常见的脑器质性精神障碍

常见的脑器质性精神障碍_医学心理卫生学导读

一、阿尔茨海默病

阿尔茨海默病（alzheimer disease，AD）是一种病因未明的慢性进行性脑变性疾病。多起病于老年前期或老年期，潜隐起病，缓慢进展，临床以智能损害为主。病理改变以皮质弥漫性脑萎缩、神经元大量减少，并可见老年斑，神经元纤维缠绕等为特点，胆碱乙酰化及乙酰胆碱含量显著减少。起病在65岁前称为阿尔茨海默病（老年前期型），65岁以后发病的称为晚发型；有家族遗传倾向的称为家族型；不属于前三种型的患者称为散发AD，多有同病家族史，病情进展较快。

流行病学资料显示，65岁以上人群中痴呆患病率为4%～6%，并随年龄的增长而增高，80岁以上者患病率为20%左右。女性多于男性，约2∶1。AD却约占全部痴呆病人的55%，目前已成为发达国家重要的公共卫生问题。我国早期进入老龄化地区AD的患病率也越来越高，已逐渐成为严重的家庭和社会问题。

（一）病因与发病机制

AD的确切病因目前尚不清楚。主要原因与年龄、文化水平、家族遗传史、脑外伤和环境因素、细胞毒性有关。一般认为是各种致病因素相互作用的结果。但遗传因素已得以肯定，位于第21号染色体上的淀粉样蛋白前体（APP）基因突变在家族性AD的发病中起作用。位于第14位和第1号染色体上的早老素1和早老素2（presenilins）基因突变也与少数早发型家族性AD有关，而载脂蛋白Eε4（APDE）基因则是晚发型和散发型AD的重要危险因子。近十年多来，已有研究证实AD患者脑内胆碱能神经元退行性病变与AD密切相关。AD患者尸检及活检均显示基底前脑区内胆碱能神经元有70%～80%严重缺失，突触前Ach的高亲和力胆碱摄取系统功能明显降低，其降低的程度与AD患者的智能障碍相关。现介绍目前的几种假说如下。

1．中枢胆碱能系统功能低下学说　患AD时，除皮质下胆碱能系统功能低下外，NE、5－HT、DA系统的功能也低下，但以胆碱能系统功能障碍较明显。AD时海马和皮质胆碱能神经元的原发性变性和胆碱乙酰转移酶（CAT）减少，以额、颞皮质、杏仁核和海马最明显。有报道，CAT活性降低与细胞外老年斑、细胞内神经元纤维缠绕密度增高负相关，与痴呆心理测验分降低呈正相关。因此提示胆碱能系统功能低下可能是AD的主要病理因素。

2．免疫假说　衰老的过程总是伴随免疫功能的逐渐降低。实验研究表明，当机体免疫功能下降时，淀粉样蛋白可在组织中沉淀，而淀粉样蛋白是AD神经病理改变的重要组成部分。有报道AD病人血清免疫球蛋白异常，而且异常免疫球蛋白的水平与认知功能显著相关。还有证据表明，AD患者血清抗神经（antineural）抗体滴度明显高于正常对照组，但这是由于继发脑的病理改变还是原发的病因学机制尚难确定。

3．病毒感染假说　1997年诺贝尔生理医学奖获得者、美国生物学家Prusiner在研究退行性脑病时发现了蛋白颗粒即称之为朊病毒（prion），其对应蛋白单体称为朊病毒蛋白，相应疾病称为朊病毒病。这些疾病目前统称为海绵状脑病，其神经病理特征主要表现为中枢神经系统神经元退行性死亡，伴有脑胶质细胞大量增生，使脑细胞呈空泡样变和海绵样变，并有典型的淀粉斑块沉积。上述改变与AD的病理改变有相似之处，这种变异蛋白体淀粉样蛋白（朊病毒）在脑沉积，引起机体免疫系统反应，导致中枢的胆碱能神经元的退行性变和死亡而出现痴呆症状。

（二）临床表现

AD起病缓慢，主要表现为进展性的全面性智能损害的临床症候群。少数患者也可在躯体疾病、骨折或遭受精神刺激后较快出现症状。

1．认知功能障碍早期常表现为记忆减退、健忘，尤其是近记忆力障碍。以短时记忆损害明显，如隔5分钟复述3件物品困难，学习新知识困难。可有顺行性遗忘，以后健忘加重，做事丢三落四，随做随忘。随病情进展远事记忆也逐渐受损，记不清过去发生的重大事件。定向力障碍较明显，如在原来熟悉的环境中走失。严重时连亲人姓名、年龄都不能回忆。智能损害，如计算、判断、分析、综合、理解、推理、概括、创造能力减退，不能适应社会环境，不能从事脑力劳动，严重时连简单劳动都不能做，如不会做饭。经常出错，如忘记关煤气、锁门等。可出现被害、被盗观念甚至发展为妄想状态。

2．精神和行为异常，情感常淡漠，也可表现欣快、焦虑或抑郁。有的患者在起病的早期以情感症状为主，易误诊为“功能性”精神病。

3．日常生活能力下降，早期人格与自知力相对完整，病情进展时可见人格改变，如自私、固执、不修边幅、收集破烂，甚至不知羞耻当众手淫、随地大小便等。行为被动，动作单调刻板、笨拙。可有颞叶功能障碍（如视觉失认，不能识别亲人或镜子中的自我，反复触摸眼前的物品），进食过多，随便乱吃等。睡眠节律常紊乱，夜间兴奋不眠甚至吵闹，白天精神委靡、昏昏欲睡。

4．少数病人的神经系统损害可导致失语、失用等，也可出现帕金森病和强握、吸吮等原始反射。严重者可大小便失禁、癫发作。

（三）病理特征

AD的神经组织病理特点是复合性，除了两个特征性的病变即老年斑（senile plaques SP）、神经元纤维缠绕（neurofibrillary langles NFTs）；还伴有颗粒空泡变性（grannlovacuoar degeneration GD），神经元轴索和突触的异常，星形细胞和小胶质细胞的改变以及类淀粉脑血管的改变。

