什么中成药治疗心律失常

正常心脏在窦房结控制下节律整齐地跳动，跳动频率随生理状况而变化。凡是各种原因所致的心脏跳动节律、频率、起源部位、传导速度与激动次序的异常即为心律失常。按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

出现心律失常，应尽可能寻找原因进行治疗，其治疗包括心理、药物、电学治疗（起搏、电复律、射频消融等）及外科治疗。

【发病机制】

1．自律性的异常　心脏正常自律性基本起搏点在窦房结，自律性的产生源于窦房结细胞的四期自动除极。异常自律性由试验干预或疾病等因素引起，可以发生在心脏的任何部位。当心肌细胞静息膜电位明显降低后发生的自发舒张期除极，由此激起重复脉冲，即所谓的膜电位降低引起的自律性或称异常自律性。当窦房结正常的自律性受到抑制或异常自律灶发放的频率比窦房结的频率高时，即形成心律失常。

2．触发活动的出现　这是一种异常的心肌细胞电活动，是指心肌细胞在动作电位的复极过程中，其动作电位上的除极达到除极的阈电位时，发生了一次新的除极和兴奋反应，这一新的除极被称为触发活动。触发性心律失常可以被电刺激诱发及终止。

3．折返激动的形成　在某些特定的条件下，一次激动可以通过传导折回到原先已经激动过的心肌处，如果正好这些心肌已经脱离了前次激动的不应期，则这些心肌将再次被除极，便形成了折返激动。

一、心房颤动

心房颤动（简称房颤）是临床是最常见的一种心律失常。其主要发病机制是多个折返环发生在左房和右房的折返激动所致。根据房颤的发病持续时间，可分为初发性、阵发性、持续性和永久性。近年来对于正确处理房颤有了较大的进展，包括合理选用恢复和维持窦性心律的药物，明确抗凝血治疗对预防房颤患者发生脑卒中的重要性，试用新的介入治疗方法等。

【病因】多种心血管疾病都可引起房颤。器质性心脏病如冠心病、高血压病、心包炎、风湿性心瓣膜病（尤其是二尖瓣狭窄）；心脏和非心脏手术时可诱发房颤，如心脏手术后、先天性心脏病（尤其是房间隔缺损）、病态窦性房结综合征、药物所致如洋地黄、拟交感神经药、抗抑郁药；系统性疾病如甲状腺功能亢进或减退、严重感染、恶性肿瘤等。

【临床表现】心室率100～160／min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏不规则，脉搏短绌（脉率＜心率）。患者有心悸、胸闷等症状。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险，临床上以脑栓塞常见，是房颤患者致残、致死的重要原因之一。心电图示：P波消失，代之以形态、间距、振幅不等的心房颤动波（f），频率350～600／min；QRS波群为室上性、振幅不等、R－P间距绝对不齐；部分QRS波可因伴室内差异传导而显著增宽、畸形，应与室性期前收缩相鉴别；当连续出现时应与室性心动过速及预激综合征相鉴别。

【治疗与护理】

1．控制心室率　静息状态下，心室率＞110／min，应立即进行处理。房颤患者因心室率快伴发低血压和肺水肿，先静脉推注地尔硫或维拉帕米，并做好电复律的准备。对于心室率并非很快但伴有轻度症状者，可采用口服药物治疗如地高辛等。心室率慢的房颤，一般心室率＜60／min，不要应用延缓房室结传导的药物。部分患者在运动时心室率增快，可考虑预防性给药。对于症状性心室率过缓者，可能需要安置心脏起搏器。

2．恢复窦性心律　30%～50%新发生房颤在48h内可自发地恢复窦性心律。对于持续性房颤者，若左房直径＜45mm、房颤病程＜1年、左房内无血栓，可考虑恢复窦性心律治疗。目前临床上应用的是同步电复律、药物复律、射频消融及外科迷宫手术、植入或心房除颤器等。

