蛛网膜下腔出血水肿期昏迷

蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血；此外，临床还可见因脑实质内、脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔病例，称之为继发性蛛网膜下腔出血。

一、病因

引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形，其次，为高血压、脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管等，还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血。吸烟饮酒均与蛛网膜下腔出血有关。

二、临床表现

（一）头痛与呕吐

突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。

（二）意识障碍和精神症状

多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

（三）脑膜刺激征

青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

（四）其他临床症状

如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫、视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外，还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

三、诊断

（一）实验室检查

1．血尿常规和血糖。重症脑蛛网膜下腔出血患者在急性期血常规检查可见白细胞计数增高，可有尿糖与尿蛋白阳性。

2．脑脊液。均匀一致的血性脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的主要指标，起病后立即腰穿，由于血液还没有进入蛛网膜下腔，脑脊液常是阴性，患者有明显脑膜刺激征后，或患者几小时后腰穿阳性率会明显提高，脑脊液表现为均匀一致血性，无凝块。

脑脊液中蛋白质含量增加，可高至1．0g／dL，出血后8～10天蛋白质增加最多，以后逐渐减少，脑脊液中糖及氯化物含量大都在正常范围内。

（二）影像学检查

脑CT扫描或磁共振检查等。

（三）病史

突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。

四、治疗

（一）手术和介入治疗

早期进行病因治疗，如手术夹闭动脉瘤和畸形血管切除等，且术中将血块清除，可减少血管痉挛的发生及其严重程度。

（二）高容、高压、血液稀释疗法

通常称为“3H”疗法，是目前常用治疗方法之一，此方法可增加心输出量，从而增加脑血流量，降低脑血管痉挛的发生率。

（三）药物治疗

1．钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂是一类选择性地抑制电位依赖性通道的有机化合物的总称，易通过血脑屏障，选择性地作用于脑血管，抑制血管平滑肌的收缩，还可减少细胞外钙离子进入神经细胞内，而减少神经功能损害程度。

2．抗氧化剂和氧自由基清除剂：既可阻断氧自由基和脂质过氧化物的积累过程，又可以减轻痉挛缺血后形成的继发性脑损害，在治疗痉挛中效果较好。

3．重组组织纤溶酶原激活物：研究表明，脑池内注入重组组织纤溶酶原激活物行脑池内纤维蛋白溶解凝块治疗可有效清除血肿。

4．罂粟碱：罂粟碱有直接扩血管作用，早期用于临床脑血管痉挛的治疗，目前罂粟碱的主要使用方法是局部脑动脉内灌注，直接送入痉挛血管附近，治疗的时间窗仅为脑血管痉挛后1～2小时。

5．血栓素A2合成酶抑制剂：可以降低体内血栓素A2的浓度，增加脑血流量，抑制血小板聚集，从而起到防治脑血管痉挛的作用。

6．其他：蛋白激酶C抑制剂、内皮素受体拮抗剂、血管扩张性前列腺素、有丝分裂素激活蛋白激酶抑制剂、丝氨酸蛋白酶抑制剂、Rho激酶抑制剂、多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑制剂、硝普钠等药物均可作用于脑血管痉挛发生的不同环节，降低脑血管痉挛的发生率。

（四）脑脊液引流

脑脊液引流对蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛有肯定的疗效，可以清除蛛网膜下腔积血、红细胞崩解产物以及缩血管活性物质，解除对蛛网膜颗粒的封闭状态，能有效预防血管痉挛的发生，并缓解痉挛程度。常用方法有下列几种：腰穿放出血性脑脊液；腰穿脑脊液生理盐水置换术；脑池或脑室脑脊液持续引流；脑脊液引流＋尿激酶或纤维蛋白酶原激活剂注入。

（五）基因治疗

基因治疗是向体细胞内导入一种新的基因物质，现在也可以应用反义核苷酸抑制某些基因的表达，有大量研究采用基因工程方法来预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生。

五、护理

（一）预防再出血

1．绝对卧床休息：蛛网膜下腔出血病人，在急性期应绝对卧床休息4～6周，避免不必要的搬动及检查，床头抬高15度以利颅内静脉回流，对于有复发病人，应坚持卧床2个月。

2．给予适当的生活护理：为保证病人能绝对卧床休息，坚持喂水，喂饭，递送便器。对排尿困难者，应作诱导排尿或留置导管，对排便困难者，应给予无刺激性的缓泻剂或油质栓，必要时给予低压灌肠。为防止发生便秘，鼓励病人进食高维生素、易消化、含一定量粗纤维的食物，并在餐后1～2小时后，行腹部按摩。

（二）对症护理

1．对剧烈头痛者，给予镇静剂和脱水剂，若仍不减轻，必要时协助医生行腰穿以降低颅内压。腰穿时，摆体位动作轻柔，忌过度弯曲，以免影响呼吸，增加病人缺氧。

2．深昏迷，咳嗽反射消失者，应行气管插管或气管切开，便于清除呼吸道内分泌物，必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多黏稠不易咳出者，给予雾化吸入，使痰液湿化、液化易于咳出。咳嗽剧烈者，给予止咳剂控制咳嗽，防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。

3．蛛网膜下腔出血病人，由于血液的刺激及应用激素，有发生应激性溃疡的可能，因此，要定期做大便隐血试验，鼻饲前应检查有无胃出血，必要时，可给小剂量雷尼替丁预防应激性溃疡的发生。一旦发生应激性溃疡，应立即禁食，给予胃肠减压，冰水灌胃，应用止血剂等，并准备好输血及其他抢救措施。

4．昏迷及偏瘫病人，应积极预防褥疮发生，除勤翻身防止局部受压外，还应注意支持疗法，给予营养丰富的食物，改善病人的营养状况。

5．为防止偏瘫病人发生肌萎缩及关节强直，帮助病人保持患肢的正常姿势，并给予适当的被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行，动作要缓慢柔和，避免再出血的发生。

（三）心理护理

应讲清病情，并给予精神安慰，避免一切精神刺激，尽可能使病人保持安静，从而有利于治疗。当病情稳定，卧床休息期间，病人随病情的好转，考虑的问题也逐渐增多。此时要做好思想工作，抓住病人主要的思想活动，给予开导，同时要严格控制探视时间不可过长，避免病人疲劳。对反复发作的病人，要帮助解除顾虑，消除悲观情绪，使其树立战胜疾病的信心。

（石崛　马燕　张艳华　马炳梅）