药物的治疗作用和不良反应

一、镇静催眠药

1．地西泮的药理作用、临床作用及不良反应

（1）药理作用：①抗焦虑作用。苯二氮类小于镇静剂量时即有良好的抗焦虑作用，显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状。主要用于焦虑症。对持续性焦虑状态则宜选用长效类药物。对间断性严重焦虑患者则宜选用中、短效类药物。临床常用地西泮和氯氮。②镇静催眠作用。苯二氮类缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间。所有催眠药均缩短快动眼睡眠时相（REM），停药时则代偿性反跳延长，而使梦魇增多。但本类药物对REM影响较小，停药后代偿性反跳较轻，由此引起的停药困难亦较小，是其优点之一。③抗惊厥作用。所有苯二氮类药物都有抗惊厥作用，其中地西泮和三唑仑的作用尤为明显，临床用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥。地西泮是目前用作癫痫持续状态的首选药。对于其他类型的癫痫发作则以硝西泮和氯硝西泮的疗效为较好。④中枢性肌肉松弛作用。动物实验证明，本类药物对去大脑僵直有明显肌肉松弛作用。对人类大脑损伤所致肌肉僵直也有缓解作用。但有报道认为其疗效并不比其他中枢抑制药为佳。

（2）临床应用：由于本类药物安全范围大，镇静作用发生快，且可产生暂时性记忆缺失，用于麻醉前给药，可缓和患者对手术的恐惧情绪，减少麻醉药用量而增加其安全性，使患者对术中的不良刺激在术后不复记忆。这些作用均优于吗啡和氯丙嗪。同理，临床也常用于心脏电击复律或内镜检查前给药。多用地西泮静脉注射。

（3）不良反应：治疗量连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等反应，长效类尤易发生。大剂量偶致共济失调。过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制，但安全范围大，发生严重后果者少。静脉注射对心血管有抑制作用，治疗量口服则无此作用。久服可发生依赖性和成瘾，停药时出现反跳和戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤等）。与巴比妥类相比，本类药物的戒断症状发生较迟、较轻。

2．艾司唑仑的药理作用、临床应用及不良反应

（1）药理作用：可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。

①具有抗焦虑、镇静催眠作用，作用于苯二氮受体，加强中枢神经内GABA受体作用，影响边缘系统功能而抗焦虑。可明显缩短或取消NREM睡眠第4期，阻滞对网状结构的激活，对人有镇静催眠作用。

②抗惊厥作用：能抑制中枢内癫痫病灶异常放电的扩散但不能阻止其异常放电。

③骨骼肌松弛作用：小剂量可抑制或减少网状结构对脊髓运动神经元的易化作用、较大剂量可促进脊髓中的突触前抑制，抑制多突触反射。

④遗忘作用：在治疗剂量时可能干扰记忆通路的建立，一过量影响近事记忆。

⑤可通过胎盘，可分泌入乳汁。

⑥有成瘾性，少数患者可引起过敏：①抗焦虑、镇静催眠作用。作用于苯二氮受体，加强中枢神经内GABA受体作用，影响边缘系统功能而抗焦虑。可明显缩短或取消NREM睡眠第4期，阻滞对网状结构的激活，对人有镇静催眠作用。②抗惊厥作用。能抑制中枢内癫痫病灶异常放电的扩散但不能阻止其异常放电。③骨骼肌松弛作用。小剂量可抑制或减少网状结构对脊髓运动神经元的易化作用、较大剂量可促进脊髓中的突触前抑制，抑制多突触反射。④遗忘作用。在治疗剂量时可能干扰记忆通路的建立，一过性影响近事记忆。

（2）临床应用：主要用于抗焦虑、失眠。也用于紧张、恐惧及抗癫痫和抗惊厥。

（3）不良反应：①常见的不良反应，口干、嗜睡、头晕、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。②罕见的有皮疹、白细胞减少。③个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。④有依赖性，但较轻，长期应用后，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。

二、抗癫痫药

1．苯妥英钠的药理作用、临床及不良反应

（1）药理作用：苯妥英钠对各种组织的可兴奋膜，包括神经元和心肌细胞膜，有稳定作用，降低其兴奋性。因此，对高频异常放电的神经元的Na+通道阻滞作用明显，抑制其高频反复放电，而对正常的低频放电并无明显影响。

