地方本科院校在一个持续的发展历史过程中遇到的内在或外在的困境使得课程转型问题成为人们所关注的一个热点问题，课程转型既是高等教育发展的实践需要，也是本科教育课程理论本身的发展需要。在这种历史定位上，课程转型发展必须符合两方面的条件，一是它本身构成社会发展所追求的宗旨或目标，二是它在深层次上影响和制约人与社会的各个方面的具体发展。我们认为，发展的宗旨归根到底是人自身的发展，无论是社会还是高校的具体发展和变化都必须服从人的发展这一根本目标。
课程转型是高校发展最基本的内容，离开课程建设，其他一切无从谈起。有学者提出实践是发展哲学建构的逻辑起点，应从实践的角度诠释转型发展的本质、方式、动力、目标、取向、模式。[7]因此，研究临床医学专业课程转型是从总体上反思地方本科院校的转型进程，通过总结转型发展的经验与教训，揭示专业课程转型发展问题的深层次根源，实现理性与价值、客观尺度与内在尺度的深层次结合，促成临床专业课程体系的重构。
随着地方本科院校向应用技术型大学转型，人才培养目标随之而来的重新定位，各学科专业的综合改革和课程改革成了地方本科院校谋求发展、改革创新的重点。当前，医学专业课程改革正经历由“学科逻辑”到“实践应用逻辑”的深层次转型，为紧扣应用型人才培养目标，需要从剖析当前医学教育课程面临的现实困境为切入点，探讨临床医学专业课程改革的逻辑建构问题。
1.学科逻辑的概念
学科（discipline），在现代社会语境中的含义具有“知识”属性，一般是指具有内在规则和逻辑结构的知识系统。学科由中立并客观的知识在系统化和专门化的进程中不断分化组合，形成具有清晰边界的秩序、符号、语言观念等的集合，受到理论逻辑和实践逻辑的双重制约。[8]所谓学科逻辑，就是学科视野下的客观事物发展变化规律及学科学习所需要掌握的思维规律、规则。
2.传统专业课程的学科逻辑起点
地方本科院校的专业发展正逐步走向成熟，各专业课程特别是为培养专业素质而设的专业基础课程和专业选修课程有了较大的发展，探讨专业课程逻辑起点的主客观条件已基本具备。
（1）“知识学习”是传统专业课程学科逻辑的起点
专业课程的学科逻辑构建过程，实质上就是从学科知识体系的最基本和最基础的概念为发端，逐步上升到整体的知识框架结构的系统化的过程。学科逻辑的起点就是知识完整性和连贯性，这样，“知识学习”就成了学科逻辑中最基本的起端。
“知识学习”关切着专业课程中所有原理要素、学科结构和所有知识之间的关系，蕴含着整个专业领域的全部信息。如果说专业课程结构和内容是一张大网，“知识学习”就是网中最核心的原点。
（2）“知识学习”是传统专业课程研究的历史起点
在黑格尔看来，所谓逻辑是指理论的顺序性和联系性；所谓历史发展是指客观事物的运动发展过程。当课程逻辑和课程历史发展相交集并相统一，课程本质就能在历史发展进程中得到客观反映。课程是知识内容的载体，本科教育围绕知识学习活动展开，呈现出以学习活动为核心的实践样态的本科教育。研究课程发展历史的起点也是从知识和知识结构开始，基于这样的理解，“知识学习”不仅是课程实践的逻辑起点，也是其历史起点。
“知识学习”是最核心的组成要素和影响因子，在长期的教育实践中成为评价课程质量和效益的重要指标，所有课程研究都不能回避“知识学习”，即使是实践逻辑下的知识学习，也只是“知识体系”和“知识应用”之间的分野，还依然处在“知识学习”整体范畴之中。
从实践哲学的视角来看，“存在论—认识论—概念论”的脉络及这三种理论的顺序发展构成了哲学结构体系的雏形，而逻辑学的结构体系也以存在、本质、概念进行排列。以此为理解线索，作为学科专业的理论体系，从学科知识到实践应用的转型发展，并不能脱离存在着的知识，知识是架构学科和专业的基础，也是课程研究的对象和课程发展的基础。只有在这个“知识”的基础之上，我们才能能动反映思维中一些认识和体验，才能最终通过结构重组进入概念的推演过程。
