幽门螺杆菌引发疾病诱发胃癌的防治

三、幽门螺杆菌引发疾病诱发胃癌的防治

如上所述，显而易见的是根除幽门螺杆菌感染既可以治疗慢性胃炎和消化性溃疡，还可以预防或阻断胃癌的发生。

虽然预防胃癌的措施是多方面、综合性的。诸如：多吃高蛋白饮食、新鲜蔬菜、水果；少进腌制食品、减少食盐摄入，每日服VitC、减少胃内亚硝胺形成等，但根除Hp效果尤为明显。

（一）根除Hp的适应症

人类是幽门螺杆菌唯一的宿主，这种细菌靠口对口、或口对脸来散播。据有关资料介绍，中国约50％的人群有幽门螺杆菌感染存在，其感染可存在10年甚至终身。是不是所有的感染者都需要根除Hp？如果中国人群50％都进行治疗，一是过重的卫生经济负担；二是抗生素耐药的问题以及抗生素的一些副作用将带来的不良后果，且Hp是多种胃十二指肠疾病的常见病因之一，但并非感染Hp的人都患有相关性胃十二指肠疾病，且只有极少部分人发生胃癌。所以，一般仅限于溃疡病、十二指肠溃疡、胃溃疡、MALT淋巴瘤、早期胃癌术后。根除的指针是：①有胃癌家族史的慢性胃炎患者，应给他进行一次根除。②有严重性的，比如像糜烂性十二指肠炎症的患者；③有胃消化不良症状常规治疗效果不好的，也可以试试。④胃镜发现慢性胃炎里有明显异常的，包括胃黏膜的糜烂，十二指肠的糜烂、中到重度的萎缩性胃炎、中到重度的肠化和异常的增生。

（二）根除Hp治疗的有效方案

对根除Hp的药物基本要求是根除率要达到70％以上，疗程不要太长、副作用低，而且更重要的是这个细菌耐药发生率要低，价格适中、便宜。单药不能够根除Hp，一般来说是联合用药，治疗中抗生素起协同作用。因此，建议选三类药：①抑酸类药，包括质子泵抑制剂如奥美拉唑，HR受体阻断剂，多用雷尼替丁、法莫替丁，再有雷尼替丁聚氨酸铋（把铋剂和雷尼替丁做在一起的药）。②胶体铋，铋本身对幽门螺杆菌有这样的一个抑制作用。③抗生素，主要用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮。

用药方案：（1）两种药物联合使用：胶态次枸橼酸铋（CBS）或次水杨酸铋（BSS）与抗生素联合使用不仅可以提高根除率，降低耐药菌株的出现而且可以减少药物副作用。联合方法有CBS或BSS与甲硝唑或CBS加羟氨苄青霉素，根除率为67％。（2）三种药物联合治疗：由于二联治疗Hp根除率仍不够理想，加之有部分菌株产生耐药性，一些学者探讨了三联用药，经典的三联疗法由于长期应用后产生耐药性，明显降低了根除率。现推荐短程三联HP根除法——美国Michigan大学医学中心推举的成功治疗方案，具体用法①：次水杨酸铋2片，4次/日，阿莫西林1～2次/日连续一周，甲硝唑0.5g.，4次/日，第5～7天服用，根除率为78.3％，特点是：疗程短，根除疗效佳，副作用仅为大便色黑，短暂腹泻，腹痛。用法②：奥美拉唑40mg，2次/日，阿莫西林（或甲基红霉毒）及甲硝唑连用一周，根除率达90％，也无严重副作用。现在消化学会Hp学组，以及世界上都推荐的根除Hp的这种药物的组合是用质子泵抑制剂加上两种抗生素。

（三）耐药性现象及对策

一般不容易产生耐药的是四环素、羟氨苄青霉素、呋喃唑酮和胶体铋，最容易产生耐药的是硝基咪唑类如甲硝唑。在2007年召开的全国幽门螺杆菌病防治研讨会上，有专家分析说，治疗方案的不规范、病人依从性差、滥用抗生素等都是造成抗生素耐药的重要原因。根据我国幽门螺杆菌学组的建议，以下措施能够减少耐药的发生，提高治疗效果：

1．严格掌握根除的适应症，选用正规、有效的治疗方案；

2．联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；

3．加强基层医生对幽门螺杆菌治疗知识的普及与更新；

4．对根除治疗失败的病人，有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对其耐药的抗生素；

5．不断开发治疗幽门螺杆菌的新药，包括中西医结合治疗；

6．由于幽门螺杆菌的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用两周；

7．对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用甲硝唑类药物，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等；

8．努力研究开发幽门螺杆菌疫苗，让感染的免疫防治变成现实。对于治疗方案的选择，应该遵循原则，避免耐药的发生。

（四）消化性溃疡根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗

根除治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗Hp治疗一两周就可使活动性溃疡有效愈合。欧洲进行的一项大样本、安慰剂作对照的研究表明，有效根除Hp治疗一周，随后用安慰剂治疗4周，可使94％的十二指肠溃疡愈合。若根除Hp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2～4周。

（五）萎缩性胃炎根除Hp后应重视补充抗氧化剂

国内外共识均推荐对萎缩性胃炎进行根除Hp治疗。根除Hp可使胃黏膜炎症消退，但萎缩和肠化生可否逆转尚有争议。多数研究显示，根除Hp后胃黏膜萎缩可有不同程度改善，但肠化生的逆转较为困难。鉴于发生胃黏膜萎缩时，胃酸分泌减少，胃内微环境改变而有利于内源性致癌物（亚硝基化合物）的形成，后者可进一步加重胃黏膜萎缩和肠化，形成所谓的“恶性循环”。因此在萎缩性胃炎阶段，单纯根除Hp可能不足以打破这一“恶性循环”。抗氧化剂如维生素C、维生素E和β-胡萝卜素可抑制亚硝基化合物形成，拮抗炎症产生的氧自由基。因此，根除Hp后，补充抗氧化剂可能对萎缩、肠化生的逆转起有益作用。