（2）临床应用：①抗癫痫。苯妥英钠是治疗大发作和部分性发作的首选药。但对小发作（失神发作）无效，有时甚至使病情恶化。②治疗中枢疼痛综合征。中枢性疼痛综合征包括三叉神经痛和舌咽神经痛等，其神经元放电与癫痫有相似的发作机制。感觉通路神经元在轻微刺激下即产生强烈放电，引起剧烈疼痛。苯妥英钠能使疼痛减轻，发作次数减少。③抗心律失常。

（3）不良反应

①与剂量有关的毒性反应：治疗癫痫持续状态时静脉注射过快可引起心律失常，血压下降。口服过量引起急性中毒时，主要影响小脑-前庭功能，表现为眩晕、共济失调和眼球震颤等，严重者小脑萎缩。血药浓度＞40µg/ml，可致精神错乱；50µg/ml以上出现昏睡、昏迷。

②慢性毒性反应：可出现牙龈增生，多见于青少年。还可出现外周神经炎、精神异常，偶见男性乳房增大、多毛、淋巴结肿大等。本品可加速维生素D代谢，出现低血钙，软骨症和佝偻病等。久服可致叶酸吸收及代谢障碍，抑制二氢叶酸还原酶，有时可发生巨幼细胞性贫血。

③过敏反应：可见皮肤瘙痒、皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血等，偶见肝脏损害。

④致畸反应：妊娠早期用药偶致畸胎，如小头症、智能障碍、斜视、眼距过宽、腭裂等，被称为“胎儿妥因综合征”，故孕妇慎用。

2．卡马西平的药理作用、临床应用及不良反应 卡马西平又称酰胺咪嗪，其作用机制与苯妥英钠相似。对复杂部分发作（如精神运动性发作）有良好疗效，至少2/3病例的发作可得到控制和改善。对大发作和部分性发作也为首选药之一。对癫痫并发的精神症状，以及锂盐无效的躁狂、抑郁症也有效。

卡马西平对中枢性痛症（三叉神经痛和舌咽神经痛）有效，其疗效优于苯妥英钠。

3．丙戊酸的药理作用、临床应用及不良反应 丙戊酸钠对各种类型的癫痫发作都有一定疗效。对失神小发作的疗效优于乙琥胺，但因丙戊酸钠有肝毒性，临床仍愿选用乙琥胺。对全身性肌强直-阵挛性发作有效，但不及苯妥英钠和卡马西平。对非典型小发作的疗效不及氯硝西泮。对复杂部分性发作的疗效近似卡马西平。

三、抗精神失常药

1．氯丙嗪的作用、用途及不良反应

（1）药理作用：①抗精神病作用。选择性地抑制思维、情感等精神活动，主要是阻断中脑边缘系统多巴胺受体，阻断中脑边缘系统的多巴胺受体与镇狂有关。②镇静。阻断H1受体，从而抑制外周感觉刺激引起的惊醒反应，使大脑皮质兴奋性下降，产生镇静及嗜睡。③镇吐。大剂量直接抑制呕吐中枢。④降温。抑制下丘脑体温调节中枢，减少产热。⑤降压。阻断α受体，直接抑制血管运动中枢，使血压下降。⑥抗组胺作用。显著阻断组胺H1受体。

（2）临床应用：①治疗精神病。对躁狂型疗效较好，对脑器质性、更年期型也有明显疗效。②神经症。对焦虑、紧张性失眠等有效。③增强中枢药作用，镇吐。④人工冬眠。配合异丙嗪、哌替啶等使机体进入一种类似动物冬眠的深睡状态，称“人工冬眠”。用于严重创伤、重症感染、大面积烧伤等。⑤低温麻醉。降低基础代谢率，延长手术部位循环阻断时间，利于心血管、脑、肺部手术。

（3）不良反应：①嗜睡、心悸、直立性低血压。②锥体外系反应，如震颤麻痹、静坐不能、急性肌张力障碍，可诱发癫痫。③中毒性肝炎、过敏、内分泌紊乱等。

2．丙米嗪的作用、用途和不良反应

（1）药理作用：本品属非选择性单胺再摄取抑制药，目前认为它主要阻断NA、5-羟色胺在神经末梢（前膜）的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高以发挥抗抑郁作用。对抑郁症患者，能明显提高情绪，消除自责，减轻运动抑制。对正常人反而出现嗜睡、乏力，注意力不集中等现象。

