大剂量阿托品扩张血管的机制是

一、胆碱受体激动药与胆碱酯酶抑制药

1．毛果芸香碱的药理作用及临床应用

（1）药理作用：能选择性地激动M胆碱受体，产生M样作用。对眼和腺体的作用最明显。

①眼：滴眼后能引起缩瞳、降低眼内压和调节痉挛等作用。

a．毛果芸香碱可激动瞳孔括约肌的M胆碱受体，表现为瞳孔缩小。

b．毛果芸香碱可通过缩瞳作用使虹膜向中心拉紧，虹膜根部变薄，从而使处在虹膜周围部分的前房角间隙扩大，房水易于通过小梁网及巩膜静脉窦而进入循环，结果使眼内压下降。

c．动眼神经兴奋时或用拟胆碱药如毛果芸香碱时使环状肌向瞳孔中心方向收缩，结果使睫状小带放松，晶体变凸，屈光度增加，只适合于视近物，而看远物则难以使其清晰地成像于视网膜上；故看近物清楚，看远物模糊。拟胆碱药的这种作用称为调节痉挛。

②腺体：吸收后能激动腺体的M胆碱受体，汗腺和唾液腺分泌增加最明显。

（2）临床应用：①青光眼。毛果芸香碱能使眼内压迅速降低，从而缓解或消除青光眼症状。②虹膜炎。与扩瞳药交替应用，可防止虹膜与晶状体粘连。

2．有机磷酸酯类的毒理及中毒解救

（1）毒理：有机磷酸酯类为人工合成的难逆性胆碱酯酶抑制药，经消化道、呼吸道、皮肤黏膜进入人体后，与胆碱酯酶牢固结合，形成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使酶的活性抑制，乙酰胆碱大量堆积，过度激动M及N受体，出现一系列中毒症状。一般轻度中毒以M样症状为主；中度中毒以M及N样症状为主；重度中毒在此基础上出现明显的中枢症状。

（2）中毒解救：M受体阻断药，轻度中毒，用阿托品、东莨菪碱等；中重度中毒时应与胆碱酯酶复活剂（碘解磷定、氯解磷定等）合用，作用缓慢但能根治。

二、胆碱受体阻断药

阿托品的药理作用、用途、不良反应及禁忌证。

1．药理作用 阿托品的作用机制为竞争性拮抗乙酰胆碱或胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用。阿托品与M胆碱受体结合，因内在活性很小，一般不产生激动作用，却能阻断乙酰胆碱或胆碱受体激动药与受体结合，结果拮抗了它们的作用。

阿托品的作用非常广泛，各器官对阿托品敏感性不同。随剂量的增加可依次出现下列现象：腺体分泌减少，瞳孔扩大和调节麻痹，膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性下降，心率加快，中毒剂量则出现中枢作用。

（1）腺体：阿托品因阻断M胆碱受体而抑制腺体分泌，唾液腺和汗腺最敏感。

（2）眼：阿托品阻断M胆碱受体，因而使瞳孔括约肌和睫状肌松弛，出现扩瞳、眼内压升高和调节麻痹，导致畏光。

①扩瞳：阿托品松弛瞳孔括约肌，故使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩约肌的功能占优势，从而扩瞳。

②眼内压升高：由于瞳孔扩大，使虹膜退向四周边缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。因此阿托品禁用于青光眼或有眼内压升高倾向者。

③调节麻痹：阿托品能使睫状肌松弛而退向外缘，从而使悬韧带拉紧，使晶体变为扁平，其折光度减低，只适于看远物，而不能将近物清晰地成像于视网膜上，故看近物模糊不清，这一作用称为调节麻痹。

（3）平滑肌：阿托品能松弛许多内脏平滑肌，对过度活动或痉挛的内脏平滑肌，松弛作用较显著。

（4）心脏

①心率：治疗剂量阿托品（0.5mg）在一部分病人可使心率轻度短暂地减慢。较大剂量（1～2mg）解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加速。

②房室传导：阿托品能拮抗迷走神经过度兴奋所致的传导阻滞和心律失常。但在心肌梗死时，要慎用阿托品，由于其加速心率，加重心肌缺血缺氧，可能会激发室颤。

（5）血管与血压：治疗量阿托品对血管与血压无显著影响，这可能因许多血管缺少胆碱能神经支配。大量阿托品有解除小血管痉挛的作用。

（6）中枢神经系统：较大剂量1～2mg可适度兴奋延髓和大脑，2～5mg时兴奋加强，出现焦虑不安、多言、谵妄；中毒剂量（如10mg以上）常致幻觉、定向障碍、运动失调和惊厥等，也可由兴奋转入抑制，出现昏迷及呼吸麻痹。腺体：阻断M胆碱受体抑制腺体分泌，0.5mg用量时唾液腺和汗腺显著受抑制。

