急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠及胆、胰）病变引起的出血。上消化道出血往往表现为黑便，出血量大者可以出现暗红色血便甚至有呕血，伴或不伴血容量减少及周围循环衰竭。其最常见的原因有消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、食管胃底静脉曲张破裂及胃癌，因为该类患者往往主诉黑便或呕血，一般情况较急。
一、病因
上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。最常见的病因依次是：溃疡病、肝硬化所致的食管—胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害、胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃淋巴瘤、胆道或十二指肠憩室出血等。
二、临床表现
呕血和黑便为主要表现，血容量的减少可以导致周围循环的变化。根据失血量的多少可以分为大量出血（出血量在数小时内达1 000mL并伴有急性周围循环衰竭）、显性出血（呕血和／或解柏油样黑便，不伴急性周围循环衰竭）和隐性出血（大便隐血试验阳性）。急性上消化道出血的全面诊断包括病因、部位和严重程度的判断。要重视既往病史和症状、体征在病因诊断中的作用。例如消化性溃疡常有反复发作中上腹痛史，用抗酸解痉药物常可以止痛；应激性溃疡常有明确的创伤史；作过胃大部切除术的患者要考虑发生吻合口溃疡出血的可能性；肝硬化门静脉高压症患者常有血吸虫病或肝炎病史，以往吞钡检查可见有食管胃底静脉曲张；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦、贫血等表现；胆道出血患者常有右上腹痛、黄疸、呕血的三联症。应该注意的是有部分患者在发生急性上消化道出血前可以没有任何自觉症状，这时要明确出血部位和原因就需要依靠胃镜、B超等辅助检查手段。
三、诊断
（一）询问病史
1．一般信息：性别、年龄、职业。年轻人出现黑便多考虑溃疡病或急性胃黏膜损伤出血；中老年人则要注意肿瘤及肝硬化的可能。
2．既往史：包括既往溃疡病和肝病史、服药及饮酒史、类似发作及家族史。
3．此次发病情况：包括此次起病的时间、诱发因素、黑便或呕血的量、色和次数。
上消化道出血均有黑便，但不一定有呕血，一般而言每日失血量5mL以上出现大便隐血阳性；在50～70mL则出现黑便；短期内在250～300mL可致呕血。而呕血和黑便的色泽取决于出血部位、出血量以及在胃肠道停留的时间。若停留时间长，多为柏油样便或咖啡样呕吐物；若停留时间短、出血量大，则为暗红色甚至鲜红色血便或呕吐物。此时应与下消化道出血鉴别，下消化道出血随其病变部位的高低出现暗红或鲜红色血便，一般无呕血。
4．伴随症状：①伴发热，大量出血后往往有发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5d。②伴失血性周围循环衰竭，其症状轻重程度决定于出血速度、量和机体的代偿能力，出血少量或缓慢中等量（＜400mL或≥500～1 000mL）时，可导致头晕、心悸、尿少、恶心、乏力、出汗、皮肤苍白、四肢湿冷、烦躁甚至意识障碍等周围循环衰竭症状。
（二）一般检查和相关体格检查
1．一般检查：包括皮肤、眼结膜的色泽和出汗情况。大量出血时，出现皮肤苍白、显性出汗和眼结膜苍白。
2．消化系统的检查：主要检查患者腹部压痛、反跳痛、肠鸣音，尤其要检查肠鸣音，肠鸣音活跃提示有活动性出血。
（三）辅助检查
1．要尽快地进行以下检查。
（1）血常规：通过测定血红蛋白、红细胞、血细胞比容来判断患者出血的情况。血红蛋白每下降10g／L提示血容量丧失400mL左右。但在出血早期血红蛋白可不降低，在出血3～4h以后才出现血红蛋白降低。而白细胞在出血时多出现应激性升高。
