第八节家庭治疗的主要流派

家庭疗法_心理咨询的原理与方法

第八节　家庭疗法

家庭治疗（family therapy）是以家庭为对象而施行的心理治疗方法，始于20世纪40年代末到50年代初，并于70年代末到80年代初达到繁荣。阿德勒（Alfred Adler）是现代第一位做家庭治疗的心理学家。家庭治疗与传统的心理治疗强调对个体进行干预的做法不同，它把焦点放在来访者与家庭成员之间的关系上。家庭治疗主张，要改变病态的现象或行为，不能单从治疗个人着手，应以整个家庭系统为治疗对象。家庭治疗的方法是调整家庭成员间的关系，通过交流、扮演角色、建立联盟、达到认同等方式，改变问题产生的家庭动力机制，从而解决个体与家庭共同面临的问题。

一、“个人”与“家庭”之间的关系

家庭治疗把家庭看作一个动态的系统，通过评定家庭成员之间的相互作用，个人行为才能被更好地理解。因此，把家庭作为一个整体能更好地促成改变。在进行家庭治疗之前，咨询师首先要了解“个人”与“家庭”之间的各种病理关系，即个人的症状与家庭成员的心理问题之间的关系，大致可分为以下几个类型：个人的精神生活并非全部是个人经历内化的过程；个人的心理问题影响整个家庭的心理生活；个人心理问题的形成源于过去的家庭问题；个人心理问题的形成源于当前的家庭问题；个人心理问题与家庭问题并存。

在进行家庭治疗前，咨询师要仔细分析“个人心理问题”与“家庭问题”之间到底是何种关系，在正确诊断后，才能进一步决定如何处理个人与家庭的心理问题。任何一个家庭成员的行为都会影响其他成员，而其他成员的反应又会对个体产生作用。此外，因为家人都是自己人，只要让对方有诚恳、关心、爱护的感觉，问题常会很快解决。只要能抓住情感，万事都可解决。

二、家庭的系统观

传统的心理治疗理论把个人放在首位，而他人的影响和环境因素则被降到辅助性的、次要的位置。而系统观则把家庭放在首位，并认为所有的家庭成员对来访者的心理功能和发展都会产生作用。系统观还认为，每个家庭都受家庭内的人际关系、规则和角色的影响，而后者又源于更大的社会系统。家庭可被看作是一个亚系统，家庭内的交流方式是理解家庭功能的焦点。通过观察和理解家庭中重复出现的交流方式，咨询师才能掌握家庭中的一些意识内或无意识的规则。在家庭系统内，任何成员的行为都受家庭其他成员的影响，而成员的行为也影响系统，这种连锁反应可导致许多病态的家庭现象，一个人的病态行为，也常因配合其他成员的心理需要而被维持。

三、健康家庭的特点

一般来说，健康的家庭应具备以下6条基本特征，家庭治疗的目的就是要促进家庭的健康，鼓励家庭成员的成长。

第一，积极地应对挑战与危机。

第二，拥有清楚、明确的世界观。

第三，家庭成员之间以及家庭系统与外部有良好的沟通。

第四，家庭成员在各种任务中共度时光。

第五，相互之间做出承诺，并遵守承诺。

第六，知道如何表达彼此之间的爱和理解。

四、家庭治疗的主要流派

针对个人出现的不同心理问题，可采用不同的家庭治疗方法，家庭治疗成为心理咨询和治疗领域的一股新生力量。根据不同的理论基础，家庭治疗流派包括结构性家庭治疗、行为性家庭治疗、策略性家庭治疗、分析性家庭治疗、代际互动治疗、功能性家庭治疗和家庭联合治疗。

（一）结构性家庭治疗

结构性家庭治疗（structural family therapy）的重点放在家庭的组织、关系、角色与权力的执行等结构上，咨询师通过帮助家庭调整各种界线来纠正家庭结构上的问题，促进家庭功能的改善。米纽钦（Salvador Minuchin）认为，家庭中存在一些显性或隐性的规则形成一个家庭的结构，咨询师只改变个人并没有很大的效果，只有帮助家庭建立良好的结构才能达到治疗的效果。结构性家庭治疗的咨询师是专家，是介入的设计者和家庭功能的调整者，咨询师承担改变的责任，影响和控制家庭。家庭成员间的沟通方式，权力的分配与执行，情感上的亲近与否，都可视为家庭的结构问题，也是促进家庭功能改善的要点。