从这一层面来看，课程的学科逻辑也是符合哲学结构体系的，而且是“直接存在”的起点，从这个观点出发，任何学科体系的构建应该是以“知识”或“知识学习”为逻辑起点，这即是课程的学科逻辑。知识是课程的学科逻辑起点，是否也是课程的实践逻辑落脚点？按照古德莱德的理论，从理想课程到课堂课程，学生最后的现实课程是以“知识”为终极目标还是以人的发展为终极目标？梳理清楚这些问题，也就发现学科逻辑和实践逻辑之间的区别：学科逻辑以“知识”为起点，实践逻辑以“人的发展”为落脚点。
3.地方本科院校课程中的“学科逻辑”问题
地方本科院校在学科专业发展、办学历史、办学经费、科研水平和社会声誉等方面和国内一流高校存在客观上的差距。这些差距进而影响地方本科院校的课程建设和专业课程功能的发挥。不可否认，地方本科院校的课程改革在主客观因素综合影响下，其改革难度更大，但其改革的空间也更大。课程转型发展过程中遇到困境的原因可以从以下角度进行分析。
①从逻辑上来看，无论是选择学科逻辑还是选择实践逻辑，课程发展的逻辑起点都将会影响课程目标、内容、实施和评价走向不同的路径。
②从课程发展历史来看，本科课程长期遵循技术理性路线，以学科的概念、原理等要素建构相关课程内容和体系，课程理论化问题突出也就在所难免。
③从理论与实践关系来看，在本科课程教学中往往是机械地将理论和实践分离，奉行的是“二分法”逻辑，在医师培养具体过程中，课程设计将理论知识的学习和临床实习环节分离成两部分，临床见习、人体解剖和仪器实验等因操作性强、对设备要求高、教学管理繁杂等原因，往往被独立设置课程，造成学生理论和实践应用之间的脱节。在“知而后行”学科逻辑的培养理念下，学生要做到“融会贯通”还面临着很大的障碍。
④从A校临床医学专业课程发展来看，其专业教育一直遵循以美国为代表的西方医学教育的模式而进行建构，根据医学学科分类、临床医学操作标准设置专业；根据内科、外科、诊断和用药等学科专业知识系统组织课程内容；在课程教学中重视学生对基础知识的掌握，重视具体科目内容的逻辑顺序；为了能让学生形成完整而有质量的知识框架，几乎每一门专业课程都是由3～5位教师共同完成，每位教师承担自己最能胜任的章节的教学。毋庸置疑，这样做的优点是培养了教学团队，但缺点也是很明显的：经过几轮的课程教学后，专任教师的视野和知识被狭隘地限定在有限的几个章节之中，个人逐渐无法承担某一门课程的完整教学任务，教师的专业素养存在缺陷；在课程实施中，教师不能从学生实际需要出发，而只能从教材和知识的学科逻辑出发来组织和开展教学。
总而言之，地方本科院校在谋求自身发展的同时，也在反思其办学定位、专业设置、课程发展所存在的和社会需求适切性相关的问题。早在国家高等教育战略性结构调整之前，在提出引导部分地方本科院校向应用技术型大学转型之前，地方本科院校就已经在探索未来发展的路径，提出了创新改革的口号，也有部分新建本科院校甚至旗帜鲜明地提出“应用型人才”的培养目标。但考察改革的措施和实际效果，大多体现在压缩或增减课时、延长实习时间等几个方面，对改革效果存有“理想化”。在课程设置的“应然”和“实然”的论争中、在人本主义课程和学问中心课程的反思中，地方本科院校的人才培养质量和服务地方经济发展的能力并没有得到实质性的提升。面对困境，地方本科院校将视角转回到课程体系建构的逻辑起点，将课程目标从研究型人才培养转向应用型人才培养，以期课程的改革与发展能带动地方本科院校的顺利转型。
