸的解释下列哪项不正确

　A.黄疸与肿瘤压迫胆总管有关　B.如肿瘤转移到肝脏可加重黄疸

　C.黄疸以间接胆红素增高为主　D.黄疸常伴皮肤瘙痒

　E.黄疸常伴陶土样大便

（79~81题共用题干）

如查体时发现右上腹压痛，肌紧张，可触及一肿块并有触痛。

79.该患者查体时最可能存在的体征是

　A.双肺有啰音　B.心脏有杂音

　C.麦氏点压痛　D.肝浊音界消失

　E.MurPhy征阳性

80.首先考虑的诊断是

　A.胆囊癌　B.胆管癌

　C.胰腺炎　D.急性胆囊炎

　E.结肠肝曲癌

81.该患者若行B超检查，观察重点应是

　A.胆囊结石的数量　B.胆囊壁的厚度

　C.胆管壁的厚度　D.肝脏的大小

　E.胆囊及胆管的大小

（82~83题共用题干）

男性，30岁，反复右上腹疼痛10年，复发并寒战、高热、黄疸7日，体温40.2℃，脉搏120次/分，血压9.3/6.7 kPa（70/50 mmHg），右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。

82.最可能的诊断是

　A.AOSC　B.急性胆囊炎

　C.肝脓肿　D.胆道蛔虫病

　E.急性胰腺炎

83.最适合的处理是

　A.B超检查后再行PTC　B.先保守治疗2日，无效时手术

　C.转外科立即行手术治疗　D.待病情稳定后再行ERCP

　E.明确诊断后内科综合治疗

（84~86题共用题干）

女性，60岁，因右上腹痛伴发热3日入院，2个月前因心衰住院，治疗后好转。查体：巩膜无黄染，心率120次/分，右上腹压痛、肌紧张，MurPhy征（＋），可扪及肿大之胆囊。

84.最可能的诊断是

　A.急性胆囊炎　B.急性胰腺炎

　C.消化性溃疡穿孔　D.急性阑尾炎

　E.急性梗阻性化脓性胆管炎

85.进一步确诊应首选下列哪项检查

　A.PTC　B.ERCP

　C.CT　D.静脉胆道造影

　E.B超

86.最适当的治疗方法是

　A.单纯保守治疗　B.PTCD术

　C.胆囊切除术　D.胆囊造瘘术

　E.胆总管探查术

四、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有多个备选答案，其中正确答案有1个或几个

（87~9O题共用题干）

男性，50岁，患慢性溃疡性结肠炎15年，间断不规律服用柳氮磺吡啶及中药治疗。排粪2~3次/日，偶带黏液、不带血，1年来主诉皮肤瘙痒，反复发作发热、黄疸，无明显腹痛，在当地医院多次诊断为“胆囊炎”，经抗感染治疗后症状缓解。

87.为明确患者黄疸的原因，最合理的检查是（提示：实验室检查：TBil 150μmol/L，Dbil 95μmol/L，AKP 456 U/L，GGT 500 U/L；BUS提示胆总管上段及肝内胆管轻度扩张，胆囊稍大，胆囊壁0.4 cm）

　A.肝胆CT　B.MRCP或ERCP

　C.发热时血培养　D.十二指肠引流及培养

　E.抗HEV检查　F.血CA19 9

88.该患者本次发病最可能的诊断是（提示：MRCP提示CBD上段，左、右肝管及部分肝内胆管有多处狭窄及扩张）

　A.慢性胆囊炎急性发作　B.溃疡性结肠炎活动期并药物性肝损害

　C.PBC合并急性胆囊炎　D.PSC合并化脓性胆管炎

　E.胆管癌F.胆结石合并化脓性胆管炎

89.该患者全面的诊断应该是（提示：结肠镜提示左半结肠及横结肠黏膜片状灰白萎缩，结肠袋变浅或消失，散在形状各异的息肉形成）

　A.PSC　B.PBC

　C.慢性胆囊炎　D.化脓性胆管炎

　E.胆管癌　F.UC活动期

　G.UC缓解期　H.急性胆囊炎

　I.药物性肝损害

90.目前合理的主要治疗方案是［提示：体温39.5℃，伴寒战、黄疸，同时伴有腹泻（3~ 5次/日），粪常规（-），WBC 16×109/L］

　A.静脉用甲泼尼龙　B.胆肠吻合术

　C.口服熊去氧胆酸　D.胆囊切除术

　E.内镜下胆管扩张＋引流术F.静脉用广谱抗生素

参考答案与解析

1.C 2.D 3.B 4.B 5.C 6.B 7.E 8.C 9.B

10.A　11.B　12.E　13.B　14.D　15.A　16.B　17.A　18.C

19.B　20.E　21.B　22.E　23.B　24.C　25.B　26.D　27.B

28.D　29.D　30.E　31.B　32.C　33.A　34.C　35.B　36.D

37.D　38.C　39.A　40.E　41.D　42.E　43.E　44.A　45.A

46.D　47.A　48.D　49.C　50.D　51.A　52.B　53.A　54.D

55.E　56.E　57.A　58.C　59.B

60.ABD　61.ABDE　62.ACDE　63.BCD

64.ABCDE　65.AB　66.ACE　67.ACE

68.ABDE　69.ABCDE　70.ABCDE　71.ABCE

72.ABCD　73.ABDE

74.A　75.B　76.E　77.C　78.C　79.E　80.D　81.E　82.A

83.C　84.A　85.E　86.D

87.B　88.D　89.ACDG　90.EF

2.解析：阻塞性黄疸患者皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等；血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸，癌性阻塞者尚可出现疾病分析Courviosier征。故本题选D。