结构性家庭治疗理论的创始人。1967年出版了《贫民窟的家庭：结构的探索与治疗》，书中描述低社会经济阶层家庭的结构特征，并首次采用结构家庭治疗方法来对这部分人进行治疗。《贫民窟的家庭：结构的探索与治疗》一书的出版，标志着结构性家庭治疗的诞生。1974年出版《家庭与家庭治疗》，1981年出版《家庭治疗技术》。

图6-9　萨维多・米纽钦（Salvador Minuchin，1921—）

在治疗过程中，咨询师首先要了解整个家庭结构，对所有的家庭成员进行评估，个人的症状来源于家庭结构的不平衡，家庭结构问题可以表现在以下方面：家庭的权力结构；家庭亚结构和代际间界线的清晰与模糊程度；家庭中的联盟及分裂；家庭成员间的情感纠葛或疏离；家庭成员间的包容程度。

在了解家庭结构问题的基础上，才能对家庭结构进行干预。结构性家庭治疗大致可分为4个阶段：

第一阶段，咨询师对家庭的社会文化背景和发展背景进行一定的了解。

第二阶段，咨询师与家庭建立良好的关系，消除部分成员的防御心理和焦虑，尊重整个家庭的结构。

第三，画出家庭的结构图，注明家庭的亚结构和各成员之间的关系。

第四，通过结构图进行分析，并修正存在问题的家庭结构。

常用的结构性家庭治疗方法包括介入（joining）、活现（enactment）、强度（intensity）、重构（reframing）、解决成员的交互作用（interaction）等。咨询师认为，家庭的结构只有在家庭的行动中才能暴露和被发现，因此需要咨询师倾听每个成员的述说，表示理解、尊重整个家庭的结构，从一开始就要主动“介入”家庭，促使家庭成员互动，让家庭系统和亚结构“活现”，并借此来对家庭系统进行评估。此时，咨询师高度融入家庭，并对家庭进行强烈干预，这种技术被称为“强度”，以修正成员间的互动，打破原有的平衡。此外，还有一种“重构”技术，即重新解释家庭成员所描述的行为，以此产生治疗上的改变，即把症状行为转换为适应良好的行为。咨询师还要处理家庭成员的交互作用，并帮助家庭理清界线。对于结构不清晰的家庭，咨询师会加强界线，使家庭亚结构或成员有足够的空间；对于分离的家庭，咨询师会削弱界线，增强家庭亚结构或成员之间的交流。

（二）行为性家庭治疗

行为性家庭治疗（behavioral family therapy）的着眼点放在可观察到的家庭成员间的行为表现上，即建立具体的行为改善目标与进度，充分运用学习的原则，给予适当的奖励和惩罚，促进家庭行为的改善。它强调环境、情景和社会行为的因素，通过定期监督，并建立以资料为基础的操作程序，将科学的方法引入治疗过程。

在行为性家庭治疗中，咨询师考察家庭成员的令人不愉快的行为是怎样产生的，他们怎样忘记这些行为，以及怎样学习更多的令人愉快的行为。行为性家庭治疗采用直接治疗的方法，在治疗中直接地确定目标，并发展和监控行为计划。目前这一取向的家庭治疗大部分用于婚姻治疗和亲子治疗中，治疗过程包括以下五个步骤：建立和谐；识别行为；把行为分成一定的等级；选择或剥夺回馈；发展契约。

行为父母训练（behavioral parent training）是帮助父母学习家庭管理的技巧，以有效地管理儿童的行为。行为父母训练的目的在于，指导父母管理儿童的技术或改变儿童行为的技术。父母首先要对儿童的行为进行评估，常见的评估方法包括：直接跟儿童对话、观察儿童的行为、基础资料的搜集。行为父母训练有六个步骤：