（2）临床应用：适用于治疗迟缓性的内因性抑郁症。还可用于儿童遗尿症。

（3）不良反应：治疗初期可能出现失眠与抗胆碱能反应，如多汗、口干、震颤、眩晕、心动过速、视物模糊、排尿困难、便秘或麻痹性肠梗阻等。大剂量可发生心脏传导阻滞、心律失常、焦虑等。其他有皮疹，体位性低血压。偶见癫痫发作和骨髓抑制或中毒性肝损害。

四、镇痛药

1．吗啡的药理作用、临床应用及不良反应及禁忌证

（1）药理作用

①CNS系统

a．镇痛镇静：对多种疼痛有效（对钝痛的作用＞锐痛），改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。

b．镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用。

c．抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低。

d．缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征。

e．其他：兴奋延髓CTZ致恶心、呕吐。抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素等。

②平滑肌

a．胃肠道平滑肌：吗啡减少胃肠蠕动，提高胃肠张力，易引起便秘。

b．胆道平滑肌：治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，可致胆绞痛。阿托品可部分缓解。

c．其他平滑肌：吗啡降低子宫张力可延长产妇分娩时程；提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，可引起尿潴留；大剂量可引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。

③心血管系统

a．能扩张血管，降低外周阻力，可发生直立性低血压。

b．抑制呼吸使体内CO2蓄积，间接扩张脑血管而使颅内压升高。

c．对心肌缺血性损伤具有保护作用。

④其他：抑制免疫系统和HIV蛋白诱导的免疫反应。

（2）临床应用

①镇痛：用于各种原因的疼痛，但仅用于癌症剧痛和其他镇痛药无效时的短期应用。缓解对心肌梗死引起的剧痛。特点：作用强、中枢性镇痛作用，成瘾性。

②心源性哮喘辅助治疗：系急性左心衰竭引起的肺水肿，需综合治疗，除强心、利尿、给氧外，静脉注射吗啡可产生良好效果。治疗机制：a．吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担；b．镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪；c．抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。

③止泻：阿片酊可用于治疗单纯性腹泻。

（3）不良反应：①治疗量，产生恶心、呕吐、便秘、排尿困难等。②耐受性及依赖性，前者是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的药效。后者是指本类药物被人们反复使用后，使用者将对它们产生瘾癖的特性，又可分为身体依赖性和精神依赖性。③急性中毒，表现为昏迷、瞳孔极度缩小、深度呼吸抑制、血压下降、严重缺氧及尿潴留等，多死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、适量给氧、静脉注射纳洛酮。

2．哌替啶的药理作用、临床应用及不良反应

（1）药理作用：①镇痛镇静（镇痛强度为吗啡的1/10～1/7）；②没有便秘，也无止泻作用；③对妊娠末期子宫不对抗缩宫素作用。不延长产程；④可引起体位性低血压，颅内压升高。a．镇痛：强度为吗啡的1/10，有明显镇静作用，部分患者用药后有欣快感。b．抑制呼吸：与吗啡等效，但持续时间较短。c．对平滑肌的影响：对胃肠平滑肌及括约肌的作用同吗啡但较吗啡弱，不引起便秘。d．成瘾性较轻，且产生缓慢。

（2）临床应用：①镇痛，替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症），绞痛（与解痉药合用），分娩痛（产前2～4小时不用）；②心源性哮喘和肺水肿；③麻醉前给药，镇静、诱导麻醉；④人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）。

（3）不良反应：①治疗量时不良反应与吗啡相似，可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐，心悸和直立性低血压等。②剂量过大可明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥，中毒解救时可配合抗惊厥药。久用产生耐受性和依赖性。

3．纳洛酮的药理作用及临床应用

（1）药理作用：纳洛酮对各型阿片受体均有竞争性拮抗作用，作用强度依次为µ＞κ＞δ受体。

（2）临床应用

①阿片类药物急性中毒：首选用于已知或疑为阿片类药物过量引起的呼吸抑制和昏迷等，可迅速改善呼吸，使意识清醒；对阿片类药物的其他效能均能对抗。亦能解除喷他佐辛引起的焦虑、幻觉等精神症状。对阿片类药物依赖者，可同时促进戒断症状产生，应注意区别。

