肺炎和支气管炎是一样吗

一、解剖生理特点

（一）解剖特点

1．上呼吸道 以环状软骨为界。特点：①婴幼儿鼻腔较短，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染。②鼻窦口较大，故急性鼻炎时易致鼻窦炎。③咽鼓管较宽、短、直，呈水平位，故易引起中耳炎。④咽扁桃体从1岁末逐渐增大，扁桃体炎常见于年长儿。⑤喉部炎症时易引起局部水肿，导致声音嘶哑和呼吸困难。

2．下呼吸道

（1）气管、支气管：①管腔相对狭小；②黏膜柔嫩；③纤毛运动差，易于感染而导致呼吸道阻塞；④右侧支气管短、粗，为气管直接延伸，异物易坠入右侧主支气管，引起右侧肺段不张或肺气肿。

（2）肺：①含血多而含气少，间质发育旺盛，血管丰富；肺泡小且数量少。②肺的弹力纤维发育差，毛细血管与淋巴组织间隙较成人宽。③小儿时期易于发生肺部感染，并易于引起间质性炎症、肺不张或肺气肿等。

3．胸廓 ①胸廓呈桶状：婴幼儿胸廓较短，呈桶状，肋骨呈水平位；②膈肌位置较高，心脏呈横位；③呼吸肌不发达，有生理性肺膨胀不全；④纵隔相对较大易发生纵隔移位。

（二）生理特点

1．呼吸频率与节律 年龄越小呼吸频率越快。

2．呼吸类型 因呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸，2岁后出现胸腹式呼吸。

3．呼吸功能的特点 ①肺活量：深吸气后的最大呼气量小儿为50～70ml/kg。年龄越小，其呼吸潜在力越差。②潮气量：年龄越小潮气量越小。③每分通气量：按体表面积计算，与成人接近。④功能残气量：受肺脏体积与肺弹性回缩力改变的影响。⑤气体弥散量：小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积和总容量均比成人小，气体弥散总量亦小，但以单位肺容积计算则与成人接近。⑥呼吸道阻力：小儿呼吸道阻力大于成人，随年龄增长而递减。

4．血气分析 婴幼儿的肺功能不易检查，通过血气分析可了解氧饱和度水平和血液酸碱平衡状态，为诊治提供依据。

5．免疫特点 婴幼儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。小儿的免疫球蛋白含量低，尤以SIgA为低，故易患呼吸道感染。

历年考点串讲

小儿呼吸道的解剖和生理特点历年偶考，8年考试的频率为2次。应该熟记每一个小点的内容。

常考的细节如下。

婴幼儿易患呼吸道感染的原因是：呼吸浅表、呼吸频率快、呈腹式呼吸、呼吸道黏膜缺少SIgA、鼻腔短小，狭窄，黏膜血管丰富。

二、急性上呼吸道感染

（一）病因

由各种病毒和细菌感染引起，以病毒为多，如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等。

（二）临床表现

1．一般类型 ①婴幼儿特点：全身症状重而鼻咽炎症状轻。②年长儿特点：以鼻咽炎症状为主。

2．特殊类型 ①疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒引起，好发于夏、秋季，急起高热、咽痛、咽充血、流涎，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有疱疹，周围红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程约为1周。②咽-结合膜热：由腺病毒3、7型引起，多发于春、夏季，以发热、咽炎、卡他性结合膜炎为特征，伴眼部刺痛、咽部充血、颈部和耳后淋巴结肿大。病程为1～2周。

（三）诊断与鉴别诊断

1．诊断依据 ①发热、咽痛、鼻塞；②体检可见咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大，而无其他部位的阳性体征；③早期应与流行性感冒、急性传染病早期等相鉴别。

2．并发症 主要有中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等。年长儿若患链球菌性上呼吸道感染，可引起急性肾炎、风湿热等疾病。

（四）治疗原则

1．一般治疗 防止交叉感染及并发症。注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等。

2．抗感染治疗 ①抗病毒药物：可用利巴韦林口服或静脉滴注。也可用奥斯他韦，合并结膜炎者可以用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼。②抗生素：合并有细菌感染者可选用抗生素治疗，常用有青霉素、头孢菌素类、复方新诺明及大环内酯类。如证实为溶血性链球菌感染或继往有风湿热、肾炎病史时，宜用青霉素治疗10～14天。

