走出医院，走进胡同

多年之后，兰安生回顾如何进行公共卫生的事业，反复提到一点：“整体进行规划。”在他看来，即使退一步说，限于现实情况，眼前只能实现一部分，也要预先进行整体规划。“把每个部分都规划好，避免实地执行时可能出现的错误。整体设计必须了然于胸。不管多小多微观的行动，如果能和整个蓝图挂接上，都会带来收益。”在中国的十六年，他一直心存着一份关于中国公共卫生的整体规划，逐步逐年地加以实现，并推广到非协和医学院的其他区域。

喜欢和中国人对饮交谈的兰安生，一直认为对中国而言，全面发展公共卫生事业，才是解决这个国家众多人口医疗的办法。而这个工作，一定离不开政府和群众的合作。他迈出的整体规划第一步，是在北京一座旧庙的基础上改造的卫生示范站。

这就是1925年与政府合作的结果，协和医学院与京师警察厅合办了“京师警察厅试办公共卫生事务所”，后改名为“北平市卫生局第一卫生事务所”（简称“一所”）。这个示范站，是划出北京东城内一区作为卫生示范区。这一区人口约五万，后增加到十万。它服务的对象，是整个示范区的十万居民，示范区要解决十万居民从生到死的各个时期可能出现的疾病和健康问题。在这片试验区里，完整地开展了兰安生理想中的公共卫生。这个示范区还是当时协和医学院的医学生和护理学生的实习场所。

北洋时代的卫生界元老、后任协和医学院董事的方石栅氏，担任第一任所长。这也是考虑到方便和地方政府联系，加强合作。北京东城“第一卫生事务所”成立后，所有的文化问题、政治、财务上的问题接踵而来，困难重重，但兰安生经常为当时卫生站的负责人打气说：“你正处在一个机会中，如果你的牌玩对了，它能让你的名字留在中国历史里，而那些无所作为而被人淡忘的人实在太多了。”毕业于协和医学堂的杨崇瑞，曾向兰安生建议对接生婆进行两个月的训练，因为当时的接生婆，根本不知道如何保证接生时的卫生。但在开展这个项目时，遇到很多观念和技术上的困难，杨崇瑞一度沮丧得几乎想放弃公共卫生了，但兰安生鼓励她说：“一个人不能期待立竿见影，即使它是个革命，特别是社会革命。”后来杨崇瑞从卫生示范区起步，创办了更大规模的全国助产学校，培训了更多的助产士。

有学者在回顾这段历史时，认为兰安生以协和为出发起点发动了一场中国医疗的“空间革命”。在这场革命中，假设试点内的每一个居民都有可能是病人，都有可能成为预防治疗的对象，所关注的预防空间，是一个比医院大出数百倍的试验场。在这里，预防医学的服务对象是社会人群，是处于普通生活状态中的居民，所以“卫生示范区”的出现，在医疗空间和理念上，是一场革命。而叠加在“自然社区”上的医疗网络，成为一种人造的环境，改变着原来在自然社区中人们的生活节奏和状态。

“卫生示范区”刚一建立，就开始做一项工作——生命统计，想把这张数字的地图，变成城市医疗保健网的依据。这是中国第一次科学地进行居民的生命统计，在这张数字地图上，能够清晰地了解到服务对象是谁，有多少人，他们的年龄性别职业的分布，出生和死亡的情况。

而建立与“数字地图”相匹配的三级医疗保健网，是真正实现“空间叠合”的关键。在这张网的基层，是地段保健（包括学校卫生和工厂卫生），其次是医疗保健各科门诊，再其次是包括协和医院及其他医院在内的合同医院。这是后来中国实行的三级保健网的雏形。

在地段保健中，划分了二十个警察派出所地段，每个地段中有五千居民。卫生保健通过家庭访视来实现。这种家庭访视，不间断，流动式，由约十名公共卫生护士和若干名护士实习生来做。除节假日外，地段的“公共卫生护士”每天家庭访视约五至十次。“公共卫生护士”不像医生那样，仅仅是在诊所或是医院中挂出几幅图片讲解卫生常识，而是通过家庭访问，使治疗变成一种常态行为，融入了居民的日常生活。每次访视均有访视记录，“一所”的病案室也有每个家庭记录，上面有家庭编号和个人编号。有的工作多年的公共护士，成了这些家庭的朋友和家庭生活顾问。