3．抗凝血治疗　治疗窗窄，很小剂量的变化就能导致血栓或出血，应严密观察口腔、鼻腔和皮下有无出血，有无大便隐血及血尿，避免过度劳累和易致损伤的活动。增加富含维生素K食物的摄入。

4．其他治疗　嘱患者安静、卧床休息，给予高流量氧气吸入，心电监护。建立静脉通道遵医嘱合理用药。

5．教会患者在安静状态下自数脉搏并判断是否规则，坚持每日记录脉搏。如脉搏＜60／min，有黑矇症状，应与医生联系，做心电图。

二、室性心动过速

室性心动过速（简称室速），是一种起源自希氏束分叉以下、左室或右室，至少连续3次，频率在100～250／min的心动过速。为恶性心律失常之一，需要在短时间内予以控制，否则可导致休克、心力衰竭，甚至导致心室颤动而猝死。

【病因】大多数有器质性心脏病，如冠心病，特别是心肌梗死的患者、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等。其他病因包括缺氧、电解质紊乱（低镁、低钾）、药物中毒（如洋地黄、抗心律失常药、交感胺类、磷酸二酯酶抑制药、三环类抗抑郁药）。此外心脏插管、心血管造影、心脏手术过程中亦可出现室速。

【临床表现】伴有器质性心脏病者，常有心悸、气短、胸闷、头晕，严重者可发生晕厥、脑缺血、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死，甚至发展为心室扑动、心室颤动。无器质性心脏病或短暂发作者症状较轻。心电图示：3个或3个以上连续、快速的QRS波群宽大畸形，QRS波群时限≥0．12s，心室率＞100／min，如见有P波与QRS波群分离或心室夺获，则室性心动过速可确诊。QRS波群时间＞0．14s，电轴左偏，胸前导联QRS波群同向。当QRS呈右束支传导阻滞（RBBB）形态时，V1导联呈qR，QR，RS（如呈RSR′时R＞R′）、QRS主波向下或为双向波；当QRS呈左束支传导阻滞（LBBB）时，V1的R波＞30ms，V6呈R或QS波；心前导联QRS主波一致向上或向下，均有利于判断为室性心动过速。

【治疗与护理】

1．终止室性心动过速　①药物，如胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、溴苄胺等（使用方法见心血管用药护理）。②同步电复律：如患者已发生晕厥、低血压、休克、心绞痛、心力衰竭时首选电复律，药物治疗无效的室速亦应电复律。一般首次给予100～200J同步电复律。如首次电复律无效，可逐渐增加能量。对法地黄中毒引起的室性心动过速，不宜用电复律，应给予药物治疗。③心脏程序电刺激：经食管心室调搏或经插入电极导管至右室，应用超速抑制法或程控期前收缩刺激法，使脉冲适时进入心室的折返环，从而终止折返性室速的发作。但有一定风险性，应具有除颤等抢救设备。

2．控制室性心动过速　①积极治疗原发病和诱发因素，如心肌劳损、心肌缺血、心力衰竭、低钾血症、电解质紊乱及缓慢心律失常。②置入式心脏复律除颤器（ICD）：对反复发作，药物治疗无效者，置入ICD可减少猝死危险性，提高生存率。③导管射频消融术：经心腔内电生理检查，明确室性心动过速的机制，可行导管射频消融以根治室性心动过速。④起搏治疗：通过起搏以提高心室率，可控制尖端扭转性室速的发作。起搏治疗也适用于发生在心动过缓基础上的室速，如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。

3．其他治疗　应立即给予高流量氧气吸入和心电监护，建立通畅的静脉通路，遵医嘱合理用药。

三、室上性心动过速

室上性心动过速（简称室上速），是较常见的一组心律失常，多在青壮年时发病，一般表现为阵发性，其中绝大多数由折返机制引起，射频消融可以根治。

【病因】室上性心动过速发生机制有折返、自律性升高及触发活动3种。

1．完成折返条件　可发生于房室结、窦房结、心房以及房室之间。其发生的条件是①有首尾相连的两条传导途径；②单向阻滞：冲动在一条传导途径发生单向传导阻滞，但冲动可通过单向阻滞远端逆传；③传导减慢，在另一条传导途径缓慢传导，折返冲动的前方心肌恢复应激性，冲动得以下传，重复循环形成折返。

