冠状动脉介入术后护理观察要点

冠状动脉性心脏病是指各种原因造成冠状动脉管腔狭窄，甚至完全闭塞，使冠状动脉血流不同程度地减少，心肌血氧供应失去平衡而导致的心脏病。临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解或解除症状，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高生活质量和延长生命，已经是公认的治疗冠心病心肌缺血最有效的方法。

【适应证及禁忌证】

1．适应证

（1）左主干病变（狭窄≥50%）或相当于左主干病变，即前降支和回旋支起始狭窄≥70%。

（2）不稳定性心绞痛／无Q波心肌梗死，经内科系统治疗无效者。

（3）干支、三支病变，狭窄≥70%。

（4）PTCA失败，PTCA或CABG术后再狭窄。

（5）心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。

2．禁忌证

（1）心室功能低下者。心胸比值＞0．75，左心室射血分数＜20%，或左心室舒张末压力＞2．7kPa（20mmHg）者。

（2）冠状动脉病变呈弥漫性，病变远端血管管腔＜1mm或不通畅者。

（3）右心衰竭或严重肝、肾功能不全者。

（4）全身动脉硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等药物不能控制者。

【手术方法】

1．体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）　在体外循环（CPB）辅助，心搏停跳下行冠状动脉旁路移植术，是外科广泛采用的基本方法，具有术野清晰，心脏及冠状动脉稳定的特点，为术者进行血管移植和吻合创造了良好条件。随着体外循环技术不断提高，其引起的心肌再灌注损伤、对人体免疫功能、重要脏器以及血液系统等造成一定损害的情况不断降低，但仍不可完全避免。

2．非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）　非体外循环、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术是一种微创心脏外科手术。对于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用，具有创伤小，出血少，疼痛轻，恢复快，并发症少的优点。缩短住院时间，降低医疗费用，但技术条件要求较高。

3．经血管内体外循环下微小切口冠状动脉旁路移植术　此术式包括左胸前外侧微小切口，经股动脉插管建立血管内体外循环，主动脉内用球囊阻断血流，用导管输送心脏停跳液。其拓宽了微创冠状动脉旁路移植术的应用范围，手术适应证与常规体外循环CABG术相同，可完成心脏表面任何部位冠状动脉吻合，还可同时完成其他心内手术，已成为微创冠状动脉旁路移植术的一个重要发展方向。但此手术医疗费用较高，治疗效果及其优势还有待于进一步观察和论证。

【护理】

1．术前护理

（1）护理评估

①高危因素评估：冠心病的病因较多，其高危因素包括年龄、性别、家族史、高血压、吸烟、高脂血症等，在这些因素中高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病与冠心病的关系已比较明确。肥胖也应引起足够的重视，因为肥胖可致血压增高，三酰甘油、胆固醇水平增高，高密度脂蛋白水平降低，还能引起高胰岛素血症。

②辅助检查：术前需进行全面检查，其中包括心电图、冠状动脉及左心室造影、超声心动图、胸部X线片等。

（2）术前功能训练：指导患者学会手术后必须施行的活动，如练习有效的咳嗽、深呼吸、翻身及肢体的运动等以减少术后并发症。

①深呼吸训练：手术后正确的呼吸方式是横膈－腹部的呼吸。指导患者经鼻慢慢吸气，使腹部膨起，然后从嘴慢慢吐气。其做法：患者取坐位或仰卧位，曲膝以放松腹部肌肉－双手放在腹部中的外侧－经鼻吸气使上腹部向外膨胀－由嘴呼气并收缩腹肌将气体排出。

②咳嗽训练：患者取坐位或半卧位，上身稍向前倾，双手手指交叉按在胸壁伤口部位，咳嗽时以手支托伤口，令患者做深呼吸，张嘴将气呼出，连做3次短呼吸，干咳一声，嘴保持微张，快速深呼吸后用力的咳嗽1～2次。可将腹式呼吸和有效咳嗽的练习结合起来进行，先让患者练习腹式呼吸，在患者无不适的情况下，练习有效咳嗽，即节省患者时间，又增强训练效果。