4.临床医学专业课程的学科逻辑困境
长期以来，地方本科院校的课程设置一直是学习和借鉴国内外一流高校的做法，“拿来主义”和“拿来加本土化”的现象在地方本科院校比较普遍。一般来看，其课程体系以各类课程混合模式为主要形态，包含3～4个大类模块，如公共基础课程或通识教育课程模块、学科基础课程或专业必修课程模块、专业选修课程或专业教育课程模块、实践（见习、实习）模块。随着高等教育改革的深入，以应用型人才培养目标进行定位的大背景下，聚焦传统医学教育的发展，其专业课程遭遇到现实困境，主要存在以下问题。
（1）专业课程地位薄弱化
从地方本科院校课程体系结构来综合审视，公共基础课程以及通识教育课程在整个课程体系结构中所占的比重呈现上升趋势，这和整个国内高等教育的环境背景是紧密相连的，各个政府行政部委机构、党团等要求大学本科学生接受相关的课程学习，如国防教育、社会劳动实践等课程。在课程总学时不变的情况下，就需要压缩专业课程的学时，这在一定程度上减弱了学科专业训练的课程地位。
以A校临床医学专业课程体系为例，其专业课程是按学科逻辑建构，专业教育课程共开设19门，而通识教育课程同样开设19门，公共必修课程在总课程体系中所占比例过大，这自然会削弱和挤压医学专业教育课程的空间。所反映出的问题集中体现在课程内容不能及时、有效满足专业医师培养的需求。
从医学课程改革的外部因素来看，为了服务地方社会、提升地方医疗系统水平，全科医师培养成为近年国内热点，这进一步加剧了在课程设置时的学科逻辑的重要性。在追求“综合化”和“标准化”的课程理念倾向下，课程结构体系尽管一直强调学科逻辑，但缺乏对本专业的现实问题的关注也是明显的。就临床医学专业来看，为地方医疗系统培养的人才却对地方性疾病缺乏了解，这在一定程度上影响到医学专业课程价值的发挥，也无法体现地方本科院校的地方区域特色，这将制约地方本科院校临床医学专业的发展，也严重影响医学人才培养的质量。
（2）课程体系的封闭性
地方本科院校课程存在着共性的特质和问题，一是从宏观整体上观照，课程体系存在封闭性；二是从微观上分析，课程结构存在单一性。
课程体系的封闭性，主要体现在学校和学院两层面：学校在建构整个学校的课程体系时，主要是从教学管理的便利性出发，很少考虑学科和专业之间的差异性，试图建构能统整全校所有专业的课程体系框架，甚至个别地方本科院校以此作为自己的课程体系特色，但其科学性、有效性和合理性一直受到学界和社会的质疑。学院则是极力试图在全校整体课程体系框架下进行课程管理和课程设置，并在具有极大限制性的已有框架模块下，以牺牲专业性为代价，以达到学校要求的“指导性意见”为目标而进行专业课程设置。
以A校临床医学专业的现状来看，其课程体系以医学学科为逻辑起点，以教师队伍的能力和教学资源的有效性为依据，围绕本校实际情况和基础，开展医学专业课程体系的建构，这自然就忽视了课程内容和当前国际医学研究最新进展的接轨，这样就让课程内容和医疗实践相脱离，临床医学领域的研究新成果不能及时体现在现代医师培养的具体实践中。这闭环式的课程体系，最终影响到学生的理论知识不能转化为对医疗实践的指导价值。
（3）课程结构的单一性
课程结构的单一性，主要体现在院校之间的同质化和本校专业之间的统一化。具体来看，院校之间同类专业的课程结构大同小异、千校一面，在强调专业发展的同时，互相学习和借鉴，专业必修课程设置几乎一致。这种校际间的同质化所带来的是学校的个性化、地方特色的缺失，从而让地方本科院校与“985”“211”大学之间无法形成特色竞争力，却使差距被进一步拉大。本校内部各专业经历多次改革创新，尽管声势浩大，似乎取得一定改革成效，但因关键的课程学科逻辑没有变化，其专业课程结构还是按原来的计划进行组织和建构。
