一个古老的命题

晚年的吴阶平，经常在各大医学院做一个演讲：如何做一位好医生？这是一个古老的命题。近百年前奥斯勒就对约翰斯·霍普金斯的医学生做过类似的演讲。

奥斯勒在1903年演讲《行医的金科玉律》时这么说：“行医是一种艺术而非交易，是一种使命而非行业。在这个使命当中，用心要如同用脑。”而他在此前十年出版的《医学原则与实务》，早已是风靡全世界的医学教科书。他说过许多和医生职业有关的妙句：

“从每个病人身上，才可以看到医学的奇妙与特别，而不是从病人的表征上来寻求这些。”

“要从生命的诗句上来鼓舞我们每天例行的诊疗工作。”

“要从日常病房工作中接触的平凡人身上，感受他们的爱和喜悦，他们的忧伤与悲痛。”

晚年的张孝骞支持协和医大新开的《医学概论》课程，亲自为那些刚进本科的学生讲课，其中就包括这个古老的命题：如何成为一位好医生？

哈尔滨医科大学内科的傅世英教授，从盛京医科大学毕业后，1950年到北京协和医院，在张孝骞身边进修了两年多的心血管内科学。在这两年多的时间里，他学到的不仅是张教授的精湛医疗技术，更为他的严谨治学精神和医德所感染。傅世英日后回忆这段岁月：“不仅使我的医疗技术上了一个台阶，也使我明白了许多行医做人的道理。”

在今天，因为价值体系的边界日渐模糊，如何成为一位好医生这个问题，似乎需要分解成三个更具体的问题：如何做一位医生？如何做一位好医生？如何做一位医学家？但这个问题，在老协和，其实是简单的一个问题：如何做个好医生——晚年的吴阶平，在各大医学院校演讲的一个话题。

如何做个好医生？张孝骞对这个问题的演绎是“戒、慎、恐、惧”。“如果说我行医六十年，有什么经验可谈的话，这四个字大概可以算作第一条。对每个医务工作者都能适用。”他对临床医学的定位是“服务医学”，以病人为中心，向病人学习。

在张孝骞看来，为病人诊断和治疗，就像公安人员破案一样。千万不能满足于一次诊断，更不能认为成竹在胸。他说：“在病人面前，我永远是一个小学生。这不是故作姿态的谦虚，而确实是经验之谈。不管我们如何想办法使自己的诊断符合疾病实际，都只能是在一定条件下，对某一阶段病情的认识。”

上世纪50年代后期，有一名中年外国人到协和医院求诊。病人入院时症状非常紧急，气喘、心痛、呼吸困难，很有些像心脏病。张孝骞给他诊断过，虽然觉得心脏病依据不足，可一时也下不了结论。后来，病人的病情稍有缓和，便要求出院。不久，突然休克，抢救不及，去世了。做尸检，发现是肺动脉栓塞所致。这时，张孝骞才明白，发生栓塞的原因是由于他患有静脉炎。但当初问病史时没有问出来，也没有去翻他的老病历。“这个例子，我曾向许多人谈过。要求一个医生不犯错误是不可能的，但重要的是能从错误中总结经验，吸取教训，绝不能固执己见。既要勇于坚持真理，又要勇于修正错误。对自己已经做出的诊断结论，一定要用怀疑的眼光，多问几个为什么，并且随时准备在新的事实面前改变原来的结论。”

一个病人痰中带血，下肢浮肿入院，化验结果是，尿中有红血球。主管医生诊断为肺——肾出血综合征。张孝骞参加了会诊，在对病人做了初步检查后，也同意这个诊断，并且拟定了治疗方案。张孝骞回到办公室，但放心不下，唯恐诊断中会有疏漏。经过反复思考，第二天，他又到病房为病人做了一次检查，发现病人的腿部静脉有点异常。根据这个线索追踪下去，果然证明病人患的不是肺—肾出血综合征，而是移形性血栓静脉炎。这种静脉炎，造成了肺、肾等多种脏器损害，给人一种假象。“疾病好像是一个小小的宇宙，情况是千变万化的”。