（四）AD的诊断

我国CCMD－3关于AD的诊断标准如下。

1．症状标准

（1）符合器质性精神障碍的诊断标准。

（2）全面性智能损害。

（3）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征。

（4）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致。

（5）下列特征可支持诊断，但不是必备条件：①高级皮质功能受损，可有失语、失认或失用；②淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；③晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫发作；④躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩。

（6）尸解或神经病理学检查有助于确诊。

2．严重标准　日常生活和社会功能明显受损。

3．病程标准　起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。

4．排除标准　排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。

说明：阿尔茨海默病性痴呆可与血管性痴呆共存，如果脑血管病发作叠加于阿尔茨海默病的临床表现和病史之上，可引起智能损害症状的突然变化，这些病例应做双重诊断（和双重编码）。如血管性痴呆发生在阿尔茨海默病之前，根据临床表现也许无法做出阿尔茨海默病的诊断。

阿尔茨海默病，老年前型（阿尔茨海默病痴呆，老年前期型）

诊断标准

①符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病年龄小于65岁。

②有颞叶、顶叶或额叶受损的证据，除记忆损害外，可较早产生失语（遗忘性或感觉性）、失写、失读、失算或失用等症状。

③发病较急，呈进行性发展。

说明：包括阿尔茨海默病2型，早老病所致精神障碍，阿尔茨海默病型。

诊断标准

①符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病在65岁以后。

②以记忆损害为主的全面智能损害。

③潜隐起病，呈非常缓慢的进行性发展。

说明：老年型和老年前期型之间并无明确界限。老年前期型可发生于较高的年龄；反之，老年型偶尔也可发生在65岁以前。

阿尔茨海默病，非典型或混合型（阿尔茨海默病痴呆，非典型或混合型）

①符合阿尔茨海默病的诊断标准。

②临床表现不典型，如65岁以后起病却具有老年前期型临床特征或同时符合脑血管病所致痴呆的诊断标准，但又难以作出并列诊断者，诊断为此类型。

（五）临床治疗

目前认为无特殊治疗，但治疗能延缓病情进展，减轻临床症状，减少继发性疾病的发生率。

1．一般治疗　注意饮食、营养、水电解质平衡，预防感染，尤其是肺部和尿道感染。

2．对症治疗　有失眠、焦虑者可使用苯二氮类药；如出现妄想、幻觉可使用小剂量抗精神病药，并酌情递增，以防止发生药物不良反应。

3．药物治疗

（1）卵磷脂：为乙酰胆碱前体，单独使用疗效差，可与胆碱酯酶抑制药联合使用。副作用为恶心、腹泻。

（2）胆碱酯酶抑制药：他克林是非选择性AchE，50～100mg／日；安理申5～10mg／日；艾斯能具有双重胆碱酯酶抑制作用，6～9mg／日。还有石杉碱甲如石杉碱甲（哈伯因）等。

（3）益智和改善脑代谢药：这类药包括提高认知功能药和延缓脑功能衰退的药。都可喜、吡拉西坦（脑复康）、吡硫醇（脑复新）、抗氧化剂（如维生素E、维生素C、辅酶Q）等。

（4）神经营养因子：脑活素，神经节苷脂（GM1）防止神经细胞变性。

（5）钙离子拮抗药：尼莫地平（尼莫通），有抗缺血、神经细胞营养作用。

4．其他治疗　包括蛋白酶抑制药和基因治疗。主要是阻断体淀粉样蛋白的产生，进而防止老年斑的形成。丝氨酸蛋白酶抑制药和天门冬氨基酸蛋白酶抑制药，已证实能抑制相关酶的活性，阻止异常体淀粉样蛋白的产生。近年来有人用单纯疱疹病毒载体与神经生长因子基因建成重组载体，直接注入作为AD模型的活体鼠脑内，观察到其有防止胆碱能神经元退行性病变的作用，明显提高AD鼠的学习能力，为基因治疗AD开辟开了新途径。

二、血管性痴呆

血管性痴呆（vasinlar dementia，VD）是老年期常见的精神障碍。包括所有与血管因素有关的痴呆，其预后相对好，治疗途径广泛，且在一定程度上可进行预防。以往本症称为脑动脉硬化性精神病或动脉硬化性痴呆，并认为是脑动脉硬化症的症状之一。但事实上只有脑动脉硬化，而没有脑实质的器质性病变，是不可能导致痴呆的。其临床可分几种类型：多发性脑梗死性痴呆（multi－infarac dementia，MID）关键部位脑梗死、小血管损伤后痴呆（binswanger病）；大块梗死后痴呆，低灌流后痴呆以及出血后痴呆，以MID为常见。

（一）病因与发病机制

脑动脉硬化使脑动脉壁逐渐增厚，管腔变窄，造成脑组织供血不足、缺氧、出血和软化灶。颈动脉内膜粥样硬化致微栓子脱落则是引起多发性脑梗死灶的主要原因。Hachinski等提倡用多发梗死性痴呆一词取代动脉硬化性痴呆，说明这是一种大多来自颅外的动脉栓子引起大小不等的脑多发性梗死所伴发的精神障碍。CCMD－3将MID归属于皮质性血管病所致精神障碍。

（二）临床表现

发病年龄为50－60岁，男性多于女性。起病相对较急，病程呈波动或阶梯式加重为主。急性起病者，常在一次或数次短暂卒中发作后出现精神障碍。表现意识障碍、行为紊乱及幻觉妄想。发作过后出现人格及智能障碍。起病时和发作后可伴有偏瘫、眼球震颤、失语、失用、共济失调及其他局灶性神经系统阳性体征。CT及MRI可显示多个低密度软化灶。在少数逐渐起病者的早期表现为神经衰弱综合征。病人评述头痛、头晕、耳鸣、失眠、手足麻木、易激惹和神经过敏等类似的神经衰弱症状。也有出现情绪变化和人格改变者，如情绪不稳、脆弱、激惹性增高或抑郁、多疑、焦虑。遂后逐渐出现近事遗忘，尤其是出现近事遗忘，特别是对名字或数字的记忆缺损尤为严重。晚期可出现强制性哭笑、情感淡漠及显著的痴呆症状。

