世纪初中国和美国的医学教育

20世纪的中国，是一个广阔的试验场，在这里发生着西方曾用几百年才能完成的变革，涉及行为方式和思想观念。那时，关于中国国民形象的描述多是：东亚病夫、爱抽鸦片、贫穷、身体弱。

在洛克菲勒基金会创建协和之前，西医开始有规模地进入中国是1840年鸦片战争后。那时，大量传教士来到中国，他们的活动集中在三个方面——布道、办学、传医。在这支队伍中，日渐强大的美国传教士，比其他国家的传教士，似乎更注重精神文化方面的活动。美国人希望从对外传教，折射出自己国家的民族精神，传播自己认为先进的文化，向遥远的人们宣传自己信奉的律条，显示大国实力。到19世纪末，美国历史上出现了规模最大的海外传教运动，“在这一代将福音传遍全世界”。在这场运动中，“中国热”尤其突出。

曾任中国青年会第一任总干事的博克曼（Fletches S．Brockman，1867—1944）说：“我为什么到中国……因为中国生活着三亿不信仰上帝的人。兄弟姐妹们，你们能想象活着不信仰上帝吗？”20世纪初，美国的入华传教士人数，超过了英国，成为传教热情最高的国家。美国学生志愿海外传教运动的一位领导人说，世界是他的活动场地，而中国则是中心点。另一位说：“中国就是我们的目标，就是指路星辰，是吸引我们所有人的巨大磁铁。”他写的《亚洲的新时代》，是那时的畅销书。

医学传教士是传教士中的一种，他们的工作可以阐述为：慈善济世，在拯救异教徒身体的同时，连灵魂一起拯救了。用一位医学传教士的话说，他们“服从两个天职的召唤：一是基督世界的召唤，二是世俗世界的召唤”。只是到了后来，传教色彩渐渐转淡，医学传教士越来越像医生专业人员。19世纪30年代在广州开设第一家医院的美国人伯驾（Peter Parker）说：“每周都有成百上千的病人投医，我急于医好他们的病体，却无暇代表他们的灵魂向天堂呼救。”

1906年，英国伦敦会与英美其他五个教会合作开办了“协和医学堂”，这就是后来被洛克菲勒基金会买下建立“北京协和医学院”的前身。协和是Union的雅致译文，沿传至今。

协和医学堂在东单三条东口外，1908年正式开课，到1914年共毕业三十八名学生，当时校园里有十四名外国老师，学校年开支不足五万美元。与日后接办、大改组这个小医学堂的“北京协和医学院”相比，其办校规模和标准，有着很大的距离。而有着这样差强人意水平的医学院，在当时并不少见。比如在《东北西医的传播者》一书中描写的盛京医院，比如有着辉煌名字却没有辉煌内容的上海哈佛医学校。

在协和医学院诞生前，共有四所与协和有关的学校：

协和道学院，在鼓楼西大街，为宗教性学校；

协和女子大学校，在灯市口佟府夹道，后并入燕京，作家冰心曾在此就读；

华北协和女医学校，在崇文门孝顺胡同；

协和医学堂，在东单牌楼石牌坊南，“协和医学院”的前身，中国妇幼卫生事业的创始人、中国第一位医学女博士杨崇瑞，曾在这里就读。

这四所学校现在少有人知，但当时却很有名。

“自从1840年鸦片战争失败那时起，先进的中国人，经过千辛万苦，向西方国家寻找真理”，毛泽东这么描述当时中国人对科学的渴望，“那时，求进步的中国人只要是西方的新道理，什么书也看。向日本、英国、美国、法国、德国派遣学生之多，达到了惊人的程度。国内废科举，兴学校，好像雨后春笋，努力学习西方”。

1915年，正留学美国哥伦比亚大学的胡适，在目睹了美国著名大学对于社会的巨大影响力后，极受触动，憧憬着在中国也能出现如此引领社会方向的大学。他在日记中这么写：“他日能见中国有一国家大学可比此邦之哈佛，英国之牛津、剑桥，德之柏林，法之巴黎，吾死瞑目矣……”第二天，他继续写道：“国无海军，不足耻也；国无陆军，不足耻也；国无大学，无公共藏书楼……乃可耻尔。”

那时的中国，黄仁宇形容“是一只潜水艇夹肉面包”，社会改造尚未开始。这一切，都在酝酿着后来1919年的“五四”运动。5月4号，“这上面的一块面包开始变化，打破两千年来的惯例，因此成为以后五十年长期革命之工具”，科学和民主是指南针。这时的北京协和医学院，已存在两年了。只不过，在严格的八年制和优秀生源的要求之下，它首先迎接的是医预科学生。