6.解析：胆囊内胆固醇结石形成的原因有胆囊管梗阻、胆汁排出延缓、胆汁胆固醇含量增多、胆汁内胆盐浓度下降。其中最主要的是胆汁内胆盐浓度下降，故本题选B。

11.解析：致急性重症胆管炎患者死亡的主要原因是败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭等病情的严重发展。病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，黏膜充血水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。如反复发作，胆囊壁纤维组织增生，瘢痕化、胆囊黏膜消失，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩。本题B选项错误。

20.解析：静脉胆道造影通过静脉注入30%或50%泛影葡胺，90%的造影剂可自肝脏排入胆道内，30分钟胆道即显影，60分钟最为清晰。用于观察胆管位置、粗细，管内有无结石、肿瘤、蛔虫及梗阻等。有黄疸及肝功能不良者忌用。本题选E。

26.解析：β葡萄糖醛酸苷酶可水解结合胆红素为非结合胆红素通过活跃的肠肝循环形成。本题选D。

29.解析：直接胆红素又称结合胆红素。未结合胆红素在肝细胞内转化，不易透过生物膜，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素，结合胆红素用凡登白定性试验呈直接反应，能通过肾脏随尿排出，故将这种胆红素称为直接胆红素。本题D选项错误。

36.解析：重症急性胆管炎都是肝胆外科疾病向严重阶段发展的病理过程，它的病因病理复杂，加以患者年龄与过去的胆道疾病或手术基础各异，临床表现不完全相同，所以不能单纯追求所谓的典型症状，如三联征或五联征，以免延误诊治，重症急性胆管炎的基本临床表现与其主要病理过程相一致，第1阶段多有胆道疾病或胆道手术史，在此基础上发生胆道梗阻和感染，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状，急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。第2阶段由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，或黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，神志改变，脉快而弱，有中毒症状。第3阶段病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，少尿，内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器功能发生障碍。第4阶段主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合，如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。该患者符合此诊断，故本题选D。

41.解析：急性胆囊炎典型症状：①突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。②发冷，发热，纳差，腹胀。③10%患者可有轻度黄疸。④过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发，胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。⑤右上腹肌紧张、压痛或反跳痛，MurPhy征阳性，30%~50%患者可触及肿大胆囊有压痛。该患者符合此诊断，故本题选D。

45.解析：致急性重症胆管炎患者死亡的主要原因是败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血、坏死性胰腺炎、多器官功能衰竭等病情的严重发展。本题选A。

47.解析：早期有效地解除胆道梗阻、降低胆压是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的基本着眼点和关键环节。故本题选A。

54.解析：腹部X线平片、胆囊和胆道X线造影、腹部B超和腹部CT检查、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影（PTC），均有助于阻塞性黄疸的定性和定位诊断。本题选D。

61.解析：肝内胆管结石，是指肝管分叉部以上原发性胆管结石，绝大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石，虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分，但有其特殊性，若与肝外胆管结石并存，则常与肝外胆管结石的临床表现相似。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的患者，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，患者仍可明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。晚期发生胆汁性肝硬化。本题ABDE选项正确。

68.解析：胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成，而不是饮食中胆固醇的分泌。胆固醇结石的形成，主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态，以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核作用，另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害，它们共同作用，致使胆汁淤滞，促发胆石形成。此外，目前还有一些研究显示，胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也可能促发胆石形成。质硬，表面光滑，剖面呈放射线条纹状。本题ABDE选项正确。

79.解析：急性胆囊炎典型症状：①突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。②发冷，发热，纳差，腹胀。③10%患者可有轻度黄疸。④过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发，胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。⑤右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，MurPhy征阳性，30%~50%患者可触及肿大胆囊有压痛。该患者首先考虑急性胆囊炎，MurPhy征阳性，本题选E。

80.解析：急性胆囊炎典型症状：①突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心，呕吐。②发冷，发热，纳差，腹胀。③10%患者可有轻度黄疸。④过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发，胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。⑤右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，墨菲（MurPhy）征阳性，30%~50%患者可触及肿大胆囊有压痛。该患者首先考虑急性胆囊炎，本题选D。

81.解析：患者行B超检查应着重观察胆囊及胆管的大小。本题E选项正确。

87.解析：腹部X线平片、胆囊和胆管X线造影、腹部B超和腹部CT检查、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆管造影（PTC），均有助于黄疸的定性和定位诊断。本题选B。

88.解析：原发性硬化性胆管炎的发病多较隐晦，初起无明显先兆和特异症状，常偶然发现黄疸并进行性加重，患者因胆管往往不是完全阻塞，很少有灰白色大便，临床上常误诊为“急性传染性肝炎”，黄疸加重后有皮肤瘙痒，如合并胆道感染，可有右上腹痛、发热和寒战，随着病情发展，黄疸时间的延长，患者出现肝脾大，后期因肝衰竭可出现腹水、少尿、肝性脑病等。该患者符合原发性硬化性胆管炎合并化脓性胆管炎，本题选D。

89.解析：根据该患者临床表现及实验室检查，全面的诊断包括PSC、慢性胆囊炎、化脓性胆管炎、UC缓解期，故本题选ACDG。

90.解析：该患者可行内镜下胆管扩张＋引流术，当患者出现胆管炎，腹痛、发热等情况时，应加用抗生素治疗，故该患者应采取的治疗方案为内镜下胆管扩张＋引流术，静脉用广谱抗生素。本题选EF。