2．自律性升高　在心房、房室交界区或心室有异位节奏点存在。当心肌缺血缺氧时，膜电位降低超过－50～－60mV，而自律性升高，由正常自律性转为异常自律性。

3．触发活动　心肌后除极化引起心动过速，因后除极化由除极所触发，故称此机制为触发活动。目前认为某些多灶性房性心动过速是触发活动所致。

【临床表现】主要为阵发性心悸，突发突止，心动过速持续时间度时可有头晕、胸闷、气短等症状。脉搏、心率快，多在140～200／min，但亦可慢至90／min，高达260／min，心律一般整齐。有的患者可出现低血压。心电图示：QRS波群呈室上型，伴有室内差异性传导则QRS波群宽大畸形。P波在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联直立，室上速多为窦房结内折返、心房内折返和自律性房性心动过速；P波在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联倒置，且紧跟QRS波群，提示为房室结内折返性或房室折返性心动过速；无P波可见多为房室结内折返；P波形态多变提示多源性房性心动过速。

【治疗与护理】

1．刺激迷走反射　刺激迷走神经方法使其终止，护理上要注意心律的变化，如果突发心脏停搏，应立即停止刺激迷走神经，给予肾上腺素或阿托品。常用方法①屏气法：令患者深吸一口气后屏气，再用力做呼气运动。②咽部刺激法：手指、筷子、压舌板刺激咽部，引起恶心、呕吐。③颈动脉窦按压法：患者取卧位，头稍向后仰并转向一侧，术者用示、中、环指并拢放在甲状软骨上缘水平胸锁乳突肌内缘，向颈椎方向轻轻按压颈动脉窦，每次10s，休息片刻重复按压。切不可双侧同时按压，有脑血管病史者禁用。④眼球压迫法：患者平卧、闭目，嘱其眼球向下“看”。术者用拇指压迫眼眶下方眼球上部，每次10～20s。不宜同时按压两侧，有青光眼者忌用。

2．药物终止心动过速　如三磷腺苷、毛花苷C及维拉帕米、普罗帕酮等（使用方法见心血管用药护理）。用药过程中需连续心电图及血压监测。

3．同步电击复律　发作时如心率过快≥260／min，或伴QRS波群增宽畸形，基础心脏病加重，伴有严重血流动力学障碍，如心力衰竭、心绞痛、晕厥或经过治疗无效者，应给予同步电击复律，每次50～100J。休克者于电击前先行升压治疗。

4．经食管心房起搏终止心动过速　经食管插入电极导管接近心房位置，采用心脏刺激仪，用高于心动过速的频率发放S1S1电脉冲，通常可迅速终止心动过速。

5．射频消融术　对反复发作或药物难以奏效或不能长期服药的房室结折返性心动过速，宜做射频消融术，以期根治。射频消融术安全、迅速、有效且能治愈。

6．给予高流量吸氧和心电监护　建立通畅的静脉通路，纠正低血压。

四、房室传导阻滞

房室传导阻滞是指房室交接区脱离了生理不应期后，冲动从心房传到心室的过程受阻而出现传导延长、部分或完全中断。根据其阻滞程度，可分为一度、二度、三度；根据其阻滞部位可分为心房－房室结、房室结、房室结－希氏束及束支水平。

【病因】房室传导阻滞多为病理性，如心肌缺血、心肌梗死、急性心肌炎、风湿热、手术后、药物中毒和高钾血症可引起急性短暂性房室传导阻滞。慢性房室传导阻滞可以呈间歇性或持续性，常见于冠心病、扩张性心肌病、传导系统纤维化和心肌浸润性疾病。