（三）诊断与鉴别诊断

本症的诊断主要根据以下临床特点：①常伴有高血压和动脉硬化灶证据；②有反复发作的卒中或脑供血不足史；③以情绪不稳和智能障碍尤其是记忆障碍为主要表现；④病程呈波动或阶梯样进行性进展；⑤常伴有脑局灶性损害所致的神经系统体征；⑥CT或MRI等脑影像检查有阳性所见。以上述临床特征就可与阿尔茨海默病鉴别，因后者病程呈渐进性恶化，起病早期即出现性格改变与自知力缺损，其智能障碍也较MID为重。

（四）临床治疗

1．原发病治疗　由于MID的病理基础是脑血管病变，因此及早治疗和控制脑血管病的易感因素尤为重要。在脑梗死初期应尽早采用溶栓治疗、抗凝治疗、益智药和脑代谢改善药。适当使用降压药，避免血压过低而减少脑的血流灌注而加重脑梗死。近来还有研究用雌激素治疗VD的报道。银杏叶提取物自1994年被德国卫生部认可用于治疗VD以来，目前临床应用已较广泛。

2．精神障碍的治疗　MID患者除了有突出的智能障碍外，还可出现失眠、抑郁、焦虑、欣快、兴奋话多、幻觉妄想等精神症状。应根据患者不同的靶症状选用不同的苯二氮类药、抗抑郁药和抗精神病药。因为患者具有年龄大和脑器质性病变的基础，上述药物宜从小剂量开始，酌情增量，防止药物不良反应的发生。抗抑郁药宜选用新一代的5－HT重吸收摄制剂，如帕罗西汀、万拉法新等药物，因该类药物与传统的三环类抗抑郁药比较，具有剂量小、服用方便、疗效可靠，对心、肝、肾功能无明显毒性；且无明显抗胆碱能毒性反应，用药后不会发生意识障碍及其他认知功能障碍。

3．一般治疗　包括注意病人饮食、营养、水电解质平衡；鼓励患者适当活动，预防感染，尤其预防肺和尿道感染等。

三、癫所致精神障碍

我国新近制定的CCMD－3将癫所致精神障碍分为发作性和持续性精神障碍两类。前者为一定时间内的感觉、知觉、思维障碍、心境恶劣、精神运动性发作或短暂精神分裂样发作、发作具有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者为分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等。

（一）临床分类及症状表现

1．癫性意识障碍　包括各种类型发作时的意识障碍及伴发的精神障碍。

（2）癫自动症（automatisms）：是指发作时或发作刚结束时出现的意识浑浊状态，此时病人仍可维持一定的姿态和肌张力，在无意识中完成某些简单或复杂的运动、行为。发作前常有先兆症状，如上腹部感觉异常、意识模糊、陌生感、头晕、流涎等。发作一般短暂，持续数秒至数分钟不等，个别亦可持续1小时左右。发作时的行为类型表现多样。可从某些规则的刻板动作到完成某种连续性动作。如不停地咂嘴，拉扯衣服，摸索某一物体，以至于室内踱步，拉抽屉寻找物品等。甚至有的可从事原已习惯了的复杂技术性工作。Hughlings Jackson（1989）曾报道一医师在多次的自动症发作中仍保持相当的职业行为能力，如能继续书写处方但剂量有误，甚至能对一个病人所患的肺炎作出诊断，事后却完全遗忘。Lennox亦报道一病人在为教堂合唱团弹风琴时有自动症发作，他停奏赞歌而代之以3分钟的爵士音乐，发作后又继续演奏原来的乐曲。有的可出现书写过多综合征（hypergraphic syndrome），表现为发作性不受主观意志控制的书写。但这类病例实属罕见，诊断应十分谨慎。

短暂的自动症常不为旁人所注意。一些特殊类型的自动症常引人注目。如不停地点头、持续奔跑和大声发笑等。

遗忘是自动症的重要临床特征，也是自动症与其他行为障碍鉴别的一个有力依据。

自动症被认为与颞叶内侧和下部区域自发性痫性电活动有关。实验亦证明在杏仁核周围和钩回深部电刺激时即可诱发自动症。晚近认为，这种发作与边缘系统、尤其是杏仁核的点燃效应（kindling effect）有关。极少数是额叶皮质的电发放并逐渐扩展至皮质下结构所致。Falconer和Taylor亦为观察到额叶下部或扣带回皮质的局限性病变可引起自动症发作。

（3）小发作持续状态（petit mal status PMS）：PMS酷似自动症发作，但依据其脑电图每秒3次棘慢波的特征性改变可与自动症鉴别。PMS可作为个别病人的首发症状，但绝大部分的病人既往均有典型的小发作或偶有大发作史。3／4的病人起病于20岁以前。中年后起病者常由中毒或代谢性疾病所致。

PMS的发作与终止均急骤。症状持续数分钟至数小时，发作时有明显的意识障碍，动作不协调，言语缓慢而重复，有的则表现缄默不动甚至呈木僵状态。由于其脑电图表现为规则每秒3次棘慢波，故有人将后者称之为“棘慢波木僵”。

上述发作有时以睡眠或大发作而终止。精神异常较意识障碍少见，但晚发性病例可出现偏执、妄想观念、思维阻滞和视、听幻觉等。

（4）精神运动发作持续状态（psychomotor status）：这一类型较上述发作更少见。发作时可持续数小时甚至数日之久，它能被大发作所诱发或终止。发作时病人呈精神错乱状态，可出现生动的幻觉。有的表现为特殊的行为障碍，如持续性笑、哭和奔跑等。脑电图常表现为一侧颞叶内侧显著痫样放电并向前额部及两颞侧发放。周树舜曾报道类似发作者的脑电图亦多为一侧额颞区局灶性异常。认为其发作的病理生理学基础可能是以边缘系统为中心的额颞皮质－边缘系统－下丘脑的功能障碍。

（5）神游症（fugue）：表现为无目的地外出漫游。病人常可出远门，至某地发作突然停止后不知自己为何到此。发作期间有时能进行简单的会话，但表情恍惚，心不在焉。发作可持续数小时、数日甚至数周。发作后遗忘或回忆困难。癫性神游可能与颞叶内下侧结构功能异常有关。同一病人在不同的时间内分别发生神游和自动症者并非少见。

