（和编制，苏林雁等修订

编号

儿童姓名______性别______年龄______学校______班级______

填表人姓名______与儿童的关系______

联系地址________________________________邮编______电话______

请根据您孩子的情况，真实地填写下列内容，将喜欢的运动或活动内容填在左边格子内，在中间、右边的空格内打“√”。

不喜欢任何运动　　　（是）

不喜欢任何活动　　　（是）

不做任何家务　　　（是）

未参加任何团体　　　（是）

Ⅴ．1．您的孩子有多少好朋友？（请将符合的情况圈上）

没一个　　1个　　2～3个　　4个以上

2．您的孩子每周有多少次与其他的小朋友在一起活动？

少于1次　　1～2次　　3次以上

Ⅵ．您的孩子与其他同年龄的孩子比较，对以下情况是处理得较好？还是较差？

（请将符合的情况圈上）

1．与兄弟姐妹能和睦相处？　　　　较差　　差不多　　较好

2．与其他小孩能和睦相处？　　　　较差　　差不多　　较好

3．在父母跟前的行为如何？　　　　较差　　差不多　　较好

4．独自玩耍或做事的情况如何？　　较差　　差不多　　较好

Ⅶ．1．您的孩子是否在一个特殊班级？

不是

是（请注明是什么性质的特殊班级）

2．您的孩子留过级吗？

没有

留过（请注明是哪一年，因什么原因留级）

3．您的孩子在学校里有学习或其他方面的问题吗？（请描述）

4．最近在学校成绩如何？（与班上同学比较的水平，不填具体分数）

Ⅷ．请根据您的孩子最近6个月的表现填写下表，凡是非常明显或常常出现的行为则在右侧的2字上画圈，如果有时出现或有一点儿的行为则在1字上画圈，如果根本不出现的行为则在0字上画圈。如：①。请不要遗漏，每条都要填写。