一、功能失调性子宫出血
（一）病因
1．青春期功血 下丘脑和垂体对雌激素的正反馈反应存在缺陷，卵泡虽有成批生长但无排卵。
2．绝经过渡期功血 卵巢对促性腺激素反应性降低，导致卵泡在发育中夭折。
3．生育年龄功血 由于应激因素导致排卵异常。
（二）病理生理
无排卵性功能失调性子宫出血主要发生于青春期和更年期妇女，而有排卵型功能失调性子宫出血多见于生育期。在青春期，下丘脑和垂体的调节功能不成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用，此时垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽然有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度后即发生退行性变，形成卵泡闭锁。更年期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应低下，雌激素分泌锐减，对垂体负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，从而导致无排卵性功能失调性子宫出血。
大多数无排卵性功能失调性子宫出血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破性出血分为两类：低水平雌激素，可出现间断少量出血，出血时间延长；高水平雌激素可引起长时间的闭经，易发生急性突破出血，出血量汹涌。
（三）病理
子宫内膜由于受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，可发生不同程度的增殖性病理改变，少数可呈萎缩性改变。
1．子宫内膜增生症
（1）单纯型增生：内膜腺体和间质细胞增生程度超过正常周期的增生晚期。
（2）复杂型增生：内膜增厚呈息肉样。
（3）不典型增生：不论简单或复杂腺上皮细胞出现不典型改变，属于癌前病变，10%～15%发展为子宫内膜癌。
2．萎缩型子宫内膜 在少量雌激素长期作用下，子宫内膜萎缩，腺体少，腺腔小，间质少而密，胶原纤维相对增多。
（四）临床表现
1．多见于青春期和更年期。
2．月经紊乱。最常见，最常见的症状是子宫不规则出血（如先有短暂停经，继之大量出血）；周期异常（月经周期长短不一），月经量时多时少，一般不伴疼痛。
3．可有继发性贫血。
4．妇科检查。子宫正常大小，出血时子宫较软。
（五）诊断与鉴别诊断
1．诊断
（1）详细询问病史：应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响月经的因素。了解发病经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型。①月经过多：周期规律，但月经量过多或月经周期延长；②月经频发：周期规律，但短于21天；③子宫不规则出血：在两次月经周期之间任何时间发生的子宫出血；④月经频多：周期不规律，出血量过多。
（2）体格检查：包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。
（3）辅助检查：①诊断性刮宫；②宫腔镜检查；③基础体温测定，基础体温呈单相型，提示无排卵；④宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵；⑤阴道脱落细胞涂片检查：涂片中表现为中、高度雌激素影响；⑥激素测定：可测定血清孕酮或尿孕二醇，确定有无排卵。
2．鉴别诊断 ①全身性疾病，如血液病、肝病、甲状腺功能亢进或低下等。②异常妊娠或妊娠并发症。如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。③生殖道感染，如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。④生殖道肿瘤，如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。⑤性激素药物使用不当。
（六）治疗
1．一般对症治疗 抗生素预防感染，适当补充铁剂，必要时输血。
2．药物治疗 ①青春期：止血（雌激素、孕激素、雄激素及氨基己酸、氨甲苯酸、卡巴克洛和酚磺乙胺等止血药物）、促排卵（氯米芬、促性腺素释放激素、人绒毛膜促性腺激素）、调整周期（雌、孕激素序贯法即人工周期疗法）。②绝经期：以止血（同前）和调整周期（月经周期后半期应用孕激素10天，共用3个周期）为原则。③育龄期。促排卵。
3．手术治疗 ①刮宫术：大量出血者宜行急诊刮宫术，既可止血，又能明确诊断。②子宫切除术：经药物治疗无效可选择子宫切除。
二、闭经
（一）闭经的病因与分类
根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性两种。
1．原发性闭经 年满16岁月经尚未来潮者。
2．继发性闭经 月经周期建立后，连续停经≥6个月者。分类：①子宫性闭经（刮宫过度致宫腔粘连、子宫内膜炎、宫腔放疗后等）；②卵巢性闭经（卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征）；③垂体性闭经（垂体梗死、垂体肿瘤）；④下丘脑性闭经（最常见，原因有精神应激性、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤）。
（二）诊断与诊断步骤
1．诊断 诊断时首先必须寻找引起闭经的原因，即下丘脑-垂体-卵巢轴的调节失常发生在哪一环节，然后再确定是何种疾病所引起。
（1）询问病史：了解生长发育过程，有无先天性缺陷或其他疾病及家族史。询问月经史，已婚妇女需注意其生育史及产后并发症。还应询问闭经期限及伴随症状，发病前有无任何导致闭经的诱因等。
（2）体格检查：检查全身发育状况，妇科检查应注意内、外生殖器的发育，有无先天性缺陷、畸形，第二性征如毛发分布、乳房发育是否正常，乳房有无乳汁分泌等。
（3）辅助诊断
①药物撤退试验：a．孕激素试验，为评估内源性雌激素水平的简单、快速方法。若孕激素试验无撤药出血（阴性反应），说明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素无反应，应进一步作雌、孕激素序贯试验。b．雌、孕激素序贯试验，无撤药出血为阴性，则应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。雌、孕激素序贯试验阳性提示患者体内雌激素水平低落，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需做以下检查。
