你看病，我报销

你看病，我报销——对山东省东明县现行农村合作医疗体系的调查

07社会工作　张玉静　指导老师　社科部彭前生副教授

自改革开放以来，我国的社会经济体制发生了重大的变革。2006年中央一号文件再次锁定三农，文件指出，中央和地方财政将会较大幅度提高对农村合作医疗的补助标准，争取到2008年在中国农村基本普及新型农村合作医疗制度。通过对山东省东明县现行农村合作医疗体系的调查研究，对于建立完善的农村合作医疗体制，统筹城乡发展，改善农民的生活质量，促进社会资源的公平合理配置，以及顺利实现我国全面建设小康社会的宏伟目标都有重大意义。另外，开展对现行农村合作医疗的调查可以加深我们大学生对当前社会主义新农村建设的新认识，增强我们建设社会主义和谐社会的信心和决心。

《你看病，我报销——对山东省东明县现行农村合作医疗体系的调查》这篇文章通过对山东省东明县当前医疗卫生状况进行分析，指出了在山东省东明县实行农村合作医疗制度的必要性，以及根据对山东省东明县现行农村合作医疗的实施现状与存在问题的分析，指出了现行农村医疗保障制度在制度设计方面的不足，并在此基础上提出了改进建议，最后指出了应如何建立和完善东明县现行的农村合作医疗制度。

本文主要采用实地调查和文献法相结合收集材料，结合社会学中的社会政策理论分析。本次调查资料来源:人口资料来源于菏泽市统计局《社会经济统计年鉴》，有关合作医疗数据来源于东明县卫生局黄志科局长。

一、山东省东明县的概况及农民医疗卫生状况

山东省东明县位于鲁西南平原黄河南岸，是黄河入鲁第一县。东与菏泽市牡丹区、曹县毗邻，南与河南兰考接壤，西、北分别与河南长垣、濮阳隔河相望。现辖7镇6乡1个省级开发区，389个行政村，总面积1 370平方公里，耕地124万亩，总人口75.5万人。山东省是中国比较富裕的省，但是东明县地处山东省比较偏僻的地区，另外，东明县系山东省最为贫困地区之一，教育水平落后，特别是黄河滩区尤为严重，所以当地农民不算富裕，农民的主要收入还是以外出务工为主。农民患了大病对一个家庭来说是一项沉重的负担。

笔者走访了东明县卫生局，从卫生局黄志科局长处笔者了解到山东省东明县是山东省第二批新农合试点县。该县不断提高财政对参合农民的补助，5年6次调整报销比例，使参合率由最初的44%提升至98%。该县还结合山东省“360工程”、“1127工程”，推进乡镇卫生院改貌建设，县、乡财政加大了投入配套资金的比例，3年来总投资达到3 700万元。全县18所卫生院，目前有17所完成了改造，新建或改建门诊、病房楼20座，总面积逾3万平方米;新增医疗设备220余台件，配置救护车8辆，乡镇卫生院配齐了彩超、心电图、X光机等必需的设备。“东明乡镇医疗条件不是最好的，但肯定是变化最大的。”黄局长如此评价道。

山东省东明县政府为加强和改进东明县的卫生工作采取的一系列措施，使得农村缺医少药的状况得到较大改善。但从总体上看，东明县的医疗卫生工作仍旧薄弱，卫生人才匮乏，基础设施落后，农村合作医疗的实施面临很多困难。

二、山东省东明县现行农村合作医疗的调查数据

东明县劳动保障局医疗保险处针对参保人群的日益多样化和参保人数不断增多的问题，不断改进和完善医疗保险管理制度，加大服务和监督力度，保障有限的基本医疗保险基金得到充分合理的利用。

笔者此次调查共发放调查问卷50份，共计回收问卷50份，回收率100%，其中有效问卷48份，问卷的调查内容根据有效应答的份数单独统计，整理相关数据后通过笔者对调查问卷进行的汇总，得出如下数据:

(1)38.2%的农民参加农村合作医疗的原因是自愿参加，认为对他们有好处;40.6%的农民参加农村合作医疗的原因是领导干部动员宣传;21.2%的农民参加农村合作医疗的原因是周围的人参加，所以也参加。