地段和“一所”的各科门诊——也就是三级保健网的第二级一紧密结合。如果在地段发现有急性传染病病人，立即转到“一所”门诊。如果护士在地段发现有孕妇，便介绍到“一所”门诊做产前检查，叫“一所”的助产士到家接生，随叫随到，收费在两到三元，并在“一所”门诊做产后和新生儿检查。在产妇的家里，地段护士会示范如何给婴儿喂奶、洗澡、穿衣，介绍一些预防保健知识，处理小病、进行预防接种等等。

“一所”的医疗保健各科门诊，是示范区的医疗保健网的中枢。各科门诊，通过治疗来做好预防，在门诊开展教育宣传。比如在候诊室里，挂有卫生宣传图画，护士会不厌其烦地介绍防病治病的知识。在初建卫生示范区时，兰安生在自己写下的备忘录里，反复提到一个重要的思想：在中国当时的经济、教育如此落后的情况下，如果想单纯通过宣传健康来促进健康，或单纯提倡预防来实现预防，居民是不会接受的。必须把治疗作为载体，在治疗的同时，把预防和健康的信息传递给居民。这是后人赞颂兰安生“智力弹性”的一个明证。“一所”的门诊，充分体现了这种作用。在这里，医生会根据病人情况，决定把病人放置在网的哪一级，是转送网的最上端——合同医院？还是就在网中央——“一所”门诊？或转给网基层——地段护士，设立“家庭病床”？

公共卫生护士从“第一卫生事务所”整装待发

居民们在“第一卫生事务所”排队，等待地段公共卫生护士接种牛痘

地段公共卫生护士来到居民家中，指导年轻的母亲如何护理婴儿

预防医学是要维持、促进人从生到死的健康。“一所”重视妇幼保健，重点是新生儿和幼儿。至于学龄儿童、青少年和中年的卫生保健，“一所”设有“学校卫生”和“工厂卫生”。在学校和工厂这些“集体”中，卫生保健远比散在的居民容易实施。比如在“学校卫生”中，“一所”和学校联手，把学校分甲、乙两类，甲类要求学校负担部分保健费，设立保健室，学校卫生中包括体检、缺点矫正、医疗服务、传染病管理、学校环境卫生检查和卫生宣教；乙类则不要求公立学校这样做，因为经费有限。通过建立甲类学校卫生，来示范如何根据公共卫生原理建立一个学校卫生的理想模型。而建立乙类学校卫生则是为了搞一套适合当地社会、经济情况的普遍适用的学校卫生模型，以便在全国各地推广。“工厂卫生”项目，则在与两个地毯厂和一个玻璃厂签合同后，开展起来。在工厂里，除设保健室外，还着重关注如何防治职业病和工人常见的营养缺乏病、肺结核。

除医疗保健网外，“一所”还管理环境卫生。对垃圾、粪便、污水的处理，饮水和食品的卫生要求，都制定了监督办法。卫生监督员会定期巡查示范区内的三十余处公厕、街道卫生和垃圾污水处理，巡查饭馆、摊贩、澡堂和理发店的卫生。这部分实施得并不成功，兰安生在工作报告中分析原因说：“环境卫生这部分的工作很难按计划贯彻执行，原因很多，没有经费，没有政府法规，居民贫困，文化水平低。”“一所”的所长吴朝仁教授在1938年的《工作年报》中也分析了实施的障碍：“积多年之经验，深知在示范区内开展卫生工程这项工作的可行性和可取性是有问题的，因为‘一所’在示范区内行使监督权是有名无实的。过去多年以来，‘一所’所做的工作只限于市卫生局规定的摊贩食品、公厕和供水的常规检查。”

在卫生示范区内，关于传染病管理，有九种比较流行、严重的、有防治方法的传染病，是规定要报告的。通过优化报告程序、隔离和跟踪方法、健康教育，优先考虑减缓传染疾病的散播。