就A校临床医学专业近年课程改革发展为例，随着高等教育改革的深入和医学教育研究的推进，临床医学专业课程也进行了改革和优化，但课程结构单一的问题并没有取得实质性改善。每次的课程改革还是局限在病理学、诊断学、内科学、外科学等几门课程的学时增减，课程调整依然是封闭式的状态；又因为以学科逻辑为起点，即使在课程内容上根据当代医学学科知识的发展有所调整，但仍然未能在医疗实践应用上得到理想的进展，总体表现为在建构医学教育课程体系时缺乏新思路。
（4）课程内容的理论化
在长期学科逻辑理念的导向下，大学本科课程的编制、设计、开发和发展都围绕学科专业的知识体系来开展和组织，强调和追求的是知识体系的系统性、完整性和连续性，以知识内容的基本概念、原理为基础，以规则、规律的探索为方向，试图在课程内容中呈现对现实问题的关注。尽管在课程内容组织、选择和开发上做了很多努力，但因其逻辑起点是学科知识这一前提，在现实中，课程内容因实践性不足，专业实践课程比例偏低，理论化倾向严重等问题而饱受批评。
此外，特别值得我们关注的是承担课程教学的专任教师，这些教师在其自身接受高等教育时是处在学科逻辑的背景下的，经历的是传统教学模式，建构的是学科知识框架和学术研究体系，操作能力和实践能力普遍较弱。这样的教师作为课程实施者，除了根据教材和大纲来系统讲授理论知识以外，理论联系实践和教学创新就相当有限。进而使其在课程评价中，以专业的系统理论知识作为考核重点，未清晰认识到医、理、文等学科之间的差别和课程性质的不同，而大量地、机械地采用试卷考试的形式完成课程评价，而这一课程评价方式进一步加剧了课程教学和课程内容的理论化倾向。例如，绘画专业学生的考试是理论试题而不是绘画艺术设计，体育专业学生的考试是裁判规则和理论而不是运动技能，医学影像学专业学生的考试是医学诊断理论而不是影像图表分析等，这些理论和实践脱节的现象数不胜数。
总之，反观地方本科院校课程发展，在向应用技术型大学课程转型进程中虽然在课程目标、内容和实践等方面提出了新的要求，在课程改革和实践中重新开始反思“学以致用”这一命题，但由于改革没有触及其课程学科逻辑的根本，以A校临床医学专业课程为例，无论是课程设置还是课程内容，学科化和理论化倾向依然存在，医学专业课程在适应当代医学技术发展，促进医师专业发展，提升医疗服务质量等方面的局限性日益突显。
【注释】
[1]卢彩晨.应用技术型本科院校办学标准研究［EB／OL］.http：／／3y.uu456.com／bp_4r4c56asv60088t3wptv_2.html，2014-4-30.
[2]潘懋元.再论新建本科院校的定位特色与发展［J］.荆门职业技术学院学报，2008（7）：1-4.
[3]尹弘飚，李子建.课程实施与教师心理变化［J］.全球教育展望，2006（10）：20-25.
[4]洪成文.北欧高等教育质量评估制度比较研究——寻求高校内外部需求的平衡［J］.外国教育研究，2006（6）：32-37.
[5]［美］艾伦·奥恩斯坦，费朗西斯·汉金斯.课程：基础、原理与问题（第3版）［M］.柯森，译.南京：江苏教育出版社，2002：102.
[6]和学新.课程评价若干理论问题探讨［J］.天津市教科院学报，2005（3）：26-29.
[7]杨信礼.发展哲学引论［M］.西安：陕西人民出版社，2001：27.
[8]唐玉光，潘奇.大学学术组织变革的学科逻辑［J］.教育发展研究，2010（19）：8-11.
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