（6）朦胧状态（twilight states）：表现为意识清晰度降低和意识范围狭窄。按其发生的时间顺序，可分为发作前、发作后朦胧状态和发作中（如上述各类型的发作）所出现的朦胧状态。

（1）急性精神分裂样精神病（acute schizophrenia－like psychoses）：又称短暂性精神分裂样发作（transient schizophrenic episodes）。有人认为这种具有自限性的精神分裂症样发作是癫性精神病的一种临床亚型。Landolt的早期研究也支持这一学说，并发现具有强制正常化的脑电生理改变。他发现大多数病人出现精神病性症状时脑电图原有的痫样放电明显减少，精神症状加重时脑电图则完全正常。精神症状缓解后异常脑电活动又再现。Dongier亦发现颞叶癫伴发妄想性精神病时脑电图可出现强制性正常化现象。但上述所见未得到其他研究者的证实，Glaser等认为很少能观察到脑电图改变和出现精神症状之间有时间上的对应关系。与前述发现相反，当精神症状出现较多时则见阵发性电活动的增加而非减少。国内研究亦未发现明显强制正常化现象，出现精神症状时，脑电图异常率高达72．1%～94．7%。

临床症状以紧张不安、不合作、精神运动兴奋和幻觉妄想多见，定向力一般正常。精神症状可持续数天或数周，这一期间癫发作大多停止。大部分病人精神症状缓解后能回忆病中体验，少部分表现为遗忘。

3．癫性情感障碍（affective disorders in epilepsy）

（1）病理性心境恶劣（dysphoria）：表现为周期性的情绪改变，如急躁、苦闷、紧张不安、敌意、易激惹或出现攻击行为。通常在意识清晰时发生，持续数小时或数日。由于病人意识清楚，故能觉察到自己的情绪改变。有时病人为了摆脱其精神上的痛苦而发作性持续性饮酒，即所谓“间发性酒狂”（dipsomania）。严重发作时酷似情感性精神病，但缺乏躁狂症的喜悦感或感染力，亦无联想增快、思维奔逸等症状。有时伴失语发作者可能误诊为癔症性言语障碍或内源性抑郁症。

（二）诊断与鉴别诊断

根据癫的上述临床特征和脑电图的痫样放电，诊断一般来说并不困难。但由于癫发作形式的多样性和一部分患者脑电图并无异常所见，故常导致临床诊断困难，应注意与下列疾病鉴别。

诊断困难者可采用发作时呼吸道暂堵法和脑电图癔症诱发试验（EEG－HPT）；前者为当病人抽搐发作时暂堵其鼻孔和口腔，如出现挣扎或抵抗多为癔症发作，EEG－HPT主要为心理暗示配合静脉注射生理盐水，同时进行脑电图描记。EEG－HPT的主要方法为：首先行常规脑电图检查，然后在描记过程中静脉注射生理盐水时用肯定的语气暗示病人注射某种“药物”后必然可引起临床发作，观察其有否临床发作和脑电图改变。EEG－HPT阳性标准：①心理暗示可使病人发生与过去相同的临床发作；②心理暗示可很快终止其发作；③发作时和发作后的脑电图无明显变化，发作时可能有肌电和运动伪迹，但发作后无抑制或慢波出现。但EEG－HPT阴性者亦不能完全排除癔症的诊断，应注意随访。

4．发作性过度换气（hyperventilation）　常见于焦虑或应激状态时，突然发作，表现短时间的四肢痉挛或发抖而类似癫发作，亦可出现局部感觉异常、眩晕和非真实感。

5．发作性舞蹈－手足徐动症（paroxysmal choreoathetosis）　较罕见，可有家族史。表现为痉挛和锥体外系静坐不能。本征可由突然的运动引发短时强直性姿态发作或舞蹈样和痉挛运动，如快速从座位上站起或走路、跑步突然加速步伐时。发作可为单侧或全身性肢体躯干或面部的痉挛。突然惊跳或受吓时常引起发作。发作前有意识模糊感或肢体发紧感。本症绝大部分起病于儿童和青春期，男性多见，常导致明显的社交困难。随年龄增长逐渐改善。用抗痉药尤其是苯妥英钠疗效好，对本病有两种看法，一种认为本病是反射性癫的一种类型；另一种则认为是原发于锥体外系的运动系统疾病。

6．反射增强症（hyperekplexia）　又称惊跳病（startle disease）。Anderman等（1980）曾报道3例。表现为对微弱刺激的反应显著异常地增强，甚至可因失去平衡而跌倒。发作时无意识障碍，轻者仅表现为单一的惊跳反应，重者为反射亢进性步态不稳，重复性四肢扭动，或对声音刺激出现短暂的全身性强直而跌倒。由于上肢僵直跌倒时不能保护自己，故易跌伤。治疗首选氯硝西泮，能有效地控制跌倒或抽动，但惊跳反应不能完全消失。

（三）癫性精神障碍的治疗

四、脑外伤所致的精神障碍

随着神经外科及急救医疗技术的发展，颅脑外伤死亡率已有所降低，但外伤引起的神经损伤及精神障碍则仍属治疗上的难题。

脑外伤易引起精神障碍。据估计颅脑外伤后存活者出现各种类型及程度的精神障碍者超过1／4。

脑外伤后出现的精神障碍显然与脑损伤有关，但有些精神障碍可能是出于受伤者的个体的神经类型、素质特点对外伤及其后果的心理反应，有些精神障碍可能与外伤后功能残缺导致行为模式改变有关，还有些精神障碍则原本属于功能性质，脑外伤或者起了诱发作用。本文仅介绍颅脑损伤引起的器质性精神障碍。