急性上呼吸道感染近历年常考，8年考试的频率共4次。其中，病原为考试重点，应熟练掌握。

常考的细节如下。

1．小儿上呼吸道感染的主要病原是：呼吸道合胞病毒。

2．咽-结合膜热的病原体为：腺病毒。

3．疱疹性咽峡炎的病原体是：柯萨奇A组病毒。

历年考点串讲

三、支气管哮喘

（一）诊断与鉴别诊断

1．诊断

（1）婴幼儿哮喘：①年龄＜3岁，喘息发作≥3次；②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；③具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等过敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有①②和⑤者可确诊。如喘息发作2次，并具有②和⑤者为可疑哮喘或喘息性支气管炎；如具有③和（或）④者可给予治疗性诊断。

（2）儿童哮喘：①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者；②发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③支气管舒张药有明显疗效；④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。可疑病例应进行支气管舒张试验：①β2受体激动药气雾吸入；②0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，15分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，FEVl上升＞15%，支气管舒张试验阳性者，可做哮喘诊断。

（3）咳嗽变异型哮喘：①咳嗽持续或反复发作＞1个月，抗生素治疗无效；②气管扩张药可缓解咳嗽发作（基本诊断条件）；③过敏史或过敏性家族史；④气道呈高反应性，支气管激发试验阳性；⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病。

2．鉴别诊断

（1）以喘息为主要症状的儿童哮喘应注意与毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性气管支气管畸形和先天性心血管疾病相鉴别。

（2）咳嗽变异型哮喘（CVA）应注意与支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流和嗜酸粒细胞支气管炎等疾病相鉴别。

（二）治疗

治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎，避免触发因素和自我保健。

1．治疗哮喘的药物

（1）糖皮质激素：糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。①吸入用药：一旦确诊哮喘即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的吸入剂有二丙酸倍氯松（必可酮）、布地奈得（普米克）。吸入治疗应持续至少6个月，每1～3个月评估疗效，哮喘持续控制3个月后，可降级治疗。若哮喘反复，应即刻升级治疗。以最小而又有效，但随病情而变化的剂量进行长期性治疗，此即哮喘的阶梯治疗方案。②口服用药：病情较重的急性病例应给予泼尼松短程治疗（1～7天）。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。③静脉用药：严重哮喘发作时，应静脉给予琥珀酸氢化可地松、氢化可的松或甲基泼尼松龙输注。必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1～7天，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。

（2）支气管扩张药：糖皮质激素控制哮喘需要2～4天才能发挥作用，支气管扩张药可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应性。短效受体激动药作用时间为4～6小时，长效受体激动药作用时间8～12小时。不主张长期规律用药，而采用间断使用或尽可能不用。

（3）免疫抑制药：甲氨蝶呤、环孢素A等，用于对糖皮质激素敏感者。

（4）其他药物：色甘酸钠抑制肥大细胞释放组胺、白三烯和前列腺素，减少气道炎症。其他药物有白三烯受体拮抗药（安可来）和抗过敏药（酮替芬）等。

2．哮喘持续状态的治疗 保持患儿安静，必要时可用水合氯醛灌肠，给予吸氧，补充液体和纠正酸中毒。静脉注射甲基泼尼松龙可在2～3天控制气道炎症。亦可静脉滴注氨茶碱、β受体激动药吸入或静脉给药以缓解支气管痉挛。出现严重持续性呼吸困难者，即吸入40%氧气发绀仍无改善，PaCO2≥8.6kPa（≥65mmHg），应行机械呼吸。

3．预防复发 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素（吸烟、呼吸道感染和气候变化等）。长期正确使用糖皮质激素气雾治疗是预防复发的关键。其剂量应个体化，采用阶梯治疗方案。

四、几种不同病原体所致肺炎的特点

（一）临床特点

1．呼吸道合胞病毒肺炎 由呼吸道合胞病毒感染所致，多见于2岁以内婴幼儿。特点：①喘憋型；②毛细支气管炎型。胸部X线表现主要以肺间质病变为主，常有肺气肿和支气管周围炎。