2．临床应用

（1）解除平滑肌痉挛：适用于各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状等疗效较好，对胆绞痛及肾绞痛疗效较差。

（2）制止腺体分泌：用于全身麻醉前给药，以减少呼吸道分泌，也可用于严重的盗汗和流涎症。

（3）眼科：虹膜睫状体炎；检查眼底；验光配眼镜。

（4）缓慢型心律失常：治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，还用于治疗继发于窦房结功能低下出现的室性异位节律。

（5）抗休克：对暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克，可用大剂量阿托品治疗。

（6）解救：有机磷酸酯类中毒和某些毒蕈类的中毒。

3．不良反应 一般剂量（0.5～1mg）出现口干、皮肤干燥、便秘、视物模糊、心悸等，大剂量时出现呼吸加深加快、高热、谵妄、惊厥，严重中毒时出现昏迷和呼吸麻痹。中毒的解救：可注射新斯的明、毒扁豆碱或毛果芸香碱等，但当解救有机磷酸酯类的中毒而用阿托品过量时，不能用新斯的明、毒扁豆碱等抗胆碱酯酶药。中枢症状明显时，可用安定或短效巴比妥类。

4．禁忌证 青光眼、前列腺肥大、心动过速者禁用。

三、肾上腺素受体激动药

1．肾上腺素的药理作用、临床应用及不良反应

（1）药理作用：肾上腺素能激动α和β两类受体，产生较强的α型和β型作用。

①心脏：作用于心肌、传导系统和窦房结的β1受体，加强心肌收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性。由于心肌收缩性增加，心率加快，故心排血量增加。肾上腺素又能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，且作用迅速，是一个强效的心脏兴奋药。

②血管：肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，因为这些小血管壁的肾上腺素受体密度高；而静脉和大动脉的肾上腺素受体密度低，故作用较弱。

③血压：在皮下注射治疗量（0.5～1mg）或低浓度静脉滴注（每分钟滴入10µg）时，由于心脏兴奋，心排血量增加，故收缩压升高；由于骨骼肌血管舒张作用对血压的影响，抵消或超过了皮肤黏膜血管收缩作用的影响，故舒张压不变或下降；此时身体各部位血液重新分配，使更适合于紧急状态下机体能量供应的需要。较大剂量静脉注射时，收缩压和舒张压均升高。

④支气管：能激动支气管平滑肌的β2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管黏膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管黏膜水肿。

⑤代谢：能提高机体代谢，治疗量下，可使耗氧量升高20%～30%，在人体，由于α受体和β2受体的激动都可能致肝糖原分解，而肾上腺素兼具α、β作用，故其升高血糖作用较去甲肾上腺素显著。此外，肾上腺素尚具降低外周组织对葡萄糖摄取的作用。肾上腺素还能激活三酰甘油酶加速脂肪分解，使血液中游离脂肪酸升高。

（2）临床应用：常用于心搏骤停复苏、过敏性休克、支气管哮喘急性发作、局部止血等。

（3）不良反应：常见的有心悸、烦躁、头痛、血压升高等；过量或注射过快可使血压骤升，有发生脑出血的危险，故老年人应慎用。还可引起心律失常、心室纤颤等，故应严格控制剂量。

（4）禁忌证：禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症等。

2．多巴胺的药理作用、临床应用及不良反应

（1）药理作用：①心脏。主要激动心脏β1受体，也具释放去甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心排血量增加。一般剂量对心率影响不明显，大剂量可加快心率。②血管和血压。能作用于血管的α受体和多巴胺受体，而对β2受体的影响十分微弱。多巴胺能增加收缩压和脉压，而对舒张压无作用或稍增加，这可能是心排血量增加，而肾和肠系膜动脉阻力下降，其他血管阻力微升是总外周阻力变化不大的结果。③肾脏。多巴胺能舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管多巴胺受体的作用。用大剂量时，也可使肾血管明显收缩。

（2）临床应用：用于抗休克，对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。此外，本品尚可与利尿药合并应用于急性肾衰竭。也可用于急性心功能不全。

（3）不良反应：一般较轻，偶见恶心、呕吐。如剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心律失常和肾血管收缩引致肾功能下降等，一旦发生，应减慢滴注速度或停药。

3．去甲肾上腺素的药理作用、临床应用及不良反应

（1）药理作用：非选择性激动α1和α2受体，与肾上腺素比较在某些器官其α作用比肾上腺素略弱，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。

①血管：激动血管的α1受体，使血管收缩，主要是使小动脉和小静脉收缩。皮肤黏膜血管收缩最明显，其次是对肾脏血管的收缩作用。此外脑、肝、肠系膜甚至骨骼肌的血管也都呈收缩反应。