②血PRL、FSH、LH测定：PRL＞25µg/L（正常值为0～20µg/L）时称高催乳激素血症。PRL升高时应进一步做头颅X线片或CT检查，排除垂体肿瘤。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U/L，高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH＜5U/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。
③垂体兴奋试验：又称GnRH刺激试验。典型方法：将LHRH100µg溶于生理盐水5ml中，30秒内静脉注射完毕。注射前及注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟分别采取2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后15～60分钟LH值较注射前高2～4倍或以上，说明垂体功能正常，对LHRH反应良好，病变在下丘脑；若经多次重复试验，LH值仍无升高或增高不显著，提示病变在垂体。另外，还需要结合影像学检查排除肿瘤，测定TSH、尿17-酮、17-羟类固醇或血皮质醇了解甲状腺和肾上腺功能等。
2．诊断步骤 首先区分是原发性闭经还是继发性闭经。若为原发性，首先检查乳房和第二性征、子宫发育情况；若为继发性闭经，则先确定疾病环节，然后确定由何病引起。
（三）闭经的治疗
（1）祛除病因，全身治疗。
（2）药物治疗：①雌、孕激素替代；②促排卵（方法同功能失调性子宫出血治疗）；③溴隐亭；④甲状腺素和肾上腺皮质激素。
三、绝经综合征
1．概念 更年期（围绝经期）时间：接近绝经至绝经1年内。此间因自然绝经或手术、放疗等丧失卵巢功能，出现与性激素减少相关的一系列内分泌紊乱和临床症状称为绝经综合征。
2．内分泌变化 最早的变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。此时卵巢逐渐停止排卵，雌激素分泌减少，促性腺激素分泌增多，但FSH/LH仍＜1。绝经后，卵巢几乎不分泌雌激素，但仍分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH显著，FSH/LH＞1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性腺激素也稍下降。
3．临床表现 持续时间一般2～5年，少数严重者可达10余年。表现包括以下几方面。①性靶器官萎缩、功能紊乱。月经紊乱、乳房萎缩、下垂；生殖器官萎缩、性功能减退。②自主神经功能紊乱。阵发性潮热、出汗、心率加快、血压波动、精神过敏、焦虑不安、抑郁、头晕、头痛、倦怠、失眠。③尿频、尿急或尿失禁，易患膀胱炎。④骨质疏松、腰背酸痛，易发生骨折。
4．诊断 根据病史及临床表现，不难诊断。实验室检查有助于诊断
（1）FSH测定：绝经过渡期血FSH＞10U/L，提示宽敞功能下降。FSH＞40u/l提示卵巢功能衰竭。
（2）氯米芬兴奋试验：月经第5天起服用氯米芬，每日50mg，共5天，停经第1天测定血FSH，若FSH>12U/L，提示卵巢储备功能下降。
5．治疗 ①加强宣教，提高妇女对更年期这一生理过程的认识，消除顾虑。②药物治疗。镇静药（地西泮、氯氮）、自主神经调节药（谷维素）、抗抑郁药（奋乃静）等。③激素替代。可补充雌激素及少量孕激素，但要掌握适应证和禁忌证。
历年考点串讲
近10年以来无排卵性功能性子宫出血约考过8题，闭经及绝经综合征考了5题。
考试重点集中功能失调性子宫出血病理、闭经的病因及分类等方面。
生殖内分泌疾病是考试的重点、难点。希望考生全面掌握！
常考的细节如下。
1．大多数无排卵性功能失调性子宫出血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。
2．无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜的病理改变有子宫内膜增生症，增生期子宫内膜，萎缩型子宫内膜。
3．大量出血者宜行急诊刮宫术，既可止血，又能明确诊断。
4．继发性闭经：月经周期建立后，连续停经≥6个月者。
5．闭经分类：①子宫性闭经（刮宫过度致宫腔粘连、子宫内膜炎、宫腔放疗后等）；②卵巢性闭经（卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征）；③垂体性闭经（垂体梗死、垂体肿瘤）；④下丘脑性闭经（最常见，原因有精神应激性、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤）。
6．对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需行血FSH、LH、PRL测定，PRL正常值为0～20µg/L，PRL＜25µg/L为高泌乳素血症。
7．绝经综合征的内分泌变化最早的变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。此时卵巢逐渐停止排卵，雌激素分泌减少，促性腺激素分泌增多，但FSH/LH仍＜1。
8．绝经综合征表现：①性靶器官萎缩、功能紊乱。月经紊乱、乳房萎缩、下垂；生殖器官萎缩、性功能减退。②自主神经功能紊乱。阵发性潮热、出汗、心率加快、血压波动、精神过敏、焦虑不安、抑郁、头晕、头痛、倦怠、失眠。③尿频、尿急或尿失禁，易患膀胱炎。④骨质疏松、腰背酸痛，易发生骨折。
9．无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜病理结果不会出现分泌期子宫内膜。
10．由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是增高。
11．盆腔放射治疗后导致的闭经属于卵巢性闭经。
12．典型病例一：女性，20岁。继发性闭经9个月。检查卵巢不大。每日肌注黄体酮注射液 20mg，连用5天，停药后出现阴道出血。再静注GnRH 100µg后45分钟，血LH值增高近3倍。本例闭经的病变部位应在下丘脑。
13．典型病例二：女性，43岁。近2～3年月经不调，表现为周期延长，经量增多且淋漓不净。此次停经3个月，阴道出血10余年，量多，给予诊刮止血，刮出物病理学检查为子宫内膜复杂型增生。最可能的诊断是无排卵性功能失调性子宫出血。
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