（一）发生机制

脑外伤所致精神障碍首先与脑损伤的程度及部位有关。脑外伤越严重，损伤的部位越广泛，越容易引起精神障碍。关于精神障碍的性质，广泛性脑损伤一般引起精神功能的全面障碍，例如急性期的昏迷或谵妄，慢性期的痴呆等。就脑局部损伤与精神障碍的关系而言，从频度来看，最常出现精神障碍的是颞叶损伤，其次是前额叶及额叶眶部，顶叶及枕叶损伤后出现精神障碍的机会最少。从障碍的性质来看，颞叶损伤常引起人格障碍，表现为情绪不稳定与冲动控制障碍；前额叶损伤亦易引起人格障碍，表现为情绪淡漠而又幼稚化、意志减退、精神运动迟缓；顶叶损伤易引起认知功能障碍，脑基底部损伤易引起记忆损害等。

除上述器质性因素之外，心理－社会因素也对脑外伤后精神障碍的临床表现、病程发展与预后有一定影响。所谓心理－社会因素，主要是指患者伤前的心理素质与人格特征、对外伤的认识与态度、有无获得赔偿的可能、外伤对生活及工作的影响、家属及工作单位的对待与态度等。有时，心理－社会因素与躯体－生物学因素交错重迭，难分难解，使医生不易确定当前症状的性质，因而对诊断的确定及治疗计划及处理带来一定的困难。

（二）临床表现

脑外伤所致精神障碍大体上可分为两类，一类见于外伤后急性阶段，如脑震荡、外伤性谵妄等；另一类是脑外伤的慢性后遗症，它们中有的是从急性期延续保持下来的精神异常，有的则是在急性期之后经过一段时间才逐渐发展起来的。现将这些精神障碍的临床表现分别介绍如下。

1．脑外伤急性精神障碍

（1）脑震荡：脑震荡是头部外伤引起的急性脑功能障碍，临床上主要表现为意识障碍及其后的近事遗忘。这是脑外伤的最轻型式，也是诊断脑震荡的必备条件。在头部受到外力打击后，受伤者立即出现意识清晰程度的降低，时间从数秒到数十分钟不等。程度较轻的脑震荡时，意识未全丧失，只是出现短暂的意识模糊，受伤者神情恍惚，知觉迟钝，定向不良，思维困难，行动笨拙，经过数秒或数分钟后自行恢复。脑震荡者在意识恢复之后，对受伤前后的经历会有短时期的记忆丧失，其中对受伤前一段时间中经历的遗忘称为逆行性遗忘，对受伤当时及稍后经历的遗忘称为顺行性遗忘。遗忘时间的长短与脑震荡的程度及意识障碍的时间呈正比。少数程度很轻的脑震荡患者可以没有逆行性遗忘，但必然有短暂的顺行性遗忘。

脑震荡之后，患者出现头痛、头晕、眩晕、恶心，对声音及光线刺激过度敏感、情绪不稳定、易疲劳、注意力不集中、失眠、多梦等症状，少数患者中有呕吐。神经系统检查除可能发现有眼球震颤之外，一般没有其他阳性体征。这些症状通常在1～2周逐渐消退，但也有迁延不愈而构成所谓脑震荡综合征者。

（2）脑外伤后急性精神障碍：这类情况又称外伤后急性脑器质性反应。它所指的是出现于脑外伤后急性阶段的意识模糊以及可能伴发的各种精神症状。

这类情况一般发生于较严重的脑外伤之后，先有长达数小时的昏迷，然后继以历时数日或数周的意识模糊阶段，并可伴发多种精神病性症状。这一阶段的持续时间与症状严重程度一般与脑外伤的程度呈正比，如果发生感染等躯体并发症，能使本阶段的精神状态更加恶化。此外，伤前人格特征及伤后的环境影响等有时对症状的表现也具有明显影响。

脑外伤后急性精神障碍的临床表现多种多样。大多数患者表现为谵妄状态，意识模糊，定向错误，表情迷惘，思维零乱，言语动作增多，呈兴奋躁动表现，并可伴有幻觉、错觉及片断的妄想。有的患者虽然也是意识不清，但相对比较安静，显得精神委靡，淡漠无欲，少言少动，继而意识完全恢复清醒。有的患者是在意识清晰水平下降的背景上表现出显著的幻觉，并以此为基础衍生出偏执性妄想，如受监视、被追逐、遭迫害等，带有明显的情绪色彩，显得紧张恐怖，惊恐不安，但妄想内容较零乱，不系统，不固定。后来随着意识的恢复，幻觉、妄想等也会逐渐消失，但自知力很难恢复，在相当长时期内对幻觉及妄想不能认识与批判。有些患者是在意识清晰水平下降的背景上，突出地表现出伤前个性特征的失控与强化，例如依伤前人格特征的不同，分别表现严重的焦虑、抑郁、疑病倾向、偏执倾向、做作与行为幼稚化等。

少数情况下，受伤者可一度意识完全恢复清醒，经过一段无精神症状的间歇期后，再出现意识模糊与精神症状。这类情况多数是由于躯体并发症所引起的谵妄。

外伤后急性精神障碍通常在1个月之内逐渐恢复，但有些脑损伤特别严重者，意识障碍可持续数月之久，然后转为痴呆症状。

（3）脑外伤后记忆障碍：脑外伤不论轻重，在意识恢复之后，总会遗留一段时间的近事记忆障碍，包括顺行性遗忘（anterogarde amensia）及逆行性遗忘（retrograde amn－esia）。前者又称脑外伤后遗忘（post－traumatic amnesia，PTA），总的来说，无论是外伤后顺行性或逆行性遗忘，其时间一般都和脑外伤总的严重程度有关，是脑功能广泛损伤的反映。但是如果外伤性遗忘的时间长，例如说长达数月甚至1年，那么其性质就不同了，要么是乳头体、海马复合区、穹窿、丘脑内侧核等“记忆中枢”局限性损伤的结果，要么就是掺杂着心因成分。

2．脑外伤后遗症

（1）脑外伤后综合征：多见于程度较轻的脑外伤之后，可从急性期直接延续下来，也可间隔一段时间再出现。发生于脑震荡之后者称为脑震荡后综合征，但其临床表现与其他外伤后神经症症状并无不同，所以一并介绍。