经过以上的这些努力，在短短十年中，“一所”管理的居民区域，死亡率从22.2％下降到18.2％。这数字让人印象深刻，但更让人吃惊的是在兰安生领导创造的这一公共卫生项目中，几乎找不到一丝来自西方国家的印迹。一位洛克菲勒基金会的亚洲管理层人员说，兰安生的“奋力和能量”对这个项目很重要，但更大的奇迹是项目如何能真正到达中国群众之中，这个项目“看起来完全中国化了，一切尽在掌控和管理之中”。是的，这时的卫生示范区除了一个护士组长是外国人之外，其他的职员和管理层都是中国人。

协和在建立之初，仿照的标准是世界上一流的医学院。但兰安生的加入，使得它从“仿照标准”到开始“建立标准”。在“一所”成立前，欧美的医学院校在公共卫生学的教学方面，还只限于讲课和参观。但在北京协和医学院，除了讲课、参观外，还有实习并参加现场操作。早期的协和毕业生，像李廷安、方颐积，都在卫生事务所工作过并担任过所长，这为他们日后担任上海、北京市的卫生局局长，奠定了基础。

从1925年至1952年，“一所”存在了二十六年。即使在抗战时期，“一所”的牌子也未摘掉，日军也没有来干扰，一切工作如常进行。叶恭绍自协和毕业后，曾在此工作。她回忆：

除了给协和医学院的学生讲课外，我的实际工作和科研工作主要是在第一卫生事务所进行的。当时，妇幼卫生科还有一位比我高两班的毕业生魏淑贞大夫，她和我的分工是她侧重搞“妇”，我侧重搞“幼”，但基本工作是两人分担的。此外，还有四名助产士管地段接生，还有公共卫生护士（不属于妇幼卫生科，属公共卫生护士科领导）做地段的家庭访视。原协和小儿科主任盖大夫同内科主任狄维德结婚后，辞去儿科的工作，也到第一卫生事务所的儿科门诊义务工作。她对儿童的生长发育和儿童营养很感兴趣。在她的指导下，我们在儿童门诊制作了测量婴幼儿身体的木制测量板，不仅可以测量婴幼儿的身长，还可以测坐高（测上身），这对研究婴幼儿的发育是十分有用的。今天已在全国推广使用。除儿科疾病门诊、儿童健康检查门诊、预防接种门诊之外，我们特别为缺奶的婴幼儿开了营养门诊。给缺奶的婴儿制作了加料豆浆，根据母乳不足或完全缺乏母乳等不同情况，分别给他们开加料豆浆的处方，每天半磅、1磅或1.5磅。需用豆浆的家庭，拿着大夫的处方定时到站领取。同时，他们必须按时带吃豆浆的婴幼儿到营养门诊进行检查。如果母亲还有一些母乳，我们尽量指导母亲的膳食，促使她们能分泌更多的母乳。以后，我们又增加了一种“加料炒豆浆”，它与“加料豆浆”成分一样，只是把黄豆炒熟之后再磨成粉。盖大夫认为这样加工后，可能更容易被婴幼儿消化、吸收。除了在营养门诊对婴幼儿及母亲进行检查指导外，如有特殊情况，立即转给公共卫生护士，进行家访，他们结合家庭情况，进行具体指导。我们写了五篇有关孕妇、乳母的膳食及豆浆、炒豆浆的喂养效果的文章，均在1938—1939年间的《中华医学杂志》（英文版）上发表。

在兰安生看来，“第一卫生事务所”作为实习场所对公共卫生教学有多重要，正如医院对临床教学有多重要一样。临床的教学现场是在医院和门诊，在那里学生可以见习和实习；而公共卫生的教学现场，是一个居民社区，学生有机会了解这个社区里居民的卫生、健康和疾病的现状，把所学的医学知识和技术调动起来，从群体而非个体角度想问题，提高大众的健康。将这样的一个现场称为“卫生示范区”，它所起的示范作用，不仅仅惠及其中居住的十万老百姓，也以鲜活的现场感，触动了年轻的协和医学生，赋予医学更人性化、更广泛和深厚的内涵。因此，才会有陈志潜这样的协和医学生，受兰安生的感召，在参加了“一所”的实习后，走向更广阔的农村，去推动更大范围的中国公共卫生进程。