第一步，问题的鉴定（与父母交流以了解问题）。

第二步，测量与分析问题（注意与记录问题行为，以及行为的起源与结果）。

第三步，为父母寻找治疗的方法（评估父母控制环境的能力、训练父母的能力、评估父母心理上的问题、为父母选择有效的和经济的治疗方式）。

第四步，指导父母学习基本的技巧。

第五步，随时评估治疗的进程和效果。

第六步，对治疗的结果进行评估。

行为婚姻治疗（behavioral marriage therapy）结合社会学习理论和社会交换理论，满足夫妻改变行为的需求。咨询师要在情感上、关系上成为夫妻间互动的纽带，有效的治疗要求咨询师有能力驾驭三人之间的关系。⁽³³⁾行为交换（behavior exchange）和问题解决（problem solving）是行为婚姻治疗常用的两种干预技术。治疗从资料的使用开始，进而进入结构性评价，历经六个步骤：

第一步，对婚姻的满意度、当前的问题、夫妻关系和夫妻处理问题的方法、夫妻的经济能力、生儿育女、性和爱情等内容进行详细的评估。

第二步，让夫妻学习社会学习理论，咨询师帮助每个人解释他要求对方做到的积极的事情。

第三步，让夫妻学会下面一些技术：在一个清晰的行为模式下如何表达他们自己；行为交换的程序；发展交流的技巧；寻找分享权力和做出决定的途径；发展问题解决的技能。

第四步，培养夫妻双方的积极心理，减少消极心理。

第五步，教会夫妻行为交流技术，使夫妻对自身的需求能用行为的方式来表达。

第六步，改变夫妻双方关于对方的缺点和对对方的不良感受的归因和认知。

（三）策略性家庭治疗

策略性家庭治疗（strategic family therapy）需要咨询师提出一套有步骤的治疗策略，着手修正认知上的问题以求有层次地改变家庭问题。策略性家庭治疗关注的是如何解决家庭问题，而不是问题是如何产生的。遵循“抛弃过去，关心现在”的原则，咨询师制定治疗的先后步骤与策略，并选择一些策略来进行干预。

策略性家庭治疗包括弄清沟通的原则、再定义问题和反其道而行之三个基本的治疗方法。

1.弄清沟通的原则

策略性家庭治疗主张咨询师和家庭成员首先要坚持清晰的沟通原则。这里应遵循两个基本的沟通原则，第一，人们在说出他们自己的想法时，只代表他们自己的意思。例如，在与咨询师进行交流时，家庭中处于支配地位的成员往往代表另一方回答问题，他们认为他的想法也是他人的想法，并用“我们认为……”的方式回答。第二，应当直接与对方进行交流。例如，来访家庭的某个成员在表达自己对其他成员的意见或看法时往往会说：“我觉得他/她是……”的方式。

2.再定义问题

再定义问题的治疗方法，就是要求家庭成员从另一个角度来看待问题，从新的角度来解释存在的问题。当家庭成员为问题赋予新的解释后，他们看待问题的方式会有所改变，原来的问题变得可以理解和接受，进而他们会使用新的行为来配合对问题的新解释。

3.反其道而行之

海利（Jay Douglas Haley）认为，如果一个人表现出某种症状比放弃症状更困难，那么他将放弃这种症状。反其道而行之的方法，就是治疗过程与治疗目标相反的方法，就是要帮助家庭成员维持或增加现有的心理行为问题或症状。利用反其道而行之的方法，咨询师指导家庭成员继续表现出他们的症状，其出发点是如果成员能表现出症状，表示他们能控制症状并有改变症状的可能性和能力；如果成员不能表现出症状，那么他们就要放弃症状。反其道而行之一般分为三个阶段：第一，咨询师向家庭成员定义症状，使他们认为症状对解决家庭问题有利。第二，咨询师鼓励家庭继续表现出症状，也就是每天在固定的时间内故意表现出症状，而且要比原来时间更长、强度更强。第三，当家庭问题有所缓解时，咨询师继续要求家庭表现症状，此时咨询师抑制家庭问题的缓解反而会加速家庭的改变。