（3）脑外伤后人格障碍：脑外伤之后，相当多患者会表现出不同程度的人格改变。凡是达到器质性人格障碍的程度者大多是较严重之脑外伤的后果，其中尤以颞叶、前额叶或额叶眶部的损伤更为常见。脑外伤后人格障碍的常见表现有：孤僻、自我中心、固执、多疑、多虑、易激惹、易与人争吵、行为不检点，有时可有发作性暴怒、冲动与攻击行为等。这类患者大多伴有一定程度的智能缺损。但为数更多的程度较轻的人格改变则是出于对脑外伤及其后果的心理反应，而不是由于器质性损伤所致。这类人格改变大多表现为受伤前人格特征的失控强化，原来个性中的一些特点和弱点更加无保留地突出与暴露出来了，并因而引起家庭关系及其他人际关系的紧张。

（4）脑外伤性痴呆：脑外伤性痴呆则是由程度较重、范围较广泛的脑损伤所引起的，既可引起某些认知功能障碍，也可引起像痴呆这样广泛性的智能减退。大多是由于局灶性脑损伤引起记忆障碍，优势半球与言语有关部位损伤引起的言语理解障碍等。患者通常表现为呆滞、淡漠、缺乏主动性、思维迟钝、理解判断力减退、记忆力差、情绪不稳定等；也有突出表现幼稚化欣快、内抑制能力缺失、经常有不检点行为者。外伤性痴呆属于后遗症状的性质，一般不会继续恶化，也很难好转。临床上看到的一些外伤后原有认知功能广泛缺损，后来却获得明显进步的病例大多不是真正的外伤性痴呆，他们之中有的是由于外伤后抑郁造成的假性痴呆假象，抑郁消除后，认知障碍也随之消失；有的是局灶性脑损伤引起个别功能减退造成的假象，例如脑外伤引起高频音调听力丧失可予以智能减退的假象，这后一类情况可逐渐通过功能代偿与再适应而得到弥补。

（5）脑外伤后遗忘综合征：这里所说的外伤后遗忘综合征，不是指一般脑外伤后的顺行性及逆行性遗忘，而是指脑外伤急性期过去后仍然长期存在的以记忆减退为突出临床表现的器质性障碍。这种障碍是由于颞叶内侧面或间脑中与记忆有关的区域如乳头体、海马复合区、穹窿、丘脑背内侧核等受到损伤的结果，患者的近记忆力及远记忆力都有缺损，近记忆力减退尤为明显，但意识清楚，其他认知活动没有障碍，患者常通过虚构情节来填补记忆空白。由于临床表现别具特色，诊断一般并不困难。值得注意的是，并非所有与外伤有关的长期记忆障碍都一定是脑器质性损伤所致，由外伤所诱发的属于分离性癔症性的遗忘有时可引起诊断的混淆。

（6）脑外伤后伴发的精神病：头部外伤意识恢复之后，经过若干时日而出现重性精神病症状者临床屡有所见。有研究报道，战时头部外伤者有6%的人伴发不同类型的精神障碍。其发生原因首先是与脑外伤的程度有关，另外外伤可对精神病的发生起着诱因作用；再则头部外伤及其后遗的功能残缺对患者心理的影响，它们所带来的习惯性应对方式的改变，也可对精神病的发生提供易患条件。

（三）病程与预后

影响脑外伤后精神障碍预后的因素很多，既有生物－器质性的，也有心理－社会性的。前者首先是脑外伤的程度，其次是脑损伤的部位，有无神经系统并发症。患者的年龄及健康状态以及对脑外伤的治疗是否及时、恰当与充分等。后者包括患者伤前的人格状况，对外伤的认识与态度，是否在索取赔偿等。

程度较轻的脑外伤在经过一段时间之后大多都能完全康复，不会遗留长期的精神缺损。就是那些外伤后神经症性综合征的患者一般也会在1年之内恢复，如症状持续过久，一般都是附加有心理因素，不是主要由于外伤的器质性因素影响。

中度及重度脑损伤所引起的神经及精神障碍通常都是脑器质性损害反映。临床研究表明，这些器质性损伤在伤后1年之内可陆续有所恢复，精神障碍如智能损伤、人格障碍等都可显示进步，但超过1年就固定、定型，不再好转也不再恶化了。有些患者在外伤1年之后临床上仍继续显示进步，这主要是由于中枢神经系统中未受损之部分发挥代偿作用以及心理适应性获得重建之故。

（四）诊断与鉴别诊断

颅脑外伤性精神障碍由于有着头部外伤这一前提，精神症状或者直接出现于脑外伤急性期，或者肯定与脑外伤有关，因此诊断一般并无困难。值得注意的是：有时外伤不一定累及头部，或者头部外伤程度很轻，没有真正造成脑损伤，但在心理及环境因素影响下，可出现这样或那样的心因性症状；此外，有过头部外伤历史的人当然也可再罹患其他神经或精神疾病，这实际上是见于同一个人身上的两种不同病患，不能一概归结为脑外伤性精神障碍。这些就是鉴别诊断的重点。

根据CCMD－3诊断标准，诊断脑外伤所致精神障碍必须具备下述三个条件：①符合器质性精神障碍的诊断标准；②脑外伤导致不同程度的意识障碍；③精神障碍的发生、发展及病程与脑外伤相关。

（五）临床治疗

颅脑外伤急性阶段的救治属于神经外科范畴，可参阅有关专著。这里只从精神科角度介绍几个有关问题的处理原则。

1．休息问题　在脑外伤的急性阶段，必须有一段时间严格的卧床休息。这不仅有助于伤势的恢复，而且在一定程度上也能防止或减轻某些后遗情况的发生或延续。要做好解释与心理支持减轻患者对“脑子受伤”的恐惧和因较长时间卧床而产生的沮丧与信心不足。

何时恢复工作应根据受伤者的各种情况具体掌握，过早恢复工作有可能引起某些症状（如头痛、眩晕、注意力不集中等）的加重或复燃、增加患者的心理负担；另一方面，长期休息闲散也容易助长患者对躯体微小不适的关注，增加疑病倾向。除根据伤势之轻重、有无阳性症状残留、有无后遗之功能缺损等躯体情况外，还应注意患者伤前的人格类型、伤后的环境影响等，因人而异地决定。

