常见的心理疾病

常见的心理疾病_医学心理卫生学导读

我国官方公布的数据显示，我国重性精神病患者已超过1　600万人，各类精神病患病率达13．47‰。目前，精神疾病在我国疾病总负担中位居首位，而精神科专业人员相对不足。目前我国10万人中仅有1．5名精神科医生、2名护士；而世界平均水平是每10万人有4名精神科医生、13名护士，与发达国家相比我国精神卫生专业人员缺乏更为明显（摘录于2011年3月4日《健康报》“精神疾病防治不能再等了”一文）。为此，已引起中国政府的高度重视。我国“人大”会议已通过，2011年基本公共卫生服务的重点项目之一是启动和实施精神卫生能力建设项目。

在上海市宛平南路600号一座葱绿幽雅而充满生机的院落中，有一所我国一流的集医、教、研于一体的精神卫生机构，它就是世界卫生组织／中国上海精神卫生合作培训基地——上海市精神卫生中心、上海市心理咨询和心理治疗中心的所在地。在这所现代化精神卫生机构的中心花园内矗立一位名人的铜像，在用太湖石磊迭造型别致的景观山上，刻有“思源”两个大字格外醒目。这就是我国现代精神医学的奠基人和开拓者之一，已故精神医学家——栗宗华先生。栗老早年师从美国著名精神病学家阿道夫·麦尔（Adolf Meyer）专攻临床精神病学。1938年回国后任上海红十字会总医院（现上海华山医院）神经精神科主任。1951年，他出版了新中国成立后第一部精神病学专著《精神病学概论》。那时我国百废待兴，精神病人更是蓬头垢面，流离失所。他目睹这一切，心想着这些病人的背后都隐藏着一部部一桩桩辛酸的血泪史。他高瞻远瞩说服同行，把上海一个个小小的精神病诊所组织起来，成立了上海市精神卫生中心的前身——上海市精神病防治院并担任了首任院长。栗老为精神病病人和心理障碍患者服务终身，谆谆告诫医护人员“普通病人的病史是用墨水写成的，而精神病病人的病史是用血和泪写的”，要求医护人员用“心”来为精神病病人服务。

心理疾病和精神疾病并无本质的区别，不同的称谓则是不同学科的提法。但是在人们的想象中似乎心理疾病较精神疾病为轻，也较容易被人们所接受。但是无论称谓如何其病情都有轻重之分。即使是重症精神病其发病初期也并不具备重精神病的全部特征，而是随着病程的进展精神症状才明朗化的。从心理学角度分析，心理疾病在异常心理的发展进程中也同样存在量变到质变的过程。如一个心理疾病患者就可能经历从负性生活事件－心理反应－心理问题－心理障碍－心理疾病的移行过程。我们如在这个疾病“链”的早期某个环节及时采取有效的干预措施，就能防止心理疾病的发生或减轻疾病的严重程度。

主动前往综合性医院心理科首诊者往往不是重症心理疾病患者，因为重症心理疾病患者对自身疾病缺乏认识能力（通称为自知力缺失或无自知力）故拒绝就医。但是有些重症心理疾病患者，尤其是文化水平和社会层次较高或具有心理卫生常识的人，早期出现精神异常时会主动到综合性医院心理科就诊，以避免到精神病院就诊带来的耻辱感，心理医生在接诊时应注意到这一潜在的问题。下面就综合性医院心理科常见的心理疾病做简要介绍。

一、焦虑症

焦虑症是综合性医院心理门诊最常见的心理疾病，约占就诊者的1／3。焦虑症是以焦虑为主要临床相的神经症。1895年弗洛伊德把焦虑性神经症作为一种特殊的综合病征从神经衰弱中分离出来，包括慢性紧张，过分担心，经常头痛或反复焦虑发作等症状。20世纪60年代以后逐渐观察到自发的惊恐发作和慢性焦虑状态在许多方面都有显著不同。例如有惊恐发作的患者静脉滴注乳酸钠可诱发惊恐反应，有家族聚集性，可引起广场恐怖，并用三环类抗抑郁药治疗有效；而慢性焦虑状态则否。于是焦虑性神经症被分为惊恐障碍和广泛焦虑障碍两种临床类型

（一）病因

1．遗传学说　早期的家系调查发现，焦虑症在病人近亲中的患病率（15%）明显高于一般居民（5%）。有研究结果表明，单卵孪生子的同病率（5%）比双卵孪生子高（2．5%），同时还证实单卵双生子的人格特征及神经症症状的一致性很高（即使在分开的环境中长大）。但近期研究表明这种遗传倾向主要见于惊恐发作，而广泛性焦虑障碍不明显。

2．生化学说

（1）乳酸代谢障碍：认为乳酸盐可能引起代谢性碱中毒、低钙血症、有氧代谢异常、β肾上腺素能活动亢进、外周儿茶酚胺过度释放、中枢化学感受器敏感性增高，使有焦虑倾向者产生焦虑表现。有人在双盲条件下给14名焦虑症病人和16名正常人静脉滴注0．5mol／L乳酸钠，结果13名病人在静脉滴注过程中出现惊恐发作，而正常组仅2名出现类似症状。

（2）神经递质功能异常：中枢NE能系统、DA能系统、5－HT能和γ－氨基丁酸（GABA）等四种神经递质系统可能与焦虑症发病机制有关。

NE能系统特别在蓝斑起警戒作用，可引起对危险的警惕和期待心情。中脑皮质的DA能系统与情感行为和情感表达有关。

5－HT能系统特别在背侧中缝核能抑制与焦虑相关的行为。中枢5－HT活动具有重要的保持警觉和控制焦虑作用。

GABA则为主要的抑制性神经递质。这四种神经递质在脑内不同部位相互作用，引起脑和躯体各部位功能的不同变化，产生焦虑的各种临床表现。

（3）中枢神经肽缩胆囊素系统生化异常：如静脉注射缩胆囊素，能使健康者诱发惊恐症状，而且惊恐障碍病人比健康者更为敏感。

3．神经解剖学说　有人推测中枢神经系统的一定解剖部位与惊恐发作有关。

（1）急性惊恐发作可能与脑干特别是蓝斑有关，蓝斑含整个CNS中50%以上的NE能神经元，动物实验发现，电刺激蓝斑可引起明显恐惧和焦虑反应，并有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性NE更新加速。促使人类蓝斑发放增加的药物，如育亨宾可引起焦虑。减少蓝斑冲动发放的药物如普萘洛尔（心得安）、三环类抗抑郁药、地西泮（安定）等有抗焦虑作用。因此蓝斑和NE能系统对焦虑的发病有重要意义。

（2）大脑边缘系统为人类愤怒、警觉和恐惧等基本情绪的中枢。Penfield发现边缘叶病变或刺激该部均可引起惧怕和惊吓反应。人脑的边缘叶含有大量苯二氮类受体，静脉注射地西泮对减轻焦虑有效，但对控制惊恐发作效果不佳，提示预期性焦虑可能与边缘叶的功能损害有关。

4．生理功能障碍学说

（1）自主性神经功能失调假说：绝大多数惊恐发作的躯体症状是由自主神经系统调节的。自主神经系统是由交感神经和副交感神经系统两部分组成的，其主要功能是调节平滑肌、心肌、消化道内腺体、汗腺、肾上腺和其他一些内分泌腺的活动。在惊恐障碍病人中存在多种自主功能失调，包括自主神经系统的不稳定性和反应的高度激活性，还有交感神经和副交感神经功能的改变以及肾上腺素能神经功能的改变。

（2）脑电生理学研究资料表明焦虑病人的脑电波节律较正常对照组少，且活动多在较高频率范围，提示焦虑病人常处于高度警觉状态。有人对频繁惊恐发作病人进行一系列生理测验，发现惊恐障碍病人处于基础状态时前额肌电活动较多、收缩压较高、心率较快，皮肤电反应变化较正常对照组小，提示病人心血管系统警觉性增高。

5．环境－心理因素　行为主义理论认为，焦虑是恐惧某些环境刺激形成的条件反射。动物如果按压踏板就会引起一次电击，使按压踏板成为电击前的条件刺激，从而形成按压踏板－电击一焦虑的条件反射。这一条件反射使动物不再按压踏板以避免电击产生焦虑，这样可使其焦虑程度下降。提示焦虑发作是通过学习所获得的对可怕情景的条件性反射。

家庭环境教育因素也是不可忽略的。发展心理学理论认为，儿童期是心理素质人格特征发育的重要阶段。因此家庭成员尤其是父母的心理特征对子女的影响较大，临床也经常发现，一个患有焦虑症的母亲常常自觉不自觉地“培育”了一个焦虑症的女儿。

（二）临床表现

1．惊恐发作

（1）在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测。

（2）两次发作的间歇期，除了害怕再发作外，没有其他明显症状。

（3）发作时的典型症状：常是病人在日常活动中，突然出现强烈恐惧，好像即将要死去（濒死感）或即将失去理智（失控感），使病人难以忍受。同时病人感到心悸，常主诉“好像心脏要从口腔中跳出来似的”，有胸闷、胸痛、气急、喉头堵塞窒息感，因此惊叫、呼救或跑出室外。有的伴有显著自主神经症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等痛苦体验。

（4）发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超过1小时。发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。此种发作虽历时较短暂，一般5～10分钟，很少超过1小时即可自行缓解仍如常人，但不久又可突然再发。病人发作频繁，1个月内至少有3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑常持续1个月以上。

（5）发作不局限于任何特定的环境（不可预测性），大多数病人因担心再次发病而紧张不安，并可出现一些自主神经活动亢进症状，称为预期性焦虑。发作间歇期，多数因担心发作时得不到帮助，因此主动回避一些活动：不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪同（此时并有广场恐惧症）。可并有抑郁症状，症状严重者可产生绝望感有自杀倾向，需注意防范。

（6）惊恐发作作为继发症状（惊恐发作综合征），可见于多种不同的精神障碍，如恐惧症、抑郁症等，并且需要与某些躯体疾病，如癫、心脏病发作等鉴别。

2．广泛性焦虑

（1）以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安（自由浮动性焦虑），或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼（过分担心的期待）为特征。有显著的自主神经症状、肌肉紧张和运动性不安，病人难以忍受又无法解脱。起病缓慢常无明显诱因。

（2）病人常处于心烦意乱，怕有祸事降临的恐慌预感之中。

（3）常伴有自主神经症状，如心慌、心跳加速、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、尿频等自主神经性焦虑。有的病人表现为易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应，注意集中困难，难以入睡、容易惊醒、易激惹等过分警觉表现。有的可出现阳萎、早泄、月经紊乱和性欲下降或缺失等性功能障碍。

（4）运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐，称焦虑的精神运动性表现。

凡继发于妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等的焦虑都应诊断为焦虑综合征，而不应诊断为焦虑症。

（三）病程与预后

广泛性焦虑症起病缓慢，常无明显诱因，病程可迁延数年。

惊恐发作多起病突然，但并非由重大事件刺激而引起发病，病程呈间歇发作，发作间期精神状态基本正常。

（四）鉴别诊断

可能出现惊恐发作的躯体疾病和精神障碍主要有：其他神经症，如恐惧症、强迫症；重性精神病，如精神分裂症、抑郁症。

精神活性物质所致的反应，如咖啡因、苯丙胺等；撤药反应，如巴比妥酸盐、苯二氮类药物，抗抑郁药的撤药反应，服药史和药物的突然停用有助于诊断。

广泛性焦虑障碍的基本特征为泛化和持续的焦虑，并非局限于任何特定的外部环境。常见的症状为总是感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。病人常诉说自己或亲人很快会得病或灾难临头。女性多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。CCMD－3规定，一次发作中病人必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状。

关于共病（comorbidity）即混合性焦虑和抑郁障碍。Burker（1990）将共病这一概念概括为：在某一段时间内同一病人患两种以上疾病的现象。但在研究中许多人把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病。目前，抑郁障碍和焦虑障碍被分为两类独立的精神（心理）障碍。临床上确实存在着相当多的“中间”状态的病人，这些病人同时或先后患有符合诊断标准的抑郁障碍与焦虑障碍，或者有尚未达到诊断标准的阈下症状或阈下综合征，有人也将其称为共病。由于对于共病概念的不同理解，导致了许多研究结果不一致。同样，焦虑和抑郁共病的研究也是如此。

在神经症的症状中，混合情况很常见（最常见的形式是抑郁和焦虑并存），尤其是在基层保健机构诊治的不太严重的病人中常见。

ICD－10指出：尽管应尽力确定究竟什么是占优势的综合征，但有时依然对某些混合性的抑郁和焦虑很难作出决定，故ICD－10为这些混合性情况提供了一个类别即混合性焦虑和抑郁障碍。但ICD－10进一步指出：如果同时存在焦虑和抑郁症状，只是两组症状均不足以符合焦虑症或抑郁症的相应诊断时，才采用这一混合性类别。我们认为，若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则不应诊断本类别。若抑郁和焦虑综合征均存在，应优先考虑抑郁的相关诊断。

焦虑症和抑郁症都十分常见。虽然焦虑症和抑郁症是两种不同的疾病，但它们之间有许多相似的症状，如抑郁症常伴有焦虑症状，焦虑症也常出现抑郁症状。因此两者之间症状重叠被称为“姊妹”症状。近年来，人们逐渐注意到两者共同发病的事实及其相互关系。一个病人也可以同时患这两种疾病，这给医生诊治带来一定困难，病人更难弄清自己究竟是抑郁还是焦虑。但是抑郁症有自杀倾向而焦虑症则常无自杀意念。

已有研究发现，抑郁症有明显焦虑症状的病人其精神残疾程度高，易呈现慢性病程，治疗效果也较差，自杀的危险性更大。而且，焦虑症病人治疗反应差的一个主要原因是合并抑郁。

（五）治疗

1．心理治疗

（1）首先要提高患者对疾病的认识能力，引导病人认识自身疾病的性质为功能性而非器质性，是可以治愈的，从而消除病人对疾病的疑虑。

（2）部分病人有心理因素为诱因，则指导病人正确对待病因，进而祛除病因。

（3）尽量鼓励病人正确地安排好工作、学习和训练，病人不宜全休在家，否则更会焦虑不安。急性焦虑发作，惊恐发作，则要指出反复发作的原因往往与病人担心、害怕、焦虑有关。临床上见到愈害怕发作则发作愈频繁，要增强病人对治疗的信心。

3．其他治疗

（1）松弛疗法：常用于治疗的后一阶段，能改善轻度和中等程度的焦虑，可用催眠的方法，特别是易接受暗示的患者，训练患者松弛。以后患者可自我催眠，强化松弛训练。瑜伽或太极拳对某些患者也有效，这不仅达到松弛，且可减少紧张的生活，具有防治效应。

（2）行为疗法、生物反馈疗法、音乐治疗等可与药物联合应用。

二、抑郁症

抑郁症是一种常见的心理疾病，其终生患病率高达17%。抑郁症又是高复发性疾病，60%以上的重症抑郁症患者都可能存在2次以上的抑郁发作。抑郁症给社会、家庭带来了沉重的压力与经济负担，它所造成的间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用。从抑郁症发生的年龄层次上看，18－45岁是患病高峰期，但近年来老年性抑郁症发病率也明显增高。

一般情况下，有过2次以上病情复发的患者，再次反复的概率在90%以上。抑郁症已经是需要临床各科医生共同面对和处理的问题。许多抑郁症患者非常关注躯体症状，故首先或往返在综合性医院各科转辗就诊。

（一）病因

抑郁症的病因十分复杂，涉及心理学和生物学两方面，生物学机制如遗传学、多种生物胺神经递质代谢障碍等；心理社会因素在抑郁症发病中的作用越来越受到重视。如亲属亡故、自然灾害和重大经济损失所造成的严重负性生活事件等重大心理创伤往往构成抑郁症的致病因素。

从抑郁症的病因属性来说，可以将抑郁症分为两大类：即①外源性抑郁，又称心因性抑郁，顾名思义是由于明显的外部社会心理因素导致的抑郁症；②内源性抑郁，指没有明显的外部社会心理因素所诱发的抑郁症，它主要是由于体内神经递质代谢紊乱或其受体功能障碍所致。此外，还有一类是躯体疾病伴发抑郁，但它不是严格意义上的抑郁症，称之为抑郁状态或“抑郁综合征”。

（二）临床表现

抑郁症虽有病因不同，但是它的临床症状具有共同的特点。它是以抑郁心境、思维迟缓和思维内容障碍以及意志活动减退为主的心理疾病。多数病例还伴有各种躯体症状，经各种检查仍无阳性结果发现，这一症状称之为抑郁的“躯体化障碍”。

1．抑郁心境　基本特点是情绪低沉、苦恼忧伤、兴趣索然。病人感到悲观绝望和痛苦难熬，有度日如年、生不如死之感。许多患者常用“活着没有意思”“高兴不起来”或“心里难受”描述自己的抑郁体验。典型的病例具有抑郁情绪昼重夜轻变化的特点。更年期和老年患者的抑郁与焦虑情绪常混合存在，往往无故紧张恐惧，为自己的健康担心或害怕自己和家庭成员发生不幸等。

2．思维迟缓　病人的思维联想过程受到抑制，反应迟钝、思路闭塞，自觉“脑子不转了”“好像是生了锈的机器”。临床表现为主动性言语减少，语速明显减慢；思考问题困难。病人在回答问题时反应十分缓慢，需等待许久。若让其写作，即使写张便条也非常困难。

3．思维内容障碍　在情绪低落的影响下，病人自我评价过低、无故贬低自己，常产生无用感和无价值感，觉得活着毫无意义，有时有厌世想法和自杀打算。不少患者出现自责自罪观念，无任何根据地认为自己成为家庭和社会的累赘，“变成了废物”，似乎自己犯了弥天大罪。为此，病人时常责备自己，或自觉应受到严厉的惩处等表现。

4．意志活动减退　意志活动也受到显著抑制，主动性活动明显减少，生活被动，不愿参加外界及平素感兴趣的活动，回避社交场合，愿独处。病人走路和其他动作也十分缓慢。病情严重者生活也懒于料理，再发展则不语不动，可达木僵程度，但是目前抑郁症发展到木僵已很罕见。抑郁发作时也可见患者病理性意志增强表现，最危险的病理性意志增强是自杀意念。少数病人常常不暴露自己的痛苦体验，甚至强作笑颜以逃避医护人员或家人的注意，其自杀计划与行为极为隐蔽，素有“微笑性抑郁”或“微笑性自杀”之称。另外，抑郁发作时常见焦虑情绪引起的不安宁运动增多症状，以更年期患者多见，如坐卧不安、踱步或搓手顿足；有躯体症状的患者则表现为纠缠医护人员，反复要求给予解释、检查和治疗。

5．躯体症状　大部分抑郁症病人都有躯体及其他生理症状，例如心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、食欲下降和体重减轻。有的病人消化道症状可表现为“肠易激惹综合征”在消化科就诊久治不愈。此外，抑郁发作时睡眠障碍突出，少数病人可表现嗜睡，但多为入睡困难，易醒和早醒，其中以早醒为明显。重症抑郁症可出现片断性幻觉及人格解体、现实解体、强迫和恐怖等其他症状。

案例1　总是高兴不起来的优秀国防生

高某，男性，28岁，已婚，2009年10月28日17时入院。

高某出身于苏北某县农村，自幼家境贫寒。他从记事时起，父母即感情不和，并经常为经济问题争吵或打架，家中常不得安宁。方圆十余里高某家被称为3个最有名，即“家里穷得最有名，夫妻打架最有名，孩子读书好最有名”。高某称自己从懂事起头脑中经常出现父母之间打得头破血流的情境，常因此紧张害怕，整天担心父母会打骂不宁，每日都在忧心忡忡中度过。高某因此感到心情十分压抑，性格渐渐变得内向自卑，不喜欢与他人接触更不愿谈及自己的家事，也从不与他人倾诉心中的不快。但是高某自小学起即埋头读书成绩优秀，高考时以优异的成绩考入南京某重点大学，成为一名国防生。2003年本科毕业时因成绩特别优秀，被本校推荐保送为硕士研究生，但由于种种原因国防生委托培养单位未予同意，并按有关规定要他去军校适应性学习锻炼1年。为此高某想不通并拒绝去军校报到。此后他感到很失落逐渐出现情绪低沉，无开心之日，常常独自伤心流泪，但未就医。在此后的半年里高某通过多种努力，委托培养单位又同意他读研，其低落的心情随之自行缓解。硕士毕业后，高某再次被学校保送攻读博士研究生。读博士期间他在国家级学术期刊发表多篇论文，5篇论文在SCI（国际重要学术刊物）杂志发表，毕业论文被评为江苏省高校优秀博士论文。因此得到导师的赞赏和同学们的羡慕。2008年高某毕业后，被分派到某部指挥自动化站工作，但高某感到所从事的工作与其所学专业极不对口，不能学以致用。同时感到不能适应部队的生活，称看不惯某些白天是“教授”晚上是“野兽”的伪君子，也憎恶社会上一些弄虚作假，请客送礼的陋习。但高某对此看在眼里记在心中，从不与别人谈长论短。近半年来，高某渐渐又变得心情压抑起来，出现情绪低落、头晕乏力、记忆力下降，对以前的阅读习惯也失去兴趣。入院前3个月，高某在赴导师的宴会时，其导师和学弟、学妹们都认为高某在其所学领域有一定的建树，如果在此专业领域继续研究，必定前途无量，并对高某目前所从事的专业不对口表示惋惜。这些均促使高某抑郁寡欢的心情更加沉重。此后高某越想越郁闷，并感到前途灰暗甚至对生活失去信心。一天遂发短信给爱妻，说过几天她将会收到一个“东西”，那就是自己的遗嘱，吓得在南京某大学攻读博士生的妻子立即赶往高某的部队监护他，以避免发生意外。2009年8月在某市精神专科医院就诊，诊断为“抑郁症”，但高某拒服抗抑郁药治疗。此后高某上述症状逐渐加重，不能适应日常工作和生活。于2009年9月在妻子及导师（导师的妻子是他原大学的心理咨询师）劝导下来我院就诊，诊断为“抑郁症”予以住院治疗。经心理治疗和抗抑郁药治疗1个月，症状好转后出院。高某称出院后一进营房大门即感到很压抑，心情就很难受。因此出院后不久即要求退伍，但部队个别领导并不认为高某患有“抑郁症”，而完全认为他是思想问题不愿在部队服役，明确告知其不可能退伍。因为国防生入学时签约必须按规定在部队服役期限满后方能退伍。因此，部队领导给高某做思想工作，让其在部队继续工作。但高某觉得领导对他有偏见，觉得在鄙视自己。领导觉得做不通高某的思想工作，因担心其出事，不管白天晚上派人与他形影不离予以监护，高某越发感到自己的自尊心受到极大伤害，觉得别人都看不起自己。高某感到绝望，遂在某日中午写下遗书企图自杀。遗书中写道：