②心脏：作用较肾上腺素为弱，激动心脏的β1受体，使心肌收缩性加强，心率加快，传导加速，心搏出量增加。在整体情况下，心率可由于血压升高而反射性减慢。过大剂量，心脏自动节律性增加，也会出现心律失常，但较肾上腺素少见。

③血压：小剂量滴注时由于心脏兴奋，收缩压升高，此时血管收缩作用尚不十分剧烈，故舒张压升高不多而脉压加大。较大剂量时，因血管强烈收缩使外周阻力明显增高，故收缩压升高的同时舒张压也明显升高，脉压变小。

④其他：其他作用都不显著，对机体代谢的影响较弱，只有在大剂量时才出现血糖升高。对中枢作用也较肾上腺素为弱。

（2）临床应用：①休克。目前去甲肾上腺素类血管收缩药在休克治疗中已不占主要地位，仅限于某些休克类型如早期心源性休克及药物中毒引起的低血压等，用去甲肾上腺素静脉滴注，使收缩压维持在12kPa左右，以保证心、脑等重要器官的血液供应。休克的关键是微循环血液灌注不足和有效血容量下降，故其治疗关键应是改善微循环和补充血容量。②上消化道出血。取本品1～3mg，适当稀释后口服，在食管或胃内因局部作用收缩黏膜血管，产生止血效果。

（3）不良反应：①头痛、头晕、神经过敏、血压激增及反射性心动过缓。②静脉用药外溢可引起组织坏死。

4．异丙肾上腺素的药理作用、临床应用及不良反应

（1）药理作用：对β受体有很强的激动作用，对β1和β2受体选择性很低。

①对心脏的作用：具典型的β1受体激动作用，表现为正性肌力和正性缩率作用，缩短收缩期和舒张期。

②对血管和血压的影响：对血管有舒张作用，主要是使骨骼肌血管舒张（激动β2受体），对肾血管和肠系膜血管舒张作用较弱，对冠状血管也有舒张作用。

③缓解支气管平滑肌痉挛：激动β2受体，舒张支气管平滑肌比肾上腺素略强，也具有抑制组胺等过敏性物质释放的作用。但对支气管黏膜的血管无收缩作用，故消除黏膜水肿的作用不如肾上腺素。久用可产生耐受性。

④其他：能增加组织的耗氧量。与肾上腺素比较,其升高血中游离脂肪酸作用相似,而升高血糖作用较弱。不易透过血-脑屏障，中枢兴奋作用微弱。

（2）临床应用：①支气管哮喘。舌下或喷雾给药，用于控制支气管哮喘急性发作，疗效快而强。②房室传导阻滞。治疗二、三度房室传导阻滞，采用舌下含药，或静脉滴注给药。③心搏骤停。适用于心室自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭而并发的心搏骤停，常与去甲肾上腺素或间羟胺合用做心室内注射。

（3）不良反应：常见的是心悸、头晕。用药过程中应注意控制心率。在支气管哮喘病人，已具缺氧状态，加用气雾剂剂量不易掌握，如剂量过大，可致心肌耗氧量增加，易引起心律失常，甚至产生危险的心动过速及心室颤动。禁用于冠心病、心肌炎和甲状腺功能亢进症等。

四、肾上腺素受体阻断药

1．酚妥拉明的药理作用、临床应用及不良反应

（1）药理作用：选择性地阻断α受体，拮抗肾上腺素的α型作用，但作用较弱。

①血管：静脉注射能使血管舒张，血压下降，肺动脉压和外周血管阻力降低。其机制主要是对血管的直接舒张作用，大剂量也出现阻断α受体的作用。

②心脏：对心脏有兴奋作用，使心收缩力加强，心率加快，排血量增加。这种兴奋作用部分由血管舒张，血压下降，反射性地引起；部分是阻断神经末梢突触前膜α2受体，从而促进去甲肾上腺素释放的结果。偶可致心律失常。

③其他：有拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋。有组胺样作用，使胃酸分泌增加，皮肤潮红等。

（2）临床应用

①用于外周血管痉挛性疾病，如肢端动脉痉挛性病等。

②在静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏，可用本品5mg溶于10～20ml生理盐水中，做皮下浸润注射。也用于肾上腺素等拟交感胺过量所致高血压。

③用于肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断和此病骤发高血压危象及手术前的准备，能使嗜铬细胞瘤所致的高血压下降。做诊断试验时，曾有致死的报道，故应特别慎重。

④用于抗休克，能使心搏出量增加，血管舒张，外周阻力降低，从而改善休克状态时的内脏血液灌注，解除微循环障碍。并能降低肺循环阻力，防止肺水肿的发生，但给药前必须补足血容量。