2．外伤性谵妄　处理原则与其他谵妄相同，要点是加强护理，维护安全，补充营养，保持水及电解质等体内环境的平衡；对于幻觉、妄想、精神运动兴奋等症状可给予苯二氮类药物或抗精神病药。

3．智能障碍　应根据智能障碍的程度制订康复训练计划。智能康复训练包括两方面内容，一是学习知识，如阅读、书写、计算等；二是动手能力，包括自理生活能力、操持家务能力及社会功能。训练应当由易到难、循序渐进，要在患者力所能及的基础上逐步提高。这样既增加患者对康复训练的兴趣，也可加强患者克服伤残的信心。另外可使用益智、改善脑代谢等药物。

4．人格障碍　对外伤后人格障碍的治疗应从几方面着手，一是对患者本人进行心理治疗，帮助他认识人格方面问题之所在，让他学会自我控制，克服不适应行为；二是做好家属及同事的工作，帮助他们正确认识、适当容忍和妥善化解患者的人际关系困难；三是帮助患者解决生活与工作中的实际问题。对于外伤性人格障碍者的情绪与行为失调，可适当给予药物治疗，临床经验表明，抗精神病药或卡马西平对控制冲动攻击行为有一定功效。

（1）精神病性症状：对于脑外伤后伴发的幻觉、妄想、精神运动兴奋等症状应采用抗精神病药治疗，用法与剂量等与治疗功能性精神病原则相同。

（2）神经症性症状：对外伤后神经症性障碍应给予支持性心理治疗和药物治疗，药物方面可根据具体症状分别给予抗抑郁药、抗焦虑药等，此外也可配合给予物理治疗、音乐治疗或体育治疗等。外伤后神经症症状如迁延不愈，应注意弄清其潜在有关因素，例如详细了解患者本人、家属、亲友及其他有关的环境情况，疏导解决实际问题。善后问题如长期拖延，对神经症性症状的消除不利，应争取尽快解决。

五、脑瘤所致精神障碍

本症系指颅内肿瘤侵犯脑实质，压迫邻近组织或脑血管，造成脑实质破坏或颅内压升高所致的精神障碍。脑瘤包括原发于颅内各种组织的肿瘤和继发于躯体部位的肿瘤（即转移瘤）。有20%～40%的脑瘤患者可出现精神症状，其精神症状可出现于肿瘤病程的某一阶段，其中一小部分脑瘤患者以精神障碍为首发症状。因此易误诊为精神分裂症或其他功能性精神病。

（一）病因及发病机制

脑瘤所致精神障碍主要由肿瘤本身直接或间接因素所引起。它包括肿瘤发生于与精神活动密切有关部位（如颞叶、边缘系统、额叶等）；肿瘤生长速度快、肿瘤组织的软化、出血及周围组织坏死与水肿等因素。其次肿瘤特别是颞叶及边缘系统的肿瘤所致的癫可表现为精神运动性发作。再则患者对颅脑肿瘤及其切除后发生的心理反应亦易导致精神障碍。

（二）临床表现

由于肿瘤的部位不同，肿瘤的生长速度及颅内高压的影响不同，因此临床表现也各异。急性发展的肿瘤可出现急性脑综合征，或幻觉妄想状态。慢性发展的肿瘤常可表现为各种程度的意识障碍、情感淡漠、思维贫乏、智能减退以及人格改变。总的来说可概括为三组症状，即精神症状、局限性症状、脑瘤共同的临床特征和头颅CT及MRI等阳性所见。

1．精神症状　脑的任何部位迅速发展的肿瘤，可发生急性脑器质性综合征、遗忘综合征和痴呆综合征，这些综合征的具体临床表现可见上述有关章节。

2．局限性症状　如额叶肿瘤的人格改变、无欲－运动不能－意志缺乏综合征（apathetic－abulic symdrome）及木僵；颞叶肿瘤的钩回发作、自动症及发作间期的行为与情绪改变；顶叶肿瘤的抑郁表现；间脑肿瘤引起的记忆障碍、痴呆、人格改变及阵发性或周期性精神障碍等。这些局限性症状，对辨别脑肿瘤的部位有一定意义，但上述有些症状并非是特异性的。

3．脑瘤的共同临床特征　主要表现为颅内压增高的三大症状，即头痛、呕吐、视盘水肿及出现病变部位相应的脑神经损害症状。但这些症状往往是脑瘤的中、晚期表现，脑干部位的肿瘤可不出现上述症状。

4．CT和MRI阳性所见　CT和MRI平扫或增强多呈密度增高等改变。

（三）诊断

CCMD－3诊断标准：①符合器质性精神障碍的诊断标准；②有脑瘤的证据，包括颅内高压征象、局灶性脑损害的体征和症状以及放射影像学发现。且精神障碍的发生、发展及病程与脑瘤相关。

在诊断中应尽可能列出和（或）何种性质的肿瘤，如颞叶胶质瘤所致精神障碍等。

（四）治疗

脑瘤的治疗主要是神经外科治疗。放射治疗和某些药物治疗，对有的脑瘤也有一定的疗效。精神障碍的处理主要是控制兴奋躁动，睡眠障碍。精神症状严重时可使用抗精神病药如小剂量氯丙嗪、氯氮平、奋乃静等，伴有抑郁焦虑者可选用抗抑郁药和苯二氮类抗焦虑药等。

六、颅内感染所致精神障碍

颅内感染系指由某种病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等）引起的颅内炎症。颅内的实质、脑膜及血管等均可被感染。由上述感染源直接侵犯脑组织导致的精神障碍称为颅内感染所致精神障碍。随着临床治疗学的进展由细胞、立克次体等病原体所致的颅内感染已很少见，故不予一一介绍。本章仅阐述急性病毒性脑炎和慢病毒感染的克－雅病所致精神障碍。

