慢性肾脏病是指肾脏损伤或GFR＜60ml /（分·1.73m2）持续3个月；肾损伤的定义是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。
一、分期
慢性肾脏病分期见表4-1。
表4-1 慢性肾脏病分期
二、肾功能恶化诱因
1．全身或局部感染为最常见的诱因。
2．全身性疾病或肠道疾病造成的血容量不足。
3．高血压不能控制、心功能不全等。
4．肾毒性药物的应用。
5．尿路梗阻、饮食中蛋白过量、含钾或有机酸过多等。
6．劳累、手术、创伤等。
三、临床表现
1．水、电解质酸碱平衡失调常见低钙、高磷、高钾、HCO3−降低等。
2．消化系统慢性肾衰竭患者最早出现的症状常在消化系统。通常为食欲缺乏、恶心、呕吐等，口中有异味，可有消化道出血。
3．心血管系统。①高血压。②心力衰竭：心力衰竭是慢性肾功能不全的最主要致死原因。③心包炎：心包炎是尿毒症患者病情危重的表现。
4．血液系统。①贫血：为正常红细胞正常色素型，主要因为肾脏合成促红细胞生成素障碍。②出血：血小板聚集功能及黏附功能受损，血小板第Ⅲ因子的活力下降所致。
5．神经、肌肉系统早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随病情进展表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状。后者的原因可能是中分子物质潴留。
6．肾性骨营养不良继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、铝中毒、铁负荷过重等造成，早期诊断依据骨活检。分为肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨质疏松症、肾性骨硬化症。
7．呼吸系统代谢性酸中毒时呼吸深长，水潴留和心力衰竭出现肺水肿；还可有尿毒症肺炎。
8．内分泌系统。①肾脏本身分泌促红细胞生成素减少致贫血，分泌活性维生素D3减少致肾性骨病，肾脏本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素。②患者有甲状腺及性腺功能受损的表现。血磷升高、血钙降低是慢性肾功能不全引起继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因。
9．代谢紊乱总体存在蛋白质缺乏。同时氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。有高脂血症主要是三酰甘油增加，低和极低密度脂蛋白升高。患者空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关。
10．其他皮肤表面可形成尿素霜，多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。机体抵抗力下降，容易感染并危及生命。
四、诊断
临床医师应当仔细询问CRF病人的病史和仔细查体，同时要重视肾功能的检查，也要重视血电解质矿物质(K、Na、Cl、Ca、P等)、动脉血液气体分析、影像学等检查。以尽早明确诊断，防止CRF的误诊。
五、治疗
1．慢性肾衰竭的透析指征 肌酐清除率降低到10ml/分左右时，可开始慢性血液透析。血尿素氮＞28.5mmol/L，血肌酐＞707µmol/L，有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留、心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。
2．非透析治疗 非透析疗法的目的就是为了延缓、停止早中期慢性肾功能不全患者肾功能的进一步恶化。其内容包括以下几个方面。
（1）营养治疗高热量［每日30～40kcal／kg（1kcal＝4.184kJ）］：蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。当血肌酐＞176.8µmol/L，每日蛋白质入量为0.6g／kg，其中优质（动物性蛋白）蛋白质应占50%。对血肌酐增高更多的患者，蛋白质入量应再减少。为了维持其体内蛋白质不致过度分解，可加用必需氨基酸、α-酮酸和α-羟酸。水溶性B族维生素及维生素C、活性维生素D应给予补充。
（2）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒：无水钠潴留及高血压的患者，水入量不必严格控制，每日盐入量3g左右即可。有水肿应选用襻利尿药（呋塞米）。慢性肾功能不全患者常有高血钾，应积极处理。当血钾＞6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽时，用50%葡萄糖加胰岛素10U缓慢静脉注射，纠正酸中毒，10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射，可用降钾树脂口服，必要时行血液透析。血液透析是治疗高血钾最有效的方法。
（3）控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压：ACEI抑制药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药首选。但血肌酐增高达275～350µmol/L时，或单肾、肾动脉狭窄或老年人，应慎用或不用。
（4）清除体内毒性代谢产物：口服吸附剂或甘露醇盐水制剂及中药大黄，通过肠道增加毒性代谢产物的排泄。
（5）其他：密切观察病情给予及时的对症处理。
历年考点串讲
慢性肾衰竭近10年以来共考过16题，其中概念相关题目1题，肾功能恶化诱因相关题目3题，临床表现相关题目7题，治疗相关题目5题。从试题出现的频率来说，慢性肾衰竭为肾脏病考试重点，几乎每年均考，题量较大，基本上在1～3题。
慢性肾衰竭的出题重点主要集中在临床表现和治疗，肾功能恶化诱因集中于感染诱因，题量较大，因此对于本知识点一定要重点掌握。
常考的细节如下。
1．慢性肾脏病是指肾脏损伤或GFR＜60ml/（分·1.73m2）时持续3个月；肾损伤的定义是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。
2．我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是慢性肾小球肾炎。
3．慢性肾脏病肾功能恶化诱因中，全身或局部感染为最常见的诱因。慢性肾衰竭最常见的诱发因素是感染，尿毒症症状加重最常见的诱因是感染。
4．慢性肾功能不全贫血最主要的原因是促红素减少。
5．慢性肾衰竭进展过程中最早出现的临床表现常为消化道症状。
6．导致慢性肾衰竭患者死亡的最常见原因是心血管并发症。
7．慢性肾衰竭患者肌酐清除率降低到10ml/分左右时，可开始慢性血液透析。
8．慢性肾衰竭患者非透析疗法的目的就是为了延缓、停止早中期慢性肾功能不全患者肾功能的进一步恶化。
9．慢性肾衰竭患者蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。
10．慢性肾功能不全患者血钾＞6.5mmol/L最佳治疗选择是血液透析。
11．典型病例一：男性，45岁，因恶心、呕吐1周就诊，查体：贫血貌，血压195/110mmHg，血肌酐998µmol/L，肾脏超声：长轴7.8cm，最可能的诊断是慢性肾衰竭。
12．典型病例二：男性，40岁，间歇性水肿10年，恶心、呕吐1周，查血压150/100mmHg，Hb 80g/L，尿蛋白（＋＋），蜡样管型（＋），血BUN 40mmol/L，Cr 760µmol /L，血钾5.5mmol/L。最适宜的首选治疗方法是血液透析。
13．典型病例三：男性，35岁，慢性肾炎病史15年，最近突感乏力、恶心、呕吐，常有腿抽筋、皮肤瘙痒，急诊检查肾功能：BUN 30.5mmol/L，Cr 768µmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯105mmol/L，最恰当的治疗方法是急诊血液透析。
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