许多在协和以及从协和出去的人，听过张孝骞“向病人学习”这样的说法。这种说法，用张孝骞的话表述，就是：“医学不像其他学科，可以通过定律进行推导，通过公式进行演算；同一种疾病在不同的人身上有不同的表现。可以说，每一个病例，都是一个研究课题，因此，在病人面前，我们永远要当小学生。”医学虽属于自然科学，但却带有社会科学的成分。构成疾病的因素十分复杂，因为人不只是生物的人，每个人都有特定的经历、不同的生活环境和素质。

1953届的协和毕业生、在协和工作多年的呼吸专家罗慰慈，在1987年的《协和青年》上写道：老协和人说“协和精神”，很简单，就是服务病人、奉献自己。吴英恺在《老专家谈医学成才之道》中提到行医之道的第一点就是真正关心病人：“毕业后，到了北京协和医院，医生层次多，工作要求细，实习大夫、住院大夫每天至少要看两次病人，主治大夫至少看一次病人，科主任也照样天天看病人，有的星期日上午还来看病人哪。病人的情况吃得透，问题解决得快。解放后50年代和60年代前半期医生关心病人的热情和深度是令人难忘的。”

妇产科专家杨秀玉认为，一个好医生，必须从每个病人身上体会，今天这里体会到一点，明天那里体会到一点，加以集合提炼。她举了协和妇产科绒癌如何突破的例子：现在大家都知道，绒癌化疗在使用5氟尿嘧啶时，需大剂量静脉匀速滴注八小时。但是怎么发现的这个方法呢？实际上是从病人那里学到的。最初，给病人做化疗，用的都是静脉推注，像打针一样把药水推进去，由于是静脉推注，所以剂量不可能上去，同时病人的药物反应强烈。后来，有一次查房，一个病人无心地说了一句，今天护士给她推得很慢，所以她感觉比较好，反应也轻多了。宋鸿钊立刻把全病房所有的医生护士叫到一起开会，后来经过研究，把静脉推注改成了静脉点滴，又找到了八小时点滴是最佳化疗时间，副作用最小，效果最好，把推注改成点滴后，大剂量化疗才成为可能。

1965年，杨秀玉所在的绒癌组有一位曹姓病人，呼吸没了，只有心跳，那个时候没有呼吸机，医生就用麻醉机代替呼吸机，医生得不停地捏麻醉机的皮球，一分钟捏十六下，所有的医生轮流捏，一直捏了七十二个小时，终于病人有了自主呼吸。病人康复以后，到甘肃当了赤脚医生，成了劳模。他一直觉得自己这条命是医生捏回来的——事实也是如此。什么是好医生？好医生在那时的标准，就是为了挽救一个普通患者的生命，连续七十二小时捏皮球。

张孝骞说：“病人把生命都交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？”

搞临床离不开“泡”病人，张孝骞成天泡在病房里，非常强调在临床工作中接触病人，强调掌握第一手资料，经常教育青年医师正确对待书本知识：“书本知识到底是间接经验，其中不少仍需要实践的检验，有的甚至不可靠。在医学的发展过程中，旧的理论被推翻，新的知识加入，新陈代谢，永无止境。所以书本无论多新，总是落后于现实。尽信书，不如无书。”

在黄家驷的房间里，常年挂着他从国外带回的一幅画的复制品，这是卢克·法尔兹1887年的作品《医生》。医生专注地守在垂危病孩床前，旁边病孩的父母忧心忡忡。老协和医生常说一句话：“大夫的时间属于病人，不属于他自己。”林巧稚说：“我是一辈子的值班医生。”方圻说：“大夫绝不会只做八小时工作。”一切为了病人，这是老协和认为选择了医疗为职业，就自然应该做的事。他们当中不少人放弃了自己的兴趣爱好、婚姻与家庭。

一位协和的老教授，读了一位协和学生去美国的UCSF（加州大学旧金山分校）交换后回来的感想。在字里行间，老教授读到了这位年轻人对于美国诊疗高度发达的技术化、程序化的艳羡之情。协和式的自省，使得这位老教授提出：美国医学诊疗的高度技术化、程序化就一定是现代医学最好的治病方式吗，值得我们全盘模仿吗？我们似乎应该有自己的出路。他说的出路，就是：协和是在培养医生，而不是培养现代医学的诊疗机器。