【临床表现】

1．患者有不同程度的脑、心、肾等脏器供血不足的临床表现，如记忆力减退、头痛、失眠、心悸、心绞痛，严重者可有黑矇甚至晕厥或阿－斯综合征，伴随基础心脏疾病。

2．一度房室传导阻滞常无自觉症状或S1低钝。心电图示：P－R间期延长至0．20s；二度房室传导阻滞者可以心悸和心搏脱漏。可有头晕、乏力、胸闷、晕厥、抽搐和心功能不全。心电图示：P－R间期逐渐延长直至QRS波脱漏，包含受阻P波的P－R间期是窦性周期的倍数。如连续2个或2个以上P波受阻，称为高度房室传导阻滞。三度房室传导阻滞者，多数患者休息时无症状，但当体力活动时出现心悸、头晕、乏力。如心室率过慢，特别是并发急性广泛心肌梗死或严重急性心肌炎者，症状较重，可出现心力衰竭或脑供血不足症状。如心室停顿时间短暂（3～5s）可出现头晕、眼前发黑和全身无力。停搏时间5～10s可引起晕厥，停搏时间持续15s以上可发生阿－斯综合征，严重者可致猝死。心电图示：心房可由窦性或其他室上性心律控制，而心室则由交界区或心室逸搏控制。窦性心律时，P波与QRS波群无固定关系，P波的频率大于QRS波群频率。如发生房颤，心室率慢而规则。

【治疗与护理】

1．积极纠正病因　对急性心肌梗死、急性心肌炎或心脏直视手术损害引起的房室传导阻滞，可给予激素治疗；如由药物中毒所致，应立即停用有关药物。

2．一度与二度　Ⅰ型房室传导阻滞，多症状不明显，一般不需要特殊处理，定期复查心电图。二度Ⅱ型房室传导阻滞发作期应限制活动，卧床休息，给予心电监测。适时给予阿托品、异丙肾上腺素等药物。

3．三度　房室传导阻滞患者急性发作时，绝对卧床休息或限制活动范围，以减少心肌的耗氧量，改善心肌缺氧。并给予阿托品、异丙肾上腺素持续滴注，持续心电监测，时刻警惕心源性脑缺氧综合征（阿－斯综合征）的发生。如心室率缓慢而影响血流动力学，药物治疗无效者，应安装临时心脏起搏器。度过急性期后患者的房室传导阻可减轻或消失。如为慢性或持续性三度房室传导阻滞，伴有心、脑供血不足或有过阿－斯综合征发作者，安装永久性心脏起搏器是惟一长期可行的方法。

4．安慰患者控制情绪　加强病房巡视，及时了解患者需要，耐心解答与疾病相关的护理问题，消除患者紧张、焦虑、恐惧心理。

对伴发阿－斯综合征患者的抢救：阿－斯综合征发生时无任何先兆，也可因心室率突然减慢而感到胸部或心前区不适。发作持续时间长短与病情有关。当患者出现晕厥、抽搐、发绀、呼吸困难时，应立即行心前区捶击2～3次，如果拳捶后心脏搏动仍未恢复，即给予胸外心脏按压、人工呼吸、电复律。

五、病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（简称病窦综合征）是因窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦房结自律性或传导功能低下，以心动过缓的临床表现为特征。病程一般较长且常反复发作。部分患者伴有快速室上性心律失常。