杰・道格拉斯・海利对策略性家庭治疗的发展产生了重要影响。他把结构性家庭治疗法和等级、权利、策略性干预等概念协调起来。1963年出版《心理治疗的策略》，1967年出版《家庭治疗技术》，1987年出版《问题解决治疗（第六版）》，2003年出版《策略性治疗艺术》。

图6-10　杰・道格拉斯・海利（Jay Douglas Haley，1923—2007）

（四）分析性家庭治疗

分析性家庭治疗（analytical family therapy）是把分析心理学（analytical psychology）理论运用到家庭治疗中而产生的家庭治疗流派。分析性家庭治疗以精神分析理论来了解家庭成员的深层心理与行为动机的发展，把家庭看作连锁的系统。分析性家庭治疗着眼于了解并改善成员情感上的表达、满足与欲望的处理，促进成员的心理成长。分析性家庭治疗认为，家庭中的成员之间不断进行着潜意识的交流，因此，某一成员的行为可能反映出整个家庭的问题或症状。

分析性家庭治疗认为，在家庭关系中，成员的童年经历是成年后产生症状的根源。成员早期与他人的关系在以后的关系中会产生持续性的满足需求。在治疗中，咨询师关注家庭成员如何对自己进行角色界定，如果所有成员都能清楚地区分他们自身与他人角色之间的区别时，家庭中的互动就可以顺利地进行了，进而可以建立新的家庭交流。咨询师试图唤起家庭成员潜意识的资料，解释这些资料，并借助他们与家庭之间的移情和反移情关系，促使家庭成员把过去内化的创伤性经验带入意识之中，从现有的家庭关系进行有意识的了解，产生顿悟，并产生改变行为和家庭关系的可能。咨询师较少关注家庭作为团体的交往模式，更多关注成员的感受，探索这些感受，有助于咨询师理解家庭成员行为背后的基本问题。

（五）代际互动治疗

代际互动治疗（intergenerational dynamics therapy）的中心思想是，在个人能分化出成熟、健全的人格前，个体对家庭的那种悬而未决的情感依附必须加以解决，而不能只是被动地接受或反抗性地抗拒。鲍恩（Murray Bowen）认为，除非家庭起源的关系模式得到很好地理解并直接受到挑战，否则当前在家庭中出现的问题不会得到明显的改善。

代际互动治疗理论的创始人之一。他认为从家庭三代的观点分析时，家庭能得到最好的理解，因为人际关系模式一代代地联结家庭成员。1966年出版《临床实践中家庭理论的运用》，1978年出版《家庭治疗的临床实践》。

图6-11　莫瑞・鲍恩（Murray Bowen，1913—1990）

鲍恩的家庭系统理论是一个情绪关系系统，他描述了具有多代网络关系的家庭对个体的影响。他提出了8个关联的概念来描述家庭系统，分别为：自我分化（self-differentiation）、三角关系（triangles）、核心家庭情感系统（nuclear family emotional system）、家庭投射过程（family projection process）、情感割裂（emotional cutoff）、多世代传递过程（multi-generational transmission process）、同胞排行（sibling position）、社会性退化（societal regression）。

鲍恩运用其家庭系统理论，探索家庭问题产生的原因，并在此基础上提出了代际互动治疗的方法。他认为，治疗的目标在于减轻焦虑，加强自我分化程度，重新开放封闭的家庭连结并化解三角关系，不能将困扰持续留在家庭系统中。代际互动治疗的一项重要方法就是代际图的使用。在代际图中，男性用方格表示，女性用圆圈表示，并在符号内记录各自的年龄；男女之间的连线表示结婚，在连线上标注结婚的时间，垂线连接父母和子女。两个成员间用一条线表示他们之间存在关联，两条平行线表示亲密，三条平行线表示非常亲密，虚线表示疏远，曲线表示有冲突。此外，代际图中在男性的方格和女性的圆圈内打叉表示死亡，见图6-12所示。