(2)79.4%的农民对农村合作医疗表示满意，15.4%的农民对新型农村合作医疗表示说不清楚，5.2%的农民对新型农村合作医疗不满意。

(3)18.9%的农民认为与参加农村合作医疗前相比，现在的医疗费用下降了;54.6%的农民认为与参加农村合作医疗前相比，医疗费用价格没变化;16.2%的农民表示与参加农村合作医疗前相比，现在的医疗费用上涨了，另外10.3%的农民选择了不清楚变没变。

(4)对于合作医疗的保障项目，27%的农民认为保门诊对自己而言比较划算，33%的农民认为保大病对自己而言比较划算，40%的农民认为门诊、住院都保，但以住院为主对自己而言比较划算。

(5)68%的农民认为合作医疗的补偿或报销能解决看病使家庭负担加重的问题，21%的农民认为合作医疗的补偿或报销不能解决看病使家庭负担加重的问题;另外11%的农民表示不清楚。

(6)34.2%的农民担心医疗费不能报销或报销很少;23.4%的农民担心药价上涨;32.8%的农民担心看病不自由，非要到定点医疗机构才能报销;15.7%的农民担心报销手续太麻烦;只有8.2%的农民表示不担心。

三、对山东省东明县现行农村合作医疗取得的成绩及存在问题的分析

1.山东省东明县现行农村合作医疗取得的成绩

(1)东明县创造性地建立了“重大疾病走访调查”和“外伤调查取证”制度。对患“癌症、肾功能衰竭、心脑血管”等常见重症参保职工，东明县医保处建立了《重大疾病走访调查制度》。在做好跟踪服务的同时，对患者的患病情况进行调查，建立档案，查实其住院资料，将走访收集的资料与医疗机构上报资料进行对比核实。在保证重大疾病患者医疗费用的同时，坚决清除小病大养和乱花医保基金的患者。

对于医保基金不予支付的项目，如交通事故、自伤、打架、酗酒等外伤所发生的医疗费用，医疗保险处建立了《外伤调查取证制度》，并出台了《参保人员外伤住院管理办法》。

(2)农民参加合作医疗的积极性很高。农村合作医疗实行之前，许多农民处于“小病拖、大病挨、病重才往医院抬”的无奈处境，原因是看病难，看病贵。许多农民对自己的病一拖再拖，最后就变成了不治之症。自中央实行农村合作医疗以来，农民对自己的健康问题越来越重视了，因为参与农村医疗合作以后，自己只要出一部分医药费就可以治疗好自己的病了。

(3)医院的医务人员积极性很高，但专业素质有待提高。农村合作医疗实行之前，来乡镇医院就医的农民比较少，这样医院效益就不好。但农村合作医疗实行之后，由于农民就医必须在指定的当地乡镇医院就医才能报销医药费，于是乡镇医院的效益变得越来越好了，医务人员的积极性也高起来了。但是另一方面，有些医务人员的素质也变得越来越低了，越来越看重钱了，动不动就要有点感冒的农民进行住院治疗，而且在用药方面也尽量选用贵重的药品。同时，在当地医疗设备有限的情况下，有些医务人员也不积极主动要求患者转院治疗。

2.山东省东明县合作医疗制度建设存在的问题

经笔者调查，尽管东明县农村合作医疗制度建设取得了一些成绩，但同时也存在着不少问题，主要是合作医疗的覆盖面不够广，不少地区的推行面临阻力，已实行的部分地区也存在着一定的不稳定性等。据调查，形成这些问题的主要原因有以下几点:

(1)部分干部对农村合作医疗制度建设的重要意义认识不足。在以经济建设为中心的今天，有些干部忙于抓经济建设，对合作医疗促进农村经济社会发展的重要作用认识不足，把合作医疗看成是无碍大局的“小事”，放不到应有的位置。

(2)缺少政策支持和法律保障。近年来，合作医疗制度的优势表现得越来越明显、广泛，但由于缺少政策支持和法律保障，许多领导干部不敢放手工作。同时，个别地区农村卫生市场秩序混乱。根据笔者调查，越是贫困地区，村卫生室条件越差，无证行医越是猖獗。同时，个体行医也正在冲击着农村医疗市场，这些都为兴办合作医疗带来了阻力。