【病因】

1．可与冠心病、心肌病、风湿性心脏病、高血压病等常见器质性心脏病并存，但不一定有因果关系。任何累及心房、窦房结及窦房结动脉的心脏或全身疾病都可引起病窦综合征。

2．少数患者由心脏手术损伤、结缔组织疾病或家属性疾病引起。

3．迷走张力增高、药物，可逆性病变如急性缺血、感染等也可引起窦房结功能不全。因窦房结本身无固有的病变，所以称为功能性窦房结功能不全。

【临床表现】本病起病隐匿，进展缓慢，临床表现呈多样性，轻者可因无明显症状而漏诊，重者可发生猝死。病态综合征主要以脑、心、肾等到重要脏器供血不足为主要症状。脑供血不足症状如乏力、头晕、记忆力减退，严重者可有黑矇甚至晕厥、阿－斯综合征。还可表现全身酸痛、食欲缺乏，胃肠功能失调及少尿或无尿等。心电图示：为严重而持久的窦性心动过缓，常发作快速室上性心律失常（如房性心动过速、心房扑动、房颤等）。其窦性频率常低于30～40／min，并伴有窦房传导阻滞，导致窦性停搏，P波脱落和较长时间的窦性静止。

【治疗与护理】

1．一般治疗　积极纠正病因，如纠正电解质紊乱，解除迷走张力；避免使用一切减慢心率的药物，如β受体阻滞药、钙拮抗药，如维拉帕米、洋地黄、胺碘酮等。

2．药物治疗　如阿托品、沙丁胺醇、异丙肾上腺素等，以提高心率，改善症状（用法与用量见心血管用药护理）。

3．抢救配合　准备好抢救药物和抗心律失常的药物，抢救仪器如心电监护仪、心电图机、除颤器、临时起搏器等，做好抢救准备。对于突然发生室扑或室颤的患者，紧急情况下没有医生在现场，护士也有权独立使用除颤器，立即为患者施行非同步直流电除颤。

4．心脏起搏器治疗　病窦综合征药物治疗效果不理想，有下列情况之一者：慢性病窦综合征伴有阿－斯综合征发作或有明显头晕、气短、乏力症状或已发生晕厥者；心率持续＜50／min的窦性心动过缓而伴有心力衰竭或心绞痛发作者，应考虑安置永久起搏器。而对于因急性心肌梗肌死、急性心肌炎、药物及电解质紊乱引起的窦房结功能暂时障碍，可采用临时人工起搏器治疗。

六、恶性心律失常

当心律失常严重影响血流动力学或由于各种因素致心电不稳定，使某些原来并不影响血流动力学的心律失常进一步恶化，称之为恶性心律失常。一般指恶性室上性心律失常，是严重危害身体健康的疾病，其最严重的表现是猝死。恶性心律失常包括①心室率＞230／min的单形性室性心动过速（室速）；②心室率逐渐加速的室速，有发展成心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）的趋势；③室速伴有严重的血流动力学障碍，多形性室速、特发性室扑或室颤，以阿－斯综合征发作为临床特征。

恶性室性心律失常通常发生于各种病因的器质性心脏病患者，其病因是不可逆的。因此，对有高危猝死概率的心脏病患者，宜加倍警惕。

【病因】发生心律失常的电生理机制尚不完全清楚，除与基础疾病、患者心功能状态、心肌缺血缺氧或梗死等因素直接相关外，还与交感兴奋和血浆儿茶酚胺浓度增加、自主神经张力变化、电解质和内环境紊乱、温度等多种因素有关。

【临床表现】低血压、休克、左侧心力衰竭、晕厥、阿－斯综合征等。

【治疗原则】

1．治疗策略　恶性室性心律失常治疗首选埋置心脏复律除颤器（ICD），因为AVID结果提示ICD对于提高患者的生存率高于药物治疗，如果没有条件埋置ICD，由药物治疗也不失为有效的方法。建议使用Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮、索他洛尔。

2．恶性室性心律失常的急诊治疗　①单形性室速　对于血流动力学不稳定的室速患者同步直流电复律。如果血流动力学稳定，可先考虑药物治疗，使用胺碘酮。②多形性室速　血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学稳定者应进一步鉴别是否有QT间期延长。QT间期延长可以是先天性的，先天性长QT间期综合征患者在交感神经张力增高时，如体力活动，精神紧张，受惊吓等情况下可发生尖端扭转型室速。纠正电解质紊乱，尽快终止尖端扭转型室速，采用超速起搏右心室的方法，静脉补钾和补镁。