父亲、母亲、岳父、岳母、丽（对妻子的昵称——作者注）、妹、部队的战友同志们：我让你们失望了！精神的痛苦让我无法再面对现实，也给两个家庭带来了无限的痛苦和悲伤。想到你们的操劳和疲惫的眼神，我就由衷地自责和懊悔。通过结束自己生命的方式来结束你们的痛苦，让我感到或许安慰！父亲、母亲，你们的养育之恩只能来世再报。岳父、岳母，谢谢你们给我的大爱，我来世也偿还不清。丽，对不起，我最挂念的就是你，是你给了我生的希望和勇气，跟你在一起的日子我永远都会回忆，我不在了，你要坚强地活下去，我多么希望你能幸福的生活和工作。跟着我，让你受了太多的委屈，我伤心不已！妹，好好照顾好父母，好好照顾好自己，有时间去看看你小丽嫂。部队的战友同志们，感谢你们的帮助和对我的包容。我不多的存款由丽负责整理，一半给我父母，一半给丽。其他遗产则由你自己处理。我的遗体让我父母看一眼，就葬在老家，父母能经常去看看。亲人们，永别了。丽，真的对不起，请你原谅我，否则九泉之下我也不能瞑目。你一定要好好活下去，为了岳父岳母，为了你们全家。父亲、母亲，你们就当没有我这个儿子，我爱你们。

高××

2009．10．26

入院后精神检查：意识清楚，情绪低落，能深入交谈，语音低。其称“自杀后自己可以解脱烦恼，并不因此而连累家人，尤其是妻子。并声称非常爱他的妻子，说妻子为他付出了许多，使她操碎了心。说自己出身于农村而妻子生于城市，家庭富裕是独生女，又在重点大学读博士，趁现在还没有孩子时自己就不能再连累她了，不能让她继续再背我这个包袱了。”问：你这样酿成严重后果不后悔吗？答：不后悔！问：你觉得这样考虑问题正常吗？答：我觉得没有什么不正常。问：你觉得还能适应部队工作吗？答：我死了，人都没有了还有什么适应不适应的……此刻患者态度显得有些抵触，不愿继续谈下去。经过医生耐心疏导后，患者情绪显得较前稳定后继续交谈。问：你觉得领导和同事对您关心吗？患者低头不语唉声叹气。

案例分析：患者成长在充满矛盾冲突的家庭中，自幼得不到父母的关爱，失去童趣。由于家庭特殊的成长背景，使他形成了孤僻寡言，缺乏人际交往，性格内向和习惯于在逆境中“自生自长”形成自强独立的人格特征。由于学习成绩优秀，但总认为自己的专业是学非所用有悖于自己的人生目标。自身独立的人格特征与部队严格纪律格格不入，很难融入整齐划一的军队群体。这一心理上的落差成为导致抑郁症的主要外部原因，故属于心因性抑郁。

案例2　他为啥如此残忍地自虐

精神检查未发现幻觉妄想。汉密尔顿（Hamilton）抑郁量表评定总分为34分（总分≥17分即可考虑存在抑郁症）。病前性格内向，自尊心强。无精神神经病史。婚后一子一女已工作，家庭和睦。入院后诊断为隐匿性抑郁症，给予阿米替林150mg（中、晚2次分服）治疗10天后，睡眠显著改善，躯体不适亦明显减轻。治疗18天后，其精神爽朗，躯体症状完全消失，并对其原来的自杀行为后悔莫及。因两足趾严重烧伤坏死切除后伤口感染，住院73天痊愈出院，出院后小剂量抗抑郁药维持治疗随访近2年，患者情况良好。

案例分析：本例有以下临床特点。①为中年男性体力劳动者；②病前无明显的心理生理诱发因素；③睡眠以早醒为主，有突出的躯体和自主神经症状；④伴有强烈的消极意念，但无幻觉妄想等重精神病症状；⑤查体和实验室系统检查未发现躯体疾病阳性证据；⑥长期镇静催眠药治疗无效，给予抗抑郁药后症状即迅速缓解。鉴此，诊断为内源性抑郁症似无疑问。

Deraaux等曾描述了表现为失眠、间歇性肢体疼痛或周期性阳萎等症状的抑郁症，曾称此为“耗竭性抑郁症”。20世纪80年代后，对这一类型的抑郁症逐渐被学术界以隐匿性抑郁症（masked depression）的诊断名称所替代。本病多于中年后起病，其发生率为整个重性抑郁症患者的10%～30%，临床特点以无明显的精神抑郁，而以头痛、失眠、乏力、纳差、恶心、呕吐、腹部不适、便秘或各种慢性疼痛等各种躯体症状为主要表现。鉴此，患者常主动反复就诊于内科、中医科等，往往历经多种实验室检查，因无阳性结果而常被冠以“神经衰弱”“神经官能症”“自主神经功能紊乱”等名称。由于病情迁延久治不愈，患者十分痛苦，且难于得到亲人、同事甚至医护人员的同情，最终导致自杀意外方引人注目。本病误诊率颇高，国内文献报道，对100例内科治疗半年以上无效的神经症患者，采用多种抑郁症状评定量表进行再诊断，并经抗抑郁治疗观察，有42例实际上为隐匿性抑郁症，且经抗抑郁药物治疗疗效显著。42例中延误诊断时间为5～20年者近43%。本例其爱人为医务人员，虽与患者密切接触，但始终未觉察其精神异常所在，可见本病抑郁症状“隐匿”之深。

根据文献及我们的临床体会，本病与神经衰弱等功能性疾病的诊断下列几点有助于鉴别：①本病睡眠障碍以早醒为主，即半夜醒来不能再睡，神经衰弱的失眠则常为入睡困难，睡眠浅易醒，多梦所苦恼。②本病症状常为晨重夕轻，患者每当夕阳西下反而感到症状好转，精神爽快；而神经衰弱为整天疲乏无力，头昏脑涨。患者因入睡困难，傍晚可出现焦虑反应而担心夜间睡不着，甚至出现“睡眠恐惧综合征”。③本病的躯体症状一旦出现后较固定；而神经症的症状繁多且变化不定。④本病症状常有时轻时重的时相性变化，有些患者可有家族史。⑤神经衰弱者一般不会出现强烈的消极意念；而隐匿性抑郁症极易导致自杀意外。⑥神经衰弱多发生于脑力劳动者，但患本病无职业之分。⑦对病程迁延者使用抗抑郁药有效则有助于本病的诊断。

上述病例报道曾发表于《人民军医》杂志，1987年第4期第43－44页，题名《神经衰弱，还是抑郁症？！》。

案例3　缺了半截舌头的帅小伙

患者龚某，男性，23岁，未婚，浙江温州籍。于2009年月4月1日首次入我院。患者于17岁上高二时无明显诱因出现精神异常，主要表现为夜眠差，整夜难以入睡。情绪低落，沉默少语，悲观消极，不愿去上学，后休学在家时曾有一次企图跳楼自杀及时被家人制止。曾在当地精神病院住院，诊断及治疗不详。近7年来一直能正常生活及工作。2009年初，无明显诱因又出现睡眠差、梦多、早醒，沉默少语、兴趣减退、不愿工作和生活被动等症状。有时向家人流露“活着没意思，不想活”之类的念头，并出现反复洗手行为，总觉得自己手没洗干净，眼镜放在桌子上后要反复重新摆放几次，有时也会反复关门。家人于2009年3月带患者到我院门诊就诊，诊断考虑为“抑郁症”，患者因治疗欠合作间断服用文拉法新等抗抑郁药，病情无明显好转。患者于入院当天下午3时左右，谎称肚子不舒服去卫生间内，用剪刀剪断了自己小半截舌头，鲜血流淌满身是血，被家人及时发现经常州某综合性医院清创缝合后随即转至我院精神科住院治疗。

患者学龄上学，本地就读，高中二年级时因病退学，成年后在某企业就业，工作表现一般。病前性格内向。既往无情感高涨、兴奋话多等精神异常表现。二系三代家族成员中无精神病史。

体格检查：除见舌头前小半截缺失外，余未见异常。

精神检查：

1．一般情况　意识清楚，服饰尚整洁，步入病房，接触被动，注意力分散。

2．感知　未发现幻觉、错觉及其他感知综合障碍。

3．言语及思维　口齿不清，对答尚切题，回答问题较为浅显，未发现明显的牵连观念、被害妄想、被跟踪、被监视、思维被洞悉感及被控制体验。

问：你为什么剪自己舌头？答：我看电视上舌头断了就能死。

问：为什么想死？答：心情不好。

问：为什么事情不开心？答：有时工作比较忙。

问：有没有觉得自己大脑反应比以前慢？答：是的，没有以前反应快。

问：你有没有觉得自己能力比别人差？答：当然比人家差。

问：以前有没有过很兴奋、觉得自己很聪明？答：没有。

问：家里人对你怎么样？答：好的。

问：你在家为什么反复洗手？答：以前有一点，现在没有。

问：不洗觉得难受吗？答：没有。

问：为什么老是要摆放你的东西呢？答：放整齐一点。

问：周围人在背后议论你、讲你坏话吗？答：没有。

问：最近有人跟踪、监视你吗？答：没有。

问：有没有人控制你的一举一动？答：没有。

问：脑子里想的不说出来别人会知道吗？答：不会。

问：你觉得有必要住院吗？答：我现在舌头痛，其他没有什么。

4．智能　记忆力、计算力、一般常识及综合判断能力检查均未见明显异常。

5．情感　情感较平淡，未发现情感倒错、情感爆发。

6．精神运动　无明显精神运动兴奋与抑制，无冲动、逃跑行为，未发现紧张综合征及其他怪异行为。

7．定向力及自知力　对时间、地点、人物及对自身处境的辨别能力良好，对自身精神疾病无认识能力，自知力缺损。

入院诊断：①复发性抑郁症；②舌外伤清创缝合术后

案例分析：患者于青年早期无明显社会心理因素起病，主要症状为沉默少语、情绪低落、兴趣减退和学习能力显著下降，悲观消极并有自杀行为。经专科医院治疗病情稳定7年后症状复发。与首次发病不同的是，患者本次抑郁症状复发并出现强迫症状，与强迫症不同的是该患者无反强迫的痛苦体验。患者虽有强烈的自杀意念，但缺乏自杀经验，仅模仿影视中“割舌自杀”的行为实施自杀未逞。病程中未出现过情绪高涨，言语和动作行为明显增多等躁狂症状，故诊断为复发性抑郁。与一般抑郁症不同的是，该患者病情复发时伴有强迫症状，随抗抑郁治疗后强迫症状消失。在临床上可见一些抑郁症患者，在抑郁症状背景基础上可出现程度轻重不一的强迫症状，随抑郁症状的缓解强迫症状亦随之消失。这些伴发的强迫症状与强迫症的临床特点及对药物治疗的疗效反应和预后均是不同的。

（三）治疗

1．心理治疗　主要适用心因性抑郁症，或有明显心理社会因素诱发的内源性抑郁症。可采用心理支持疗法、认知治疗等技术，具体方法详见本书心理治疗有关章节。

2．药物治疗　对于内源性抑郁症药物治疗属首选，即使对于心因性抑郁药物治疗也是必要的。

（1）抗抑郁药

①选择性5－HT重摄取抑制药（SSRI）：SSRI能选择性地阻断5－HT的再摄取。主要包括氟西汀（fluoxetine，20～40mg／早）、氟伏沙明（fluvoxamine，100～200mg／日）、帕罗西汀（paroxetine，20～40mg／早）、舍曲林（sertraline，50～100mg／早）、西酞普兰（sitalopram，10～20mg／早）。其疗效与三环类抗抑郁药相似，但副作用明显减轻。这类药无镇静作用，每天只需一次给药。

②选择性5－HT和NE重摄取抑制药（SNRI）：主要代表为万拉法新（venlafaxine，75～150mg／日，分中、晚口服），该药能显著地抑制5－HT和NE的再摄取。但无毒蕈碱或α肾上腺素能作用。临床证实它有较好的抗抑郁作用，疗效优于氯米帕明、马普替林、三唑酮，甚至好于氟西汀，维持治疗效果亦佳。适用于年轻病人及老年病人以及难治性抑郁症病人。该药的安全性较好，副作用较轻微。常见副作用有恶心、嗜睡、眩晕、口干和出汗，过量中毒的危险性小于三环类抗抑郁药。

③三环类抗抑郁药：丙米嗪、阿米替林和多塞平等是最早用于临床的三环类抗抑郁药物，其抗抑郁的临床地位已逐渐被SSRI所替代。丙米嗪和阿米替林的抗抑郁效果相似。前者有激活作用，适用于有明显的精神运动性迟滞症状的病人；后者镇静作用较强，多用于焦虑和睡眠障碍突出的患者。多塞平亦有较强的抗焦虑作用，但抗抑郁作用较弱。临床用药应从小剂量开始，逐渐加量，根据病人对药物的反应和副作用情况，1～2周加至治疗量。日剂量在100～200mg为宜，可分为2～3次口服。一般用药后2周左右显效，若用治疗量4～6周仍无明显效果应考虑换药；如有效，病情控制后继续服用治疗剂量3～4周，病情稳定者缓慢减少药量，通常用原治疗剂量的1／2维持巩固疗效。

三环类抗抑郁药均有抗胆碱能和心血管系统副作用，常见的有口干、便秘、视物模糊、排尿困难以及心动过速和心律改变等。因此，对老年和体弱患者用药剂量要小，并予以密切监护。心脏病患者慎用。

④四环类抗抑郁药：马普替林为最常用的四环类抗抑郁药，其抗抑郁药作用与三环类相似，亦有镇静及抗焦虑作用，该药的优点是抗胆碱能和心血管副作用较轻。治疗日剂量一般为75～150mg，最大不应超过250mg。米安色林为另一种常用的四环类抗抑郁药，疗效与三环类抗抑郁药相似，适合于激越性抑郁症。剂量开始为15mg，每日2～3次，治疗剂量为30～60mg／日，最大可用至120mg／日。

（2）镇静、抗焦虑药：由于抑郁症患者常伴有失眠、焦虑症状，因此在抗抑郁药治疗初期（1～2周）常需合用镇静、抗焦虑药以缓解患者的心理痛苦程度。

①苯二氮类药物：如地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、硝西泮（硝基安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、阿普唑仑（佳乐定、佳静安定）、劳拉西泮（罗拉）等。药物种类和剂量可根据上述药物半衰期的长短及患者失眠，焦虑程度的具体情况选择。上述药物中氯硝西泮的镇静作用最强、抗焦虑作用其次，肌肉松弛作用也较明显，因此使用氯硝西泮时，尤其是年长体弱者要防跌倒，因此卧床起立时动作要缓慢，如夜间排尿、晨起等。临床使用表明，阿普唑仑（0．4～0．8mg／晚，口服）镇静作用较温和，抗焦虑作用也较明显，适用于初次用药者，如效果不佳时再换用氯硝西泮（2～4mg／晚，口服）。

②非苯二氮类抗焦虑药：如作为单一抗焦虑作用，可选用丁螺环酮（5～10mg，3次／日，口服）、枸橼酸坦度螺酮（5～10mg，3次／日，口服）。因佐匹克隆（7．5～15mg，睡前半小时口服）或佑匹克隆（3～6mg，睡前半小时口服）因同时有镇静作用均应在睡前服用。

③其他：普萘洛尔也可作为抗焦虑的辅助治疗，尤其适用于伴有明显躯体症状的焦虑病人，常用剂量10～20mg，3次／日。心动过缓、低血压及有哮喘病史者禁用。

（四）预防复发

据随访调查，经药物治愈的患者在停药后的1年内复发率较高，且双相障碍的复发率明显高于单相抑郁障碍，年复发率分别为45%～58%和36%～47%，复发与否均与是否坚持服药有显著性差异。多数资料提示，双相病人若每年发作一次以上，且连续2年都有发作，应长期服用锂盐预防性治疗。锂盐有双相障碍的调节作用。既可预防躁狂发作，又可预防抑郁发作，其有效率达85%以上。用药剂量因人而异，有条件临床上以血锂浓度为参考进行调整，一般血锂浓度保持在0．4～0．8mmol／L即可获得满意效果。无血锂检测条件者碳酸锂剂量以100～125mg／日为宜。对于首次发病的抑郁症患者，无精神病家族史、病前无性格缺陷、病前有强烈的心理社会因素且病情恢复良好者，病愈后维持用药1年左右即可。对于首次发病的抑郁症伴有明显的精神病阳性家族史或者显著的性格缺陷或者处于更年期并且伴有明显的自主神经功能紊乱症状者，维持治疗一般应当2～3年。对于反复发作的情感性精神障碍，如若患者为反复发作的抑郁症（单相抑郁）维持治疗应当坚持5年左右，甚至需终身服药。对于反复发作的躁狂抑郁患者，有时主要以一个抗抑郁药物合并一个情绪稳定剂（碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠）作为维持治疗，必要时可合并小剂量的抗精神病药以保证睡眠。对多次反复发作的躁郁症一定要奉劝患者和家属，让患者尽量长久服用维持治疗药物。维持治疗药量通常为原治疗量的1／2～1／3。部分病人每日仅服抗抑郁药丙米嗪50mg就可巩固疗效达数年之久。若连续2年以上未出现病情波动，病人又有停药的愿望，临床上可酌情中断治疗，但仍需建议病人定期复查。另有学者认为，抑郁复发2次以上的患者即应终身维持用药。

另外家庭与社会的支持系统对预防本病复发亦有非常积极的作用，应尽可能解决病人工作或生活中存在的实际困难与问题，为其创造轻松愉快的环境，减轻其心理负担。在预防本病复发中，药物和心理治疗同时运用可提高疗效，对有性格缺陷和社会适应不良的病人尤为重要。

三、强迫症

强迫是指一方施加压力使对方屈从，反之不屈从者则表现为反抗。反强迫则是对强迫的对抗，这常是两个人以上的群体意志或行为的对抗表现形式。

精神医学和心理学中所称的强迫是一个人内部被强加于主观愿望之上的思维、意志或行为。这种人经常为自己对自己过意不去而苦恼，痛苦之极甚至会出现生不如死之感。具有这些症状的人，就是我们所称的强迫症。

（一）病因

近年来研究表明，强迫症的发病与心理因素和人格缺陷有关。父母亲是强迫性格者或者对自己子女教养方式过分严格，刻板，即家庭因素是导致强迫性人格缺陷的重要环境因素。具有强迫性格的人如不注意自我纠偏性格的缺陷就很容易发展为强迫症。此外，遗传学研究提示强迫症的某些素质是可以遗传的；生化研究发现5－羟色胺系统功能障碍也与强迫的发病有关。

（二）临床表现

强迫症是指一种以强迫症状为主，治疗较为困难的神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；表现为一种反复出现、自知不合理、不必要、力图摆脱而又无法摆脱的观念、情绪或行为，往往伴有焦虑、抑郁情绪妨碍工作和生活，病人深感痛苦，男性多于女性，脑力劳动者多见。较多病人具有强迫性格特征，表现为墨守成规、优柔寡断、过分认真、苛求完美、力求精确等。

正常人也会存在强迫观念或行为，但人们并不在意，也不刻意地去考虑它，故对心理状态并无不良影响。如正常人上班关门担心未锁上回头再推一下，有时甚至出门后不甚放心还返回检查一下等。如果是强迫症的话，明知门已锁上还会反复推门看门是否锁上，一遍又一遍地反复检查，明明知道没有必要去检查但还是不放心，不重复检查就感到心里难受。“哪里有压迫哪里就有反抗”，这种强迫与反强迫的斗争在病人的头脑中整天“打架”，因此患者感到十分痛苦。强迫症患者对自己疾病有认识能力，所以有强烈的就医欲望，但往往疗效欠佳而到处寻医问药。

强迫症的基本症状是强迫思维、强迫观念，强迫动作或行为，可以一种症状为主，或几种症状并存。

以强迫思维为主的临床相：常见的有强迫怀疑、强迫联想、强迫性穷思竭虑、强迫回忆等。

强迫怀疑：是指病人对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但难以摆脱。如寄信时怀疑是否已经签名，丢进信筒后又怀疑是否写错住址、是否已贴上邮票等。

强迫联想：是指见到一句话或一个词，或脑海中出现一个观念，便不由自主联想起另一个观念或词句。如果联想的观念或词句与原来意义相反，当看到“快乐”二字时，会出现对立词“悲伤”，谈到“战争”时，会立刻反映出“和平”，则被称为强迫性对立观念。

强迫性穷思竭虑：是指对日常生活中的一些事情或自然现象，反复思索，刨根问底，明知缺乏现实意义毫无必要，但不能控制。如反复思考树叶为什么是绿色的，是先有鸡蛋还是先有鸡等。

强迫回忆：是指病人对经历过的事件，不由自主地在脑海中反复呈现，明知缺乏实际意义，没有必要，却无法摆脱，感到苦恼。如果这种回忆达到表象的程度，称为强迫表象。

强迫动作和强迫行为：常是强迫思维导致的不由自主的顺应性行为，企图由此减轻强迫思维引起的焦虑。临床常见的有：反复洗涤，强迫检查，强迫询问，强迫性仪式动作。如仪式动作或行为导致行动缓慢，称为强迫性迟缓。

