颈椎压迫神经呈放射性疼痛

一、狭窄性腱鞘炎的诊断与治疗

1．桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的诊断 ①起病缓慢，腕关节桡侧疼痛，提重物时乏力、疼痛加重，拇指活动受限；②双侧对比，可见患侧桡骨茎突轻微肿胀，有时在局部可触及小的痛性结节；③握拳尺偏试验阳性（Finkelstein试验阳性）（握拳尺偏、腕关节、桡骨茎突处出现疼痛）。

2．屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的诊断 ①起病缓慢，晨起工作时局部疼痛，活动后减轻；②手指伸屈时有弹响声或弹响感，最后患指活动受限；③检查可在掌横纹处、掌骨头上摸到一痛性结节，随手指屈伸可感到此结节下方有另一结节在上下移动，并可感到弹响由此产生。

3．治疗　以局部治疗为主。①局部适当制动为首选，腱鞘内注射醋酸泼尼松龙；②鞘内注射无效者，可切开腱鞘狭窄部分，松解粘连；③小儿先天性狭窄性腱鞘炎应行手术治疗。

二、颈椎病

（一）临床表现

1．局部型颈椎病

（1）症状：颈后部疼痛不适，放射到枕顶部或肩部，头颈活动因疼痛而部分受限，一侧严重者头偏向一侧，患者常用手托住下颌以缓解疼痛。

（2）体征：颈项肌紧张，一侧或双侧有压痛点，头颅活动部分受限，X线片上颈椎生理弧度在病变节段中断，此节段小关节分开，有时称之为半脱位。因肌痉挛头偏歪，侧位X线片上出现椎体后缘一部分有重影，小关节也一部分有重影，称双边双突。

2．神经根型颈椎病

（1）症状：颈部、枕部及肩部疼痛，并按神经根分布向下放射到前臂和手指。轻者为持续性酸痛、胀痛，重者可如刀割样、针刺样，表现为与受累神经一致的神经干性痛或神经丛性痛，同时有感觉过敏、感觉减弱和感觉障碍。

（2）体征：颈椎活动受限，颈项肌肉紧张，在斜方肌、冈上肌、冈下肌、菱形肌或胸大肌上找到压痛点；Eaton征、Spurling征阳性；腱反射减弱；肌萎缩。

3．脊髓型颈椎病　好发于40～60岁，常是多节段病变，因为不像神经根型颈椎病那么痛苦，故早期很少就诊，常见侵犯锥体束，患者常诉手足无力，下肢发紧，步态不稳，不能快步，手握力差，持物易坠落，有时感四肢麻木，脚落地似踩棉感，有的胸或腰部有束带感或负重感。重症者可出现行走困难，二便失禁后尿潴留，甚至四肢瘫痪卧床不起。四肢腱反射活跃或亢进，而腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失，Hoffmann征、髌阵挛及Babinski征等阳性。

通常可分为3型：①中央型，以上肢症状为主；②周围型，以下肢症状为主；③前中央血管型，上、下肢同时出现症状。

4．椎动脉型颈椎病　主要是椎-基底动脉供血不足的表现，常见头痛、头晕、耳鸣、眼花、记忆力减退，较少见的症状有声音嘶哑、吞咽困难、眼肌瘫痪、复视、视物不清、瞳孔缩小、眼睑下垂，Horner征、听力减退，还可有心脏症状（如心动过速或心动过缓），多汗或少汗，若伴有神经根压迫则症状更复杂。头部旋转引起眩晕甚至猝倒是本病的特点。

5．交感神经型颈椎病 中年妇女为多，可与神经根型颈椎病合并发生，有交感神经兴奋或抑制的症状，如眼睑无力、视物模糊、瞳孔扩大、眼窝胀痛、流泪，头痛、偏头痛，头晕，枕颈部痛，心动过速或缓慢，心前区痛，血压增高，四肢冰凉，局部温度下降，肢体遇冷出现针刺感，继而红肿疼痛，也可有血管扩张现象，出现手指发红、发热、疼痛、感觉过敏等。

6．混合型颈椎病 两种以上压迫因素同时存在，临床表现重叠存在。

（二）诊断

1．X线检查 是颈椎病首选检查方法，可显示颈椎生理前凸减小、消失或反常，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄。动力性过伸、过屈位可示颈椎阶段不稳定，椎间位移距离＞3mm，颈椎管矢状径＜13mm。

2．CT检查 可以清楚地显示椎管内情况，如颈椎间盘突出、颈椎管矢状径变小、黄韧带肥厚、硬膜间隙脂肪消失、脊髓受压等。

3．MRI检查 T1加权像示椎间盘向椎管内突入，T2加权像示硬膜囊间隙消失，椎间盘呈低信号，脊髓受压或脊髓内出现高信号区，同时可以鉴别其他肿瘤、感染等疾病，是目前诊断脊髓病变最好的方法。