颅内感染所致精神障碍的诊断标准如下：

1．症状标准

（1）符合器质性精神障碍的诊断标准。

（2）躯体、神经系统及实验室检查证明系相关颅内感染所致。

（3）无精神障碍由其他原因导致的足够证据。

（4）尸检或脑神经病理学检查有助于确诊。

2．严重标准　日常生活或社会功能受损。

3．病程标准　精神障碍的发生、发展及病程与颅内感染相关。

4．排除标准　排除其他原因所致意识障碍、其他原因所致智能损害、精神活性物质所致精神障碍、情感性精神障碍或精神发育迟滞。

（一）急性病毒性脑炎所致精神障碍

急性病毒性脑炎旧称散发性脑炎，是指由病毒所致脑实质的急性炎症。如果同时存在明显的脑膜刺激症状，则称为脑膜脑炎。

1．发病机制及病理变化　目前多数学者认为急性病毒性脑炎是病毒直接感染所致，但是病毒侵入机体后能否发病还与机体免疫功能状态有关。病毒侵入中枢神经系统途径有两种可能：一是入侵的病毒首先在被感染的局部繁殖，后经血流传播至中枢神经系统而引起的脑炎；另一种途径是病毒侵入机体后，沿神经轴突直接侵入脑内，有的病毒有特定损害的“靶区域”如脊髓灰质炎病毒在运动神经元中繁殖，单纯疱疹病毒侵及额叶和颞叶等。

病毒性脑炎的病变特点是脑部病变损害广泛，病灶特征为大片边界不清的神经细胞水肿、变性、坏死以及弥漫性胶质细胞增生，血管周围单核细胞和淋巴细胞成袖套状浸润，在神经细胞和胶质细胞内有包涵体。

2．临床表现　临床症状取决于病毒性质及病变的部位、范围和严重程度。大多数病毒性脑炎起病急剧、具有发热、头痛、虚弱无力、呕吐、意识障碍、颈部强直以及视盘水肿等表现。癫发作很常见，有些可能是疾病最早的症状。神经系统体征视损害部位不定，差异很大。有的很轻微，表现所谓的“软体征”，有的可以没有任何神经系统体征。神经系统体征常见的有瞳孔改变，眼肌麻痹，眼球震颤，共济失调及腱反射改变，锥体束征阳性。后组脑神经损害时可出现吞咽困难及言语障碍。如有脊髓损害则可出现尿失禁和下肢不同程度瘫痪。意识障碍是最常见的症状，轻者可表现为意识清晰度下降、定向力不良，重者与环境失接触。出现时间、人物、地点定向障碍，甚至昏迷。

少数病例可以精神障碍为首发症状，以不协调性精神运动兴奋、木僵、幻觉等症状为常见，易误诊为精神分裂症。

3．诊断与鉴别诊断　病毒性脑炎的诊断主要根据流行病学特点，临床症状和体征。脑电图异常具有重要的诊断价值，常表现为两侧弥漫性慢波如θ波、δ波，伴有癫发作者可出现尖波、棘波等改变。脑脊液检查可见细胞数增多，但缺乏特异性改变。头颅CT、MRI检查对诊断无帮助，但对排除颅内占位性及血管性病变（如脑梗死、脑出血）有重要意义。病毒分离、血清学试验和免疫学方法等检查对诊断具有重要价值。

4．急性病毒性脑炎所致精神障碍的诊断标准

（1）症状标准

①符合颅内感染所致精神障碍的诊断标准。

②出现意识障碍前，常有呼吸道或消化道感染史，可有明显的精神运动性紊乱。

③至少有下列1项智能损害或神经系统症状；肌张力增高、偏瘫、腱反射亢进、病理反射阳性、脑膜刺激症状、自主神经症状、颞叶或额叶损害。

④EEG或颅脑CT检查异常。

⑤实验室检查：病毒分离、聚全酶链反应（PCR）或病毒抗体测定（如免疫酶联吸附分析法，简称ELISA）阳性。

（2）严重标准：日常生活或社会功能受损。

（3）病程标准：急性或亚急性起病，精神障碍的发生、发展及病程与颅内感染相关。

（4）排除标准

①排除功能性精神障碍、其他颅内感染性精神障碍。

②本病有颅内占位性病变症状时，应做CT等检查与脑瘤鉴别。

5．临床治疗　目前尚缺乏特殊有效的抗病毒药物。治疗主要是使用肾上腺皮质激素采取对症处理、支持疗法和预防感染等措施。由于病人有兴奋躁动及谵妄等意识障碍，由此加强护理尤为重要。根据不同的精神症状选用抗精神病药，如兴奋躁动患者可使用氯丙嗪、氟哌啶醇等药物。由于患者可出现类分裂样症状而酷似精神分裂症，切忌使用电抽搐治疗，以免导致严重后果。

（二）克－雅（Creutzfeldt－Jacob）病所致精神障碍

克－雅病是由朊病毒慢性感染导致的一种亚急性海绵状脑病，以进行性加重的人格改变，智能衰退，合并肌阵挛等神经精神症状为主要症状，临床表现如肢体的进行性痉挛性瘫痪和肌萎缩，舞蹈症性手足徐动样运动。还可有共济失调、失眠或肌纤维震颤，晚期出现吞咽困难、四肢瘫痪和意识障碍。可见于成年期的任何年龄段，但通常在40岁后起病。病程为亚急性，常于起病后1～2年导致死亡。

本征的主要临床表现是痴呆综合征，幻觉、妄想也较常见，病程呈进行性且发展快，常伴有神经病学症状和体征。某些病例（如肌萎缩型）的神经系统体征可先于智能障碍。

临床治疗：主要是对症治疗和加强护理。近年来有报道可采用金刚烷胺（amantadine）治疗，每日200mg，但确切疗效有待于观察。

诊断标准

1．成年人发生比较快速进展的痴呆和肌阵挛而脑脊液检查正常。

2．在智能损害发生前或早期，就有神经系统体征出现。如锥体束征、肌阵挛或肌萎缩，还可有失语、视觉损害、锥体外系体征或小脑体征。晚期常出现运动不能和缄默。

3．特征性三相脑电图弥漫性慢波活动伴周期性阵发性高幅尖慢波或棘波发放更有助诊断。

4．神经病理学检查有助于确诊。

5．病程为亚急性，迅速发展，可在1～2年死亡。

6．排除阿尔茨海默病、匹克病、帕金森病或脑炎后帕金森病等。