⑤有报道用酚妥拉明等血管扩张药治疗其他药物无效的急性心肌梗死及充血性心脏病所致的心力衰竭，在心力衰竭时，因心排血量不足，交感张力增加，外周阻力增高，肺充血和肺动脉压力升高，易产生肺水肿。应用酚妥拉明扩张血管，降低外周阻力，使心脏后负荷明显降低，左心室舒张末期压与肺动脉压下降，心搏出量增加，心力衰竭得以减轻。

（3）不良反应：常见的反应有低血压，胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛、腹泻、呕吐和诱发溃疡病（可能与其胆碱受体激动作用有关）。静脉给药有时可引起严重的心率加速，心律失常和心绞痛，因此须缓慢注射或滴注。胃炎，胃、十二指肠溃疡病，冠心病患者慎用。

2．普萘洛尔的药理作用、临床应用及不良反应

（1）药理作用：①抑制心脏。阻断β1受体，使心肌收缩力减弱、传导减慢、心排血量减少，心肌耗氧量降低。②收缩血管。阻断β2受体，同时因心肌抑制，反射性兴奋交感神经，使血管收缩，外周阻力增加，肝、肾、骨骼肌及冠状动脉的血流量减少。③收缩支气管。阻断β2受体，对正常人体影响不大，但对支气管疾病患者可诱发或加重。

（2）临床应用：可用于高血压、心绞痛、心律失常、心肌梗死、充血性心力衰竭等。

（3）不良反应：①一般反应。如头痛、恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。②严重反应。抑制心脏、降低血压、诱发或加重支气管哮喘等。偶见眼-皮肤黏膜综合征、幻觉、失眠和抑郁症状。

3．美托洛尔的药理作用、临床应用及不良反应

（1）药理作用：对β1受体有选择性阻断作用，缺乏内在拟交感活性，对β2受体作用较弱，故增加呼吸道阻力作用较轻，但对哮喘病人仍需慎用。

（2）临床应用：临床用于各型高血压及心绞痛，静脉注射对心律失常特别是室上性心律失常有效。

（3）不良反应：偶有胃部不适、眩晕、头痛、失眠；严重支气管痉挛、糖尿病、甲状腺功能亢进者慎用；房室传导阻滞、窦性心动过缓、低血压患者禁用。

历年考点串讲

近10年以来本单元共考过10题，本单元考的有A型题也有B型题，出题方式比较灵活，主要考了新斯的明的临床应用、阿托品的药理作用及不良反应，还考了有机磷中毒的解救，多巴胺的临床应用等，此单元考点多，内容广泛，希望考生全面重点地掌握！

常考的细节如下。

1．毛果芸香碱治疗青光眼、虹膜炎；解救阿托品类药物中毒。

2．新斯的明治疗：①重症肌无力。掌握好剂量，以免过量转入抑制，引起胆碱能危象。②腹气胀和尿潴留。③阵发性室上性心动过速。在压迫眼球或颈动脉窦等兴奋迷走神经措施无效时，可用新斯的明使心室频率减慢。④非去极化型骨骼肌松弛药，如筒箭毒碱过量时的解毒。

3．有机磷轻度中毒，用阿托品、东莨菪碱等；中重度中毒时应与胆碱酯酶复活剂（碘解磷定、氯解磷定等）合用，作用缓慢但能根治。

4．阿托品适用于各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状等疗效较好，对胆绞痛及肾绞痛疗效较差。

5．阿托品还可用于全身麻醉前给药，以减少呼吸道分泌，也可用于严重的盗汗和流涎症。

6．阿托品治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，还用于治疗继发于窦房结功能低下出现的室性异位节律。

7．肾上腺素的不良反应常见的有心悸、烦躁、头痛、血压升高等；过量或注射过快可使血压骤升，有发生脑出血的危险，故老年人应慎用。还可引起心律失常、心室纤颤等，故应严格控制剂量。禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症等。

8．酚妥拉明一般用于治疗血管痉挛性疾病、中毒性休克、嗜铬细胞瘤诊断试验及其所致的高血压危象、急性心肌梗死、哮喘及阻塞性肺气肿等。

9．普萘洛尔的药理作用：①抑制心脏。阻断β1受体，使心肌收缩力减弱、传导减慢、心排血量减少，心肌耗氧量降低。②收缩血管。阻断β2受体，同时因心肌抑制，反射性兴奋交感神经，使血管收缩，外周阻力增加，肝、肾、骨骼肌及冠状动脉的血流量减少。③收缩支气管。阻断β2受体，对正常人体影响不大，但对支气管疾病患者可诱发或加重。

10．美托洛尔的不良反应：①一般反应。如头痛、恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。②严重反应。抑制心脏、降低血压、诱发或加重支气管哮喘等。偶见眼-皮肤黏膜综合征、幻觉、失眠和抑郁症状。