下面两位给我来信的人就是这些患者中的代表。为了能表达他们真实的内心感受，我原封不动地引用了他们来信的全部内容，为了维护他们的隐私权，仅是对来信者的真实姓名和敏感地名作了个别修饰及对个别错别字作了改正。

案例4　这样折磨自己为什么

尊敬的王教授：您好！

我叫张××，是一名军人。我是在军报上得知你的。在此之前，我也许多次向有关的医院，电台、杂志社寄出许多的信件，诉说我难忍的痛苦，祈求能得到有效的帮助，但总是封封如同石沉大海，没有丝毫的回音。但既（即）使这样，心里总相信人间自有温情在，热心的人总是多的，而另一方面，无法抑制的病情日夜折磨着自己，却找不到拯救自己出苦海的“菩萨”！医治无门，不如乱投医，或许能碰上好心的人们！没想到，我真的碰上了你！虽然现在我还没得到切实有效的帮助，仅仅是收到你的真诚的答复，我即感到万分幸运！由此我感觉救星来了！！

尊敬的王教授，你知道吗？我好怕触及往事，往事不堪回首，它不只使我流泪，它在让我的心滴血啊！自1989年以来，这十年多的时间，我是怎样度过的啊！尊敬的医生，我愿意身体被剜上一刀、两刀或者更多，我也不要心理背着沉重的负荷，遭受着无法忍受的痛苦！思想、行为整个儿呈现一片混乱，根本没有心思来学习工作，却全心地去追逐低级靡乱、肮脏的东西，父母的血汗钱被我如流水般地花出毫无愧疚之心，我人格上的优点在慢慢地泯灭，而许多人加起来共有的许多缺点，却在我一人身上充分地日渐暴露出来，距正确健康的人生轨道偏离愈来愈远，愈来愈远……没有人瞧得起我，在他们的眼中，我是一个可怜的小丑！我为之无数次流泪，父母为我流泪，周围的人嘲笑我，骂我“狗改不了吃屎”！——任何还心存良知的人都会为之而心灵颤抖，为之而忏悔，我何尝不想“好”啊！然而，心理沉重的疾病却无时不在羁绊着我，我无法战胜它，只得被它牵着鼻子走，从此经历着永无休止的煎熬！没有谁能真正知我，我只能独自一人躲在阴暗的角落中苟延残喘，舔着流血的心灵！！我还能过到现在，还没实施寻死的勇气，这该是不幸中之大幸！虽然是苟且偷生，但还好，毕竟还没死！——因为在我内心的最最低层，我依然深信，人的世界永远是美好的，而当我真正地恢复健康，我即会有能力来充分地享受这人世许多美好的东西，甚至有许多人都无法得到的东西！——何时才能变为现实！何时？何时啊？！

从1989年到今天的1999年，这整整十年的时间，我的生活绝非人的生活！！可能还将继续下去。我身心所受的痛苦折磨，绝非笔墨所能形容万一，只缘因我患有严重的心理变态和人格障碍。医生，请不要怀疑我对自己如此准确的“定性”——所谓“久病成良医”唉！这患病十年来的后半期，我才知我这“病”可以治！

我发病的起因是1989年11月，我刚从乡下的中学进入市里的高中！有一天下午，课外活动时间，老师组织我们到街上观看交通部门在大街上组织的交通事故展览。有照片有录像，看到图片中血淋、惨不忍睹的死者，看到其亲人披麻带（戴）孝、哭天抢地的呼号，还有那黑漆阴森的棺材，忽然我的头脑中旋即被一个念头占据：我的爸爸、还有小妹，会不会被车撞到？

万万想不到的是这一想即一发不可收拾，我无法控制自己不想。而且这个念头不仅仅是简单地存于脑中，而且要把这个念头展开联想：我也隐约明知父亲不会被车撞，但我要证实我这个想法的合理性，于是我的头脑里就像放电影出现这样的场景：父亲站在路边准备过马路，他先向左看，没车；然后再向右看，没车，然后就过马路，安安全全的，没事，可以放心了！但马上一个相反的念头立即跳了出来：父亲可能会被车撞：父亲要过马路了，他只是随便往马路一头看了一下，没车；就横穿马路，结果被从右边驶来的一辆汽车撞倒！！！我就这样“会”还是“不会”无休止地想下去：却找不到答案，没有解脱的时候！

就这样一日又一日，周而复始。上课想，睡觉想，即使身体在从事其他活动时，若打球、跑操，也在想着！自然，成绩一落千丈，待人接物、做事情，也变得拖泥带水不利索，犹犹豫豫不爽快！更为严重的是，随着时日的推移，病况的加重，许多的变态反应随之袭上心头：已不单单只是在想着“我的亲人会不会遭车撞”，头脑中已接连出现好多的“想法”要我来“化解”！例如，在上课时，我坐在位置上，总是疑心口袋里的东西会掉出来，于是脑袋在屁股底下四下张望，还好，没掉东西！但过不了一会，又疑心袋里的东西掉，于是又低下头去看！一遍又一遍！即使行走在路上，我每走十几米，便回头来看看走过的路面，我害怕口袋里的东西丢了！又如，当身穿西服坐在课堂时，隔一会儿，我总要低头看一下衣服，有没有鼓起，若有，就扯平展，身子也随之挺起，因为“西服在身上总是要笔挺笔挺的，还要看一下领带有没有正！”即使当我斜眼看一下旁边的事物时，我甚至会疑心我的眼珠往右［假如我先前是斜眼向左（向右）看事物］斜动几个，做我自以为的所谓“调整”；这下眼珠正了，不会歪了！！！……还有好多好多，诸如此类的变态想法，变态的动作！更为严重的是，在以后的日子中，给我的身心带来了一系列严重的后果！是有些难以启齿的，但此时此刻已无需隐瞒！反正我已是一个受尽嘲弄、丢尽脸面的跳梁小丑！——每当脑中的变态想法愈演愈烈时，便产生“性”的冲动，一种强烈的欲望！于是便想到手淫！已知道，我的心理的变态是无时不在，那手淫这一恶习的频繁程度可想而知！甚至在做这肮脏的勾当时，我变着花样做出各种变态的动作！每次过后，心里总充满了自卑，总是谴责自己！本又心理压抑在深，于是便愈发自卑！不能与同学们大方、正常的交往，特别是女生，更是不敢，连说句话都怕！但是表面上却做出一幅高傲的，把谁都不放在眼里的模样！于是跟很多人搞不好关系！特别是在女生面前，我做出一幅大男子汉的模样，不去正眼看她们，而谁知我的内心，却是在她们的身上竟生出一些肮脏、下流的想法！一看到女生，特别是模样好的、我即产生一种冲动，总是偷眼看不该看的地方！

当然了，不能正当、健康地与女性交往，也没能接受正确的性教育，于是我之思想、行为便朝着肮脏、下流的极端滑去！我去偷看女人洗澡、甚至偷窥女厕所。那时，男厕里臭气熏天，蛆虫满地，我竟在里面一躲数个小时不出来！当有别的人上厕所时，我就装着蹲下身来拉大便！我如此下流的举动，不止一次、两次，是好多次！看黄色书刊、看黄色录像，是我最热衷的事！花多少钱也无所谓！自此，我作为一名学子，在校的生活内容已不是认真学习，参加健康有益的文体活动，而是一本书放在课桌上一直到下晚自修！总是木然地坐在那里，脑子没完没了地进行变态的思维！我好痛！心痛！头也痛！我已无法分辨善、恶、美、丑，自控能力愈来愈差！为了求得一时的“轻松”，我便常常旷课出去寻求所谓的“快乐”，还有低级的东西。只有在那时，当自身沉湎于其中，才能忘却原有固执的苦痛！然而，这种短暂的轻松，却让我付出了太多太多的代价！在老师的眼里，我是十足的差生，完全地不可救药：在父母的眼中，我是个让他们伤透了心，没有出息的浑小子；在亲朋的眼里，我是一个追求吃喝玩乐、满身虚荣、缺点、不学无术，教（叫）人嗤之以鼻的小丑！！！——确实，确实是我的写照——看到老师愤恨的脸，看到亲朋轻蔑的眼神，看到父母为我而过早变白的发，我好难过！！我悔啊！我恨啊！我也何尝不想好啊！我从来都想出人头地，做个人上人啊！然而，谁能知道我的苦衷！？谁能帮助我？！谁？！！！

更是，心理长久的压抑，经久的折磨，更是长时间进行肮脏的有损身体的不计后果的举动，久而久之，最终导致我肉体上一系列的病变：慢性前列腺炎，慢性关节炎，慢性鼻炎，我怀疑我还“肾阳亏损”。因为凡是见过我的面容都如此言。因为我面容过分苍白，且皮肤粗皱少光泽如老人，更为叫我一生为之后悔为之遗憾的是，我骨瘦如柴就是上面所提及的原因所带来的后果。不错，“肾主骨”是真的，可以说，我已完完全全成了一个废人！肉体的疼痛、不适，更加重心理的变态、变化；而心理的变态，也不无影响着肉体病痛的康复！两者相互影响，相互作用！在我身上，还能言之青春、言之豆蔻年华，言之“早晨八、九点钟的太阳朝气蓬勃”，言之恰同学少年，风华正茂……吗？不能！不！！！我从来没有拥有过！

在那梦魇般的日子里，有谁知晓我的苦痛，我又能跟谁说？又有谁能真正帮我！而往往得到的是“无聊”“神经病”的回答！——能不教我心冷，能不叫我想到“死”这个字眼吗？

自然，还提什么考大学，高考是整个地连蒙带抄，却是距分数线还有100多分！但父亲依然望子成龙，拿出所剩不多的积蓄，送我到省城的一所大学！然而到第二年的夏季开学不久，也就是在这所学校待了一年多后，我被撵出了校门：开除！得到这样一个结果，父亲在自我出生以来打了我，重重地打了我一耳光，而后蹲到一边号啕大哭起来。这是我生来仅看到父亲哭过的一次，我明白这是许多年来，父亲内心所受沉重的负荷的一次迸发。这许多年来为了我，可以说，父亲鞠躬尽瘁，熬白了头、伤透了心；而与母亲又不和睦。自我懂事时，他们便是三天一吵，五天一打，家里有爷爷、奶奶，姐姐妹妹也正在读书，他们更是为家庭沉重的负担而终日郁郁苦闷！父亲啊！在您面前，我只有以死，死好多次才能抚平你悲怆的心！在大学时，省城离家乡近300公里，而父亲却仍是一个学期能来两次、三次，风尘仆仆地来看我！我永远无法忘怀的是，一次父亲来看过我后，夜幕降临，我送他上到旅馆的公交车，在车开动的刹那，父亲探出头来，叮嘱我，要我一定要好好学习！——在昏暗的光线里我分明看到挂在父亲脸上的是一种哀求的神色！至死难忘！——因为父亲已觉察到，我在大学里仍是在重复着高中的生活内容，只有过之而无不及，在经受一次次打击之后，他是否已完全失望？已对我束手无策！只有求我？然而当时的我仍是很不耐烦地说？知道了！知道什么？！知道了！便转身离去！心里头算计着口袋里装着刚从父亲手中接过的几百元钱！

医生，你是否认为我是在推脱自己的责任，把所有的过错归咎于身体的病痛？我觉得我不是这样！倘若你已真正地读懂我，你会知我的！

无奈之中，父亲又花去几千元钱，在1993年的12月送我到了部队！到部队不久，我得知家中积蓄所剩无几，为此，父亲把家居宽敞的楼房卖掉了！

而我的心理疾病，仍是日复一日，呈不可收拾的势态！忘了，忘了，医生，我必须跟你讲的是我在省城读书时，忽一日照镜子，竟觉得上嘴唇太突出！久而久之，越发觉得太难看决定去医院进行所谓的“牙齿矫正手术”，为了漂亮，说干就干也无需跟谁讲，我让医生拔掉好好的两颗牙齿，为了日后的漂亮，我竟觉得没有疼痛之感，更不会想到自己的鲁莽之举！我没有一个长歪的牙齿！只是为了“美容”的需要，就拔出上下两颗牙！接着在两排牙齿装上所谓“活动矫正器”，铁丝模样的东西，不但没有收到我所祈盼的效果，而且原来正正的牙齿却歪了许多，而且还留下原来拔牙的缝隙！操他奶奶，我怎么如此地作践自己啊！而且，直到今天，两年多了，我的几颗门牙还是活动的，不能嚼饭！谁料到，到部队后，却给我带来了无穷的后患，例如，偶尔动了一下门牙，如吃东西时，或是别的牙齿叩了几下，便心想完了，“本来活动的牙齿被动了几下，一定会往外突出，那我的嘴就更尖了，长相就变丑了”。于是便按我变态固定的思维想起来，一直到大脑把它们设计而得到先前一些想法是错误的这样一指令后，才会稍作休息，而往往是一波刚平，一波又起！我整个的人，已成了一个万分敏感的整体，什么东西稍微动一下，就麻烦甚大！如同入伍前，变态的症状是有过之而无不及！想完这又想那；想完那，又想这！……即使在部队如此紧张严格的环境中！变态的思维仍然完全地洞入！即使在超负荷的劳动时，在挥汗如雨的训练时，我都在想着，甚至在梦中，我常常会被这些变态的思维所惊醒好多次，还是凌晨三、四点钟，我就醒来，因为我的脑子里依然在想着“我的牙齿会不会突出，容貌会不会变丑？”脑子在疯狂地运转，眼睛看着窗外漆黑的天空一点一点地明亮起来！医生，你可知道我的苦的程度！——想想，头天那么繁重累人的劳动训练，足以让周围任何一个战友由于精力衰竭而呼呼大睡，而我却能数星星，何况，来临的一天又将有大量的工作！如此的情况，不是一次、两次，是很多很多次！医生，我真好痛啊！同样，如同在学校一样，我能更好地工作，更好地训练吗？不能！！！有的只是连长的摇头，排长的白眼，班长的拳打脚踢，战友的嘲笑！这该是什么样的日子啊！新兵连的三个月，我成了班长的出气筒！全班8个人，他专挑我的毛病，专整我！也难怪啊，在老兵们的眼中，我是没有好话可讲的！他们一致认为：理所当然地只能用揍对付我这样的混蛋，屡次的拳打脚踢又算得了什么，更有雨点般落下的荆条、疯狂舞动的皮带。这仅仅是我一时的肉体痛苦，它比起时刻折磨着我的心理疾苦，又算得了什么，又算得了什么呦！！难道我的苦难已是命中注定，不可逆转，难道我今后的日子就如此地过了，还有那漫长的人生的岁月，是注定要碌碌无为的了！出路在哪里？！我可是带着考军校当军官的梦想，走进军营的啊！这也是白发苍苍的父母时刻的诉盼啊！——难道就要破灭了！

即使在如此的情况下，在心理的疾病时刻困扰，无时不在困扰我的日子里，我仍声嘶力竭地发挥出我之身存体内的、残余的一点点的主观能动性。新兵连期间，我的军事训练成绩仍是优等，过硬的军事素质引人注目。虽然在政治思想方面我是与之绝缘的。但是我仍然获得了连队的嘉奖！我实实在在优秀的军事素质使他们无话可说！所以，在新兵下到连队没多久，我作为连队的预提骨干被选送到军部的教导队集训！如同新兵连一样，为期3个月的紧张的训练、学习！医生，这集训的，3个月的生活，我已再无气力诉说，医生，你可想而知！我只给你说一件事，在一次专业课目的理论考试，我竟只得了“27”分！这可是全教导队仅有的两个不到30分的成绩，还有一个得了21分，他可是中学都尚未毕业的啊！而我，却是堂堂真正的高中毕业生啊！因为，高中毕业生在当时部队犹如鹤立鸡群，是引人注目的！因此队长指着我的鼻子大骂，可是，医生，你知道，我是何等的委屈啊！因为在考试之前，别人都在认真的复习，而我却在思索着，刚才吃桃时，碰着了我还是松动的牙齿，它一定由于受挤而向外突出了，那我的嘴也随之变尖尖的，啊，这样，容貌该变得多丑啊！不行，我要照镜子，检查一下我的牙齿是否仍在原来的位置！于是便拿着专门准备的小镜子，躲到没人角落里，张开嘴巴，长久长久地仔细观察着牙齿……！直到得出牙齿仍在原来的位置，并未向外突出，这样一个结论，才能稍作停止我之变态的举动，啊，好轻松！头痛也减轻许多！然而仅仅只一瞬间，疑心又生，我又得重复以上的动作！就是那次得27分的那次考试，在入考场前几分钟，我仍躲在一边检查我的牙齿！！就连在劳动的间隙，由于病情发作，而又没带镜子，便专门找到一块玻璃碎片，把它垫在深色的帽子上面，权作一面镜子，赶快检查我的牙齿是否突出了！——这就是我的生活！

太多的症状无法一一列举。总之，不仅仅只是简单的“要”还是“不要”，“是”还是“不是”，而最不堪忍受的是放电影似的联想！如此反复，无论上课、劳动、上厕所、休息、吃饭、睡觉，从日到夜，我的主要工作就是“想”。却怎么也想不开！有些活动是你无法逃避的，譬如上课、劳动、吃饭、大便，于是你就坐在位置上，貌似听讲，头脑里却正在“想”。劳动时，一边用锹铲草一边“想”！边走路边“想”，边与人讲话边“想”……而一天的大多数时候，我就要腾出时间躲避到某个角落里专心致志的“想”。——我的头真痛得不得了，是一种嗡嗡的，反胃恶心的感觉！特别是一边做某种工作一边想时，头就更痛！胸中的这颗心也揪得紧紧的！喘不过气来。

更为不堪忍受的是，无法正常的为人、处世、待人、接物，该成熟时无法成熟，到了该懂事的年纪却让人觉得十分幼稚！而且，由于你无时不在想问题，你心不可能两用，你与人谈话，你能做到谈笑风生吗？你学习做一项工作，你能做好吗？

我时刻反省我自己，确已发现我性格的软弱，我的胆小怕事，因而我就时时告诫自己：要有意识地刻意扭转这种不良性格，勇于实践、挑战，然而，麻烦不见减少，却接踵而来：我带队过马路之前，突想到，为锻炼自己，我要不要丢下队伍先跑到路中，像交警一样伸出手臂，还是两只手臂一齐伸出？是背对着汽车，还是面对着汽车？当我还来不及作出决定时，队伍已过了马路。我虽终没像交警一样伸手拦车，就觉得害羞的性格造成的。所以还是应像交警一样，可这样又似乎太夸张，是一种过分表现自己的行为吧！还是不要！到底要不要？脑中就如同前面所述的放电影一样，设计场景，我“肯定的过程”！

同理：电焊机身的接头电压小，为了锻炼胆量，用手去摸摸。结果真的没事，只是麻了一下。可马上又想也许根本就不应如此：即使正常性格的人也有点害怕去摸吧？——到底“要摸”还是“不要摸”？

在大街上骑自行车，要不要边骑边唱歌！为了克服怕别人议论的缺点？而别人真会笑话的？唱多大的声音才合适？假如遇到了红灯，自行车停在人堆里时，左右都是陌生人，我要不要唱？

我经常把双手插在裤兜里恰不恰当？别人会不会说我？当连队与地方文艺联欢时，我要不要去争当节目主持人？可以锻炼自己的勇气。可我身患疾病，能主持得好吗？可你不主动锻炼，你的病恢复的就更慢。可我真的出了丑，不失去的更多吗？其实正常的人也不可能人人都能当节目主持人的啊？可是我比一般人长得帅，有风度啊？我的好胜心太强了吧？我应知足常乐？——到底是要去主持还是不要？于是我脑中依旧要放电影设计两种场景：①我在主持的过程中是如何出了丑；②我潇洒、圆满、机智、诙谐地主持完了整台晚会，……我已疲惫不堪。而且许多“问题”根本不是当前就要面临的：如当主持人的问题。真有也要至少等到6个月之后的“六·一”与小学校联欢时才可能产生的“问题”。而我却常常如此地把许多问题提前预支拿来想。我虽此时人在营区，我也许就在思考“我在街上骑车时要不要唱歌？”这颗心成天咚咚地跳，没事也紧张。无论干什么事，我是绝对做不到专心一致，集中精力。因为我的头脑中有“问题”！即使没有某个明确的变态问题，可我的精神就像是被一只无形的手牵扯而分散我的注意力——这是一种大脑长期处于一种“想问题”状态下的条件反射：你即使没有明确地想某件事你也不可能集中注意力去做某件工作，即使和人正常谈话。

你根本不可能轻松沉着，头脑不受任何外来问题的干扰而连贯地说两句以上的语言——我已无法做到连贯地讲两句话！！！比如我要向同事讲这么几句：①我昨晚看了一部电影（第1句）；②是影帝姜文演的（第2句），真的好精彩（第3句）——即使这么一个最简单的表述，但我也无法集中精力连贯的把这几句话一气讲完。通常情况，我讲完第1句，某个变态问题就跑了出来，而多半点是上面所提的条件反射：并没有某个又一明确的问题让我来想。但结果是讲完第1句时，我的注意力已经被牵扯，被转移，我于是就喉咙里“嗯”一声：心内接着叫变态想法“快滚”！这“嗯”声的意义也有在缓和一下的味道，好让自己大脑来指令第2句要说什么；而第2句讲完后，我也要“嗯”，或者“嗯、嗯”好几下再讲第3句……而许多的话从我的口中出来，我自己都不知说了些什么？还谈何健谈、口才啊！人们说有话想好再说。然而经我口出的话，根本没有考虑、思索。好多情况下是这样：刚讲了两句话，忽然意识到这两句话中有脏话，啊！——我为什么讲脏话？别人不都也讲吗？是正常的！——我到底该不该讲？于是，下面和人讲些什么我多半是些极没水平的话，其中“嗯、嗯”声不断。