③翻身和起床：在床上的移动和翻身可预防肺部并发症和压疮的发生，并能刺激肠蠕动减少胀气痛。指导病人利用床档翻身和由床上坐起，以减轻伤口受牵拉。翻身时，先转向一侧，上面的腿弯曲并在两腿之间垫以软枕支托。

④床上排泄练习：训练床上使用便器，以免术后拔除尿管后因卧位不习惯而导致排尿困难或尿潴留。保持大便通畅，指导患者在床上对腹部进行顺时针按摩，同时做肛门收缩动作10～20／d。经过练习有利于消除患者的心理压力，消除排尿、排便困难的顾虑。

（3）饮食指导：许多患者合并有高血压、糖尿病。因此在饮食上应为低盐低脂，糖尿病患者则为糖尿病饮食。因为饱餐易诱发心绞痛，要求患者少量多餐，不能暴饮暴食。

（4）呼吸道准备及戒烟

①术前要治愈和严格控制上呼吸道感染，以免引起肺部并发症；②术前要特别注意有慢性哮喘、咳嗽的中老年患者，即使无任何症状，也要实施预防性的抗生素治疗以及雾化吸入治疗；③术前戒烟，以减少术后肺部并发症的发生。

（5）备用血管的准备：冠状动脉旁路移植术中常用的血管桥有乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、小隐静脉等，因此，要注意对备用血管的保护，避免损伤和炎性反应。备皮范围包括颈、胸、腋下、会阴和双下肢皮肤，如果取桡动脉为移植物，则前臂皮肤也应准备。尤其是大隐静脉将用做旁路移植时，禁忌下肢静脉注射，以保护血管。

（6）胃肠道准备：术前做好胃肠道准备，可减少麻醉时引起的呕吐和误吸以及术后肠道胀气。

①灌肠：手术前1d晚20：00给予复方甘油灌肠液110ml灌肠，灌肠后检查患者排便情况，了解灌肠的效果；②禁食水：晚20：00点灌肠后开始禁食水，下午手术的患者，由于禁食水时间较长，根据情况给予适当补液。

（7）用药指导：①术前长期服用的抗凝药物如阿司匹林、华法林应在手术前1周停服，如果必须持续抗凝者（不稳定性心绞痛）可改用肝素；②长期使用利尿药者在术前数日停用，否则会影响血容量和血清钾的控制；③）糖尿病患者术前12h停服降糖药，手术中监测血糖变化，必要时经静脉给予胰岛素；④高血压患者降压药可用到术前，特别是对严重高血压者，不能轻易停药以免发生意外；⑤为保证患者充分休息和睡眠，术前晚需口服镇静药物，通常为地西泮2．5～5mg。

（8）心理护理：冠心病患者多为A型性格，易兴奋、激动，情绪不稳定。术前对患者采取良性的心理诱导，通过与患者和家属的交谈，了解患者的性格、习惯、住院的顾虑等，针对患者的这些特点进行耐心的思想工作，解释手术的必要性及术后如何配合，稳定患者情绪、消除其顾虑、增强战胜疾病的信心。同时必须向家属介绍手术的必要性及手术中、手术后可能发生的危险情况，并签属手术同意书。

（9）手语训练：由于手术后患者上呼吸机，不能说话。可使用手语，如示大拇指意为大便；小指意为小便，示指意为有痰，握拳意为刀口痛，示指与拇指围成环形意为口渴，拍床意为呼叫护士。通过教会患者用手语进行交流，解除其心理压力。

（10）术前访视：手术前1dICU护理组人员到病房，与患者面对面讲解ICU环境，人员配备，术后注意事项，如介绍患者身体将留置的各种管道（气管插管、动脉插管、胸腔引流管、胃管、尿管）不能随意拔掉；为了安全，会将约束带固定患者的双上肢，希望患者给予配合等相关事宜。

2．术中护理

（1）卧位：一般取仰卧位，一侧下肢外斜屈曲，膝下垫枕。患者上手术台后即给予安慰，消除其紧张恐惧情绪，持续泵入硝酸某油，0．5～5μg／（kg·min），以减少左心室充盈，并使冠状动脉扩张，改善心肌供血。麻醉前安置好ECG电极，连接氧饱和度的监测仪，并在局麻下行动静脉穿刺置管。