②解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制即其他中枢抑制症状：芬太尼、哌替啶等做静脉复合麻醉或麻醉辅助用药时，术后呼吸抑制仍明显者，纳洛酮能反转呼吸抑制。用量过大或给药过快，可同时取消或显著减弱阿片类药物的镇痛作用，故应掌握用量和给药速度。

③阿片类药物成瘾者的鉴别诊断：对阿片类药物依赖者，肌内注射本品可诱发严重戒断症状，结合用药史和尿检结果，可确认为阿片类药物成瘾。但纳洛酮鉴别试验阴性者，不能排除阿片类药物依赖。

④试用于急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、卒中及脑外伤的救治。

⑤研究疼痛与镇痛的重要工具药。

五、解热镇痛抗炎药

1．解热镇痛消炎药的抗炎、镇痛、解热作用及常见不良反应

（1）药理作用：主要通过抑制环氧化酶的活性,使花生四烯酸不能经环氧化酶氧化成前列腺素,从而起到了抗炎、解热、镇痛的作用。

（2）临床应用：适用于各种急慢性关节炎、各种软组织风湿病,也用于各种疾病所致的疼痛、运动性损伤以及退热等。

（3）不良反应：①消化系统。胃肠道反应是解热镇痛消炎药最常见的不良反应,主要表现为上腹不适、恶心、腹痛等,严重者可出现溃疡、出血和穿孔。肝损害虽然比较少见,但因后果严重,亦应予以重视。②泌尿系统。许多NSAIDs对肾均有损害,表现为尿蛋白、管型及镜下红、白细胞，并可发生急性间质性肾炎，极少数病例出现急性肾衰竭、氮质血症及肾乳头坏死。③血液系统。常见的是粒细胞减少，再生障碍性贫血和凝血障碍。④神经系统。发生率＜5%，常见症状为头晕、耳鸣、失眠，偶有多动兴奋、共济失调、中毒时可出现谵妄、惊厥。⑤过敏反应。可发生皮疹及哮喘等。

2．阿司匹林的药理作用、临床作用及不良反应

（1）药理作用：①解热镇痛；②抗风湿；③抑制血小板聚集、防止血栓形成。

（2）临床应用：①用于感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛、痛经及癌症轻中度痛等；②较大剂量治疗急性风湿性关节炎，疗效迅速确实，亦可作为鉴别诊断；③小剂量（40mg/天）可用于影响血小板的聚集及抗血栓的形成；预防血栓形成（75～150mg/天）；大剂量促进血小板聚集和血栓形成。

（3）不良反应：①胃肠道反应（最常见）。恶心、呕吐、上腹不适，大剂量可诱发和加重溃疡及无痛性出血。故溃疡病患者应禁用。②凝血障碍。延长出血时间，对严重肝损害，凝血酶原过低，维生素K缺乏及血友病患者可引起出血，故这些病人应避免使用。③过敏反应。以荨麻疹和哮喘最常见。哮喘的发生与抑制PG合成有关，故有哮喘史者禁用。肾上腺素对“阿司匹林哮喘”无效，可用糖皮质激素治疗。④水杨酸反应。大剂量服用可出现眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状。处理：停药，并静脉滴注碳酸氢钠，以促进药物排泄。⑤瑞夷综合征。⑥肾损害。

3．布洛芬的药理作用、临床应用

（1）药理作用：具有解热、镇痛、抗风湿作用。

（2）临床应用：主要用于治疗风湿性及类风湿关节炎，疗效低于阿司匹林但胃肠道反应较轻。

4．对乙酰氨基酚的药理作用及临床应用

（1）药理作用：①解热镇痛强度相当于阿司匹林，但缓慢而持久；②抗炎作用很弱，无实际疗效。

（2）临床应用：①主要用于阿司匹林不能耐受者的解热、镇痛；②儿童病毒性感染引起的发热、头痛首选。

历年考点串讲

近10年以来本单元共考过13题，主要考了地西泮的作用机制和不良反应，苯妥英钠的临床应用、氯丙嗪的药理作用、临床应用等，本单元知识点多，可考的细节在出题的形式上也很灵活，希望考生全面重点掌握！