因为让我说不好话，说不好话让我感到很丢人。往往说过之后我总是后悔。由此害怕在集体场合发言，总是一副口舌笨拙的表现。可我在排长岗位上，作为领导经常发言、讲评工作是我的责职啊！所以想躲也躲不掉。比如说得知今晚要开排务会，我要当着全排的面讲评工作。于是我从早上就开始紧张起来，要早早考虑讲什么，哪怕只是仅仅作一简单的讲评。我也要反复考虑，力求周全。心也咚咚地跳个不停。我最怕的是变态思维不合时机的袭来。但是人越紧张，越易产生。例如下星期轮到我这个排长做连值班员，我可能从上星期三就在考虑到时下达科目的程序（很简单的几句话），害怕由于变态思维而在全连面前丢丑，心紧张得很就越易产生。我在心中反复唠叨：“科目：单个军人徒手队列动作……止的……内容……”等。其实挺简单的几句话——我实在是被变态思维弄得再也丢不起人了！我再也承受不起别人的嘲笑了！！忽然，唉，我下达科目时到底要不要说“徒手”二字？我吹哨子时是就在楼上吹，还是在楼下吹？是面对着宿舍楼吹还是背对着吹？回忆！反复！模拟场景！！！待轮到我值班时，岗哨会在5：50（6：00起床）叫醒我这个值班员，可我通常在4：30就无法再睡。心咚咚跳个不停。越紧张，注意力越无法集中，越易产生变态思维。

当全连早上出操的人员已带到我这个连值班员前面，可我却让队伍愣上半天不下口令，我在想我究竟要站在离队伍多远的距离才合适？我还没想通，所以也就不能及时下口令。待到人员散开走队列了，我又愣在那里在考虑我要如何讲评？考虑就来了问题：我是表扬三排？还是四排？还是一齐表扬？——各种变态思维的出现就到了比这还要频繁的程度，越是自己单独露脸的场合，变态思维出现的频率就越高，使你应接不暇，挥之不去！即使是与远方的朋友通电话时，拜访许久不见的老朋友时，在这些让常人很能在自然中轻松应付的场合搞得我疲惫不堪！！

还谈何工作！谈何事业啊！！在新的单位（98年8月从南京军校分至盐城）我的人际关系处得很僵，我跟连长吵，跟指导员吵，跟志愿兵吵，排里的老兵也不服我。——一点能力也没有，成天还牛得很！——旁人对我有如此的评价是对的！

我已无法再忍受旁人的白眼与不屑！无法再忍受如此窝囊如狗的生活。我渴望健康，渴望阳光般的生活，渴望风风火火的生活！——我本来是有这个能力的呀！

王教授：请救救我！我实在无法自己救自己！而人的一生有几个十年啊？！我的承受能力已到了极限！我要求到贵院治疗，不知能否接受？

此致

敬礼！

痛苦万分的人：张××

1999年7月13日

案例5　陷在“漩涡”中的女高中生

敬爱的王伯伯

您好！我叫李芳，就是上次爸妈带我找您看病，家在合肥的那个小女孩，我虽然没给您留下什么深刻的印象，但是相信您还记得我吧。其实我家住在合肥附近的一个县城，我就读的学校是我们县里最好的一所中学，我就在这儿读高三，但是从高二开始，我就感觉不适应学校里的环境了。

我现在是非常地郁闷和苦恼，因为我感觉现在整天无精打采，无时无刻都想睡觉，食欲缺乏，不想活动，不想与人交往，对什么事情都不感兴趣，疑心病特别重，往往是无中生有。

我是一个比较内向的人，从小就不喜欢出去玩，总喜欢一个人待在家里看电视，那样感觉比较自由。我想我性格的形成一半是遗传的因素，还有一半是我自己和我从小受家庭环境影响因素吧。

其实我这些症状从开始读高二的时候就开始了，刚开始那段时间感觉特别明显，虽然外界很热闹，但我没什么感觉，似乎我与外界隔绝了一样，父母在我面前走动，就感觉两个物体在前面晃动一样，那段时间感觉学习压力特别大，脑子里总是想一些常人无法回答的问题，例如：人类为什么有思维，人类为什么要吃饭，人类为什么会说话等。

平时我在家里很少跟父母交流，也不愿意与他们交流，他们也不主动找我谈话，妈妈在外地上班，回来的少。爸爸从小就教我守规矩，为芝麻点的小事都会挨他骂，甚至是打。例如我把地上弄脏了或是洒了几滴水，不脱袜子就上床，吃饭时坐姿不端正等。他还嫌我这不好那不好，还经常把我跟别人比，跟他开个玩笑，他会当真。但他自己却不能为我做个榜样，整天都出去玩，把我一个人丢在家里。所以我从小的独立意识很强，别人都说我乖。我和爸爸的关系不是很好，记得一次我有一年多没叫过他，直到我得了强迫抑郁症之后才叫他。从那以后我再也离不开父母了，也主动找父母交流了。

刚开始得此症的时候我感觉学习压力特别大，又加上强迫性的穷思竭虑，使我不能正常地生活和学习，我似乎把世界上的一切都看得很透彻，也很厌世，感觉特别痛苦，我也变得非常爱哭。也许是我适应能力太差，一时适应不了新的环境诱发此症吧。小学的时候我的性格非常内向，不喜欢跟同学们玩。但到了初中由于环境的原因使我变得开朗活泼起来。我的人缘在班上最好，老师也特别喜欢我，因此我也变得非常自信，认为自己什么东西都比别人强。但到了高中我来到了本县最好的一所学校，全县的好学生都集中在这儿了，我感觉我被冷落了，我再也没有以前那么荣耀了。以前听过别人说我呆，我想是不是我智商不如别人，别人都会认为我很呆呢？但这只是我一时的想法，其实我还是挺乐观的。本来已经很喜欢说话的我被老师安排在了一个四周都比较安静的环境里学习，可以说把我封闭了一年，我又变得不怎么说话了，但我依然乐观、开朗、积极、向上。但到了高二的时候，老师又突然把我调到了四周都爱说话且学习成绩都很好的环境里学习，老师还在班上说我不喜欢说话才把我调到这儿来的。当时的我就想本来我挺喜欢说话，是您把我封闭了一年才变成这样的。我感觉我的自尊心受了严重的伤害，我一定要让老师和同学们改变对我的看法。但是我的能力是有限的，坐我周围的同学学习都比我好。由于自尊心太强，又不喜欢问别人问题，怕他们会认为我笨，所以感觉坐那一块学习压力特大，尤其是坐我旁边的同学特别会说，感觉坐在他们中间自己变得一无是处，很自卑。加上那段时间我开始得强迫症，我以为换一个环境就会好，于是我就换到了一个学习不好的同学旁边坐，我的学习几乎是没压力了。但是我强迫性的穷思竭虑却是越来越重了。比如说，我听老师讲课的时候我会想人类为什么能听懂别人说话，看书的时候会想文字是怎样形成的，人类为什么能看懂文字，能写字，能说话等。总之，我的思维被所有的这类问题占据了，我觉得我什么事都做不成了。开始我还把我的情况向周边的同学说说，希望他们能帮我。还经常问他们我想的问题，到后来他们都说回答不了我的问题。我怕他们会因此而看不起我，认为我是神经病。所以从那以后我再也没问过，他们也都认为我好了。其实我的心里还一直遗留着一个问题，那就是“我会不会突然忘记怎么说话，人类为什么会说话？”其实我在与人们说话的同时内心是非常痛苦的。从那以后我感觉自己随时会丧失说话功能，与人说话时都会心慌结巴，所以很怕说话。但为了让同学们改变对我的看法我又不得不说，所以内心的痛苦是不能用言语表达的。好在我已适应高二的环境，虽然我每天都是在痛苦中度过，但感觉不是那么自卑了，高二一年也就那么过来了。

其实我分析我得此症的深层原因还是由我的性格决定。我是一个过分注重细节，办任何事均力求准确完美。即使如此，也有“不完善”“不安全”和“不确定”的感觉。存在缺少判断，犹豫不决，瞻前顾后，依赖顺从。平时胆小怕事墨守成规，非常懂礼貌，拘谨，节俭，细心，谨慎，好思索，善良，要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性。其实这些性格特征都是我从网上看到的，但我觉得都很符合我。其实我在高一以前大脑还是挺简单的，不喜欢想问题，所以过得无忧无虑。也许是长大了，思想上开始慢慢成熟了，我变得特别喜欢思考各类问题，而且思考的层次会更深了，比如说人活在这世上到底有什么意义，学习语文有什么作用，为什么这件事非得这样做，那样做不行吗？我看一个人，不仅仅只看那个人的外表了，而是会分析他是一个什么样的人等。后来，我的思想又转移到了一些人类回答不了的自然规律上，例如“人类为什么要吃饭”，一般人的回答一定是“人不吃饭不饿死了吗。”但我又会想，“为什么人不吃饭就会饿死？”

我想是不是我以前大脑太简单了，现在又突然变得这么复杂，中间连个过渡期都没有，所以一下子接受不了，脑子转不过弯来。

我觉得诱发我喜欢想问题的一个很重要的性格特征就是：我几乎在每做一件事情前后都会考虑，我是不是说错了哪句话或做错了哪件事伤害到了别人。所以我在每做一件事之前还要先考虑别人的感受和别人对我的看法。我对于别人的要求几乎是有求必应，凡事多为他人考虑，从不乱动别人家的东西，几乎不找别人麻烦。即使有时我很不情愿或是很想发泄内心的不满我都不会说个“不”字。凡事我都不敢心随我愿。我怕那样会遭到人们的不满和愤怒，会将我孤立，那样岂不很悲哀，因此我便形成了没主见，依顺顺从，懂礼貌、拘谨、好思索等强迫型人格特征。我感觉这与我从小受教育有很大关系。

当我发现实际与我的理想性格不符的时候，我的心里是受到很大打击的。为什么那些随心所欲的人反而得到更多人的赞赏，难道好人就那么难当吗？

我知道我太在意别人对我的看法了，但我感觉像我这么活着确实很累。要是我的性格不是这样我不就不会得抑郁症和强迫症了嘛，我不也会像别人一样活的潇洒自在嘛。可是性格一旦形成，不是一朝一夕就能改掉的，我似乎连自己都看不起了。我真不知道自己该是一个什么样的人，该怎样去面对每一个人。

自从升到高三，老师又把我换了坐位，我感觉又不适应了，自从上次从您医院回来，我不怎么想说话的事了，但影响还是有的。我依然很敏感。例如，我和妈妈在商店里买东西，售货员跟在我们后面，我想是不是她认为我和妈妈是小偷，所以感觉很不自在。同学们找我借东西，是不是认为我人好，好欺负。人们为什么要懂礼貌，还不是为了给别人留下一个好印象，还不是为了自己好。总之我认为人类都是自私的，感觉生活在这世上很悲哀，也没什么意思，很累。

我现在感觉自己做什么事都不自在，感觉都不像自己，有一段时间我还经常把自己当做电视上的人物，感觉自己就是电视上的人物。我现在还非常自卑，觉得什么都比不上人家。我现在心里还是非常的不平衡，为什么别人敢那样做，而我不敢，所以我想改变自己，却又疑神疑鬼，怕别人说我做作，所以我感觉很矛盾，不知道应该怎样做。

我知道有很多事情都是我想多了，我是不是太在意别人的看法了呢，我很想我能有正常人的思维，但我应该怎么办才能使自己不想这么多问题呢？是不是我的大脑缺少了什么物质，总之，我现在的思维很乱，都不知道什么问题该想，什么不该想了？

总之，我现在就希望待在家里好好的调整自己，因为只有在家里我才感觉最真实，而来到学校我又要伪装自己，脑子里又会冒出许多令自己不愉快的问题，尤其是待在学校的那种孤独感让我很难受。我在学校里被一些问题想得根本听不进去课，我常常会因为芝麻点的小事感到难受，我会想别人能够那样做，而我却为什么不敢，因此我感觉心理很不平衡，我觉得自己太没用了，但反过来说我是不是心胸太狭窄了呢？

我还想象着自己能够在家自学成长，我觉得这是我增加自信的唯一办法了。

也许是我的强迫型人格所致，不知道为什么我总是在做完了一件事之后才能接着完成下面一件事，所以学习效率很低，就比如说我认为只有自信增加了才能与别人正常交往，为什么我又那么追求完美呢？

以上我只是粗略地介绍了一下我的情况，我不能再写了，那样我会越想越多，越想越复杂，到最后也不知道什么该说什么不该说了。王伯伯，你能帮我指出我到底错在哪吗？我的性格缺陷在哪？我应该怎样做才能补足我的缺陷？您能给我回信来帮助我找回原来那个自信的我吗？

李芳

2009．12．5

案例分析：我想当大家读完上面两封信后心情会难以平静，也可能有人会想一个好端端的人为什么要如此无缘无故地折磨自己。从他（她）们工工整整的手写字体可以反映这是内心的呐喊和虔诚的期待，是多么渴望从痛苦的挣扎中解脱出来。他（她）的叙述就是强迫症典型的自我感受。

强迫症的症状可轻重不一。案例4强迫症的病情较重，严重的强迫性思维和强迫性动作导致他强烈的内心冲突而造成社会适应不良和人际关系紧张。他整天处于强迫与反强迫的心理冲突之中，其饱受的痛苦除他自己知道外，包括家人在内任何人都无法理解患者的内心痛楚。案例5是一位花季少女，照例应非常阳光地面对人生，但整天被强迫性思维所困扰并导致抑郁情绪、自卑甚至对人生失去信心。

强迫症患者大多有性格缺陷。这类人的性格特征表现为拘谨、犹豫不决、追求完美、按部就班、过分自我克制、过度自我关注、小心翼翼、自我怀疑、精神高度紧张难以松弛。这类人在工作上通常高度负责、一丝不苟、但效率并不高，且缺乏创造性。

（三）治疗

1．心理治疗

（1）抛却完美法：美国著名精神医学家杰维·伯恩斯曾说过：过分追求完美，是取得成功的拦路虎，是自拆台脚的坏习惯！过分追求完美的人比一般人更容易经受更多的心理压力和忧虑，导致创造能力和其他心理的削弱，使自己的能力，人际关系和自尊心等心理行为扭曲，导致不合逻辑的思考问题方法。因此强迫症患者要学会抛弃完美，思考问题要善于“粗线条”宜粗不宜细，逐渐改变其思维和行为模式而缓解和消除强迫症状。

（2）顺其自然法：对具有强迫性人格缺陷或症状较轻的强迫症病人放松和减轻精神压力的最有效方法是凡事顺其自然。比如：担心门没有关好，就让它没有关好吧；桌上的东西没有收拾干净，遗漏些也无妨。开始时可能会由此带来焦虑情绪，轻者经过一段时间的训练重者坚持不懈持之以恒强迫症状就会不经意地消失。

（3）条件厌恶治疗：在对患者心理疏导的基础上，令其头脑中想象强迫症最痛苦的心理感受，然后突如其来地施加使其难以忍受的痛苦刺激从而建立条件厌恶反射，达到消除其强迫的痛苦体验。常用的方法有使用小量的电流刺激、橡皮筋弹击等。因为这种治疗方法是外加剧烈的痛苦刺激从而产生厌恶条件反射来消除强迫症状，因此必须在患者自愿治疗的基础上，必要时应与患者签订知情同意书，以防发生医疗纠纷。

2．药物治疗　强迫症药物治疗是重要的治疗手段，但目前临床上尚缺乏特效的抗强迫症药物。疗效较为公认的药物有氯米帕明（125～200mg／日，分早、晚2次口服）、氟伏沙明（75～150mg／日，分中、晚2次口服）、帕罗西汀（20～60mg／日，分早、中2次口服）等，使用的剂量往往要高于治疗抑郁症和焦虑症的剂量方能奏效。因强迫症常伴发显著的焦虑、抑郁症状，因此使用抗抑郁、抗焦虑药有助于缓解强迫症状。

四、恐怖症

恐怖症是以恐惧症状为主要表现的神经症。以紧张、恐怖症状为主要特点。病人所怕的客体或处境在其身体之外且当时并无危险，病人知道这种害怕是过分、不应该、不合理的，但这种认识仍不能防止恐惧发作，采取主动回避来解除恐惧。

（一）病因

与其他神经症雷同，病因学研究也没有实质性进展，目前认为与遗传因素、素质因素、生理因素、社会心理因素等综合性作用有关。

（二）临床类型及表现

1．场所恐怖症　恐惧对象主要为某些特定环境，如高处、广场和拥挤场所等。病人常怕离家外出，怕独处，怕离家后处于无能为力的境地或不能立即离开该场合。场所恐惧性情境的关键特征之一是害怕没有立刻能用的脱离现场的出口，有些病人因此而完全困于家中。大多数病人为女性，起病多在成年早期。

2．社交恐怖症　恐惧对象主要为社交场合和人际接触等，如害怕见人时脸红（称红脸恐惧症）、怕与人对视（称对视恐惧症）。

3．单纯恐怖症（物体恐惧症）　恐惧对象主要为某些特定的物体或情境，如害怕接近特定的动物，害怕高处、雷鸣、黑暗、飞行、封闭空间、在公厕大小便、进食某些东西、目睹流血或创伤以及害怕接触特定的疾病患者或情景。因此促发的情境很单一、很具体，并且能够像场所恐惧和社交恐怖一样诱发惊恐。特定的恐怖一般在童年或成年早期就出现，如果不加以治疗，可以持续数十年。导致社会功能受损的程度取决于病人回避恐怖情境的难易程度。与场所恐怖相反，对恐怖情境的害怕一般没有波动。

上述各型恐怖症可单独出现或合并出现。

（三）治疗

1．心理治疗　可使用系统脱敏疗法、泛滥治疗或冲击治疗（见本书心理治疗有关章节）。

2．药物治疗

（1）三环类抗抑郁药：多塞平（多虑平）常用剂量为50～150mg／日，分中、晚2次口服；丙米嗪50～150mg／日，分中、晚2次口服。

（2）5－羟色胺重吸收抑制药：帕罗西汀20～40mg／日早上口服；氟西汀20～40mg／日早上口服。

（3）β受体阻滞药：普萘洛尔10～20mg，3次／日口服。

五、躯体形式障碍

躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状为特征的神经症。病人反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，但不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。无论是从生理还是心理方面了解症状的起因都很困难。

（一）病因

本病的生物学机制病因不明。心理动力学理论认为，主要由心理因素造成。目前认为的相关发病因素为①人格基础：孤僻、内向，对周围事物缺乏兴趣，对身体变化十分关注，具有自恋倾向的人格特征，可成为疑病症发病的人格基础。具有敏感多疑、易受暗示、性格内向的人，在患躯体疾病时易出现短暂性疑病症。②社会心理因素：错误的传统观念，如对手淫危害的夸张或不良的医源性影响都可促成疑病观念。③躯体因素：处于青春期或更年期的人，较易出现自主神经不稳定的病状，如心慌、潮热等。对这类生理现象过分敏感、关注，甚至曲解，可以促成疑病观念。④病态心理基础：有人认为疑病起源于直觉和认知异常。病人常夸大正常的感觉，对思想、情绪引起的躯体症状作出不当解释，导致疑病观念。

（二）临床表现

1．躯体化障碍　表现多种多样、经常变化的躯体症状可涉及身体的任何系统或器官，最重要的特点是应激引起的负性情绪转化成躯体症状的方式出现。最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等）、异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。

2．疑病症　指病人总是担心或相信患严重躯体疾病，而且这种怀疑带有牢固的病态信念，很难改变。常在躯体疾病或精神刺激诱因作用下发病，表现对身体健康或疾病过分担心，常有敏感多疑，对日常出现的某些生理现象和异常感觉（如心搏、腹胀等）做出有病解释。病人有时即使存在某种躯体障碍，但也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。病人反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。病人对有关疾病的各种读物十分注意，读后往往对号入座，加强疑病观念。

3．躯体形式的自主神经功能紊乱　主要表现为受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）的基础上，又发生了非特异但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。许多病人存在心理应激或困难和问题。

4．持续性躯体形式疼痛障碍　主要表现是一种不能用生理过程或躯体疾病予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，社会功能受损。

（三）治疗

1．支持性心理治疗　它具有支持和加强病人心理防御功能的特点，能使患者增强安全感，减少焦虑和不安。最常用的方法有以下几种，即解释、鼓励、安慰、保证和暗示等。在这些方法中，尤以解释最为重要，因为躯体形式障碍主要以疼痛或各种躯体不适症状为特征，患者总认为是身体上有严重病症，故解释并向病人“保证”无躯体疾病就显得尤为重要。

2．药物治疗　由于患者常因躯体症状不能缓解而发生继发性焦虑或抑郁症状，故应使用抗焦虑、抑郁药。常用药物有帕罗西汀、氟西汀或其他选择性5－HT重吸收抑制药。因为焦虑常导致交感神经功能亢进，可选用脂溶性强，易透过血－脑屏障的β受体阻滞药治疗，如普萘洛尔等。

六、癔症

癔症旧称歇斯底里，是由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等引起的一组病症。癔症的发生、症状和病程与患者患病前的性格特征有关。表现具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。多于青壮年期发病，起病突然，尤多见于女性。

（一）病因

癔症的发生与社会心理因素加上个体易感有关，可概括为在癔症性格基础上，因精神受到刺激而发病，亦可在躯体疾病基础上发病。

癔症的性格特征可以概括为：癔症性格具有易受暗示，好夸张、感情用事、自我中心和丰富幻想性等四大特征。①高度暗示性：暗示即患者很容易接受周围人的言语、行动、态度等影响，并产生相应的联想和反应；当自身的某些感觉不适产生某种相应的联想和反应时称为自我暗示。暗示性取决于病人的情感倾向，如对某件事或某个人具有情感倾向性，则易受暗示。②高度情感性：平时情绪偏向幼稚、易波动、任性、急躁易怒、敏感多疑，常因微小琐事而发脾气或哭泣。情感反应过分强烈，易从一个极端转向另一个极端，往往带有夸张和戏剧性色彩，对人对事也易感情用事。③高度自我中心：具有自我中心倾向，往往过分夸耀和显示自己，喜欢成为大家注意的中心。病后主要表现为夸大症状，祈求同情。④丰富幻想性：富于幻想，其幻想内容生动，在强烈情感影响下易把现实与幻想相互混淆，给人以说谎的印象。此外，患者具有情绪不稳定、常常有自我催眠、迷信观念重等人格特征。