（2）维持心肌供氧平衡：①注意观察心率与血压的变化，避免心率增快及血压增高；②麻醉应维持稳定，避免忽深忽浅；③如出现低血压，应寻找原因并积极处理；④维持PaCO2在正常范围内，防止过度通气，因为碱中毒可减少冠脉的血流量，同时还可使氧与血红蛋白结合牢固，使氧不易向组织释放；⑤增加吸入氧的浓度，以提高PaO2。

（3）处理心肌缺血：术中如出现心肌缺血，可通过调节麻醉深度，调整血容量，改善冠脉血运等方法给予及时处理。

（4）取出大隐静脉后，在远端插入钝性针头作为标记，并结扎固定，以防弄错方向造成血流运行受阻。禁止钳夹静脉，以免造成内膜损伤。向静脉内注入含肝素的生理盐水，静脉桥准备好后放入含罂粟碱的生理盐水中备用。

（5）术中密切观察病情变化：及时准确地计算出血量，并保持静脉通路的通畅。随时记录各项用药的时间及用量，备好各种抢救药品，积极配合处理各种紧急情况。

3．术后护理

（1）ICU做好交接工作

①做好接收准备：包括治疗与监测设备，如呼吸机、血压计、心电监测、引流袋及负压吸引装置；配备控制升压药或血管扩张药的输液泵、急救复苏的电除颤器、主动脉球囊反搏器、开胸包；急救、常规用药，常用的液体及冲管道的肝素液，各种观察记录表格等，使患者的各项指标监测不间断，一旦出现意外，能及时发现和得到处理。

②送患者回病房：患者由手术室送至ICU后，由平车移动至病床前，要注意血压是否平稳，轻抬轻放，避免管道脱落；抬到病床上后，立即连接呼吸机、心电监测、有创监测血压；观察并保持每条输液管道的通畅；监测各项生命指标并记录；抽取血化验标本；观察患者神志、末梢循环等表现。

③详细了解术中情况：向护送麻醉师及护士了解麻醉过程是否平稳，术中所见冠状动脉病变程度、分布、冠脉血运重建的满意程度、体外循环时间、主动脉阻断时间，停机后血压情况，尿量是否满意，电解质和酸碱是否平衡，以及用药的反应及其用量，手术过程是否顺利，目前正在应用的药物及剂量等。

（2）心率和心律的监测：①心率的监测。患者入ICU后立即给予连续心电监护，心率最好维持在60～80／min。心率增快，心肌耗氧量也相应增加，而且使心脏舒张期缩短，影响每搏输出量和冠状动脉灌注血量。存在左心功能不全时，心率控制在100／min为宜；另外，体温增高（＞38．5℃）、疼痛、水及电解质平衡紊乱、低氧血症、低血容量、心肌缺血等均可使心率增快。当心率＜60／min时，应观察血流动力学情况，如出现循环不稳定时，及时报告医生给予药物治疗，如静脉推注阿托品或盐酸消旋山莨菪碱、静脉滴注异丙肾上腺素等。术中放置起搏导线者，可安装临时起搏器。②心肌缺血的观察：患者返回ICU后立即行全导心电图监测，并与术前对比。术后前3d每天做2次全导心电图，随时观察心电示波情况，如发现有T波和S－T段改变等心肌缺血表现，应立即报告医生，有助于早发现手术期心肌梗死发生、冠状动脉血管痉挛以及心肌血运重建不完全等。③心律失常的监测：CABG术后较为常见，以房颤、室上性心动过速、室性心律失常最为多见。术后体温过低、低钾血症、酸中毒、低氧血症以及心肌缺血均可导致室性期前收缩、室性心动过速或心室纤颤。所以，及时观察并纠正引起室性心律失常的病因非常重要。处理时首选利多卡因1～2mg／kg静脉推注，为维持疗效可持续静脉滴注。效果不佳时，及早应用胺碘酮。