有人把中国的西医医学教育，分为三个时期：1900年以前，是教会医院时期，虽然也有一些医学校陆续开办，但多依靠教会医院，兼收少数学徒，传授医学知识；1901年至1912年是医学教育的萌芽时期。这期间有：法国人在上海的震旦大学增办医科，德国人开办同济医学校，南满铁路在奉天设“南满医学堂”；1913年，正规的中国医学教育开始成形。这一年，中华民国教育部颁布医学专门学校规程。此后，政府对教会医院采取了维护主权的办法：不得以传播宗教为宗旨，校长、董事会成员必须有中国人。政府还设立了医学教育委员会、护士教育委员会。

除了中国医学教育的历史背景之外，1919年“五四”运动，1921年中国共产党成立，1923年国共两党合作，1926年北伐战争，1927年南京政府成立……协和医学院的初期成长过程，正处在中国社会大动荡的年代。军阀混战，政权掌握在北洋军阀手中，顾不及建设中国，法规不成形，对外国人管理宽松，极少干涉。因为特殊的外资背景，协和就像一个位于北京东单的小型“独立王国”，一座扎根在动荡环境中的孤岛。这个独立王国，在业务技术、校园文化、后勤行政管理……方面自成体系。

1906年去芜湖医院的胡恒德（Henry Houghton），毕业于约翰斯·霍普金斯医学院。1911—1917年间，他是上海哈佛医学院的院长。在1920—1928年、1938—1942年间，两度成为协和医学院的校长

在1917年北京协和医学院开学之前，在中国，已有两位美国先行者，他们后来都与协和发生了直接或间接的联系。他们是1905年去湖南的胡美（Edward Hume）和1906年去芜湖的胡恒德（Henry Houghton）。

毕业于约翰斯·霍普金斯医学院的胡恒德，起先在芜湖医院供职，从1911年到1917年是上海哈佛医学院的院长，后来两度任北京协和医学院的校长。

受耶鲁大学传教团派遣的耶鲁大学毕业生胡美，则在到达湖南后一年，克服重重困难，在长沙小西门西牌楼，买了土地和房屋，办起了雅礼医院和雅礼学堂。两年后，雅礼医院增加了一位中国医生，有病床十四张。胡美在此后创建湘雅医学院时，有着很高的标准，他曾经说：“医疗工作只能按最科学的路线才能实施。对我们来说，这意味着只能遵从约翰斯·霍普金斯的标准！我们的医疗工作及教育工作，必须依靠最强大的教会影响，按照教育科研的最高知识、最科学的标准进行。”

但他按照“约翰斯·霍普金斯”打造湘雅的理想，因为种种条件限制，未能实现。1921年，胡美到北京参加了协和医学院的开幕典礼，这个医学院后来才真正实现了一个“东方的约翰斯·霍普金斯”。

胡美所信奉的约翰斯·霍普金斯，是在美国医学教育史上的典范。关于它的故事，离不开“约翰斯·霍普金斯模式”的代表人物——韦尔奇。这个本来是约翰斯·霍普金斯医学院院长的病理学家，对美国医学教育起的作用如此重要，以至人们后来给他一个这样的称呼——“美国医学的校长”。

韦尔奇是19世纪后期去德国学习的那拨儿美国医生中的一个。那时德国的医学教育，已经超过了19世纪上半叶的医学“麦加”之地——法国，成为全世界有活力的年轻人向往的医学殿堂。而美国，研究生教育仍然很差，出国读医的大多去德国。从1870—1914年，有一千五百位美国医生在德国或在德语国家学习过。这支队伍有着共同的特征：年轻，男性，东海岸，上层社会。

在德国大学里那个叫作“实验室”的地方，各种先进仪器应有尽有，学生和老师并肩战斗、热烈讨论，新发现的兴奋时刻有可能涌来，年轻人的灵魂可以自由探索闯荡。他们充分应用生物化学、生理学、病理学、微生物学、药理学……这些彼此关联的学科，去寻找疾病的真正原因和治疗方法。1876年在德国学习的韦尔奇，给他家人的一封信中说：“我们美国没有这样的实验室课程。”

在德国实验室里，这些美国年轻人还接触了一种新工作模式：全职的老师和研究者。他们已经不满足做一位开业的医生，他们想做探索真知的研究者，或者叫学者。1877年，韦尔奇从维也纳给朋友写信说：“你知道吗，我的雄心已经不在开业行医上，我更想去从事病理学的研究。如果我不行医就能养活自己，我愿意不行医。”

德国医学在那时如此吸引人，还因为它扎根在同时崛起中的德国大学制度上。由洪堡在19世纪柏林大学倡导的教学和学术自由，教学、学术、研究三者统一，影响深远。德国医学的实验室，置身在大学中。在大学里有自由的氛围、灵活的组织、设备精良的实验室、探求的精神、浓厚的进取气氛、独立的精神明灯。它符合了美国《生活》杂志对“大学”的评价：“大学”是这一千年中最伟大的事件之一，因为“它创造了一个延续整个世界文明的场所，也培养了大量全面了解这个世界的智者”。