（二）临床表现

癔症的临床表现复杂多样，通常的特征是：①表现为意识障碍，多为朦胧状态；②出现与解剖生理不符合，而且明显有直接矛盾的躯体症状；③可以通过暗示诱发和暗示消除患者的症状；④患者可夸大自己的病状或表现漠不关心，持完全无所谓的态度；⑤出现明显的情感爆发，带有明显的发泄性质；⑥出现幼稚、原始的反应；⑦发作具有目的性、戏剧化、引人注意的特点。

具体临床表现分为：以躯体、精神方面症状为主要临床表现的转换型癔症、分离型癔症。

1．躯体症状　主要表现①感觉障碍：出现如皮肤痛觉过敏、身体某局部剧烈且持续性疼痛，对触摸特别敏感，轻微的触摸可以引起患者剧烈的疼痛，若在腹部则易误为急腹症而手术。突发性耳聋、弱视或失明等，但这些症状与检查明显不符。②运动障碍：是引人注意、频率较高的症状。常在情绪激动或受到暗示时发作，患者会“不伤害自己”，如慢慢倒地、扶着支持物“跌倒”等。倒地后无规律地舞动、抖动，四肢挺直，双手抓胸，揪头发、扯衣服、翻滚、喊叫等富有情感色彩的表现等；头、舌、肢体、腹壁等阵发性粗大不规则抖动，类似于舞蹈样动作。分散注意时减轻；站立、行走不能，检查肌力、腱反射正常；可出现各种瘫痪症状，瘫痪的肢体在紧急时会突然活动；患者不以言语表达，但可用书写或手势与人交谈。患者想说话但不能发声，或仅能听到患者耳语或嘶哑的声音。③内脏功能障碍：多为顽固性呕吐，消化道检查无异常。呃逆发作，顽固、频繁、声音响亮，有人注意时尤为明显，暗示可再引起呃逆。过度换气，呈喘息样呼吸，虽发作频繁而强烈，但无口唇发绀等缺氧征象，尽管不停喘息，但患者泰然自若。其他如皮肤的异常感觉，痒、烧灼感、麻木感、蚁行感等，泌尿生殖系如生殖器的异样感等，可涉及任何器官、系统的症状，这些症状长期反复发作，经常变化。

2．精神症状　多呈发作性。主要表现为突然出现意识范围缩小，与外界能做部分接触和对答，说话内容简单，或不予理睬。患者的心理活动常常局限与发病诱因有关的不愉快体验，语言、动作、表情多反映出心理创伤的内容。情感爆发：常在与他人发生激烈争执后出现，表现为哭笑、喊叫、吵闹、叫喊、捶胸顿足、自伤、毁物等，在人多场合反应更加剧烈，情感反应转变迅速，并伴有戏剧性表情动作。癔症性神游症：常常不明原因在任何情况下（如工作、在家）突然出走，旅行的地点、距离不定。癔症性假性痴呆（hysterical pseudodementia）：经历心理创伤后突然出现严重的智能障碍，患者对简单的问题和自身的状态不能作出正确的回答，或予近似的回答，如2＋2＝3，牛有5条腿等。癔症性假性痴呆又称童样痴呆（puerilism）或刚塞尔综合征（Ganser syndrome）。对自己经历的重大事件突然失去记忆，被遗忘的事情常常与心理创伤有关。其他的临床表现还有恍惚状态、多重人格、癔症性精神病等。所谓癔症性精神病，即除了符合癔症的诊断外，与癔症不同的是症状发作时反复出现的以幻想性生活情节为内容的片断幻觉或妄想，日常生活和社会功能受损、自知力障碍以及对疾病泰然漠视。

（三）治疗

1．心理治疗　主要采用暗示疗法。医生的知识性、权威性和名人效应，是暗示治疗的重要条件。病人接受暗示的程度是各不相同的。暗示治疗是否成功与其人格特点、所患疾病的类型、医生的服务态度以及所采用的暗示措施是否恰当有关。其中病人的情感状态也至关重要。如果病人对医生比较信任，医患关系良好，就容易无条件地接受暗示。假如情绪对立，就会无条件地拒绝暗示。因为病人情绪会经常波动，所以暗示也应是有变化的。在催眠状态下最易接受暗示。掌握了暗示的特点和规律，就可正确地运用好这门技术。

暗示主要是通过言语、药物及理疗来进行。其中以言语暗示最为重要，在对病人进行解释、鼓励、安慰和保证时，都包含着暗示的作用。如能用药物和理疗相结合，将会取得更大的疗效。

2．药物治疗　有两种方法：①暗示性“药物”治疗，通常采用无药理作用的安慰剂如注射用水、生理盐水等给患者暗示性治疗。②精神药物治疗，常用抗焦虑药苯二氮类，如肌注或静脉使用地西泮（安定）、氯硝西泮等。精神症状较重时可使用抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇等。

3．其他治疗　对发作性喊叫及精神运动兴奋病人可采用电调整、电针、针灸等强刺激治疗，这些治疗对癔症性瘫痪、癔症性失明往往可收到立竿见影的效果。

七、神经衰弱

神经衰弱是指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。多缓慢起病，可追溯导致长期精神紧张、疲劳的因素。多发病于16－40岁，发病率无性别差异，脑力劳动者占多数。

（一）病因

多数学者认为，心理、社会因素是神经衰弱的重要原因，而较为持久的精神紧张或内心冲突是本病发病的因素。衰弱型人格，如缺乏坚韧性和自控能力、意志薄弱、信心不足，以及认知应对功能的不良则是本病发病的基础。具体的主要有以下几个方面。

1．工作、训练、学习负担过重，经常为完成工作任务不惜牺牲休息，睡眠不足；或长期对工作不满，被迫非完成不可；或工作困难，超过实际工作能力，难以完成，思想矛盾或工作杂乱无序，使工作不能顺利完成而自责。长此，造成持续的精神过度紧张和疲劳，引起神经兴奋与抑制的调节紊乱，进而导致神经衰弱。

2．负性情绪，如亲人丧亡、夫妻离异、事业挫折、人际关系紧张、遭受不公等，这些因素长期使患者感到压抑、怨恨、委屈等而易发生神经衰弱。

心理社会因素是如何导致本病的，其机制尚不明了。一般认为，心理社会因素能否成为致病因素，决定于其性质、强度和作用的持续时间，更重要的是取决于患者对此刺激的态度与体验。而此种心理和生理改变，很大程度上又与个体的素质和性格有关，具有某些性格特点，如胆怯、自卑、敏感、多疑、依赖性强、缺乏自信、任性、急躁、自制力差者，易患神经衰弱。

（二）临床表现

神经衰弱以脑和躯体功能衰弱症状为主要临床表现，常有下述症状。

1．衰弱症状　脑力和体力均易疲劳，无精打采，自感脑子反应迟钝，注意力不集中或不能持久，记忆差，工作和学习效率显著下降。

2．情绪症状　感到烦恼，紧张而不能松弛，易激惹等。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位。

3．兴奋症状　感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多，且控制不住，不易专注于某一件事，伴有不快感，但没有言语运动增多。有时对各种刺激均特别敏感，如对噪声、强光等感到厌烦。

4．肌肉紧张性疼痛　如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛等。

5．睡眠障碍　多为入睡困难、多梦、睡眠不深或早醒，也可为缺乏熟睡感（患者实际已入睡，醒后自感未睡着，此又称“主观性失眠”）、醒后不解乏、睡眠醒觉节律紊乱（夜间不眠，白天无精打采和打瞌睡）。

6．其他心理生理障碍及继发性反应　如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、血压偏高或偏低、腹胀、消化不良、尿频、多汗或盗汗、阳萎、早泄或月经紊乱等。另外由于患者过分关注这些不适而产生疑病，从而易烦恼、焦虑不安，加重神经系统功能的负担，而使病程迁延，症状加剧，又反过来增添焦虑不安，以致形成恶性循环。

目前，对神经衰弱的诊断问题争议颇多。美国精神疾病诊断与分类中，已经取消了神经衰弱这一诊断名称。他们认为，所谓神经衰弱患者实际上许多是隐匿性抑郁症（masked depression）和焦虑性障碍。早在20世纪80年代初，美国学者对我国湖南医学院第二附属医院精神科医生（现中南大学附属第二医院精神卫生研究所）门诊诊断的100例神经衰弱患者根据美国精神障碍诊断与分类第3版（DSM－Ⅲ）诊断标准重新检查诊断，结果发现87%符合抑郁症的诊断，其余为焦虑性障碍。我国精神病学界对此持有不同见解，认为神经衰弱这一疾病并未消失。但临床研究同时也发现，我国对神经衰弱确实存在着诊断过宽的倾向，临床医生常常把一些“四不像”的疾病戴上了“神经衰弱”的帽子。有学者形象地称“神经衰弱”的诊断像个废纸篓，医生常常把模棱两可的疾病诊断扔了进去，其中包括了非典型抑郁症。当然在综合性医院这种现象更司空见惯了。

（三）治疗

神经衰弱的治疗一般以心理治疗为主，辅以药物、物理或其他疗法，否则疗效欠佳。

1．心理治疗　以高度关心病人、同情病人的态度与病人建立良好的关系，通过访谈的方式，全面了解病史，根据病人不同的情况选择不同的治疗方法。

（1）支持性心理治疗：通过解释、心理疏导，使病人提高对本病的认识能力，改善心理冲突，引导其不要将注意力全部集中在自身疾病的观察上，增强自信心。

（2）行为治疗：自我放松训练，必要时配合生物反馈治疗，使患者的精神紧张状态得以放松，从而改善患者的睡眠，消除因紧张而导致的躯体不适。

2．药物治疗　可消除某些症状，改善身体状况，增强病人信心。药物治疗既具有药理作用，也具有心理效应。

（1）可酌情使用抗焦虑药、抗抑郁药、镇静安眠药。如艾司唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑、帕罗西汀、西酞普兰等，这些药物均能使情绪松弛，镇静催眠。

（2）中医中药均有较好的疗效，针灸疗法、打太极拳也有一定的疗效。

3．其他　按摩治疗、水疗等，有一定辅助疗效。目前，脑功能保健治疗、电磁疗法、光电子治疗等在临床亦有应用。

八、人格障碍

对人格障碍下一个精确的定义是困难的。但对人格障碍的特点有以下几点概述：①具有涉及多种心理功能（如情绪反应、冲动控制、认知方式、人际关系）而表现出与环境（情景）明显不和谐的态度和行为。②就个体而言，其异常的行为方式是稳定的、持续的。③异常行为方式广泛表现于人际关系和社会活动中。④异常行为方式始于青少年，持续到成年。⑤本症终将导致本人和家庭的痛苦。⑥对职业、社会功能常造成明显影响。

（一）病因

通常认为人格障碍是异源性的集合体，各种类型的人格障碍有着共同的病因学因素。总的来说可包括：

1．遗传　人格或个性心理特性的某些方面是受遗传影响的。正如常言所说“有其父必有其子”。早在20世纪60年代，国外有学者通过研究单卵双生儿，发现将他们出生后分开养育和在一起生长，其人格测验结果均相似。可证明遗传在人格形成中的作用。

2．精神生物学　研究发现人格障碍的精神生物学研究结果与精神疾病的认知、情感、冲动控制和焦虑调节等四个维度上有一定相关性。如冲动控制不良与表演类型（边缘性、反社会性）人格障碍有关；情感不稳定与重性情感障碍和另一类表演类型（边缘性、表演性）人格障碍有关联。

3．心理社会因素　众所周知，个性的形成和发展与家庭、社会环境是息息相关的，儿童时期的不合理教养可导致人格的变态发展。儿童期、青少年期的个性有较大的可塑性，一些性格倾向经过正常的教育或良好的环境可以得以纠正，如听之任之，发展下去可出现异常人格。家庭环境对孩子人格发展有明显影响，父母不和睦、分居或离异往往给孩子的人格发展带来不良影响。

4．文化因素　有关人格障碍形成的文化解释观点认为：人格障碍与文化适应不良有关。这一观点在美国诊断统计手册第3版（DSM－Ⅲ）的人格障碍诊断标准中得到反映，大量跨文化精神病学研究表明人的行为是否为人格障碍或精神疾病，主要取决于这种行为是否为当地文化所接受。如西方人关系密切者见面时不论男女与否表现出拥抱或接吻的行为方式，而中国人多用握手的行为方式表达。如双方采用相反的方式来表示关系的密切则不易被当地文化所接受。

（二）临床类型及表现

人格障碍的分型较复杂。各种精神疾病分类系统对人格障碍的分型有相同点，也有差异，较一致的分型有偏执性、分裂样性、反社会性、表演性、强迫性等五种人格障碍，说明不同文化背景下，上述五类人格障碍表现形式有一定的相对稳定性和特异性。现将人格障碍主要类型的临床表现略述如下。

1．偏执性人格障碍　是一种以猜疑和偏执为主要特征的人格障碍。从临床观察和病史分析可见，该型人格障碍对他人存在持久和无根据的不信任，继而伴发社会隔绝、过分警惕。常出现情绪不稳、情感限制或疏远，易挑起纷争，甚至行为冲动。有些病人好诉讼、埋天怨地，得理不饶人无理也纠缠。人际关系紧张，怀疑别人的诚信与友好，嫉妒别人的优点和成功，缺乏幽默和快乐感。易产生偏执信念。临床随访发现有些偏执性人格终生不变，有的则发展为偏执性精神障碍，有些则为偏执性精神分裂症的前驱症状，还有一些则在年长或老年后偏执信念趋于缓和。

2．分裂样人格障碍　是一种以观念、外貌和行为奇特以及人际关系有明显缺陷、且情感冷淡为主要特点的人格障碍。该型人格障碍患者给周围留下的印象是孤单、冷淡、沉默，很少介入日常事物，不关心他人。常表现为僻静、疏远、不爱交际、生活无所需求，不与人争、往往投入较大精力在一些仅需个人活动的领域，如数学、天文学等。与人晤谈时语言简单、难以轻松愉快，不愿与交谈者对视，回避自然和谐的交谈。

分裂样人格在儿童期起病，病程长，有部分患者后来发展为精神分裂症。而对精神分裂症的回顾性研究则显示：半数以上精神分裂症患者病前具有分裂样人格。国外有研究报道对分裂样人格的儿童进行16～27年追踪随访，发现96%的患者社会适应不良。极少寻求治疗。

3．反社会性人格障碍　其特征是经常发生不符合社会规范的行为。这类患者在儿童和少年阶段即显示过失或违纪行为并延续到成年。多为持续和长期病程，中年以后趋于缓和。通常认为这类患者在精神科临床较少见，而在监狱和福利教养部门经常遇到。反社会人格障碍患者的偏离行为和症状较多，根据发生频率依次有：工作不良、婚姻问题、经济上依赖、被逮捕、酗酒、学校过失、冲动性、性问题、野蛮好斗、流浪、社会隔离、适应集体生活困难、缺乏罪恶感、躯体不适、病理性说谎、药物滥用等。反社会人格者不出现焦虑和抑郁反应，对自己的反社会行为缺乏合理解释，但并无妄想或不合理思维。情感肤浅、利己、缺乏诚信，遇到挫折时易激惹或暴怒。

4．表演性人格障碍　亦称癔症性人格障碍。主要特征为人格不成熟和情绪不稳定。在正常人格中，轻微的表演性特质在社会适应上是有益的，他们往往表现充满热情，接洽业务灵活，与人相处较好。此类人格障碍者常表现为初次与之交谈时有感情，但随着时间的推移，给人以装腔作势、作弄纠缠之感。有些则表现为情绪起伏不定，变化无常给人以一副情感脆弱、自控能力差、值得同情又让人生厌的印象，还有些患者表现为面对小挫折时出现大反应，如遇有不开心之事以自杀、自伤作为反应方式。给人一种表演色彩。这类人格障碍的预后尚好，一般随着年龄的增大、性格逐渐趋向成熟，到中年即渐趋于正常。

5．强迫性人格障碍　这是一种以要求严格和完美为主要特点的人格障碍。具有强迫性人格特征的人常表现为秩序感强，性格固执，异常节俭。还有谨小慎微、爱整洁、疑虑、踌躇、郁闷等特征。强迫性人格障碍患者往往有稳定的婚姻和成功的职业。但朋友不多。时间观念强，甚至对吃饭、就寝排便等也规定了严格的时间。对任何动作均极慎重，难以愉快和轻松地渡过休假，与人交谈时心境严肃、沉闷、难以发出内心的笑。一般认为强迫性人格障碍的病程较持久，病程中有可能发展强迫观念和强迫动作。

（三）治疗

由于人格障碍是由于起源于幼年时的人格发育异常，是长期形成的较为固定的异常人格特征，所以治疗较困难。俗话说“江山易改，本性难移”就是这个道理。人格障碍患者主动就医者甚少。往往是因为人格障碍导致社会适应严重不良，或出现某些精神症状后其家属或单位送其就医。一般性治疗原则应针对不同个体和人格障碍的不同类型进行个体化治疗，要充分灵活应用药物治疗、心理治疗和社会管理等综合措施，不断促进患者人格的再塑造，改善患者的人格缺陷。近年来临床实践表明，药物和心理治疗对人格障碍患者有一定疗效。

1．药物治疗　目前，药物治疗人格障碍的确切疗效尚有待于进一步研究证实。但对某些伴有心理症状或出现严重的异常行为如冲动、易激惹、情绪不稳、敌意、攻击行为等则应采取药物控制。

（1）情绪稳定剂：碳酸锂、卡马西平、丙戊酸镁等可不同程度地控制人格障碍患者的情绪和冲动，某些人格障碍患者出现严重的敌意、攻击行为或情感爆发时，可使用氯普噻吨（泰尔登）、氯丙嗪等抗精神病药。但不宜长期大剂量使用，以免出现锥体外系等副反应。

（2）抗焦虑药：当人格障碍患者出现情绪不稳、焦虑不安、易激惹、睡眠障碍时，应用苯二氮类抗焦虑药是合适的。但用药需要严格掌握剂量及用药时间，以免出现该类药物滥用或药物依赖。

（3）抗抑郁药：某些类型的人格障碍患者在社会适应不良或遭遇挫折时，常出现自卑、悲观、消极等症状，可适当应用三环类抗抑郁药，如丙米嗪、阿米替林、多塞平等；也可使用5－羟色胺重吸收阻滞类抗抑郁药，如氟西汀、帕罗西汀等。

2．心理治疗　心理治疗的形式、方法多样，对各类型人格障碍患者的疗效不一。

临床实践证明，心理治疗对偏执型人格障碍的疗效不佳，尤其不适合于集体心理治疗。对该类型人格障碍患者进行心理治疗时，医师应用诚恳和尊敬的态度才有可能与患者建立信任的关系，便于帮助患者发现自己敏感多疑、倔强、固执的性格特征，有利于患者进行自我认同和建立正确的自我认知。

分裂样人格障碍患者常在面临挫折而出现心理危机时才会主动求医。心理治疗宜针对问题就事论事，及时干预和解决所面临的问题。但不涉及人格的塑造和矫正。集体心理治疗是有益的。

目前，对反社会型人格障碍患者进行心理治疗的尝试较多，有心理咨询、集体心理治疗及危机干预等方式。针对处于不同状态的患者可选择不同的心理治疗方式。如当患者面临难以应付的各类应激时，要及时采取危机干预措施，帮助患者分析面临的心理危机状态、提高应付能力、化解危机。

由于反社会型人格障碍患者常导致社会适应不良和涉及犯罪问题，故适合于集体心理治疗，化解患者孤立于社会、敌视社会的心理痼疾，增进患者的社会认同感、归宿感。

对表演型人格障碍患者适合用解释心理治疗、认知治疗，最好能与患者建立长期、信任的关系，但又不能使患者产生依赖感，更要防止心理治疗中出现不当的移情，否则，易导致治疗失败。

其他各型人格障碍同样需要个体化、多样性的心理治疗。除了专业性的心理治疗外，改变或营造患者周围的社会环境或人际关系对某些人格障碍患者也是有益的。

九、偏执性精神障碍

偏执性精神障碍是以持久而系统的妄想为主要症状的一组精神障碍，一般不伴有幻觉及精神衰退，且行为和情感反应与妄想观念一致，智能保持良好，在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。妄想内容多涉及日常生活和社会心理因素事件，因此常被他人所理解而不认为是病态。该病起病缓慢，30岁以后起病者较多。男性患者多表现为被迫害妄想，女性则多表现为嫉妒妄想和钟情妄想。到综合性医院心理咨询的不是偏执性精神障碍患者本人而是与其关系最为密切的人。

偏执性精神障碍以往被分为偏执狂、偏执状态等。有些也将急性妄想发作、更年期偏执症归入偏执性精神障碍。CCMD－3将偏执狂（妄想狂）、偏执状态（类偏狂）统称为偏执性精神障碍。

（一）病因

病因和发病机制尚不明。遗传因素的作用不太明显，有些患者家族中有精神病史，但出现率低于精神分裂症。偏执性精神障碍病人病前大多具有特殊的性格缺陷，表现为主观、固执、敏感、多疑，容易激动，自尊心强，自我中心，自命不凡，爱好幻想等。约1／3于起病前有心理因素，这类因素包括环境改变、社会隔绝、婚姻适应不良、涉及性活动的创伤等，凡是对人格或自尊具有严重打击的场合，易于诱发本病。大多是在心理因素、与周围发生多次冲突的基础上，经历一定阶段而逐渐发展起来的。由于患者自负和敏感，遇到挫折加以曲解，逐步形成妄想。在妄想影响下，易与周围人发生纠纷和冲突，使其病态推理又进一步增强。

（二）临床表现

起病多缓慢，初起时由于患者与现实接触尚保持良好，往往易被人忽视，仅被认为性格固执或与众不同，以后症状逐渐暴露，且表现于情绪与行为，才引起别人重视和怀疑。主要表现为固定、持续、较有系统的妄想，内容以被害多见，其次为夸大、嫉妒、钟情、疑病等。病人往往曲解生活细节中的一些经历，作为某种信念的依据，但多采取隐蔽态度，仅对被他认为可以信赖的人才警惕地逐渐暴露其内容。这种信念似乎有一定真实性，有时若不调查事实的真相甚至达到令人信以为真的地步，但若仔细分析，仍可发现其逻辑推理与现实不符。病人对自己的信念坚信不疑，不能被说服（自知力缺乏）。在妄想支配下，病人常可反复做出控告、跟踪、伤人、杀人、外逃、自伤或自杀等违法行为。若不涉及妄想，病人对社会的一般适应能力，如待人接物、工作、学习、家庭生活等，仍可保持良好，病期虽久，并不引起智能衰退及人格缺损。病程中一般无幻觉，但在妄想基础上偶也可出现片断不持续的幻听（妄想性知觉）。常见的偏执性精神障碍有以下几种。