（3）循环功能监测：①血压的监测。维持有创动脉血压监测，术后15min记录1次，平稳后30min至1h记录1次。血压最好控制在（13．3～18．7）／（8～12）kPa［（100～140）］／（60～90）mmHg］。术前合并高血压的患者，不宜将血压控制在正常低水平，因不利于脑和肾的灌注，血压应控制在（16．0～18．7）／（10．7～12．0）kPa［（120～140）／（80～90）mmHg］为宜。疼痛、吸痰等刺激均可引起病人血压升高，高血压增加左室射血阻力，可导致心脏收缩期室壁张力增加，从而使心肌耗氧量增加；另外，高血压可能引起术后早期出血，进而使有效循环血量减少。所以，应采取恰当的镇静措施，遵医嘱应用血管扩张药和钙离子拮抗药。同时，护士应注意在进行吸痰等操作前告知患者，取得配合，降低其紧张情绪。②低心排的观察：CABG术后低心排的常见原因包括：术前严重左心功能不全（EF＜40%）：缺血性心肌病、巨大室壁瘤、合并严重的瓣膜病变。术中心肌保护欠佳。围手术期发生心肌梗死：移植血管闭塞，再血管化不完全。容量不足。低血钙：老年人、体外循环、大量输入库存血等均可造成低血钙，从而导致血管阻力降低。药物原因：鱼精蛋白、抑肽酶、抗生素过敏，扩血管药物使用不当。CABG术后血压降低，心肌灌注减少，心功能降低，处理原则：病因处理：补充血容量、钙剂；纠正酸中毒；用动脉移植血管（如桡动脉），术后应立即开始静脉滴注解痉药物；必要时再次手术。药物治疗：正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等，应选用单独的中心静脉通路泵入。经皮主动脉球囊反搏（IABP）。③体温及末梢循环：保暖对于维持术后早期稳定的血流动力学状态非常重要。术后早期全身温度较低，末梢循环不良。而低体温、寒战又可导致SvO2降低，出现低氧血症和代谢性酸中毒等，继而影响心肌供血。所以，及时采取保暖措施，维持正常体温，有利于改善末梢循环，使心肌耗氧量降低而稳定循环。当体温升高＞38℃时，应采取降温措施，头置冰袋、乙醇擦浴或药物降温等。④引流量的观察：保持引流管通畅，防止弯折、扭曲。术后24h内每15～30min挤压心包及纵隔引流管1次并记录引流量。观察引流液的颜色、性质及量，引流液过多时，注意观察血压及中心静脉压的变化，应根据引流量及时补充血容量，以避免因血容量不足而引起的血压变化。出血部位多为胸壁组织、乳内动脉小分支、剑突部位等，如引流量连续3h，＞4ml／h时，应及时通知医生采取外科措施。

（4）肾功能监测：①CABG术后发生肾功能不全的病理生理基础为动脉粥样硬化、高血压和长期糖尿病均可累及肾动脉，造成肾动脉狭窄和肾小球受损，从而导致肾储备功能减退。术中或术后动脉灌注不足所致肾缺血、缺氧。②合并高血压、糖尿病的患者，围手术期应将动脉灌注压保持在较高水平，是预防术后发生肾功能不全的关键措施。③监测每小时尿量，观察尿的颜色，测量尿比重、尿蛋白、血清钾、肌酐、尿素氮水平等反映肾功能的指标。④对肾功能不全的患者应慎重补钾，如血钾＞6mmol／L，明显的氮质血症，应积极运用肾功能替代治疗措施（如腹膜透析、血液透析）。

