监测中心静脉压力目的及方法

体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），是指将患者静脉血经导管引流至体外，通过氧合器氧合、去除二氧化碳，再回输患者体内的一种体外生命支持技术。自1972年Hill等首次应用ECMO技术成功救治1例多发伤合并呼吸衰竭的患者以来，目前ECMO已应用于各种重症呼吸和循环障碍的支持治疗。对呼吸衰竭患者，大部分血液在体外氧合，有利于低氧血症的纠正；对循环衰竭患者，心肺转流可降低肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，减少心脏做功，使心肌获得充分休息，为原发病治疗及心肺功能恢复赢得时间。

【适应证】对于呼吸机或药物治疗无效、经用ECMO支持后心肺功能可期望恢复的急性呼吸衰竭患者，如急性休克、严重损伤、感染等造成的呼吸功能不全。一旦适应证明确应尽快进行ECMO辅助。

1．用于呼吸支持

（1）急性肺损伤后：吸入氧浓度（FiO2）100%，呼气末正压（PEEP）＞0．43kPa（5cmH2O）时，PaO2＜6．7kPa（50mmHg）持续2h以上时。

（2）肺氧合功能障碍：FiO2≥60%，PEEP＞0．49kPa（5cmH2O）时，PaO2＜6．7kPa（50mmHg）。

（3）机械通气时出现气道压伤。

2．用于循环支持

（1）急性心力衰竭的循环支持：心功能在应用ECMO后有望恢复者。

（2）心脏手术后的循环支持：要排除其他心脏畸形的存在和原有畸形已得到矫正，可作为短期的心脏辅助，如在短期内心脏功能无明显改善迹象，应考虑应用其他更为有效的心脏辅助装置。其应用指征包括：心排血量明显下降，心脏指数＜2L／（min·m2），混合静脉血氧饱和度＜0．5，持续2h以上，或收缩压新生儿＜5．3kPa（40mmHg），婴儿＜6．7kPa（50mmHg），儿童＜8kPa（60mmHg）；尿量＜0．5ml／（kg·h）；给予碱性药物治疗仍存在代谢性酸中毒者。

（3）心脏移植或心肺移植前的循环支持。

【禁忌证】

1．有出血倾向或有活动性出血者。

2．不可逆的肺损伤、已确诊为肺组织纤维化。

3．严重的脑损害。

【ECMO原理和方法】

1．ECMO原理　ECMO起源于体外循环技术，是利用体外循环替代自然循环，由血泵提供血流动力，将静脉血经氧合器氧合成动脉血，回输体内，完成气体交换和维持血流动力学稳定。

2．常用ECMO模式

（1）静脉－动脉转流（V－A ECMO）：股静脉－离心泵或滚压泵－膜肺－股动脉。此种转流方式可同时进行心肺支持，适用于严重呼吸、循环衰竭患者。缺点为体内氧合不均匀，易形成颅内出血、血栓、栓塞、血行感染。

（2）静脉－静脉转流（V－V ECMO）：股静脉－离心泵或滚压泵－膜肺－颈内静脉。此种转流方式只替代肺功能，不提供心脏支持，适用于严重呼吸衰竭患者，以肺功能维护与抢救为主。优点为对自身循环影响较小，栓塞并发症较轻，但氧合效率较V－A模式稍差。

（3）动脉－静脉转流（A－V ECMO）：股动脉－膜肺－股静脉。此种转流方式依靠动－静脉压力梯度使血液通过膜氧合器后回到体内，为搏动性血流，可降低血栓形成以及避免长时间ECMO引起机械性血液损伤。据文献报道该方法在我国使用较少，仅少数用于术中支持。