咨询师首先要通过代际图收集多代际家庭的资料，将出现的问题置于系统脉络中，同时界定主要的症状性三角关系及相关的三角关系，并在家庭内最为重要的三角关系上进行调整。但咨询师需要保持客观和中立，避免卷入家庭三角关系中。此外，代际互动治疗还需要开展家庭系统中各成员间的互动，使成员散发情感能量，这也是自我分化过程中的一部分。代际互动治疗的另一种方法就是让家庭成员清楚地表达出个人意见，说出自己的感受，而不对他人进行评价。让家庭成员明白每个人在家庭中所处的位置，避免攻击别人。

图6-12　一个四代家庭的代际图

（六）功能性家庭治疗

功能性家庭治疗（functional family therapy）从家庭的范围来解释行为，它强调家庭内相互作用所产生的关系，可以达到家庭关系和睦、人际关系和谐，这是许多家庭内部行为的功能。这些功能性结果或者与有关成员的愿望一致，或者相反。功能性家庭治疗认为，当某种行为只唯一地满足个人的人际功能时，它就成为有问题的行为。

在功能性家庭治疗中，咨询师有两个任务：第一，测评和理解具体的问题行为所产生的人际后果；第二，选择和实施治疗策略。其治疗可分为早期、中期、后期三个阶段的干预。

治疗的早期阶段：使家庭产生求变的动机。咨询师力图帮助家庭改变原来对问题性质的认识，并为问题行为提出新的标签，这种标签将减少怨恨和防御心理，并产生对行为的新的价值观。这一阶段需要家庭成员建立联盟、发展交流、减少负面情绪、把无助感降到最低、发展家庭目标，并减少治疗中途退出的可能性。此时，咨询师使用的治疗方法包括确认（validation）、积极阐述（positive interpretation）、再归因（reattribution）和再组织（reframing）。

治疗的中期阶段：促进家庭成员行为的改变，以更适应的、有效的行为来取代问题行为。咨询师选择系统改变的策略，策略与家庭成员行为的功能性后果和咨询师在第一个阶段提供的新标签相一致。接着，咨询师促进家庭成员改变问题行为，形成新的、有利的行为。这一阶段需要家庭成员发展和执行个人的改变计划，改变当前的不良行为，学会与家庭生活有关的方法（如交流、养育等）。此时咨询师使用的治疗方法包括：指导行为的建构、改变计划执行方式、新行为构建和训练。

治疗的后期阶段：为每个家庭的交互作用制定特殊的目标，并使之普遍化。咨询师帮助家庭成员之间的交互作用制定新的、特殊的目标，并使之习惯化，以后家庭系统内的行为模式就按照新的目标进行。这一阶段需要家庭成员维持和普及他们已经改变的行为，防止问题行为的再出现，并为家庭提供一定的外部条件来支持其改变。此时咨询师使用的治疗方法包括：家庭事件管理、资源补助、防止问题行为的复发干预。

（七）家庭联合治疗

萨提亚（Virginia Satir）的家庭治疗模式是家庭联合治疗，又称人类证实加工模型（human validation processmodel），它建立在系统理论的基础上，是一种经验性的方法。该治疗理论认为，个人系统的形成受家庭系统很大的影响，同时家庭系统的形成也是与个人系统互动的结果。萨提亚认为，每个人都有成长与发展的倾向，都有实现自己潜能的可能，咨询师只是帮助他们运用自己的潜能来成就自己。治疗的最终目标是个人达到身心整合，内外一致。

弗吉尼亚・萨提亚创立的家庭联合治疗，强调沟通和情感体验。美国著名的《人类行为杂志》（Human Behavior）称她为“家庭治疗大师”。萨提亚在1964年出版的《联合家族治疗》被誉为家庭治疗的《圣经》。1974年出版的《尊重自己》、1976年出版的《与人接触》、1988年出版的《萨提亚家族治疗模式》等书都极受人们重视与欢迎。