4．椎管造影 可以明确椎管内病变，如脊髓内、外压迫，以及脊柱解剖结构的损伤和病变所形成的神经压迫，为确定病变阶段水平和病变范围提供辅助诊断。

（三）治疗

1．非手术治疗

（1）适应证：①局部型、神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病或上述各型之间的混合型颈椎病主要采取非手术治疗；②早期脊髓型颈椎病，脊髓造影无梗阻或仅部分梗阻者，或脊髓型颈椎病病程超过2年而不宜手术者； ③年老体弱，或心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良而不能耐受手术者；④颈椎病的诊断尚未明确而需进一步观察者；⑤有精神病或严重神经症合并有颈椎病者。

（2）方法：①颈椎牵引；②围领可限制颈部活动，特别是对颈部不稳者效果更好；③理疗常用离子导入疗法、超短波疗法、石蜡疗法及热疗等；④推拿按摩；⑤针灸或穴位封闭治疗；⑥用小圆硬枕，适当功能练习；⑦中西药疗法，包括活血化瘀、改善微循环、神经营养药物，如颈复康颗粒、西乐保、弥可保等。

总之，采用上述非手术疗法治疗，减轻工作负担或完全休息，绝大多数病人症状可缓解，1～2个月后可恢复工作。但对脊髓型颈椎病患者的治疗效果很差，若应用综合疗法无效而又有手术指征者，则应尽早应用手术疗法，以免耽误手术时机。

2．手术治疗

（1）适应证：①经过系统的非手术治疗半年无效者；②症状进行性加重，尤其神经根性疼痛剧烈，影响正常工作和生活者；③上肢某些肌肉，尤其手内在肌无力、萎缩，应采取手术治疗；④脊髓型颈椎病，由于疾病自然史显示症状将逐渐发展加重，故应确诊后及时手术治疗。

（2）手术目的：是对脊髓、神经构成致压物的组织、骨赘、椎间盘和韧带切除或椎管扩大成形，使脊髓和神经得到充分减压和通过植骨或内固定行颈椎融合，获得颈椎的稳定性。

（3）手术方法：主要依据颈椎病病理及临床情况来决定行颈椎前路或后路手术，其方法包括颈椎前路减压及椎间融合术、颈前路长窗式扩大减压及椎间融合、后路椎间盘突出切除术、前路钩椎关节切除椎间孔切开及椎体间融合术、颈椎前路髓核摘除术、颈椎半侧椎板切除减压、颈椎全椎板切除术等，每种手术方法都有其一定的适应证。

三、腰椎间盘突出症

1．临床表现　①发病年龄常见于20～50岁者，男性多见，半数以上有腰部损伤史。②腰痛：91%患者早期出现。③坐骨神经痛：多见于L4～5、L5～S1椎间盘突出，从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，喷嚏或咳嗽时可由于增加腹压而使疼痛加剧。一般跟腱反射减弱。病程较长者，疼痛区有麻木感。④股神经痛：多见于L2～3、L3～4椎间盘突出，不足5%。⑤马尾神经受压：出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。

2．体征　①腰椎侧弯：是为缓解神经根受压、减轻疼痛的姿势性代偿畸形。②腰部活动受限。③压痛点：在相应的椎节旁有深压痛、叩痛，并可引起下肢放射痛。④患肢直腿抬高试验及加强试验阳性（正常直腿抬高可达60°～70°）。⑤神经系统表现：感觉异常（L4～5放射痛至小腿前外侧及足背内侧，局部感觉减退，L5～S1放射痛至外踝、足背外侧，触觉减退）、肌力下降（L5神经根受累时踝及趾背伸肌力下降，S1神经受累时趾及足跖屈肌力下降）、反射异常（踝反射减弱或消失表示S1神经根受压，肛门括约肌肌力下降及肛门反射减弱或消失为马尾神经受压）。

3．检查　①X线平片：不能直接反映病变，但可排除结核、肿瘤等骨病。②X线造影：因有较重并发症应慎用。③超声检查（临床中不常用）。④CT及MRI：可准确发现病变及部位，临床中最常用。⑤电生理检查。

4．治疗　①非手术治疗：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄者。非手术治疗包括（ 绝对卧床休息、 持续牵引、 理疗、推拿及按摩、非甾体抗炎药、硬膜外注射皮质类固醇、髓核化学溶解疗法）。②手术治疗：如非手术治疗无效，可行椎间盘摘除术。

四、股骨头坏死

1．临床表现

（1）最常见的临床症状为髋部不适或疼痛，劳累后或久行后疼痛明显，休息后缓解；伴有不同程度的功能受限。

（2）最突出特点是自觉症状的轻重与股骨头坏死破坏程度不成正比。

（3）检查可见跛行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛；随着跛行及疼痛加重，髋关节功能逐渐受限，晚期可使髋关节僵直而致残。

（4）X线见股骨头密度增高。

2．诊断

（1）主要标准 ①临床症状、体征和病史。以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。②X线平片改变。股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。③核素扫描示股骨头内热区中有冷区。④股骨头MRI的T1加权像呈带状低信号（带状类型）或T2加权像有双线征。⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

（2）次要标准：①X线平片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。②核素骨扫描示冷区或热区。③MRI示等质或异质低信号强度而无T1像的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。

历年考点串讲

劳损性疾病历年共考13题。考题范围主要涉及肩周炎及腰椎间盘突出症。

其出题点主要集中在临床表现及治疗方面。常考内容有：肩周炎的临床表现及治疗方法；腰椎间盘突出症的症状、体征、治疗。