（5）呼吸系统的护理：①患者返回ICU后给予呼吸机辅助呼吸，根据年龄、体质、病情选择呼吸机的参数和适当呼吸方式。监测血气变化，保持pH在7．35～7．45，允许轻度呼吸性碱中毒，因轻度呼吸性碱中毒有助于改善冠状动脉血流量，并可降低复温过程中代谢性酸中毒的发生。②低氧血症的监测：正常混合静脉血氧饱和度是0．68～0．77，如＜0．68表示氧供减少或氧耗增加；＜0．6，心脏代偿；＜0．5%机体发生无氧代谢，出现酸中毒。CABG术后患者需较长时间监测脉搏氧饱和度，定时检查血气。如患者有低PaO2，应提高吸氧浓度；机械通气加用呼气末加压呼吸（PEEP）；保持呼吸道通畅，定时清除呼吸道分泌物；严格无菌操作，吸痰的动作要轻柔快捷，避免诱发和加重低氧血症。③高龄患者（年龄＞70岁）肺储备功能均有不同程度的减退，术后易出现低氧血症和高碳酸血症，应充分镇静，延长呼吸机辅助时间，并适当增加氧浓度，给予PEEP0．39～0．49kPa（4～5cmH2O），有利于改善低氧血症；对于EF＜40%以及术后心电图有明显缺氧表现者，在采取适当限制液体入量，保持合适的胶体渗透压，有效利尿等措施的同时，亦应延迟拔管。④如患者循环功能稳定，自主呼吸恢复应尽早拔管，减少因气管插管及机械通气而增加肺部感染的机会。气管插管拔管后给予患者半卧位及鼻导管／鼻塞氧气吸入2～3L／min，或面罩吸氧4～6L／min，SaO2应达到0．98～1。拔管1h后开始做体疗，教会患者做深呼吸，鼓励患者自己有效咳嗽，注意按压胸前手术切口，给予胸、背部叩击协助排痰。

（6）神志观察：①CABG术后发生脑部并发症的病理生理基础，冠心病患者同时合并脑血管硬化和颈动脉狭窄。术中或术后脑血管灌注压不足，造成脑细胞缺血缺氧。升主动脉严重粥样硬化甚至钙化，术中操作导致斑块脱落，也是重要原因之一。②脑部并发症可表现为苏醒延迟、昏迷、脑血栓、意识障碍及精神症状等。术后定时观察神经症状，观察并记录瞳孔及对光反射情况，在患者完全清醒后观察肢体活动状况和运动能力。

（7）血糖的监测：因手术本身可引起应激性血糖升高，加之术后气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者处于禁食水状态，均可导致糖代谢紊乱。因此，冠心病患者常合并糖尿病。CABG术后应常规监测血糖变化。对以往糖尿病患者，术前应调整降糖药物或胰岛素的用量，将血糖控制在正常范围内（空腹血糖4．4～6．7mmol／L；餐后血糖6．7～8．3mmol／L）。呼吸机辅助呼吸期间，可持续泵入胰岛素，并根据血糖水平，随时调整胰岛素的泵入剂量。同时，还应严密监测血清钾水平，根据化验结果补充氯化钾。

（8）患肢的护理：注意观察并记录患肢的温度、颜色以及有无水肿、渗出等情况，防止深静脉栓塞，使用弹力绷带包扎切口，抬高患肢15°～30°，并置垫枕以预防水肿及静脉炎。制订个体详细的训练计划，轮流抬高、活动下肢，做好患侧脚掌、脚趾的锻炼，促进静脉血液回流，有助于侧支血管的建立。保持局部清洁干燥，不要随意抓挠；禁止患肢穿刺或输液。

【健康教育】

1．心理指导　冠状动脉旁路移植手术对患者来说是一次大手术，承担了很大的风险，不仅经历了身体上的痛苦，精神压力也很大，护士应指导患者术后建立健康的生活方式，保持良好的心态，稳定的情绪，不要大喜大悲，引导患者以积极乐观的态度对待疾病，家属应尽量给患者营造良好的生活环境。

2．生活与饮食指导　保持良好的生活习惯，不宜过度劳累，避免酗酒吸烟。饮食上要少食多餐，避免过饱，不饮浓茶，含咖啡的饮料，要严格控制脂肪和胆固醇的摄入。尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，维生素可减少胆固醇在肠内的吸收，有利于预防冠心病，还可以防治便秘。

3．运动指导　术后进行适当的运动有益于血管桥的通畅，增加心肌供血量，提高心肌供血和储备力。适当运动还可以减轻患者的抑郁症状，保持良好的心情。患者要根据个人的实际情况选择运动方式，以有氧运动为宜，如：慢跑、步行、太极拳、骑自行车等，时间一般为20～30min，活动量由小至大，以不引起胸闷气急为宜。

4．用药指导　外出时随身携带硝酸甘油，遵医嘱按时服用阿司匹林。

5．定期复查　术后要定期去医院复查，复查的内容包括心音听诊、胸片、心电图及血管超声。如有心悸、晕厥等不适立即到医院就诊。