（2）呕吐物隐血或大便隐血：隐血试验可以排除因食黑色食物而导致的黑便。
（3）尿素氮：在出血数小时后因肠道对血液蛋白分解产物的吸收而出现血中氮质上升。24～48h达到高峰，所以也可以用该指标来验证患者出血是否在继续，如果在48h后患者的尿素氮仍不断上升说明出血还在继续。
（4）胃镜检查：对急性上消化道出血的患者力争在24h内行胃镜检查，可明确诊断，也可以在急诊胃镜下行止血治疗。
四、治疗
（一）紧急处理
马上评估生命体征和神志、瞳孔。
（1）生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、体温的检查。对于上消化道出血的患者，脉搏和血压尤为重要，因为一旦脉搏＞120次／分、血压＜80／60mmHg，应考虑出血已导致患者周围循环衰竭，需马上进行抢救治疗。如果患者心跳呼吸停止，应马上进行心肺脑复苏。
（2）神志、瞳孔：检查神志是否清晰和瞳孔大小及对光反射情况。情绪烦躁不安或淡漠甚至程度更深，是上消化道出血患者出血量大导致休克的一个标志。该类患者的瞳孔一般无明显改变。
若生命体征极不稳定或神志、瞳孔不正常，应马上抢救，并向家属发病危通知。
（二）同时快速处理。
1．保持呼吸道通畅：清除呼吸道异物及分泌物，侧卧位以利于呕吐物的排出。
2．吸氧：给予鼻导管吸氧。
3．开放静脉通路：一般静脉输液选择上肢，患者血压明显下降时应取两路静脉快速补液，如果血管塌陷或不能满足输液速度需要时可深静脉穿刺或静脉切开。
4．简单对症治疗：①休克者马上给予抗休克治疗，快速大量输注晶体液（平衡液），同时输注胶体液（代血浆、白蛋白、右旋糖酐等）。晶体液／胶体液＝2／1，起到快速扩容抗休克的作用，同时准备输血治疗。②无休克者先予止血治疗，药物有蛇毒凝血酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克络以及质子泵抑制剂、生长抑素等。
（三）初级处理
1．一般处理：吸氧、静卧、暂时禁食、放置胃管、头斜侧以防呕吐物窒息。
2．对因治疗：主要是止血治疗（去甲肾上腺素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素K、卡巴克络等）；制酸治疗（雷尼替丁、奥美拉唑等）；生长抑素：胃镜下直接止血；食管胃底静脉曲张出血的患者出血量一般较大且不易止住，常加用三腔二囊管止血治疗，甚至手术治疗。
3．对症治疗：继续扩充血容量（4h内生理盐水2 000mL＋代血浆或右旋糖酐1 000 mL＋输血）。下面是对上消化道出血患者治疗过程中病情发展和治疗效果的评估。
（1）血容量已补足：四肢末端皮温由湿冷、青紫转为温暖红润；脉搏由快、弱转为正常有力；收缩压接近正常，脉压大于30mmHg；尿量大于30mL／h。
（2）输血指征：血色素小于70g／L，收缩压小于80mmHg，脉率大于120次／分，大量呕血或便血。
（3）出血仍未停止的表现：反复呕血；柏油样大便次数和量增加、质稀薄，甚至排出鲜红色血便；肠鸣音活跃；胃管中抽出较多鲜红色血液；周围循环衰竭的表现经治疗后未改善；在补液量和排尿量足够的情况下，无肾脏疾病的患者尿素氮持续升高；血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。此时应请外科会诊以确定是否需要手术治疗。
4．监护：心电监护、出入量、皮温、神志及出血量监测等。
5．病情稳定后收住入院。
五、护理
1．一般予以平卧、吸氧、保暖、禁食。
2．进行心理护理（心理安慰）。
3．记录出血的量与次数，观察神志、尿量、皮肤的变化，监测生命体征。
4．做好胃管、三腔管、尿管的护理（有护理经验人员可做）。
5．根据病情调节输液、输血的量与速度。
6．饮食护理：一般出血停止24h后可逐渐进食低温流食、半流食、软食，宜选高热量、高蛋白、高维生素的食物。
（李红岩 刘君香 孙磊 李秀芬）
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