1．诉讼型　这是最常见的表现之一，患者认为受到人身迫害，名誉被玷污，权利被侵犯等，而诉诸法庭。患者思维良好，进行诉讼仔细而认真，考虑问题周到，即便遇到阻力也毫不后退，反而增强其必胜信心。有的甚至在国内达不到目的，千方百计请求国际上的媒体和舆论工具试图公布于世。可谓“不屈不挠，为正义而斗争”。

2．夸大型　患者自命不凡，认为是名人之后或才华出众，自称有惊人的发明或创造，可成为当代百万富翁。甚至能预测未来，是著名的预言家等。

3．嫉妒型　这也是常见的亚型之一，患者对配偶不信任，认为对自己不忠诚或有第三者介入。因而对配偶进行跟踪，偷偷检查其提包或信件，限制与异性交往，不许一人外出，尤其在晚间时刻。

4．色情型　多发生在女性患者。患者坚信某一异性对自己流露爱慕之情，但又不敢公开表示，采取以眉目传情方式来求爱。患者自称有超人的洞察能力，若有人劝阻，则认为是破坏者。一旦遭到对方拒绝，可由迷恋转为怨恨，而设法采取报复手段，加害于对方。

（三）诊断和鉴别诊断

1．诊断　根据CCMD－3，偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。

（1）症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。

（2）严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍。

（3）病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

（4）排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。

2．鉴别诊断

（1）精神分裂症：偏执性精神障碍与偏执型精神分裂症有时容易误诊，尤其在疾病早期。但精神分裂症有明显的思维过程、情感及行为多方面的异常，其妄想内容怪诞离奇，且不固定，常伴有幻觉。社会功能明显受损。长期随访可见精神活动衰退。

（2）情感性精神障碍：偏执性精神障碍还应与情感性精神障碍鉴别，如严重抑郁症可出现疑病或罪恶妄想，躁狂症可出现夸大妄想等，但后者的妄想是在情绪显著低落或高涨的基础上产生，经过治疗，妄想随着情绪障碍的缓解而逐渐淡化直至消失。

（3）痴呆：偏执性精神障碍有时还应与痴呆的被偷窃妄想等相鉴别。因为短时间的偏执症状亦可出现。只要详细询问病史，认真进行精神检查和躯体检查，可逐一排除。

（四）治疗

偏执性精神障碍的治疗以抗精神病药物为主，少数起病较急，持续半年以内者，预后较好，而病程长，持续半年以上者，一般预后不佳，有时合并电抽搐（ECT）治疗可取得相对满意的效果。但问题在于患者不承认有病，拒绝治疗，有时反误认为治疗是迫害的手段。因此，要与患者建立良好的医患关系，进行适当的心理治疗，例如患者感到精神紧张，思考过多，可借此给予药物，取得患者的信任。若患者在外可能发生危险行为或其他严重问题，可采取强行住院治疗方式，但同时不放弃心理治疗。此外，若有情绪不稳，睡眠障碍等，则给予对症治疗。有时调整工作或改换生活环境也可取得一定效果。

案例6　不寻常的名门之后

患者张某，男性，43岁，已婚，江苏籍，汉族，干部。因言语夸大，感被害，认为出身名人家庭10年，于2000年4月15日首次入院。

患者于10年前无明显诱因出现精神异常，主要表现为言语夸大，认为自己能力很强，称社会主义市场经济是他首先提出来的，曾在车间里与中央某领导通过无线电谈过话，并安排了“实弹演习”。有被压抑感，认为姐姐和姐夫一直在压制他，因此要与他们断绝关系。坚信自己出身名门，是毛泽东的孙子，并为自己改姓毛，称有很多证据能证实自己是毛泽东的后代，如下巴上有颗痣，背上有胎记像中国地图等，称别人不相信是因为他们不了解情况。曾在外院诊治（具体不详），之后病情有所好转，能坚持工作。于去年底病情加重，不愿上班，多次给中央及南京市委写信，称自己是名人之后，现在生活有困难，要求帮助解决。病程中无情绪高涨、低落及消极意念，无发热、头痛、呕吐及抽搐史，饮食正常，睡眠差，大、小便无异常。

病前性格内向，话少，不喜交往，较为固执。无阳性家族史。

体格检查、神经系统检查及实验室检查均未发现异常。

精神检查：意识清楚，接触欠合作，有抵触情绪；言语夸大，称自己是个伟人，能力相当强；压抑感明显，认为姐姐和姐夫一直在压制自己，怕自己会比他们强；有出身名门妄想，坚信自己是毛泽东的孙子，父亲是毛泽东与杨开慧的儿子。无幻觉及其他妄想内容，否认自己有病，无自知力。

案例分析：①青年男性患者，病程10年，逐渐加重；②整个病程中以固定的出身名门妄想为突出表现，其他妄想内容为继发性症状，且患者10年内无明显的精神衰退表现；③社会功能受损，无自知力；④不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非依赖物质所致精神障碍、精神分裂症和情感性精神障碍的诊断标准。

诊断为偏执性精神病。治疗：氯氮平、利培酮、电抽搐治疗。住院3个月余临床好转出院。

案例7　离奇的真爱

四月的江南已是桃红柳绿，一对对恋人、情侣或一家家携老带幼在太湖第一名胜鼋头渚尽情地享受着明媚春光的温暖。然而就在步行到太湖边仅40分钟的生态化的高档小区内，住着一户不愁吃不愁穿的人家，一场旷日持久的家庭“战斗”正在进行着。男主人曾是当年抗战功臣，10余年前就转业到地方当了一名领导。妻子在一家银行工作，多少年来一直被单位评为“先进工作者”或“优秀党员。他们的儿子已大学毕业在一家外企工作，论家庭条件当属当今中国社会的上层水平了。

夫妻俩自幼生长于苏北农村，青梅竹马的经历，共同的生活环境形成的挚爱使他们成就了目前的这个家。1979年2月丈夫在前线作战，妻子在家拉扯着不满2岁的孩子，工作、生活压力和整天为丈夫安危的担忧，压得她喘不过气来。她没有被压垮，依仗着对丈夫执著的爱和女性对家庭特有的责任感挺着。没过几年战事结束，丈夫荣立战功载誉而归，妻子多年的心事也一扫而光，迎接他们的将是幸福安宁的生活。但是生活并不是按着人们的设计进行，身为地方干部的丈夫因工作繁忙与妻子相聚的时间自然少了许多，这使得妻子有些想法，久而久之遂心生疑虑，想到目前社会上流传有钱有势的男人是“外面彩旗飘飘，家中红旗不到”的说法更是疑窦众生，心想丈夫到底在“忙什么”？于是她就警觉起来，时刻观察丈夫的言行，如丈夫下班晚回来就问到什么地方去了，干什么事了等。最初丈夫并不介意，仅仅是感到妻子是在关心他。随着时间的一天天过去，妻子的这种“关心”越来越过头，甚至掐着时间计算丈夫上下班的时间。丈夫有时在外应酬吃饭就要“清查”与人吃饭的人员，有时甚至打电话核实；丈夫该五点半下班，如迟了一刻钟到家就责问丈夫为什么回家迟了这些时间，是否是与情人约会了？……如此等等。任凭丈夫怎么解释她则坚信丈夫有了外遇，认为丈夫早晚要把她抛弃，常因此夫妻俩争吵不休。本应幸福安宁的家庭从此裂口越撕越大，儿子做父母双方的工作而他们总是各执一词争执不下，有时儿子也因是父母之间的“夫妻事”难于启齿，只得夹在父母中唉声叹气。本是一家三口简单的家庭关系由此变得紧张而复杂起来。妻子更是打破了“家丑不可外扬”的传统习惯，不分场合无休止地与丈夫公开地吵闹着。妻子找丈夫的领导反映，领导称她的丈夫在单位工作很积极口碑很好，更未听说他有男女之间的绯闻，但妻子总是认为领导是为丈夫开脱，是为了安抚她。妻子在与同事谈到这些事情来总是一把鼻涕一把泪地说得“有根有据”。于是她丈夫生活作风不检点的名声不胫而走，搞得丈夫很是苦恼。因为妻子平时工作认真又是单位的先进工作者，同事们都很同情她的“遭遇”，认为“无风不起浪”丈夫不应该这样做。可是丈夫扪心自问，觉得自己没有做对不起妻子的事，所以“白天不做亏心事，半夜敲门不吃惊”，总是理直气壮地向妻子解释，而妻子总以自己的“证据”来反驳他。丈夫为了不使妻子生疑尽可能推掉应酬按时下班回家，但有时晚了十分、八分钟，妻子还是要逼问他是不是与情人约会才晚回家等。更为离奇的是妻子由当初的担心、怀疑，发展到夜间自己和衣而睡在沙发上，堵住大门防止丈夫趁她晚上入睡后偷偷外出与情人见面。起初丈夫总觉得是妻子过分爱自己而担心失去他，后来觉得妻子变得越来越离奇越来越反常，想陪同她去精神科检查一下，不料妻子又哭又闹，认为是丈夫故意把水搞浑，因此拒绝到医院就诊。一次当丈夫上班正在忙于工作时妻子突然打电话，称家中发现贼偷急召他回家，丈夫立即放下手头工作急忙赶回家发现根本没有此事而十分恼火。更使丈夫料想不到的是，妻子为了考验他的感情，竟要求丈夫大白天与她“同房”，这时丈夫怒不可遏对妻子伸手就是一个巴掌。这一下本来试图考验丈夫感情的妻子，此时心中犹如碳盆里加了一勺油顿时燃起了熊熊烈火。从此原本不安定的家更是鸡犬不宁，每次丈夫回到家妻子不是吵就是闹。因此丈夫为免生是非就干脆不回家，而妻子就到处打电话找。妻子并不断地给丈夫的战友、同事没完没了地倾诉着她对丈夫心中的积怨。丈夫感到已无法正常工作和生活于是提出了离婚的要求，但遭到妻子坚决反对，她又哭又闹大骂：我这么真心爱你，但你的良心被狗吃掉了！

丈夫一些知道内情的战友也感觉到其妻子精神上出了问题，建议他一定要找医生看一下。丈夫无奈之下只得邀我上门服务。丈夫由衷地对我说妻子是贤妻良母，从内心说很感激她，但是她无端生疑变得越来越离奇，但是除了在感情方面怀疑外其他一切都正常，现在还在银行上班而且从未出过差错。她晚上在家不时地给他的战友打电话，不管对方愿不愿听一打就没完没了，甚至有时长达一两个小时，内容全是有关他男女关系的事，有战友早就怀疑她精神上出了问题，但是叫她去医院心理咨询她坚决不肯去，称自己没有一点儿精神问题，我对她“软”的“硬”的办法都试过，都没有用。除非就是要捆着她去精神科医院，但他也不忍心这样做。

我来到他家，见一位知识女性打扮的人正在料理家务，我刚坐定她非常有礼貌地为我沏上茶，当然她心里也明白我来的用意，当我边喝茶边与她聊起家常事时，她顿时打开了话匣子，毫无顾忌地边说边哭数落着丈夫对她的不“忠”，她说自己是铁了心地爱着丈夫，而丈夫却在外面做“对不起”她的事情。她特别反感丈夫说她精神上有问题，为了表明自己是“正常人”，她拿出一大沓大红本子的各类奖励证书反问我，你看我有没有精神病？从外表看来，这位女士与常人确实没有明显不同的地方。我通过与她进行了约2小时“拉家常”式的访谈，聊到工作、孩子等她和颜悦色心平气和，当涉及夫妻感情时似乎触发了她心中的地雷顿时情绪激昂调门增高。

下面是我与她对话的摘要：

问：我知道你很爱你的丈夫，但为什么对他这样不放心？

答：我一直很爱他，不是我不放心，而是他做对不起我的事。

问：你有什么证据能说明你丈夫有这方面的问题吗？

答：我看到有一次他曾和一个年轻漂亮的女人在谈笑。

问：你就发现一次吗？

答：我看到的就一次，我觉得他看那女的表情就不一样。他怕我发现所以就转移到其他地方约会了。

问：你丈夫对你解释过这件事吗？

答：他对我讲的全是谎话，我根本不相信他。

问：你觉得丈夫还爱你吗？

答：他不是爱我而是为了安慰我。

问：你知道经常吵架会影响夫妻感情吗？

答：知道，但他脚踏两只船我没有其他的办法。

问：你觉得你这样想和这样做有些过分吗？

答：我觉得一点不过分。

问：你平时睡觉怎么样？

答：睡不着，经常做噩梦半夜就醒来，脑子里经常想这些问题，想丈夫终有一天会抛弃我。

问：你觉得丈夫会在背后与人串通做对你不利的事吗？

答：我说不清楚。

问：据我了解你丈夫在单位里口碑很好，更没有听说有男女关系的问题？

答：他这个人外表看起来老实，就是有这个问题人家也不会说。

从上述整体情况分析，不难看出她的主要心理活动基本完全沉溺于她个人情感生活的“牛角尖”中，表现为突出的嫉妒妄想而无知觉障碍，符合偏执性精神障碍的诊断标准。

案例分析：偏执又称为妄想，是一种病理性信念，这一信念与其所接受的教育、文化水平和现实环境不相符合，经说明其事实真相时但仍坚信不疑。如不涉及妄想的内容患者的情感反应和思维活动可完全正常。因为嫉妒妄想的情节往往是日常生活和工作所常见，故容易被他人所理解而不被认为是异常的心理反应。嫉妒妄想与嫉妒心理具有质的区别，嫉妒妄想是在嫉妒心理基础上的强化和固定而形成偏执型精神障碍的核心症状，换句话说嫉妒妄想是病态表现，嫉妒心理则为正常人较常见的心理状态。嫉妒是“与他人以比较，发现自己在才能、名誉、地位等方面不如别人而产生的一种由羞愧、愤怒、怨恨等组成的复杂的情绪状态”。情感嫉妒常出现恋情关系中，如恋人、情侣、夫妻等，所谓的“吃醋”就是嫉妒的具体表现。研究已发现女性对嫉妒有更高的敏感性。容易产生爱情嫉妒者的人格特点，一是人际交往被动、拘禁、不易接近和消极低落；其次是挑剔、虚伪，专注于个人利益；三是急躁冲动，情绪不加修饰和难以自控；四是计较、拖沓盲目。在人际交往中拘谨急躁冲动的人易产生嫉妒及自我感受爱情嫉妒的程度高，难以控制冲动的人更易在特殊情境下产生爱情嫉妒。不易产生嫉妒者的人格特征是：①擅长与人交往受人欢迎，乐观和充满生机与活力；②为人真诚宽容、诚信、正直和重视情感生活；③做事认真谨慎行事目标明确、切合实际合乎常规；④情绪稳定、表达委婉和可控性强；⑤对待他人友好温和热情；⑥勇于进取追求卓越的人生。本病好发于女性，以嫉妒妄想为主要表现的偏执性精神障碍更多见于女性。大多于中年起病，病前性格多为主观、固执、好强等，部分病例有心理因素，有嫉妒妄想的人大多有婚姻适应不良。偏执性精神障碍的妄想内容可表现为多种形式，但同一病人身上多为一种类型的妄想，而妄想内容多与生活环境或工作经历有关，通常没有幻觉。所以早期症状有时很难识别。男性偏执性精神障碍多表现为被迫害妄想，文化水平和社会地位越高的人，其妄想的内容和结构越系统越严密。因为妄想内容与病人的工作，生活或与家庭密切相关，因此病人的表现容易被外人尤其是不知内情的人所理解甚至同情。由于患者常常是家庭中的核心人物，如妄想内容涉及家人的切身利益时，他们更容易受其妄想所感应而予以同情和支持。如笔者曾遇到一位65岁的男性病人，45岁担任单位领导时曾因工作单位发生责任事故，受到组织上的处分而影响到自己的进步，时年他由于在工作岗位上只得采取“人在屋檐下不敢不低头”的做法，但由此内心种下了积怨的种子，且缓慢发芽生长。2006年，他退休后心中的不满油然而生，怨恨在迅速生长。他逢人便讲，见领导更是喋喋不休地倾诉他当年的“不公”待遇。领导耐心地对他说明受处分的理由和根据，但任凭领导怎么解释他仍固执己见，他认为除了不公还是不公，执意要领导取消处分并补贴由此造成的经济损失。领导理所当然地拒绝了他的无理要求。随着时间的推移他觉得自己受处分是当时对他有看法的领导在借机整他。于是他就不断写信上访，信访部门对此专门进行调查认定当年的处分是正确和适当的，并派人当面说明上述情况。而他却认为信访部门与他单位的领导是官官相护，同穿一条“裤子”。于是他不断地到上一级信访部门申诉，直至国务院信访局。对他上访一事其家人总是认为是合情合理的，不但不予阻止反而支持他这样做。由于他多少年来纠缠不休，甚至导致单位领导不能正常工作。最终经司法精神病学鉴定，诊断为偏执性精神障碍。

十、躁狂症

躁狂症尤其是重症躁狂患者到综合性医院心理科首诊是少见的，但恢复期病人到综合性医院心理咨询是常事。躁狂症指以心境显著而持久的高涨为基本临床表现并伴有相应思维和行为异常的一类重症心理疾病。该病通常有反复发作倾向，缓解期精神状态基本正常，预后一般较好。如伴有情绪低落、兴趣减退、消极意念等抑郁症状交替发作称为双相情感障碍。

躁狂发作大多呈急性或亚急性起病。可有头痛、失眠、烦躁和心神不宁等前驱症状，好发季节多为春末夏初。

（一）病因

躁狂症的病因及发病机制目前较为公认的观点是生物学因素（多巴胺、去甲肾上腺素等代谢障碍）构成了发病素质或倾向，心理社会因素往往起到“触发媒介作用”。同时该病具有明显的遗传倾向。

（二）临床症状

躁狂发作的典型症状是心境高涨、思维形式与思维内容障碍以及活动增多。

1．情绪高涨　病人表现为轻松愉快，自我感觉良好，觉得周围的一切都非常美好，感到生活绚丽多彩，自己也无比快乐和幸福；因此整日兴高采烈，得意洋洋。病人的愉快心境常颇为生动鲜明，与内心体验协调，也具有一定的感染力，往往能引起周围人的共鸣。病人的情绪可以不稳定，有易激惹性，常以敌意或暴怒对待别人的干涉和反对；但易激惹情绪通常持续时间短暂，病人又转怒为喜。

2．思维奔逸　病人的思维联想过程明显加快，自觉变得聪明、大脑反应格外敏捷，思维内容非常丰富，概念一个接一个地产生，有时会感到语言跟不上思维的速度。临床表现为引经据典，高谈阔论，滔滔不绝。由于联想过程加快以至来不及深思熟虑，患者谈话的内容流于肤浅和表面化，也给人以信口开河之感。病人的主动和被动注意力均有增强，但不能持久，表现为思维活动常受周围环境变化的影响致使话题突然改变（随境转移）。因新概念不断涌现和想象力极为丰富，有的患者出现音联（音韵联想）和意联（词意联想）。

3．思维内容障碍　在心境高涨的背景上，病人经常出现夸大观念，自我评价过高，自命不凡，盛气凌人。夸大观念常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等。严重时夸大观念可发展为夸大妄想，内容多与现实接近。有时在夸大观念或妄想基础上出现关系妄想和被害妄想，但一般持续时间不长。

4．活动增多　躁狂发作时病人的精力异常旺盛，活动明显增多且忍耐不住，故而整日忙碌不停，但做任何事往往虎头蛇尾、有始无终。病人还好管闲事和打抱不平。不少患者招引旁人注意，当众表演、说俏皮话和开玩笑；有些表现为挥霍无度，注重打扮，行为轻浮和好接近异性。病情较重时自我控制能力下降而举止粗野，甚至有攻击和破坏行为。虽然病人活动增多，但精力格外充沛，毫无疲倦之感。

还有躯体症状如观察可发现病人常面色红润、双目有神，病人多有体重减轻，一般食欲和性欲增强，睡眠需要减少。急性重症躁狂发作时可出现攻击行为等。

案例8　特别“牛”的大学生

王某，男性，21岁，未婚，吉林籍，汉族，大学生。因情绪低落、少语少动、悲观消极与话多、夸大、易激惹反复交替发作2年，本次因兴奋、话多、夸大2周首次入院。

患者缘于2年前因未考入理想大学心情不悦而出现严重失眠，难以入睡，并经常早醒。后渐起情绪低落，认为活着很累，自己没用，不如死了算。自感大脑反应慢，不能胜任学习，故多次写退学申请。不愿讲话，后出现怕见人，对什么也不感兴趣，并感到烦躁不安、胸闷。因上述症状导致学习成绩明显下降，期终考试有4门课不及格。半年后出现明显话多，喜与人交往，不听家人劝告，易激动，并经常在外喝酒，感到大学生活很有意义，感到精力充沛。上述症状持续7个月后自行缓解，情绪平稳，一切如常。本次入院前2周无明显诱因出现夜眠差，有时整夜不能入睡，白天仍感精力充沛。喜外跑，经常不假外出，喜与人交往，给以前很少交往的朋友写信；情绪不稳，易激动，常为小事与人争吵，打球时有冲动行为；话多，并经常用英语和领导说话，称自己的脑子特别聪明，可以考研究生，称又找到了原来“愉快”时的感觉，有时特别兴奋，手舞足蹈，上课时质问教员，到处借钱并出手大方乱花钱。单位发现其异常而送来我院，但患者认为自己没病，拒绝住院。发病以来，无头痛、呕吐、发热史，进食好，大、小便正常。