2．腺病毒肺炎 由腺病毒3、7型感染所致，多见于6个月至2岁小儿。特点：①起病急骤，病情重，全身中毒症状明显，稽留高热；②呼吸系统症状重，咳嗽剧烈、胸闷、呼吸困难、发绀等；③肺部体征出现晚，肺部X线改变较肺部体征出现早，可见片状阴影或融合成大病灶，并多见肺气肿。

3．金黄色葡萄球菌肺炎 多见于新生儿和婴幼儿。特点：①起病急、病情重、发展快，多呈弛张高热，中毒症状明显；②肺部体征出现早、变化快、消失慢，双肺可闻及中、细湿啰音；③常合并循环、神经及消化系统功能障碍；④易并发脓胸、脓气胸、肺大疱等；X⑤线表现有肺脓肿、多发性小脓肿、肺大疱、脓气胸、胸腔积液、纵隔气肿等。

4．支原体肺炎 多见于学龄期儿童，亦见于婴幼儿。特点：①较长儿童起病缓慢，常有发热，热程1～3周；婴幼儿起病急、病程长、病情重。②呼吸系统症状，较长儿童以刺激性干咳为突出表现；婴幼儿呼吸困难、喘憋较突出。③肺部体征，较长儿童肺部体征常不明显，婴幼儿双肺闻及哮鸣音。④部分患儿可出现全身多系统功能障碍的临床表现。X⑤线检查可见4种改变：肺门阴影增浓较突出，并有支气管肺炎改变、间质性肺炎改变、均一的实变影。

（二）常用病原学检查方法

1．细菌学检查

（1）细菌培养和涂片：采取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸腔积液、脓液和血液标本做细菌培养和鉴定，同时进行药物敏感试验对明确细菌性致病菌和治疗有指导意义。也可做涂片染色镜检，进行初筛试验。

（2）其他检查：对流免疫电泳法可以测定肺炎球菌多糖抗原和葡萄球菌磷壁酸抗体。试管凝集试验对军团菌诊断为目前首选的简易方法。鲎珠溶解物试验用于检测革兰阴性菌内毒素。

2．病毒学检查

（1）病毒分离和血清学试验：取气管吸取物、肺泡灌洗液接种于敏感的细胞株，进行病毒分离是诊断病毒性病原体的最好方法，但是费时太长。

（2）快速诊断：①检测抗原，使用病毒特异性抗体（包括单克隆抗体）免疫荧光技术、免疫酶法或放射免疫法可发现特异性病毒抗原；②检测血中的IgM、IgA抗体；③其他快速诊断方法：核酸分子杂交技术或聚合酶链反应。

（3）其他病原学检查：①肺炎支原体。a．冷凝集试验；b．特异性诊断，支原体分离培养或特异性IgM、IgA抗体测定。②衣原体。细胞培养，直接免疫荧光法，吉姆萨染色法。

（三）并发症

1．心力衰竭 除吸氧、镇静、强心、利尿和使用血管扩张药外，必要时使用毛花苷C（西地兰）强心治疗。

2．中毒性脑病 主要为吸氧、降低颅内压。

3．并发脓胸或脓气胸 患儿突然出现胸痛、发绀及患侧呼吸运动受限，中毒症状加重，呼吸困难和咳大量脓痰等为肺脓肿的表现，应做胸腔穿刺或闭式引流。

（四）治疗

1．一般治疗 ①保持室内空气清新和温度适宜（20℃左右）、湿度适宜（60%）。②保证患儿休息。③补充营养及水分；不能进食者给予静脉补液。④输液速度宜慢，维持水、电解质和酸碱平衡。⑤定时更换体位，清除呼吸道分泌物。

2．控制感染

（1）抗生素：①用药原则，根据不同病原体选用渗入下呼吸道浓度高的、敏感抗生素。②抗生素的选择，肺炎球菌感染首选青霉素；金黄色葡萄球菌肺炎选用氯唑西林；革兰阴性杆菌感染选用氨苄西林等；支原体肺炎选用红霉素等。③抗生素一般用至体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天。如为金黄色葡萄球菌感染，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。④重症者应静脉给药。