以培养医学精英为定位的协和，为什么她的毕业生，最后没有“高高在上”，反而成为一位位散落在各地医疗部门、真切服务于大众、赢得敬重的知识分子呢？生活在医疗这个行业里的知识分子，即使身为精英，也必须贴近这个职业指向的对象——病人，必须贴近大众，去解决如何与社会产生联系的问题。他既不能躲藏在自己的世界里，也不能丢弃自己作为知识分子精英的原则。医学知识既用来改进现实情况，也完善了自我。

在黄家驷的房间里，常年挂着一幅他从国外带回的油画复制品，这是卢克·法尔兹1887年的作品《医生》。医生专注地守在垂危病孩的床前，旁边病孩的父母忧心忡忡

回想19世纪，年轻的奥斯勒在欧洲留学后返回加拿大，开创了病床边（BEDSIDE）的教学理念，这与其时北美盛行的照本宣科的教育，形成了鲜明对比。他受宾夕法尼亚大学医学院的邀请，在这里推广“病床边”教学，约翰斯·霍普金斯医学院一成立，他就受聘为内科主任，主管临床医学的教学。在他看来：“如果没有书本做导读来学习病人的临床症状，如同没有航海图来导引海上航行。但如果没有从对病人的观察来学医，只读书本，就好比学习航海，却从来没有出过海。”在约翰斯·霍普金斯，他结合德国的住院医师制度和英国的实习生制度，构造了美国最新的医学教育体系，提出了临床教育三部曲——由病人开始，自病人引申，于病人完成。正是这种教学方法，造就了后来约翰斯·霍普金斯的盛名。而身为“东方约翰斯·霍普金斯”的协和，在以“世界第一流”为定位时，也借鉴了这样的“病床边”教学方法。等医学生进入了实习医生和住院医生阶段，曾经的二十四小时值班制，更保证了医生和病人在一起，向病人学习。

“以病人为中心”这一句话，还有更深的含义，类似于“好的医生是治疗疾病，而伟大的医生是治疗患病的病人”。

“19世纪末‘专家主义’的升温，部分是公众要求，部分是医学供给所推动。科学的精髓依靠更多的是专家而不是全科医师，这对那些绝对相信发展奇迹的病人而言，是一个有力的吸引”。（《剑桥医学史》）一位伦敦医院的外科医生在1879年感慨：无情的大众不会相信一个样样通的医生。但专科化使得一个擅长治肝的医生不擅长治胃，当然也不擅长治肾。“那些来自农村的病人们，咨询了四五个不同医生——一个检查他的全身情况，一个看耳，一个听胸，再一个检查喉。”另外一位伦敦医生赫宁汉姆（Wilmot Herringham）说：“发展到无人境地的新近知识的散兵线，总是向外辐射，并分解成更小的小组。”一方面，精确的观察和治疗，需要不断更新的设备，而连续不断的发明需要专业的技术，比如喉镜。另一方面，发明也需要专门知识，比如心电图仪。

1882年，维也纳的一位叫诺瑟格尔（Herrman Nothnagel）的人在就职演说中提到：“我再次重申，医学治疗的是有病的人而不是病。”人们在他的这席话中发现了新的哲学思想，他也因“成为病人朋友”的观点而著名。他对维也纳总医院的住院部医生强调，重视记录病史，因为记录一份长而详细的病史，医生就有机会与病人建立一种亲密友好的关系。差不多的时间，在德国也有医学家强调：医生检查和治疗“病人”，而不是“病例”。

张孝骞后来主要的专业虽然是消化内科，但是他在诊治病人的过程中经常能诊断出其他方面的疾病，有些还属罕见病例。难怪有人说：张孝骞不是消化内科专家，是内科学家。他面对的是整体的人，而不只是自己专业领域的病。1980年10月16日，张孝骞在日记中写：“上午在8号楼2层病房看两例病人。又看一门诊病例，系肝硬变，由于门肺静脉分流，有严重的缺氧，表现为紫给，呼吸困难，Hb18g％，氧分压40mmHg，动脉血氧饱和度70％。当向有关人员说明病机，并给了有关文献。”

1981年1月21日：“下午参加大查房，一例脉管炎，原因不明。我认为，可能是Still氏病（青年性类风湿关节炎），但有嗜铬细胞增多症，不太像，也有人提出寄生虫病。”

