一、病因和病理
（一）病因
尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关，如病毒性肝炎、黄曲霉毒素等。
（二）病理
1．大体形态分型
（1）块状型：癌块直径＞5cm，若＞10cm则称巨块。此型最多见，且癌组织容易发生液化、坏死及出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。
（2）结节型：癌块直径＜5cm。癌结节大小、数目不等，多局限在肝右叶，常伴肝硬化。单个癌结节直径＜3cm或相邻两个癌结节直径之和＜3cm者称为小肝癌。
（3）弥漫型：米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝。肝大不明显，甚至可能缩小。此型最少见，常死于肝衰竭。
（4）小癌型：孤立的直径＜3cm的癌结节，或者相邻2个癌结节之和＜3cm者。
2．细胞分型 肝细胞型、胆管细胞型和混合型。我国绝大多数为肝细胞型。
二、临床表现
早期不典型，甚至可无任何症状和体征。以下所列为中晚期症状。
1．肝区疼痛 若肿瘤快速增长牵拉肝包膜，则引起肝持续性胀痛或钝痛：若肿瘤生长缓慢可完全无痛或仅轻微钝痛；若侵犯膈，引起右肩牵涉痛；若癌结节破溃入腹腔，会引起急腹症，若出血量大，可引起晕厥和休克。
2．肝大 肝进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，有不同程度的压痛。
3．黄疸 一般为晚期症状。可为肝细胞性，也可为阻塞性。
4．肝硬化征象 见于肝癌伴门静脉高压症者。腹水增速快，一般为漏出液。癌块侵犯肝包膜者、癌块破溃者、癌细胞腹膜种植者，腹水可为血性。
5．恶性肿瘤全身表现 少数患者有伴癌综合征，自发性低血糖和红细胞增多症较常见，其他如高血钙、高血脂、类癌综合征罕见。
6．转移灶症状 如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状。有时患者以转移灶症状首发而就诊。
7．伴癌综合征 伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内或代谢异常的一组症候群，主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。
三、辅助检查
1．肿瘤标记物检测
（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP浓度和肝癌大小呈正相关。AFP在诊断肝细胞癌时需排除妊娠、活动性肝炎、少数转移性肝癌、肝硬化炎症活动期和生殖腺胚胎瘤。标准为：①AFP＞500µg/L，持续4周；②AFP浓度逐渐由低升高；③AFP在200µg/L水平，持续8周。有部分慢性活动性肝炎和肝硬化患者AFP呈低度阳性，多不超过200µg/L，一般能观察到ALT和AFP同步升降，若观察到ALT和AFP升降相分离，需特别警惕亚临床肝癌的存在。由于根据AFP浓度有时难以鉴别良、恶性肝病，此时可检测AFP异质体。AFP可分LCA（扁豆凝集素）结合型和LCA非结合型两种。良性肝病LCA结合型均＜25%，肝癌LCA结合型均＞25%。
（2）γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2）、异常凝血酶原（AP）、α-L-岩藻同工酶等。
2．超声显像 可以检测出直径为1cm的肿瘤。彩色多普勒血流成像（DCFI）有助于鉴别病变的良、恶性。
3．CT 可显示1cm的肿瘤。结合肝动脉造影（CTA），可检出1cm以下的肿瘤。经动脉门静脉成像CT（CTAP）可发现0.3cm的小肝癌。
4．数字减影动脉造影（DSA） 能清楚显示直径＞1.0cm的肝癌。
5．其他 MRI、肝穿刺活检、剖腹探查等。
四、诊断。
（1）AFP＞400µg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎瘤和肝转移癌等，有肝肿瘤的体征或影像学检查有特征性的肝癌占位病变者。
（2）AFP＞400µg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎瘤和肝转移癌等，两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。
（3）有肝癌的临床表现，有肯定的远处转移灶，能排除继发性肝癌。
2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准如下
五、治疗
（一）手术治疗