（2）抗病毒药：常用利巴韦林、干扰素、聚肌苷酸-聚胞苷酸（聚肌胞）、乳清液等。

3．对症治疗 ①降温。②改善低氧血症。③肾上腺皮质激素，中毒症状明显，严重喘憋，伴有脑水肿、呼吸衰竭，有合并症时应用。④呼吸衰竭时应使用机械通气。

五、支气管肺炎

（一）临床表现

2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。

（1）主要症状：①发热，热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。②咳嗽，较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。③气促，多在发热、咳嗽后出现。④全身症状，精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。

（2）体征：①呼吸增快，40～80次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征。②发绀，口周、鼻唇沟和指（趾）端发绀，轻症病儿可无发绀。③肺部啰音，早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。

（3）重症肺炎的表现：除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化系统功能障碍。①循环系统，可发生心肌炎，表现为面色苍白、心音低钝、严重者可闻奔马律。重症肺炎所表现的心率增快、呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安和肝脏增大。②神经系统，发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光发射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。③消化系统，一般为食欲减退、呕吐和腹泻，发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难。听诊肠鸣音消失，重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便隐血阳性或柏油样便。④发生DIC时，可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。⑤抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH），表现为全身性水肿，可凹陷性，血钠≤130mmol/L，血渗透压＜270mOsm/L，尿钠≥20mmol/L，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素（ADH）分泌增加。若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。

（二）并发症

1．脓胸 高热不退；呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管性呼吸音。当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。胸部X线（立位）示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影。胸腔穿刺可抽出脓液。

2．脓气胸 突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。胸部叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸，可危及生命，必须积极抢救。立位X线检查可见液气面。

3．肺大疱 可一个或多个。体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。

（三）治疗

1．一般治疗及护理 室内空气要流通。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离。纠正酸中毒和电解质紊乱。

2．抗感染治疗

（1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。

①原则：在使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗。在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；重者患儿宜静脉联合用药。

②根据不同病原选择抗生素：肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素（阿莫西林）；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用红霉素类；金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸；肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。

③用药时间：一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。

（2）抗病毒治疗：三氮唑核苷（病毒唑）：可滴鼻、雾化吸入、肌内注射和静脉滴注，α-干扰素（IFN-α）肌内注射或雾化吸入。

3．对症治疗

（1）氧疗：有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.5～1L/分，氧浓度不超过40%。新生儿或婴幼儿可用面罩等给氧。

（2）气道管理：保持呼吸道通畅，改善通气功能。呼吸道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气。

（3）其他：高热患儿可用物理降温，口服对乙酰氨基酚或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪或苯巴比妥肌内注射。

（4）腹胀的治疗：低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明加葡萄糖静滴。

4．糖皮质激素 糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。使用指征为：①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿。上述情况可短期应用激素，可用琥珀酸氢化可的松或地塞米松静脉滴注。

5．并发症及并存症的治疗 ①发生感染中毒性休克、脑水肿和心肌炎者，应及时予以处理；②脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流；③对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。

6．生物制剂 血浆和静脉注射用丙种球蛋白含有特异性抗体，可用于重症患儿。

历年考点串讲

肺炎历年常考，8年考试的频率为11次。其中，应熟练各型肺炎的表现、诊断和治疗。

要考的细节如下。

1．支气管肺炎常见病原体是：肺炎链球菌。

2．喘憋性肺炎常见的病原体是：呼吸道合胞病毒。

3．支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是：肺部可闻固定湿啰音。

4．引起脓胸最常见的病原菌是：金黄色葡萄球菌。

5．肺脓肿的常见病原体是：金黄色葡萄球菌。

6．金黄色葡萄球菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑：脓气胸。

7．肺脓肿的常见病原体是：金黄色葡萄球菌。

8．治疗肺炎支原体肺炎宜选用：红霉素。

9．支原体肺炎应用抗生素的疗程应是：2～3周。

10．典型病例一：男，10岁，发热10天，体温38～39℃，刺激性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干音，胸部X线：左肺下野淡薄片状阴影。最可能的诊断为：肺炎支原体肺炎。

11．典型病例二：男，1岁。高热6天，精神差，频繁咳嗽，阵发性喘憋。查体：鼻翼扇动，吸气性凹陷，两下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，双肺闻及少量中湿音。白细胞数9.0×109/L。胸部X线摄片示双肺片状密度较淡阴影。最可能的诊断为：腺病毒肺炎。