在今日，“做人”已是一个不怎么被提及的词，它和素质、品德这些类似的词，被今人视为过时的八股。但在说到医生这个职业时，做人却是一个不得不提的话题。“医学有两座高峰，一座是学术高峰，一座是医德高峰。”从医生的职业角度来看，这个职业与“整全的人”有关，和整体的人类生活的境况有关。倘若，疏于培养我们对整体的感受力，疏于向我们展示知识的广阔视野，疏于训练我们从哲学的角度思考问题，那么这一职业的训练必然是没有远见的，也是不彻底、不人道的。

早期的德国医学王子胡费兰（Christoph Wilhelm Hufeland）曾经说过这么一句话：“只有一个真正的君子才能成为一个真正意义上的医生。”一位叫休斯顿（William Houston）的医生在1936年提出对病人的心理感受的评价正是医生区别于兽医的所在，他写道：“医生工作高于兽医水平的那一部分，可适当地称作心理治疗，其中医生的人格是治疗剂，病人的人格是发挥作用的客体。心理学认为需要花费许多时间同病人交谈，对病人情况有一些知晓。”

吴瑞萍在协和担任儿科第一住院大夫期间，儿科还没有从内科分出来，仅有两名住院医生。有一个十岁的女孩，拟诊为颅内肿瘤。为了明确诊断，上级医师提出应做气脑造影术。但这种造影术有一定危险，可能会发生意外，需要和家长谈话告知这种风险。家长听完后不同意做，并决定出院。就在家长办理出院手续时，女孩的病情急转直下，迅速恶化，昏迷不醒。这可能是因为颅内肿瘤引起颅内压增高，而发生的危象。

在一系列抢救措施后，女孩死亡。家属怀疑医生未经他们同意，私下进行了造影术，和医生争吵不休。吴瑞萍对女孩的父亲做了近两个小时的耐心解释，说明发生这种突然变化的可能性和原因；医生绝不能做也绝不会做违反院规和医学法律的事情，如果不信，可以用尸体解剖的方法来查明有没有做过这种造影。女孩的父亲终于表示相信，不再深究，但也不同意进行尸检。

事态到此，本已平息，但这时女孩的姑妈又来到病房大哭大闹，非说是院方弄死的。这位姑妈前一天来病房看女孩，因为当时不是探视时间，所以值班护士不让她进来，便争吵了起来。当时护士没有耐心解释，态度有些过激。姑妈得知女孩死亡的消息后，赶来质问：为什么前一天不让探视，才过了一天，小孩就死了呢？正在姑妈哭闹时，女孩的母亲到病房取剩下的东西，她说，她亲眼看到主管女孩的医生，在整理尸体时，不住地流眼泪，可见医生是富有同情心的，对工作也很认真。如此这样，才说服了哭闹的姑妈。

这件事使当时是住院大夫的吴瑞萍深有感触：医生的耐心解释、富有同情心和对病人不耍态度，是处好医患关系的必备条件。

吴英恺的一生经历过中国知识分子的艰辛和悲伤，虽多有坎坷，但对医学矢志不移，一生主持创建了三所医院、两个研究所、五个心胸外科，1955年当选为第一批中国科学院院士。他曾说：“学医不难，学成良医则不易。”

有人问吴英恺好医生的标准是什么？他回答：“好坏医生的分水岭就在于为谁服务和如何服务。解放前，我在协和医院工作，当时的外科主任是美国人，他一辈子没有做出什么大的学术贡献，但他工作勤勤恳恳，每天来得最早，走得最晚，关心病人，关心全科工作，了解所有工作人员的情况。这样的医生就是好医生。”吴英恺在开创安贞医院时，为医院提的院训是四个字——公、勤、严、廉，在他看来，这就是做医生的标准。公就是公私分明，至少是先公后私；勤就是勤学、勤干；严是学术上的严谨，工作上要严格，做事要严密；廉就是廉洁，不得以医谋私。

如何做一位好医生？这个古老的命题，从有了医生的那一天起，就伴随着那些希望深切理解医生这个职业的思考者。吴英恺的公、勤、严、廉，张孝骞的戒、慎、恐、惧，是老一代协和人对如何做一位好医生的回答。“以病人为中心”“向病人学习”这样的话，虽然听来简单朴素，但在今日医生的实践中却步履维艰。医学改变了世界，医学也改变了医生和病人，变化的世界也改变了医生和病人。但是医生面对提供医学的对象——病人时，一切理论都应该回归最初的本质，去思考一个最朴素的问题：如何做一位好医生。