3．恶性室性心律失常的后续处理　①治疗原发疾病和诱因。②口服抗心律失常药物预防复发。③ICD置入。④经导管消融。

【护理】

1．体位与休息　嘱患者当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。有头晕、晕厥发作或曾有跌倒病史者，加强生活护理，防止意外的发生。做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静药，保证患者充分的休息与睡眠。

2．心电监护　对严重心律失常者，应持续心电监护，严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度变化。发现频发、多源性、成对的或呈RonT现象的室性期前收缩，阵发性室性心动过速，窦性停搏，二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞等，立即报告医生。安放监护电极前注意清洁皮肤，用乙醇棉球去除油脂，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响心电图和紧急电复律；1～2d更换电极片1次或电极片松动时随时更换，观察有无皮肤发红、发痒等过敏反应。

3．配合抢救　建立静脉通道，备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。及时遵医嘱给予药物治疗：如心率显著缓慢的病人可先给予阿托品、异丙肾上腺素等药物；对其他快速性心律失常者可予抗心律失常药物。必要时配合临时心脏起搏或电复律，一旦发生猝死的表现如意识突然丧失抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救。

4．用药护理　严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静脉注射时速度宜慢，一般5～15min注完，静脉滴注药物时尽量用输液泵调节速度。观察患者意识和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前、用药过程中及用药后的心率、心律、PR间期、QT间期等的变化，以判断疗效和有无不良反应。

5．制定活动计划　评估患者心律失常的类型及临床表现，与患者及家属共同制定活动计划。对无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。窦性停搏、二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞、持续性室性心动过速等严重心律失常患者应卧床休息，以减少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。

【健康指导】

1．疾病知识指导　向患者及家属讲解心律失常的常见病因及诱发因素，如情绪创伤、过度劳累、寒冷刺激、急性感染、不良生活习惯（吸烟饮酒、饮咖啡和浓茶）等。指导患者及家属保持心情舒畅，改变不良嗜好，尽量创造轻松的工作和生活环境，心静勿躁，避免由于精神紧张及压力过大诱发或加重心律失常。

2．用药指导　说明按医嘱服抗心律失常药物的重要性，指导患者增加遵医行为，让患者认识到规律服药的重要性，说明所用药物的名称、剂量、用法用量、作用及不良反应，不可自行增减、停药或擅自改用其他药物，若发生不良反应及时就医。服用抗心律失常药物期间，按时测血压，尤其在最初服药及改变药物剂量时，服药前后要测血压，数脉搏和心率；应定期查心电图，掌握病情变化。

3．生活指导　指导患者劳逸结合，养成良好的生活习惯。无器质性心脏病患者可参加一些体育锻炼和娱乐活动，调节自主神经功能。有器质性心脏病者可根据心功能情况适量活动。生活规律，保证充足的休息与睡眠；保持乐观稳定的情绪；戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐。避免劳累、感染，防止诱发心力衰竭。心动过缓应避免摒气、用力排便等兴奋迷走神经的动作，以免加重心律失常。

4．饮食指导　指导患者选择清淡、低脂、富含维生素、纤维素的饮食，少量多餐，忌油腻、煎炸及刺激性大的食物，合并心力衰竭及应用利尿药时应限制钠盐摄入，多进食含钾丰富的食品，以减轻心脏负担和防止低血钾诱发心律失常。

5．自我监测指导　教会患者及家属测量脉搏和心率的方法，每天至少1次，每次1min。建议自购一台电子自动血压仪，对血压进行监测；告知患者和家属心律失常发作时的应对措施及心肺复苏技术，以便监测病情和自救。对安装心脏起搏器的患者，应告知自我监测及家庭护理的方法。远离高压电及电磁场区域，不要接受电疗或磁疗，防止电池耗竭过快或起搏器失灵。每日自测脉搏，如发生下列情况应及时就诊：①脉搏＜60／min，并有头晕、心悸等；②脉搏＞100／min，休息不缓解者；③心律不齐，有漏搏，5／min以上者。