患者病前性格急躁，偏外向，人际关系较好。无精神病家族史。

精神检查：意识清楚，接触主动，注意力不集中，随境转移。语音高，语速快，一问数答，对答基本切题，经常用英语回答问题。话多，夸大，称自己现在感觉很好，思维敏捷，已通过了英语六级考试，肯定能考上研究生。讲到家中母亲身体不好时泪流满面。住院后乱串病房，爱管闲事，呈协调性精神运动兴奋状态。未发现幻觉、妄想。称以前有过消极厌世情绪。对自身病态表现无认识能力，自知力缺失。

诊断：双相情感障碍躁狂相。

案例分析：躁狂症是情感障碍的一种临床类型，它可以表现为两种形式：一种是单一的躁狂发作，即使病情反复发作，始终表现为躁狂症状，这一临床类型较少见；另一种临床较多见形式是躁狂和抑郁症状交替出现，故称为双相性情感障碍，但是交替出现的间隔时间无规律性。本例患者既往曾有抑郁发作病史，本次因躁狂发作而入院，故诊断为双相情感障碍躁狂相，旧称躁狂抑郁症。本病虽容易反复发作，但治疗效果良好。发作间歇期社会和家庭适应功能相对保持良好。为防止病情复发，本病康复期的维持治疗非常重要，药物维持治疗剂量通常为治疗剂量的1／2～1／3。尤应注意的是，对双相发作的病人在维持治疗时应防止“两头跷”，如躁狂病人维持治疗时应防止向情绪低落、兴趣减退等抑郁发作转化，反之抗抑郁维持治疗应注意是否存在“转躁”现象，如病情有变化应及时调整治疗。

（三）治疗

1．药物治疗

（1）碳酸锂是目前治疗躁狂发作的首选药，总有效率为80%以上。急性躁狂发作时碳酸锂的治疗日剂量一般为1　000～2　000mg，3～5天后即可加至治疗剂量，每日分2～3次饭后口服，待病情控制后酌情减量。由于碳酸锂起效时间较慢，故用药1周内常需合并肌内注射氯硝西泮（2～4mg／日）或氟哌啶醇（10～20mg／日）治疗，年长体弱者治疗剂量应适当减小。值得注意的是，碳酸锂的治疗量与中毒剂量比较接近，除治疗期间密切观察病情变化和治疗反应外，应对血锂浓度进行监测。急性期治疗的血锂浓度应维持在0．6～1．2mmol／L为宜，血锂有效浓度的上限一般为1．4mmol／L，若超过此值易出现药物中毒。

（2）抗癫药：此类药物以卡马西平（酰胺咪嗪）为代表，临床上常用的二线抗躁狂药，适用于碳酸锂治疗无效的病人，日剂量为400～1　200mg，分3次口服。该药也可与碳酸锂联用，剂量应适当减小。另外丙戊酸钠亦是常用的抗躁狂药，特别对以上药物无效、不耐受及快速循环型双相躁狂患者，常用剂量为每日500～1　000mg，可酌情加大。卡马西平常见的副作用为镇静、恶心、视物模糊、皮疹、白细胞减少等。丙戊酸钠相对安全，常见的副作用为胃肠症状、震颤、脱发、体重增加和血液学改变。故对两者均需做常规肝功能和血液学指标的检测。

（3）抗精神病药：氯丙嗪和氟哌啶醇能较快地控制躁狂发作，且效果较好，可与碳酸锂合用。有效治疗剂量应视病情严重程度及药物副反应而定。病情严重者可肌内注射氟哌啶醇（每日10～20mg），分2～3次给药；或用氯丙嗪肌内注射（每日50～100mg）。病情较轻的患者以及急性症状控制后宜口服氯丙嗪，日剂量分别为200～600mg，一般分3次给药。

2．电抽搐治疗　电抽搐治疗仅限住院治疗的年轻患者。电抽搐治疗对控制急性重症躁狂症状有较为肯定的疗效。现常采用改良无抽搐电治疗，以减轻患者对治疗的恐惧心理。一般隔日1次，治疗次数视患者的病情而定，一般4～10次为1个疗程。电抽搐治疗时应减少药物剂量。

十一、精神分裂症

精神分裂症是综合性医院心理门诊较少见的重症心理疾病，在精神科住院治疗的病人中却是最常见的。但是该病早期由于症状不典型常易被误诊为其他心理疾病，甚至认为就诊者无“病”，以致贻误病情及治疗而酿成不良后果。因此，综合性医院心理医生应具有识别该病早期症状的技能，以便早发现、早治疗，避免家庭或社会悲剧的发生，此类血的教训已屡见不鲜。

（一）病因

精神分裂症的病因及确切的发病机制目前尚未完全明了。总的来说与生物学因素和社会心理因素有关或两者因素结合而促发本病的发生。

1．生物学因素　主要与多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）等神经递质代谢或受体功能异常有关；遗传因素在本病的发生中具有明显的影响。

2．社会心理因素　社会因素、工作及生活压力，不良的生活事件，突发性灾难性事件都可以成为本病重要的促发因素。

（二）临床症状

精神分裂症的临床症状十分复杂和多样，不同类型、不同阶段的临床表现可有很大差别。但它具有特征性的思维和知觉障碍、情感、行为不协调和脱离现实环境。

1．联想障碍　联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病具有特征性的症状。其特点是在意识清楚情况下，病人的言谈或书写，虽然语句方法正确，但语句之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而缺乏中心内容。交谈时可表现为对问题的回答不切题，叙述问题散漫无序，使人感到不易理解，称思维松弛；严重时，言语支离破碎，甚至个别语句之间也缺乏联系。

有时病人可在无外界原因的影响下，思维突然停顿，或涌现大量思维并伴有明显不自主感。有些病人用一些很普通的词或动作，表示某些特殊的，除病人自己以外别人无法理解的意义；或将两个或几个完全无关的词拼凑起来，赋予特殊意义。这些都是精神分裂症病人思维联想过程带有特征性的症状。

2．情感淡漠和情感不协调　这也是精神分裂症的特征。情感淡漠最早涉及的是较细腻的情感，如对他人、朋友，亲人反应淡漠等。病情加重后，病人可对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活和工作或学习兴趣索然。随着疾病的发展，病人的情感日益淡漠，甚至对莫大痛苦的事情，也表现为惊人的平淡。最后病人可丧失与周围环境的情感联系，表现为与世隔绝。

在情感淡漠的同时，可出现情感反应与环境不协调，与思维内容不协调。病人可为琐事表现出与常人完全不同的情感反应。

3．意志活动减退或缺乏　病人的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩，即意志活动减退，病人对生活、学习及劳动的要求显著降低，如不主动与人往来，无故旷课或旷工等。严重时对生活的基本要求亦如此。如病人不注意清洁卫生，长期不洗澡、不理发；终日无所事事，呆坐或卧床不起。

部分病人的行为与环境不协调，如吃一些不能吃的东西（如肥皂、污水），伤害自己的身体等，称意向倒错。

4．其他常见症状　不同的临床类型、不同的疾病阶段，可以表现突出的症状。如幻觉、妄想等。精神分裂症病人的幻觉和妄想，内容多较荒谬和脱离现实，且多不愿意暴露其病态体验而加以隐蔽。

幻听有时可持续相当长的时间。主要是言语性幻听，内容往往是使病人不愉快的：威胁病人或命令病人做这个，不做那个，或评论病人的言行，说出病人的思想。病人可受幻听的影响而出现相应的行为反应，如可与幻听对话或侧耳倾听，或沉醉于幻觉中自笑、自语。幻视较少见。有时可有幻味、幻触和幻嗅。

人格解体在本病亦不少见。病人感到脑袋离开了身体，走路时不感觉有下肢存在。或病人诉述有丧失了完整“我”的感觉，“我”被分裂成为两个或三个，自己是其中的一个，只有部分精神活动或肉体受自己支配等。

妄想亦较常见。精神分裂症的妄想具有内容荒谬，泛化的特点。以关系妄想、被害和物理影响妄想最常见。如某病人最初认为邻居和同事的举止行为和他有关系，后来则认为其所到之处，不论在街上、公共汽车、商店里人们的谈话都在议论他，甚至报纸新闻、广播内容也含沙射影地说他，周围人的一言一行、一举一动，咳嗽、吐痰、关门等都是“信号”暗示他，要害他。有的病人坚信有外力在控制，干扰和支配他思想和行为。甚至认为有某些特殊仪器、电波、电子计算机在操纵或控制他。有时则坚信自己的内心体验，所想的事已人尽皆知。

原发性妄想是精神分裂症的特征性症状。这种妄想发生突然，完全不能用病人当时的处境和心理背景来解释。例如一病人从外地回来，一下火车突然感到环境变了，周围人的态度也变了，行人以特殊眼光看他，家人的态度也与往常不同，都在议论与他有关的事等。

5．对自身疾病缺乏认识（即自知力缺损）　绝大多数病人不认为自己的病态体验是因为自己有病，而认为是由于某些人恶意加害于他。由于缺乏自知力，病人往往不愿意接受治疗。

案例9　揣着抗精神病药去国外攻读学位的研究生

事情还得从2005年10月说起，苏南某市一位刚满18周岁的小伙子李某同年高考以优异的成绩被军队某高校提前录取。他是爷爷五个儿女所生的下一代中唯一的男孩，望子成龙传宗接代的观念自然而然地全部聚焦在他的身上。接到录取通知书后愉悦的心情全部刻写在家人的脸上，接二连三地操办完亲朋好友的祝贺酒及“谢师宴”后，该生在父母陪同下顺利地办完了一切入学手续，孩子如愿以偿地考入了报考的第一志愿学校自然也激动不已。想不到入学后刚满1个月，父母就接到学校的紧急电话，要他们立即赶到学校，校方称要了解一下该生的既往健康情况。父母顿时被懵住了，孩子好端端地刚进校门以往身体没有什么问题，招生体检入学复查也没有发现异常，怎么会有健康方面的问题呢？父母忐忑不安地如约赶到学校，校方反映，该生近1周来精神恍惚，注意力不集中，晚上在规定时间熄灯后经常起床而影响他人休息，特别是近两天情绪特别容易激动，无缘无故地与人吵架。并称同室的某人在背后讲他的坏话，说有些事情就是针对他的。经领导做解释工作他坚信自己听到声音和感觉得到的事均是正确的，他认为领导与他谈话仅是“和稀泥”，目的是为了化解他们之间这些事情。更为严重的是前一天夜间，他突然起床手拿放在枕头边作“防身”用的水果刀，双目怒睁站在床上大喊：“谁要对我不客气请当心点！”因此，学校怀疑他精神上有问题担心发生伤人事件就派人对他进行了看护。父母简直不敢相信自己的耳朵，心想一个好端端的孩子刚到学校怎么会得精神病，是不是精神上受了刺激？父母经多方了解确实没有发现孩子在学校有任何的精神刺激。他们同时反复对儿子进行劝慰，说学校里尤其是同室学员没有任何人对他有看法，更无人背后要整他等。但患者根本不相信父母的这番话，骂他们都是白痴，称连这么明显的事情都看不出来！军队院校对学员无论是身体还是心理素质均有严格的标准，如有精神问题就不能服现役。于是为了明确诊断，学校就派人陪同其父母带着儿子来医院就诊找到了我。精神检查：神志清楚，有明显的评论性幻听，被害妄想和思维被洞悉感，称经常听到同室的人对他讲“不三不四”的话，背后有人暗算；称自己头脑里一想到的问题他们就会知道了（思维被洞悉感），可能是他们用仪器在控制我，所以自己整天心烦意乱，并称自己不该上军校感到自己现在上当了等。经解释其仍坚称自己不是无中生有，只不过是你们不知道罢了（自知力缺乏）！诊断：分裂样精神病，建议住院治疗。但患者的父母执意不从，一是因为儿子刚考上大学担心住院治疗对他精神有打击；二是对住精神科有耻辱感，对儿子将来的前途有影响；三是愿意遵照我的医嘱在家治疗。经与校方协商后，决定由父母带药回家监护治疗。患者在家人的严密看护下，经药物治疗半个月后上述症状逐渐减轻，情绪也日趋平稳，治疗1个月后症状完全消失。但是，军校按照有关规定对患者做了退学处理。李某起初十分痛苦，感到辛辛苦苦10多年，好不容易考上梦寐以求的军校一下子泡了汤。在我多次心理疏导和家人的劝导下，患者终于明白了健康与学业的关系。李某调整心态后治疗非常合作，精神疾病的耻辱感也荡然无存。他在康复期间边巩固治疗边复习功课，准备参加下一年的高考。真是功夫不负有心人，他再次通过高考获得了他人生中第二份大学录取通知书，被东北某重点大学录取。他每次寒暑假回家先到的是医院，向我咨询药物怎样服用，怎样才能防复发，每次返校前总是备足了一学期的药量。“久病成良医”，他根据自己的心情及睡眠状态等情况自行调整药量，并合理地分配好课余时间，加强体育锻炼，降低学习上的标准以减轻心理上的压力。就这样他不但安然地度过了四年的大学生活，并以优异成绩获得了学士学位。2010年又被法国的一所名校录取为硕士研究生，出国前他还到医院开了原服用的奥氮平药物，他说：“主要是担心毛病复发，还是服一点药安全”。1年过去了他依然安然无恙，据他父母反映，他现在仍每晚睡前服一点药，学习和生活方面均很好。

案例分析：该患者无明显诱因急性起病，精神分裂症的症状很典型，但按精神分裂症的诊断标准因病程指标不满1个月，故诊断为分裂样精神病。患者虽未住院治疗，但在家庭的严密监护下能按医嘱服药并定期复诊，所以症状缓解较快。更重要的是患者自知力恢复后能认识到疾病的严重性，长期坚持防复发治疗，并注意脑－体结合科学用脑。另外，更重要的一点是，患者原心理素质较好，对疾病有正确的认识，摒弃了社会对精神病的耻辱感，本着“走自己的路让别人去说吧！”的想法，甩掉了精神病的心理包袱，因此他能勇敢地面对现实。使他顺利地通过了第二次高考、完成了本科学业并赴国外攻读硕士研究生。对一个初发精神病的患者，早期诊断和及时正确治疗十分重要。其前提对疾病应有一个正确的认识，如面对患者其监护人整天焦虑不安、束手无策，又不听从医生的指导、担心药物副作用，加上患者发病时不顺从治疗等一系列原因，极容易人为地贻误治疗，失去最佳治疗时机，使病情进一步恶化甚至酿成家庭或社会悲剧等恶果！精神或心理疾病并不都是有精神刺激引起的，有的心理因素也仅仅是起到疾病的诱发作因，其真正的发病机制十分复杂，有些至今尚未完全明了。关键的是早期发现、及时治疗和防复发等，其基础是医生－监护人－患者三位一体，统一认识采取综合性治疗及康复措施。

案例10　天花板上永远难以抹去的血痕

30多年前的一个初夏，我刚踏进精神科的大门不久。全军精神医学中心精神一科供病人活动、聊天和休闲的庭院中绿草成茵，槐花飘香。初来科室的我内心充满了好奇，明明是语无伦次行为怪异而他却说自己没有病，说是被家里人骗到医院来的。

当你揭开这一层神秘面纱之后，就会发现在这扭曲的心灵中隐藏着一个个辛酸的故事。一天上午11时左右，按照病区规定，病人就餐前护士必须清点人数，以免重病人不吃饭或发生其他意外。医生也应该在病人就餐时观察他们的进食情况，因为病人进食少容易造成体内电解质失衡而增加精神药物的不良反应，尤其是那些被强制入院的病人往往以拒食的方式来反抗家人把他们送来医院而拒绝医生的治疗。所以精神科医生特别细心。病人的不当行为都是异常心理活动的外在表现，要掌握病情就必须真诚地与病人交朋友，实现心与心的沟通。只有这样病人才会把自己的内心世界向你坦露。一天中餐前，我按惯例走到草坪上看着护士清点病人。突然，我发现刚从安徽六安来院的一位20多岁出身于军队干部家庭的病人，鲜血浸湿他的裤管并流淌到了足背。我迅即检查后惊呆了！原来是他用自己的双手撕裂了阴囊，左侧的睪丸已悬吊在裤裆内。我与同事们迅速强行把他送到了外科手术室，但他强力挣扎反抗，在手术室内与医护人员扭成一团拒绝外科医生给他修补伤口。麻醉师为了解除他的疼痛准备为他做局部麻醉，不料他冷不防地把装满麻药的注射器砸得粉碎。无奈，只得将他强制绑缚在手术台上进行手术。突然他猛力地挣扎，一只滑脱的手把悬挂在双腿间附着睾丸的精索扯断猛地把一侧睾丸甩到了手术室顶雪白的天花板上，留下了飞溅喷射状的血迹。回首往事历历在目，我的脑海中迟迟不能抹去这一幕。难道精神病病人的病史不是血和泪写的吗？入院初我每天给他换药，护士们每次强制地给他打针服药。经过1个多月的治疗，这位病人终于从那混沌的世界里恢复了往日的理智。我与他促膝谈心，“你当时为什么把自己的睾丸这样残忍地撕掉？”答道：“我入院前已有2个多月睡不着觉，整天脑子发空，头脑发涨。耳朵经常时隐时现听到有人讲我。”“你对家人有否讲过自己的感受？”我问道。答：“父母叫我不要胡思乱想，没有人在讲你。后来我觉得白天晚上都有人在骂我，我就与他对骂，并对父母发脾气曾打了我父亲一拳。他们就把我送到这里来了。”问：“你为什么要撕自己的阴囊？”答：“我当时头涨痛得受不了，我认为是精子钻进了脑子作的怪，所以就把睾丸摘掉头就可以不痛了。”“当时难道不怕疼痛吗？”我问道。答：“一点儿不觉得痛，就好像撕西红柿皮一样容易”。问：“你现在后悔吗？”“当然很后悔啰，可当时不是这么想！”患者答道，这时病人的表情显得很无奈。

案例11　刀为什么砍向爱妻

2002年9月8日下午，苏北某市级医院的原外科主任章某，在该院李院长和两位医生的监护下长途跋涉被送进了我院精神科病房。当时我很纳闷，为什么病人的亲属没来而院长驱车数百公里亲自将病人送来我院？李院长提供病史时称，该主任是我院外科的“一把刀”，手术做得很好，但个性很强。因为近年来他所在科室发生了严重的医疗纠纷，病人多次上访纠缠不休，甚至结伴来医院取闹，严重地影响我院医疗工作的正常运转。有一次上级领导来医院视察工作时，发生了领导的秘书被医疗纠纷的当事人打伤的严重事件。因此，为了有利于医疗纠纷的解决及根据造成纠纷的具体情况，上级组织决定免去了他科主任的行政职务。但是为了发挥他的技术作用，继续履行外科主任医师的技术工作。可是他总是想不通，反复找领导申诉不应该免去他科主任职务的理由。李院长说，昨天上午他还顺利地做了一例胆囊切除手术。想不到今天凌晨将他恩爱的妻子连砍了21刀，妻子还在我院抢救，女儿惊魂未定，我们感到这人肯定是精神上出了问题，但是平时看不出来他有明显不正常的地方，我们只得把他送来住院了。

行为反常是思维异常的外在表现，如果一个思维正常的人，无缘无故将朝夕相伴恩爱有加的妻子砍成重伤，肯定有他自己独特的原因。原来他被免去科主任职务后整天心事重重想不通，稍不顺心就大发雷霆。并多次匿名向上级部门写信反映医院存在的各类问题。想想自己辛辛苦苦干了几十年，就为这件医疗纠纷被免去科主任职务对他来说实在是太丢面子，太不公平了！由于思虑过度一向倒头就睡的他已彻夜不眠。失眠－联想－焦虑－愤怒－胡思乱想－失眠加重，如此形成恶性循环使他的思维钻进了“牛角尖”而不能自拔。恩爱如初的妻子在当地政府机关工作，深知其丈夫“吃软不吃硬”的性格。凡是丈夫在单位或工作中遇到想不通的问题，经她一点拨丈夫就眉开眼笑了。时间长了医院内就有了这种说法，就是章某对什么人都不大服气，唯一的就是对老婆服服帖帖。而这次不一样了，任凭爱妻反复做工作他就是想不通，并指责老婆太幼稚，称老早就有人在整他了，并说如你不信，医院旁边的树林里将要发生一个大的谋杀案，你到这个时候还在帮人家说话！妻子听了丈夫这番话感到莫明其妙，心想丈夫平时工作中难免对上对下有些磕磕碰碰，但也不会严重到这样的地步。但是她也隐隐约约地感到丈夫精神上可能有问题。然而妻子想得更多的还是家“丑”不可外扬，现在丈夫被免职已经被有些人看笑话了，再说他有“神经病”这不更使他“雪上加霜”，被人更看不起了吗？她怀着这样强烈的矛盾心理对丈夫倍加爱抚体贴，企图说服丈夫不要再胡思乱想。同时为了让丈夫睡好觉自己就和上高中的女儿一起睡。就是这样还是不放心常半夜里起身观察丈夫的睡眠情况。

尽管如此，悲剧还是发生了！章某入院前一天凌晨一时许，他悄悄地走进厨房操起了一把铮亮的菜刀走向妻子和女儿房间。但是厨房门的响声还是惊醒了本来就睡得不安稳的妻子。妻子想可能是丈夫没有睡好肚子饿了找东西吃，她边想边准备起床看个究竟。不料，她的房门突然被打开从半掩半开的门缝里，看到一反常态的丈夫怒睁着布满血丝的双眼举起菜刀猛然向妻子头上砍去。妻子大叫一声本能反射性地举起双手抱着自己的脑袋，不料左手腕部又被狠狠地砍了一刀，鲜血从砍断的白色肌腱处涌出。此刻，惊醒了正在酣睡的女儿，见状女儿吓傻了！她醒悟过来后迅刻拨通了“110”紧急求救，从而终止了这起本不该发生的悲剧，妻子被连砍21刀导致终身残疾的悲剧！