(3)政府在管理中存在官僚、腐败之风。由于医药的报销需要许多手续，许多主管报销的管理人员办事效率不高，而且在医药费的报销上也出现“短斤少两”现象。这挫伤了许多农民的参保积极性，而且这些情况的出现也会导致农民对中央政策的误解。

(4)参加医疗合作农民在跨区的大医院就医时医药费报销率不高。由于参加医疗合作农民在跨区的大医院就医时医药费报销率不高，而农民自身承担的费用很高，这种情况下导致参保群众的受益面较窄，且申请报销的手续较为复杂，这些都阻碍了农村合作医疗的发展。

四、如何建立和完善东明县现行的农村合作医疗制度

建立农村合作医疗制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定。农村居民通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗风险，有助于解决他们的大病医疗费用问题，有效防止农民家庭“因病致贫、因病返贫”，有助于我国真正实现“全民医保”的宏伟目标，维护社会公平，促进社会的和谐发展。党在十六大报告中提出，我们要在本世纪头二十年集中精力，全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会。实现这个目标的重点和难点都在农村。长期以来，中国的医疗保障制度建设一直是城乡分治的，重城市、轻农村，使得城市居民和农村居民在享受医疗保障方面有着天壤之别。农村医疗保障事业发展严重落后于城镇，并与农村经济改革相脱节，这种城乡分治的格局亟待改变。

新型农村合作医疗的实施受到农民的欢迎，并且在部分试点地区已取得了相当的成功，也确实为农民带来了实惠，减轻了看病负担。但由于农村合作医疗是新生事物，涉及面广，地区差异大，筹资成本较高，补偿方案需进一步改进，制度措施不够完善，管理能力亟待加强。针对这些问题笔者提出以下几点建议:

(1)加大对农村合作医疗的宣传力度，提高广大农民的参保积极性。要有针对性地开展宣传教育，动用多种形式向农民宣传合作医疗对解决“因病致贫、因病返贫”问题的重大意义，从而引导农民不断增强自我保障和互助共济意识，并最终形成广大农民的自觉行动。充分调动广大农民参保的积极性，使农民人人参加合作医疗，人人享受合作医疗。

(2)不断提高医务人员的医疗技术水平和职业道德水平。针对乡镇卫生院存在的机制不活、医疗水平低，设备陈旧的问题，合作医疗、定点医疗应加大基础设施和医疗设备的投入，改善就医条件，方便群众就医，不断提高医务人员的医疗水平和服务质量，让农民群众放心就医。另外，要合理配置卫生资源，鼓励支持医学专业大学生到乡镇医院工作，为乡镇医疗水平的提高注入活力。

(3)积极落实政府的职能，加强对农村合作医疗工作的组织和领导，遏制腐败。应严格规范合作医疗基金的管理权责，维护农村合作医疗的信誉。对农民群众应当享受报销的要简化手续，定期办理，对整个基金的监管要责任到人，防止失控。真正使合作医疗实施过程公开化、透明化，要实行基金收支分离、管用分开、封闭运行。

(4)加大对农村合作医疗跨省、跨地区医疗报销的额度。当前，县乡镇财政普遍困难，但要确保补助经费及时足额到位，防止任何形式的挤占、挪用，确保所筹资金每一分钱都花在合作医疗上。同时，要放宽转院条件，简化审批手续，加大对农村合作医疗跨省、跨地区医疗报销的额度，并将合作医疗的收支情况进行公示张榜公布，确保农民群众知情权、参与权和监督权。

五、结语

经过笔者在暑期中所做的调查发现，建立新型农村合作医疗制度确实是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进农村卫生改革与发展的重要举措。然而落实并完善新型农村合作医疗制度的任务艰巨，各地区、各有关部门要高度重视，加强领导，落实政策措施，抓好试点，总结经验，积极稳妥地做好这项工作。同时，笔者也希望我们国家制度能够越来越完善!

(注:本文获2009年度学生社会实践优秀论文一等奖。)