【术前准备与配合】

1．物品准备

（1）仪器设备：离心泵或人工心肺机装置、膜式氧合器和配套管道（肝素涂层的配套管道）、空氧混合器、气源、变温水箱、ACL监测仪及试管等。

（2）物品准备：常规血管切开包、手术衣、无菌手套等，各型号动静脉插管等。

2．患者准备

（1）根据不同转流途径的插管位置，常规清洁备皮。

（2）根据患者情况，遵医嘱应用肌松、镇静局麻药物。

3．ECMO管道预充　先用足量生理盐水预充管路排出，再用新鲜血浆或代血浆、人血白蛋白和肝素加入乳酸林格液混合后进行管路预充，排尽空气后钳闭。

4．穿刺导管选择　采用肝素涂层的动、静脉穿刺导管，可以防止导管内凝血，减少术后肝素用量。穿刺导管大小是预防术后远端肢体缺血的因素之一。术前采用多普勒超声探测动脉、静脉血管内径，所用动脉导管的外径应小于动脉内径1．0～1．5mm或占动脉血管直径75%，静脉导管选择外径等于或稍大于静脉内径。通常成人股动脉导管选用15～17F，股静脉导管选用19～21F。

5．ECMO及呼吸机参数设置　ECMO血流量根据体重、血流动力学的情况及血气分析的结果调整。成人流量设置80～100ml／（kg·min），初始流量较高，以偿还机体氧债，减轻心肺负担，待病情好转逐渐降低辅助流量，保持成人2．0～4．0L／min。血泵转速2　500～3　500r／min，氧流量8～10L／min，变温箱温度设置在36．5～37．5℃，呼吸机采取保护性机械通气策略，让肺尽量休息。Mode：SIMV，VT：5～8ml／kg，FiO221%～40%，f　10～12／min，PeeP 0．49～0．98kPa（5～10cmH2O），保持气道峰压（PIP）≤24cmH2O。

【护理要点】

1．循环系统监护　连续动态监测HR，P，IBP，MAP，CVP，PAP等。ECMO早期保持MAP在8～9．3kPa（60～70mmHg），满足内脏器官血液灌注。观察患者神志、末梢和内脏灌注情况，判断ECMO支持的有效性。观察心律（率）、血压、中心静脉压的变化，若中心静脉压＞1．76kPa（18cmH2O），可加大辅助流量，控制液体输入，避免右心超负荷引起心功能衰竭。

2．呼吸系统监护　连续监测动、静脉血氧含量及呼气末二氧化碳分压，以SvO2在0．7～0．8，SaO2≥0．9为佳。SvO2综合反映血液气体交换、组织循环和用氧状态。如SvO2持续偏低，在灌注量充足情况下，需及时血气分析，警惕氧合器功能障碍。每日摄胸片，监测心肺影像及体内各种置管位置。使用呼吸机期间，应用低压、低频的机械辅助通气方式呼吸机设置峰值压力为20～24cmH2O，呼吸频率＜10／min，氧浓度（FiO2）＜40%，遵医嘱保持适量呼气末正压（PEEP）以避免肺萎陷，定时监测动脉血气变化。加强人工气道护理，及时吸痰，注意无菌操作。

3．ECMO管道系统监护　ECMO过程中，穿刺侧肢体制动，保持各管道连接密闭，固定牢固，防止脱开造成出血、空气栓塞，危及生命。禁止在管道上加药、输液、输血及抽取血标本等。每小时观察并记录下列情况。

（1）泵前、泵后压力监测：泵前压力为静脉引流出血液的压力，应≤－4kPa（－30mmHg），负压过高，吸力过大，易造成溶血。

（2）血泵转速及血液流速：ECMO实际流量应与设定流量相符。若血栓形成或管道移位、扭曲等会导致流量改变。如果转速不变而血液流速下降，需进行检查。氧合器和管道有异常震动，提示静脉引流不畅，须及时处理。

（3）氧合器压力及氧合效果监测：氧合器前压力应≤33．3kPa（250mmHg），氧合器后压力不应超过40kPa（300mmHg）。氧合器前后压力变化增大，提示氧合器内有血栓形成。注意观察氧合器有无血浆渗漏、冒泡等，一旦发现渗漏及时更换。