上述两例患者均诊断为偏执型精神分裂症。

案例分析：①例10、11均为青壮年男性，处于精神分裂症的好发年龄段。②例11发病前有明显的心理社会因素。③2例患者均有突出的分裂症状，如言语性幻听，思维内容障碍和思维逻辑障碍，但这些症状的严重性未被家人认识和重视。例10如果父亲未挨其一拳，患者很可能还不会被送来医院就诊；例11的妻子内心存在严重的精神病社会被歧视感，因此不能正视现实而及时就诊，对待患者出现的症状总是从受处分，心中积怨等心理社会因素考虑，未意识到存在精神病的可能。④例10、11均在病理性思维基础上导致自伤及伤人的严重后果。⑤例10有严重的感觉障碍，表现为痛觉阈值增高，如撕自己的阴囊像“撕西红柿皮”一样，扯断自己的精索毫无疼痛反应等。⑥例10、11患者入院时对自身疾病均缺乏认识能力。

精神分裂症根据临床症状的不同，分为偏执型、未分化型、单纯型、青春型和紧张型等5种临床类型。临床上偏执型最常见，其次是未分化型、单纯型、青春型，目前临床上紧张型（又称木僵型）已非常少见，即使所见到的“紧张型”也是非典型的木僵状态，传统教科书上的“空气枕头”和“蜡样屈曲”已实属罕见。人们的习惯性思维总是这样认为，即精神（心理）疾病总是由精神（心理）受刺激引起的，但事实上并非如此。至今，精神分裂症确切的发病机制仍未完全明了。精神刺激在精神分裂症的发病中仅起到诱发作用或“扳机”的促发效应。临床实践证明有明显精神、心理因素刺激诱发的病人治疗效果比没有精神、心理刺激因素的疗效为好。在综合性医院心理科就诊者中，可见到由家属陪同早期的精神分裂症病人来咨询，由于症状不典型极易被误诊和漏诊，甚至因为病人“神志清楚”就认为“没有问题”。倾听家属的主诉非常重要，有时家属提供患者“蛛丝马迹”的异常现象往往给精神检查和诊断提供了重要线索。接触检查病人固然重要，但病人往往是被动或被迫就诊的，而对家属提供的情况他（她）一般都予以否认。对一些模棱两可难以确定诊断的就诊者应建议到精神专科医院就诊。

（三）治疗

精神分裂症的治疗应从药物、心理、家庭和社会支持系统等全方位进行，急性发作时治疗固然重要，但防复发治疗易被家属和患者忽视。凡是预后好的患者都与积极防复发治疗分不开的，上述那位揣着药物去国外攻读学位的研究生就是最好的例子。

1．药物治疗　精神分裂症的药物治疗十分重要，包话急性期治疗和康复期的维持治疗。常用的新型非经典抗精神病药：奥氮平（10～20mg／日，每晚1次服用）；喹硫平200～400mg／日，分中、晚2次服用；利培酮4～6mg／日，分中、晚两次服用。其他如老一代抗精神病药舒必利（0．6～1．2g／日）、氯丙嗪（300～600mg／日）、氯普噻吨（泰尔登，300～600mg／日）、氯氮平（150～450mg／日）等也可使用。使用氯氮平应定期检测外周白细胞，以防止白细胞减少和粒细胞缺乏症，如发现白细胞低于正常即应立刻停药，并进行对症处理，另对长期服药者应动态观察血糖和血脂变化，防止发生代谢综合征。精神分裂症维持治疗和防复发剂量应根据患者的具体情况如睡眠时间、情绪稳定程度等决定，一般为急性期治疗剂量的1／3～1／2。

2．心理治疗　主要用于康复期病人，进行心理卫生知识宣教，向病人和监护人告知该病的性质及需要长程药物维持治疗等知识，了解病情复发的征兆和防止病情复发等。

十二、性心理障碍

性心理障碍泛指以两性性行为的心理和行为明显偏离正常，并以这种性偏离作为性兴奋和性满足的主要或唯一方式为特征的一组心理障碍。性心理障碍在寻求性对象及性满足的方式方法与常人不同。性心理障碍不能等同于性犯罪。只有当性心理障碍者将其歪曲的性冲动予以实施并影响到社会秩序时才能认定是性犯罪。已有研究资料表明，单一性别和单调枯燥的环境更易产生性心理障碍。本节阐述的主要是临床较常见的性心理障碍。

（一）性身份障碍

性身份障碍主要指易性症，它对自身性别的识别与解剖生理上的性别特征表现出持续而顽固的厌恶，有强烈要求改变自身性别的愿望（包括采用手术或使用药物等手段）。易性者为自己的性别而深感痛苦，为自己不是异性而遗憾。病情严重者将不惜重金要求医生做手术改变其性别特征。该类病例首见和多见于欧美发达国家，在常人来看这些似乎不可想象，一个典型的男子汉为什么要变成“娘娘样”，一个如花似玉的女子为啥要追求“阳刚美”？性身份自我认同障碍导致的病理性意志增强，致使这类患者“造男”“造女”的心情十分迫切，因此到处访医问药。目前已有采用手术方式改变性别的报道，泰国的“人妖”就是典型的易性症，不同的是千篇一律由男性经手术变成美女而没有女性经手术变成男性的。易性症通过手术改变性别的病例在我国已见报道，但在医学伦理方面还存有争论。

（二）性偏好障碍

性偏好障碍有以下几种临床类型。

1．恋物症　原称恋物癖。是指在强烈的性欲望和性兴奋的驱使下反复收集异性所使用的物品。收集的物品通常是异性贴身使用的东西。患者抚摸和嗅闻这些物品时可以得到性欲的满足。该症几乎仅见于男性。恋物症患者所眷恋物品常是女性使用的乳罩、内衣、短裤、卫生巾、手绢及其他饰物等。

2．异装症　旧称异装癖。这是恋物症的一种特殊形式，表现为异性服装服饰的特殊嗜好并达到性兴奋和满足感。当患者这一欲望未得到满足时患者可产生明显的焦虑症状。与易性症不同的是异装症不要改变其性别，大多数人有正常的异性恋爱关系，性爱指向是正常的。

3．露阴症　原称露阴癖。该症的特点是反复多次在陌生异性前暴露自己的生殖器来达到性兴奋，有的可继以手淫以获得更强烈的性满足。这些患者对异性无进一步的性侵犯行为，往往是自己达到性满足后迅速逃脱。该症仅见于男性。通常由女性受害对象报案而发现，患者也供认不讳常被判以“流氓罪”，但刑满释放后患者往往是“旧病复发”。

4．窥阴症　即窥阴癖。是一种反复多次地偷窥他人阴部、性生活或异性裸体作为性满足的性偏爱方式。有的在窥视时施以手淫达到性的满足，他们对被窥视的异性具有强烈的追求感。窥阴症以男性多见，其常常不是被窥对象所察觉往往是路人所发现。

5．摩擦症　即通常是男性在拥挤的场合中或趁异性不备时，伺机将自己肢体的某一部分（通常用阴茎）摩擦异性身体的某一部位尤其是臀部以达到性兴奋的目的。摩擦症患者一般没有暴露自己生殖器的意图，也没有和异性性交的目的，只是通过摩擦引起阴茎勃起甚至射精而达到性满足。摩擦症也可见于女性甚至幼女。与男性摩擦症患者不同的是女性患者是使用硬的物体如台、桌的边角来摩擦自己的会阴以获得性兴奋。幼女则通过夹腿摩擦来获得快感，当患儿性兴奋时可出现脸色潮红、屏气等反应。

（三）性指向障碍

性指向障碍是指性对象的歪曲，最常见的形式为同性恋。同性恋是指对同性者具有性爱吸引力并持续表现出性爱倾向，它可伴或不伴有性行为，同时对异性毫无性爱倾向或有微弱性爱倾向的性心理状态。对同性表现出持续的性取向而对异性毫无性取向者被称为真性同性恋。某些个体在一生中的某一阶段可能存在两种性取向。美国的社会调查估计成年男性同性恋占6%～10%、成年女性占2%～4%。一般认为军营、监狱等单一性别等特殊环境中同性恋者居多。无论是国内还是国外对同性恋尚缺乏确切的流行病学调查资料。因为真正“两厢情愿”的同性恋在调查中是很难发现的，这也是缺乏同性恋流行病学资料的主要原因。国内尚未见有关同性恋发生率的报道。值得一提的是，不同时代、不同文化背景、不同的伦理道德对同性恋的认识是不同的。目前西方大多数所谓民主国家从人权主义出发，社会已基本认可同性恋的合法性。例如芬兰、挪威、瑞典等北欧国家以及美国已立法保障同性恋者的权利。

（四）治疗

性心理障碍者虽然有自知力，自己及家庭也倍感痛苦，但治疗却较为困难。因为这些人往往伴有性格缺陷和人格障碍，加上个性心理和性心理发育是渐进持续的过程，所以要纠正这些不良的心理和行为模式通常比较困难，但心理治疗和药物对症治疗还是有帮助的，故有此类问题的人还是应尽快就医。

1．行为治疗　最常用的方法是行为厌恶治疗。具体方法是，在患者配合治疗的基础上，让其回想并感受到既往与同性接触时通过不良性行为获得最大愉悦感时，突然给予强烈难以忍受的痛苦刺激予以“惩罚”，以建立大脑皮质的恶性条件反射来抑制不良的性冲动心理。

2．心理疏导　尽管性心理障碍患者存在自知力，其行为也是“明知故犯”，但进行心理疏导和正面教育引导还是有必要的。要明确指出其不良行为是违背我国社会道德的，也不符合本土文化背景，更不利其就业及组合正常家庭等与患者利益关系密切的事项，以利于纠正其不良的性偏向。

3．药物治疗　性心理障碍患者未获得性满足时往往伴有焦虑、紧张、易激动等情绪障碍，因此给予抗焦虑药也有助于缓解患者的上述症状。

十三、应激相关的心理障碍

随着科学技术的发展和社会竞争加剧，人们承受的各种压力与日俱增，应激给人类健康带来的问题日趋严重。美国应激研究所认为，应激是目前影响美国人健康最大的问题。我国社会正处于改革开放转型期，就业竞争、生活和心理压力显著增加，随着应激源明显增多由应激导致的心理障碍也日趋增多。本章阐述的仅是与应激相关的主要的心理障碍。

（一）急性应激障碍

急性应激障碍是由剧烈的、异乎寻常的心理刺激、生活事件或持续困境作为直接原因引发的心理障碍。多数患者发病在时间上与心理应激有关，症状与心理应激的内容有关，其病程与预后也与及早消除心理因素有关。主要表现为有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为带有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。本症可发生在各个年龄段，多见于青壮年，男女发病率无明显差异。

1．病因　强烈或持久的心理刺激因素是导致本病发生的直接原因。这些因素既可以是灾难性事件，如火灾、地震、交通事故、亲人死亡等，也可以是持久而沉重的情感创伤，如工作严重受挫、长期与外界隔离等。当心理刺激因素达到一定的强度，超过个人的耐受阈值，即可造成强烈的情感冲击，使个人失去自控能力，产生一系列心理症状。

心理因素是否致病，除心理刺激本身的特征和程度外，还与个人当时的健康状态及造成内心冲突的严重程度有关。前者如慢性躯体疾病、月经期、产褥期、过度疲劳等，后者又与病人的心理社会背景，如所受教育、爱好、愿望、价值观念等有关。有家族精神病遗传史及个人易感素质者，在遭受强烈刺激时，较易发生本病。

2．临床表现　以急剧、严重的心理打击后立即（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。本障碍常可伴惊恐性焦虑的自主神经系统症状，如心动过速、出汗、脸面潮红、呼吸急促等。上述症状多为混合出现，但也可单独出现。典型的急性应激障碍可出现表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。历时数分钟或数小时恢复正常，或进入意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。

有的病人因强烈的和持续一定时间的心理创伤直接引起精神病性障碍，称为急性应激性精神病（旧称急性反应性精神病）。以妄想和情感症状为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。本障碍急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。也有的病人在强烈的心理刺激作用下，出现情绪低落、抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪，严重时有自杀行为；并有失眠、噩梦、疲乏，难以集中注意力，对生活缺乏兴趣，对未来失去信心，但无精神运动抑制现象。症状缺乏晨重夜轻的变化，情感和行为多能为旁人所理解，与外界接触尚好，称为急性心因性抑郁状态。少数病人在强烈的心理刺激作用下，出现情绪兴奋、欣快、言语增多，并有夸大特点，内容与心理因素有关，易被人理解，有时亦可出现伤人、毁物行为，多数伴失眠，称为心因性躁狂状态。

3．治疗

（1）心理－环境治疗：应以改变和转换环境，与刺激脱离接触，支持性心理治疗为主要内容。尽可能去除心理因素或脱离引起心理创伤的环境，转移或消除应激源。通过疏泄、解释、支持、鼓励、指导等，帮助病人摆脱痛苦，认识疾病，面对现实，配合治疗，提高适应能力。

（2）药物治疗：对焦虑、恐惧不安者，可使用小剂量抗焦虑药［地西泮（安定）、氯硝西泮、丁螺环酮等］；对抑郁症状突出者，可选用小剂量抗抑郁药（多塞平、阿米替林、丙米嗪、帕罗西汀、百忧解等）；对有妄想、幻觉、兴奋激动者，可应用小剂量抗精神病药（奥氮平、利培酮、氟哌啶醇等），症状消失后可继续服药数周再停药。

（3）其他治疗：有人格缺陷者，可予以认知治疗，提高自知力，对改变不良行为模式有所帮助；有严重消极自杀企图者或兴奋躁动者，可做2～4次电抽搐治疗；对不能主动进食或进食量少者，应注意补充营养、饮水或输液。

（二）创伤后应激障碍

心理创伤后应激障碍（post－traumatic stress disorder，PTSD）是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤（几乎能使每个人产生强烈痛苦），如身受酷刑、恐怖活动受害者、被强暴、目睹他人惨死等，导致的延迟出现和长期持续的心理障碍。

1．发病机制　按照巴甫洛夫学派观点，PTSD是由于突然超强的刺激作用于高级神经活动过程可以引起兴奋、抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突。中枢神经系统为了避免进一步损伤或“破裂”，则往往引起超限抑制。超限抑制属于保护性抑制过程的扩散，中枢神经系统低级部位包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来，这样就产生了皮质与皮质下活动相互作用异常的各种形式，在临床上可表现为难以控制的情绪反应，无目的的零乱动作和原始反应。

近年来的研究认为，PTSD发生的生物学基础主要与边缘系统、蓝斑及其相关结构有关，与去甲肾上腺素（NE）和5－HT通路及内源性阿片系统有密切关系。

2．临床表现　本病从遭受创伤到出现精神症状有一潜伏期，一般为几周到几个月，但很少超过6个月。PTSD的临床表现为反复重现创伤体验，即对应激事件重演的生动体验；反复出现创伤性梦境或噩梦；不与他人接触，对周围环境无任何反应；快感消失；回避对既往处境或活动的回忆，害怕和避免想起遭受创伤的心情。症状的另一个表现为自发性高度警觉状态，惊跳反应增高和失眠也不少见。此外，还有焦虑或抑制情绪与以上症状相伴，少部分病人会产生消极念头，甚至发生自杀。

病程可有波动性，但大多数患者会恢复。少数可呈慢性病程，达数年之久，可伴有人格方面的改变。

主要的临床表现为：

（1）反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现或称闪回）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想。

（2）持续的警觉性增高。

（3）持续的回避反应。

（4）对创伤性经历的选择性遗忘。

（5）对未来失去信心。一种对非自然生活事件的自然反应，这些事件一般指异乎寻常的威胁和灾难，如遭受严重的自然灾害、酷刑、妇女被强暴等。

3．治疗

（1）心理治疗：PTSD是由于遭受明显而强烈的心理社会应激所引起，因此心理治疗有重要的意义。治疗方法为同病人分析发病经过，进行解释，指导病人如何对待有关应激。说明心理社会应激是经常出现的，关键问题在于如何应付这些应激。给予及时、有力的社会支持，以缓冲和减轻病人创伤性反应，要进一步调动病人的主观能动性，尽快摆脱困境，树立战胜疾病的信念，促使病情向康复方面转化。

（2）环境治疗：当患者处于发病的创伤环境中，为了减弱不良刺激的作用，应尽可能离开或调整该环境。

（3）药物治疗：为了保证患者的良好睡眠，对焦虑、心烦不安者可应用抗焦虑药或催眠药以延长生理睡眠，加强内抑制过程，从而调整高级神经活动，使大脑功能趋向正常，常用药物为阿普唑仑、艾司唑仑等。PTSD大都有较严重抑郁和焦虑症状，可应用5－HT重吸收阻滞药治疗，常用的有帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等。丁螺环酮、坦度螺酮对伴有严重焦虑的患者也有良好的效果。

（三）适应障碍

适应障碍（adjustment disorder）为短期主观的烦恼和情绪失调，常影响到社会功能，而不出现精神病性症状。本病的发生是由于某一明显的生活变化或应激的生活事件的后果（包括严重的躯体疾病的存在）而引起的适应障碍，故不少学者把适应性障碍看作是暂时性诊断。

国外学者认为，适应性障碍较为常见。其患病情况无性别及年龄差异。

1．病因及发病机制

（1）应激源（stressors）：引起发病的应激源可以是单个的，如丧偶；也可以是多个的，如事业上的挫折和亲人伤亡接踵而来。应激源可以是突然而来，如自然灾害、战争爆发；也可以是较慢的，如家庭成员之间关系的不融洽。某些应激源还带有特定的时期，如出国、移民、参军、离家远走、毕业生刚分配工作岗位、离退休等。

应激源本身如何对个体发生作用，这要对应激源给予客观评定和病人对应激源性质的体验感两方面来分析。例如面对明显作用的巨大应激源，像被扣作人质，那么情绪或行为方面的障碍是难以避免的。

（2）个性心理特点：对应激源反应的严重程度并不完全以应激源的强度来预测，这就有理由推断患者病前个性心理特点或人格起着不可忽视的作用。例如脆弱的个性心理特点可在轻度应激源作用下，引起较重的适应性障碍；而有的人遭遇严重的应激源仅出现轻度反应或无任何异常。

2．临床表现　本病的临床症状主要表现为情绪障碍，如烦恼、焦虑不安、抑郁心境、无能为力感、惶惑不知所措、胆小害怕等。同时可出现适应不良的行为而影响到日常活动。病人可感到有惹人注目的行为或暴力行为爆发的倾向，但事实上极少发生。临床症状与年龄有某些联系；在成年人多见抑郁症状，在青少年以品行障碍（即攻击或敌视社会行为）常见，在儿童可表现退化现象，如尿床、幼稚言语或吮拇指等形式。

病人的表现可以某一症状为突出表现，也可以混合出现，故有人称为“综合征”。下列类型可供临床中参考。

（1）伴有抑郁心境的适应障碍（adjustment disorder with depressed mood）：是在成年人中最常见的适应障碍。临床表现以抑郁性症状为主，但比重性抑郁为轻。病人在抑郁心境的背景上，出现无望感、哭泣、沮丧等症状。

（2）伴有焦虑心境的适应障碍（adjustment disorder with anxious mood）：以神经过敏、心烦、紧张不安等为主要表现。这方面的病例报道不多。

（3）混合性情绪表现的适应障碍（adjustment disorder with mixed emotional features）：表现为抑郁和焦虑心境及其他情绪异常的综合症状，从症状的严重程度来看，比重性抑郁症和焦虑症为轻。

（4）伴有品行异常的适应障碍（adjustment disorder with conduct disturbance）：主要表现为对他人权利的侵犯或对社会准则和规章的暴力行为；如逃学、破坏公物、打架、不履行法律责任等。这些表现多见于青少年。

（5）伴有情绪和品行混合的适应障碍（adjustment disorder with mixed disturbance of emotions and conduct）：主要症状既有情绪异常，也有上述品行表现。

（6）躯体性主诉的适应障碍（adjustment disorder with physical complaints）：主要症状为疲乏、头痛、背痛或其他不适，这些症状又不能诊断为某种躯体疾病者。

3．病程与预后　起病通常在应激性事件或生活改变发生后1个月之内，病程往往较长，但除长期的抑郁性反应外，在应激源和困难处境消除后，持续时间一般不超过6个月。随着事过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了新的适应，心理障碍随之缓解，预后良好。

4．诊断和鉴别诊断　诊断适应障碍应注意评价以下关系：①症状的形式、内容、严重度；既往病史和人格特征；②应激性事件、处境或生活危机；③有强有力的证据表明，如果没有应激就不会出现障碍；④如果因正常沮丧反应就诊，而且出现的反应在个人所在文化中是恰当的，且持续时间不超过6个月，则不诊断适应障碍。

适应障碍应与下列疾病鉴别。

（1）抑郁症：适应性障碍的抑郁心境如何与抑郁症鉴别，这需要有临床实践经验，没有什么绝对的鉴别标准。一般讲，抑郁症的情绪异常较重，并常出现消极念头，甚至有自杀企图和行为。整个临床相有早晚变化。从病程来看可循环发作，不少有躁狂相发作。

（2）焦虑症：本病与适应性障碍的鉴别在于持续而广泛的焦虑，同时伴有明显的自主神经系统失调症状，睡眠障碍也很突出，且病程较长。往往无强烈的应激源可寻。

（3）人格障碍：人格障碍是适应性障碍发病的重要因素，但不是临床相的显著表现。实践中见到人格障碍可被应激源加剧，而人格障碍早在幼年时期即已明显，应激源不是人格障碍形成的主导因素。患者并不以人格异常表现所苦恼，而基本上持续到成年甚至终生。在此也要指出，人格障碍患者在出现新的症状符合适应性障碍诊断标准时，两个诊断应同时并列，如偏执性人格障碍和伴抑郁心境的适应性障碍。

5．治疗

（1）心理治疗：当应激源消失后，支持性心理治疗是最常用的一种，这对适应不良的行为和改善社会功能有积极作用。除了与患者谈心外，也可让他们发泄一下情绪。此外，今后如何应对应激源也需要给予指导。必要时，定期进行心理咨询是有益的。

（2）精神药物治疗：对以情绪异常为主的病人，可酌情选用抗抑郁药或苯二氮类抗焦虑药，以便加快症状的消失。对出现的暴力行为，必要时可给予短时间抗精神病药，以中小剂量为度。