化脓性胆总管炎医案一则

鲍某，男，51岁，工人。1979年4月3日初诊。

患者反复发作性右上腹痛5年。1978年5月，突然右上腹阵发性绞痛，伴有寒战高热（T：39．2℃），恶心，呕吐，全身黄疸（黄疸指数120U），某医院拟诊为“阻塞性黄疸，急性结石性胆总管炎”急诊入院，行胆囊切除术及胆总管探查，术中在胆总管取出黄豆样大小结石3枚。但1978年11月又急性发作，保守治疗无效，再次急诊手术。见胆总管纤维化，直径仅0．4ｃm，内有大量脓液外涌，取出瓜子样大小结石1枚。术后诊断为化脓性胆总管炎，再次给予“T”管引流，仍有大量脓性液体，黄疸未消。1979年3月做“T”管碘油造影，胆管结石可疑。患者一年来共住院5次，治疗无效，遂来就诊。患者身目黄如橘色，发热口渴，上腹疼痛，不思饮食，大便秘结，小便黄赤，脓液臭秽，脉象洪大，舌质红，苔黄腻。

诊断：黄疸（湿热交阻，热蕴化脓型）。

治法：清热燥湿，利胆退黄，排脓消肿。

处方：绵茵陈60g，苍白术、厚朴、青皮、陈皮、猪苓、茯苓各12g，山栀子、黄柏、滑石（后下）、生大黄（后下）、香白芷①各9g。

①香白芷：又名白芷、白茝。味辛，性温。功能散风除湿，消痈排脓。《药性论》说它：　“治心腹血刺痛”；《别录》载：　“疗风邪久渴，呕吐，两胁满。”治痈疽疮疡系常用之品，是取其消痈排脓之功。药理研究证实，白芷煎剂有解热、镇痛与抗炎作用；对大肠埃希菌、宋氏痢疾杆菌和福氏痢疾杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌和副伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、霍乱弧菌、某些革兰阳性细菌、人型结核杆菌以及真菌均有抑制作用。

二诊：服5剂后，大便通，小便利，遂去大黄。

三诊：继服5剂，脉象乃平，舌苔稍化，黄疸渐退，食欲始增。

四诊：上方加生黄芪20g，服20剂，以托毒排脓，服后“T”管引流胆汁清晰，无脓性液体。

五诊：又服10剂后，拔除“T”管，黄疸消退，诸症基本消失。随访半年未复发，现已恢复工作。

证治评析：中医学虽无化脓性胆总管炎病名，但从症象看，可属“黄疸”“胆胀”“痈证”范畴。《素问·通评虚实论》：　“黄疸，久逆之所生也。”《灵枢·胀论》提出：　“胆胀者，胁下痛胀。”胆为中精之府，储输胆汁，其功能以通降下行为顺；逆之则肝胆气滞，胸胁胀痛，湿热壅阻。胆汁排泄不畅，不通则痛，湿热熏蒸，胆汁溢于肌肤，发为阳黄，病程日久，则气血阻滞，湿热不散则化为脓，胆汁凝结则为砂石。

此例湿热壅塞胆道，郁而发黄，积而成脓，凝而为石，故以茵陈、山栀子、猪苓、茯苓、滑石、大黄清热利湿，退黄排石；苍术、白术、厚朴、黄柏、青皮、陈皮燥湿浊，除胀止痛。黄芪益气固正，托毒排脓，白芷除湿辟秽，活血排脓。据先生体会，黄芪与白芷同用，对各种痈证，具有较好的排脓作用。此例即在大剂清利湿热和燥湿之剂中，加入黄芪、白芷而奏效。