图6-13　弗吉尼亚・萨提亚（Virginia Satir，1916—1988）

萨提亚把家庭分为三个系统，个人本身是一个系统，家庭是另一个系统，个人与家庭所处的情境又是一个系统。个人系统与家庭系统彼此影响、彼此决定、互相塑造，形成了特定的家庭情境。个体与母亲、父亲所形成的最基本、最原始的三角关系，对个体与重要他人之间的互动模式、对自我价值的形成都有深远的影响。⁽³⁴⁾萨提亚认为，自我价值和沟通是组成家庭系统的元素，其中自我价值是个人力量的源泉，是一种面对自我的能力，并通过行为表现出来。据此，她把家庭系统分为封闭系统和开放系统两种形式。此外，萨提亚把个体与他人的互动模式称为沟通姿态（communication stance），这是人在压力下，对他人、环境、自己的应对方式。她归纳出5种家庭沟通模式：表里如一型（congruence）、讨好型（placating）、指责型（blaming）、超理智型（super reasonable）和打岔型（being irrelevant）。表里如一型的沟通是真实的、健康的表达，具有较高的自我价值，后四种都是不良的表达。

家庭联合治疗注重发展人的自我价值，改善家庭沟通，帮助家庭成员活得更“人性化”。萨提亚发展了一系列经典的治疗方法，包括角色舞会（parts party）、家庭重塑（family reconstruction）、互动成分（interaction part）、冥想（meditation）、模拟家庭会谈（family interlocution simulation）、沟通游戏（the communication game）。

家庭联合治疗是一种正向导向目标的治疗，它透过转化性改变使家庭成员走向成长。萨提亚认为，咨询师与家庭发展起来的关系比咨询技术更重要。⁽³⁵⁾家庭成员完整的改变过程包括7个阶段：封闭的现状，平衡或静态的阶段；外来因素，一旦受到激励，这个系统或系统的成员就会寻求帮助；冲破系统封闭的大门，显示脆弱，进入混乱；转化，进而做出改变，将自我的负向体验转化为内在力量，实现治疗目标；整合，形成新的自我形象；进行练习，产生实际的改变；新的现状，健康、和谐的阶段。

五、家庭治疗的原则与技巧

家庭治疗认为，家庭对每个成员的发展具有重要的影响，家庭成员的心理问题不是孤立的，而是家庭系统问题的外在反应。因此，在进行家庭治疗时必须坚持三个基本原则：

第一，针对整个家庭成员，进行集体治疗，纠正共有的心理病态。

第二，家庭任何单一成员所存在的问题只不过是症状而已，其家庭本身才是真正的症状来源。

第三，咨询师的任务在于使每个家庭成员了解家庭病态情感结构，改善和整合家庭功能。

咨询师遵循家庭治疗的原则，对来访者进行干预时，注意一些治疗技巧可以帮助提高治疗效果。

1.参加治疗的对象

凡与家庭问题的产生存在关联的成员均可参加，甚至可包括一些有关的社会成员，如朋友、同学、同事、监护人等。要克服参加人员的焦虑情绪和阻抗，如怕家丑外扬、互相抱怨、家庭被社会歧视等。

2.接谈技巧

在了解家庭情况的基础上，咨询师首先要使气氛融洽，每个成员都能自由地、心平气和地发表意见。咨询师要注意各成员之间的关系，如谁和谁比较亲密，每个成员选择座位的方式，每个人发言的次数和话语量，其他成员的反应和表情等。而咨询师担任指导、启发、协调的角色，不替家庭作重大决定。咨询师鼓励家庭成员之间在思想和情感上直接交流，鼓励互相尊重，避免争吵、抱怨，每个人多作自我批评，让他们懂得家和万事兴的道理。

3.分析问题

咨询师首先对家庭的结构和性质有一个分析和类化，因为家庭的结构和形式可以引导出家庭存在的问题。接着找出家庭存在的问题、当前的烦恼和困境产生的根源。

4.协商讨论问题

咨询师和家庭成员一起分析、讨论问题，找出问题的症结，研究摆脱困境的策略和方法，解决家庭成员之间的关系。强调每个成员都应承担义务和责任，互通信息，相互了解和理解，相互尊重和宽容，不能只强调自己的家庭角色和家庭地位而一味指责他人的不是。家庭治疗还应包括家庭生活艺术、家庭管理、心理健康知识介绍，照顾老人和病人的护理知识，以及如何争取社会的支援等内容。