19世纪的美国医学教育远不及欧洲，有人如此尖锐地形容：“教学内容极端贫乏，医学资源付诸阙如，学院毫无资金来源，唯一的收入来自学费，而其中大部分进了教师的口袋……实验室根本不存在……大部分医学院与任何大学都没有关联……也跟医院没关系，因此，教学只限于理论。当时的受业期限照例为两年……而第二年也只是重复第一年的所学。此外，在许多地方，修业期限甚至只有十六至二十周，医学生也完全不需要先修预备课程就可入学。”

最初的改革是1869年，哈佛大学校长艾略特（Charles W．Eliot）在哈佛医学院动刀。一位在哈佛任教的老师说，他“把整个大学翻煎饼似的翻了个彻底，这样的大刀阔斧，在我们医学院还真是史无前例，董事会完全接手院务，彻底改头换面。我们开始领薪水，我虽然不反对，但却担心口袋要缩水了。教学课程全面重订，外来的压力是部分原因，其结果是班级变小，学生变得更好了”。

1893年，约翰斯·霍普金斯医学院面世，德国留学归来的病理学家韦尔奇是院长。他和著名内科学家奥斯勒（William Osler）等，带来了欧洲先进的医学教育：进入医学院前先接受综合大学的预科教育，医学生尽早接触病人，病理和临床紧密结合，实行住院医师制度和住院总医师制度，临床医疗、教学、科研三位一体……约翰斯·霍普金斯医学院提高了入学标准，课程设置中临床、基础实验结合，学院和医院整合成一体，让学生通过亲自感受获得疾病知识。这家新崛起的医学院，被推举为美国医学教育的样板。

到20世纪初，举目看全美，医学院的教育仍普遍差强人意。在一百六十所医学院校中仅有一半符合“现代医学教学标准”。这时，一位叫弗莱克斯纳（Abraham Flexner）的人，开始调查美国的医学教育，他走遍北美所有的一百五十五所医学院，并试图给病症开出药方。

弗莱克斯纳也是约翰斯·霍普金斯大学的毕业生，对“学习理论”有着浓厚兴趣，以至毕业后自己回家乡办学，在实践中检验他推崇的“小班、个体化、手把手”的教学方法，发现效果很好。他写的第一本书是关于全美国的高等教育，尖锐地指出了弊病。这也是后来他被选中调查美国医学教育现状的原因，虽然他没学过医学。

画家萨金特（John Singer Sargent）在1905年画的《四名医》，挂在约翰斯·霍普金斯大学的韦尔奇医学图书馆内。画中人物是这家医学院1893年成立时的最早成员。从左到右是：院长、病理学教授韦尔奇（William H．Welch），外科学教授霍尔斯特德（William S．Halsted），内科学教授奥斯勒（William Osler），妇产科教授凯利（Howard A．Kelly）。人称“约翰斯·霍普金斯四巨人”

在一本关于弗莱克斯纳（Abraham Flexner）的传记中，用了“iconoclast”（打破旧习的人）这个词来形容他。这位约翰斯·霍普金斯的毕业生，在20世纪初，打破了一个旧世界，建立了一个美国医学教育的新世界。他喜欢研究“学习理论”，曾自己办学来检验“小班、个体化、手把手”的教学效果。他写的第一本书即全面调查了当时全美的高等教育，尖锐地指出了其弊病

在任何美国医学教育史的版本中，都会提到著名的1910年Flexner报告。它批评了所有的美国医学院校，包括哈佛和耶鲁，唯独将约翰斯·霍普金斯大学的医学院推荐为美国医学教育的学习样板。

难怪后人在写弗莱克斯纳传记时，用了“iconoclast”（打破旧习的人）这个词。他打破了一个旧世界，建立了一个美国医学教育的新世界。关于建立新世界，他提出的改革建议是：医学校与综合大学结合，保证大学教育水平。学生入学前至少要有两年的大学基础，学过物理学、化学和生物学。学校必须有教学医院，学生能在门诊和病房中参与照管病人，科学地进行临床医学实践。要有医学基础学科的教学和实验条件。选聘专职教师，要善于教学，并有科研能力。

在这份报告公布后，美国那些不合条件的医学校被关闭，从1907年的一百六十所，减为1914年的一百所。毕业生数目也减少了一半。日后的协和，正是沿袭了美国医学教育改革的精神。

除了医学教育之外，还有另一场改革也为协和的成功埋下伏笔。这就是20世纪初在美国提倡的标准化医院管理。日后的协和医院，每个科室也有这样的标准化操作规程，文字装订成一个厚厚的文件夹。准确地说，协和后来的成功，应归于医学院、医院两方面合力的结果。