常考的细节如下。

1．苯二氮类药物能增强γ-氨基丁酸（GABA）能神经传递功能和突触抑制效应，还有增强GABA和GABAA受体相结合的作用，增加GABA所致的Cl-通道开放的频率，加强GABA的抑制效应而起效。

2．苯二氮类：①抗焦虑作用。②镇静催眠作用。③抗惊厥作用。④中枢性肌肉松弛作用。

3．地西泮是目前用作癫痫持续状态的首选药。

4．苯妥英钠：①抗癫痫。本品是治疗大发作和部分性发作的首选药。②治疗中枢疼痛综合征。包括三叉神经痛和舌咽神经痛等。③抗心律失常。

5．卡马西平对复杂部分发作（如精神运动性发作）有良好疗效。对大发作和部分性发作也为首选药之一。对癫痫并发的精神症状，以及锂盐无效的躁狂、抑郁症也有效。卡马西平对中枢性痛症有效，其疗效优于苯妥英钠。

6．氯丙嗪抗精神病作用：选择性地抑制思维、情感等精神活动，主要是阻断中脑边缘系统多巴胺受体，阻断中脑边缘系统的多巴胺受体与躁狂有关。

7．氯丙嗪镇静作用：阻断H1受体，从而抑制外周感觉刺激引起的惊醒反应，使大脑皮质兴奋性下降，产生镇静及嗜睡。

8．氯丙嗪镇吐作用：大剂量直接抑制呕吐中枢。

9．氯丙嗪降温作用：抑制下丘脑体温调节中枢，减少产热。

10．氯丙嗪降压作用：阻断α受体，直接抑制血管运动中枢，使血压下降。

11．氯丙嗪抗组胺作用：显著阻断组胺H1受体。

12．氯丙嗪：①治疗精神病。对躁狂型疗效较好，对脑器质性、更年期型也有明显疗效。②神经症。对焦虑、紧张性失眠等有效。③增强中枢药作用，镇吐。④人工冬眠。配合异丙嗪、哌替啶等使机体进入一种类似动物冬眠的深睡状态，称“人工冬眠”。用于严重创伤、重症感染、大面积烧伤等。⑤低温麻醉。降低基础代谢率，延长手术部位循环阻断时间，利于心血管、脑、肺部手术。

13．氯丙嗪不良反应：①嗜睡、心悸、直立性低血压。②锥体外系反应，如震颤麻痹、静坐不能、急性肌张力障碍，可诱发癫痫。③中毒性肝炎、过敏、内分泌紊乱等。

14．吗啡镇痛、镇静作用：镇痛作用强，选择性高，对持续性慢性钝痛的镇痛效力大于间断性锐痛；可解除疼痛伴随的情绪反应；反复用药可产生欣快感。

15．吗啡抑制呼吸：治疗量时可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，中毒剂量导致呼吸麻痹。

16．吗啡镇咳：抑制咳嗽中枢，镇咳作用强大。

17．吗啡对各种剧痛：均有效，但因易成瘾，故除晚期癌痛可长期用药外，其他急性锐痛仅限于短期应用；心源性哮喘；急、慢性非感染性腹泻。

18．吗啡的不良反应：可引起眩晕、恶心、便秘、呼吸抑制、排尿困难；成瘾性；急性中毒：可出现呼吸深度抑制、昏迷、血压下降、瞳孔极度缩小成针尖样。

19．哌替啶：①镇痛及心源性哮喘，可代替吗啡使用，并可用于分娩止痛。②麻醉前给药，可缩短诱导期并减少麻醉药用量。

20．阿司匹林可解热镇痛、消炎、抗风湿。

21．阿司匹林小剂量通过抑制前列腺素合成酶，减少血栓素A2的生成，抑制血小板的凝集，防止血栓形成。

22．阿司匹林最常见胃肠道反应并诱发胃溃疡及出血；有凝血障碍；变态反应及“阿司匹林哮喘”；大剂量可引起头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视力减退等，称为水杨酸反应；瑞夷综合征；肝肾损伤。