4．血液生化监测　每4～6小时检测1次血常规、血小板、出凝血时间、血气、电解质、尿常规等。

（1）ACT监测：ECMO初始阶段，1／h监测ACT，稳定后2～4h监测1次。ECMO治疗中需采用全身肝素化方法避免血液凝固，因此，抗凝管理是ECMO辅助期间的一个重要内容。应用肝素涂层氧合器和管路者，调整最佳ACT在160～200s。在使用较低灌注流量时需保持较长的ACT，如流量＞500ml／min时，ACT　180～200s，流量＜100ml／min时，ACT则需保持在240～260s。

（2）血细胞比容监测：血红蛋白（Hb）是载氧蛋白，在氧运输过程中起重要作用。维持Hb＞100g／L和血细胞比容≥0．35，如Hb＜100g／L，血细胞比容＜0．30应及时输注新鲜血细胞。

（3）血小板监测：血小板减少，易引起出血，应保持血小板＞10×109／L，如血小板＜5× 109／L，需及时补充。

（4）血气监测：通过调节ECMO的FiO2及呼吸机参数维持目标PaO2在0．7～16kPa（80～120mmHg），PCO24．7～6kPa（35～45mmHg），pH7．35～7．45。

（5）尿常规、电解质及肾功能监测：记录每小时出入液量，保持水、电解质平衡，防止肺水肿和组织水肿。注意观察尿的颜色，若出现严重血红蛋白尿和肉眼血尿，则提示溶血。保持尿量＞2ml／（kg·h），若低于0．5ml／（kg·h），常提示肾功能受损。

5．并发症监测与护理　ECMO用于短期心肺辅助治疗效果显著，长时间应用有出血、感染、血栓形成等致死并发症。研究证明ECMO支持时间越长，发生严重并发症的危险越大。严重并发症常导致ECMO治疗失败。

（1）出血：出血是ECMO的主要并发症。出血可发生在身体任何部位，以手术切口、动静脉穿刺部位、口鼻腔、胃肠道和皮下多见。应用肝素涂层导管，减少术后肝素用量、避免抗凝过度为降低出血的有效措施。颅内出血后果最为严重，必须密切观察患者神志、瞳孔变化和肢体活动情况。给予床头抬高30°，预防脑部充血。若明确发生脑出血，及时停止ECMO。

（2）感染：感染部位为血液、泌尿系统、伤口、呼吸系统等。其原因主要与手术创伤大、管道多、插管时间长和抵抗力低下有关。为预防感染，应对患者采取保护性隔离措施，将患者置于有层流功能的ICU病房，严格控制人员流动，加强室内空气和物品消毒，严格无菌操作，保持伤口下敷料清洁干燥，密切观察体温变化，定时做血、尿、痰和伤口分泌物细菌培养，尽量缩短ECMO时间。

（3）栓塞与缺血：栓塞常见于脑血管、肢体血管、心肺和膜肺内血栓形成。维持合适的抗凝状态对预防栓塞非常重要。护理中密切观察意识、瞳孔、肢体活动等病情变化。缺血发生在穿刺侧肢体，在V－A ECMO多见。选择合适大小的穿刺导管和采取血管穿刺插管技术，不将血管结扎阻断能有效预防肢体缺血。护理中每小时监测肢体温度、颜色、足背动脉搏动以及局部皮肤有无苍白、发绀、水肿及肢冷等缺血坏死等。加强穿刺肢体的保暖。

6．ECMO撤离　患者ECMO辅助后血流动力学平稳，心肺功能恢复，血气分析正常，转流量逐步减少。每次减少流量为15%～20%，每减1次观察1～2h，当辅助流量减至1L／min，动脉氧分压维持在10．7kPa（80mmHg）以上时，可以试停机。停机后2～3h病情稳定，拔除循环管道，对血管进行明视修复，注意观察生命体征和伤口出血情况。