对一般情况较好，肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级，或属B级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到A级；无广泛肝外转移性肿瘤者均可行手术治疗。
1．下述情况可做根治性肝切除
（1）单发的微小肝癌。
（2）单发的小肝癌。
（3）单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围边界较清楚，受肿瘤破坏的肝组织＜30%。
（4）多发性肿瘤，肿瘤结节数少于3个，局限在肝组织的一个段或一个叶内。
2．下述情况仅可做姑息切除术
（1）3～5个多发性肿瘤，局限与相邻2～3个肝段或半肝内。影像学检查显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上；如超越半肝范围，可分别做局限性切除。
（2）左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。
（3）位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。
（4）Ⅰ段或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。
（5）肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。
（6）周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除。
3．其他 可在术中或者术后行栓塞、射频、冷冻、微波、激光等治疗。
（二）化学药物治疗
对肝癌较有效的药物以CDDP方案为首选。
（三）放射治疗
适用于一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较为局限，尚无远处转移，但又不适合手术切除或术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。目前倾向于放疗联合化疗，如同时结合中药或其他支持疗法，效果更好。
（四）其他
药物治疗、中医中药治疗、综合治疗等。
六、预防
积极防治病毒性肝炎，注意食物清洁，预防粮食霉变，改进饮用水质，减少对各种有害物质的接触，是预防肝癌的关键。
历年考点串讲
原发性肝癌近10年以来共考过23题，其中临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等知识点都有涉及，且各种题型都考过。每年在2～5题。
考试重点集中在诊断方面，特别是AFP对于原发性肝癌的诊断，考过很多次，考生一定要熟记。临床表现要用系统、联系的方式来理解。治疗集中在手术治疗。
本单元是考试的重点、难点、题量大，希望全面掌握。
常考的细节如下。
1．原发性肝癌绝大多数是肝细胞癌，肝细胞癌多在肝硬化的基础之上发生，胆管细胞癌多见于女性，混合型癌最少见。
2．早期原发性肝癌可表现为持续性低热、腹泻，可无症状与体征。原发性肝癌比较重要的症状是肝区疼痛、消瘦、贫血、黄疸、腹水、肝区肿块。
3．早期肝癌普查时，最有效和实用的方法是超声波检查加血清甲胎蛋白测定。甲胎蛋白升高可见于卵巢癌、睾丸癌、原发性肝癌，以及新生儿、妊娠期、活动性肝炎等。
4．原发性小肝癌的诊断标准是指直径＜5cm。原发性肝癌早期转移途径为肝内血行转移。肝癌晚期可发生肝内转移、易侵犯肝门静脉、可以直接侵犯膈肌、腹腔内种植。
5．肝癌病人发生黄疸的原因有肝癌压迫肝胆管、肝癌细胞侵入胆管内形成癌栓、肝癌晚期、肝衰竭。
6．肝癌破裂出血可表现为突感头晕、心悸、右上腹部剧痛。肝癌破裂出血的治疗方法有肝动脉结扎、肝动脉介入栓塞、肝叶切除术、局部压迫填塞、切除不可结扎肝门静脉。
7．肝癌病人行肝叶切除的禁忌证是有肝外远处转移、肿瘤侵犯已超过肝的一半、有明显黄疸、肝门静脉有癌栓。对于肝癌伴有肝硬化病人，可以行小肝癌局部切除。
8．黄曲霉素与发病有关、乙型和丙型肝炎病毒感染率高、AFP增高者占80%。
9．Child-Pugh分级的判定。
10．肝海绵状血管瘤是最常见的肝良性肿瘤。
11．典型病例一：男性，45岁，肝炎病史20余年，近2个月来出现右侧季肋部持续肿胀，伴厌食、乏力和腹胀。查体：右侧肋缘可触及肿大的肝脏，质地坚硬，边缘不规则；AFP＞1000µg/L。此患者最先考虑的疾病是原发性肝癌。
12．典型病例二：男性，50岁，乙型肝炎病史10年。近3个月来肝区胀痛不适，CT检查：肝右叶5cm占位性病变。为进一步明确性质首选检查是甲胎蛋白。
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