脾胃气化学术思想在临床中的应用

（一）脾胃病注重脾胃气机的调达

“脾宜升则健，胃宜降则和”，而升降的前提在于气机的通畅。脾胃位于中焦，上为心肺，下为肝肾。故人体气血津液及阴阳的升降出入运动，皆以脾胃作为枢纽。如《血证论》云：“其气上输心肺，下达肝肾，外灌溉四旁，充溢肌肉，所谓居中央，畅四方者如是。”故人体气机的阻滞，最易导致脾胃升降紊乱，纳运失常，而见恶心呕吐、食欲不振、脘腹胀闷、大便稀溏等。治疗总以调畅气机、调和脾胃为要，脾胃病尤是如此。张小萍认为，脾胃病的主要病机就是脾胃气机失调，升降出入失常。因此，调理脾胃气机，恢复脾胃正常的升降出入功能，是治疗脾胃病的根本。

张小萍在临床中，治脾多以健脾、运脾、补气升阳为主；治胃多以和胃、清热、降逆、消导、通腑等为主。对于脾升不及，脾虚下陷者，多选用补中益气汤、归脾汤之类化裁；因脾虚而夹湿或兼有气滞者，分别选用参苓白术散与香砂六君子汤随症化裁；若因脾胃升降失司而致湿浊或湿热为患者，则选用陈平汤（二陈汤与平胃散的合方）、温胆汤加味；对于食滞中焦或兼脾虚者，则选用保和丸、枳术散之类。对于胃降不及，胃气上逆者，多选用平胃散、半夏泻心汤、旋覆代赭汤之类。张小萍在临证时对于脾升胃降多同时兼顾，善用对药来调理脾胃升降。如谷芽配麦芽、枳壳配柴胡。张小萍认为谷芽、麦芽味甘平，皆入脾胃二经，麦芽性升，消食和中；谷芽性降，下气开胃，二药相伍，一升一降，相须为用，使脾胃气机通畅。主要用于慢性胃炎、萎缩性胃炎、消化道溃疡，以及各种放疗后胃之气阴受损，出现食欲不振或不思饮食等情况。另外，枳壳性降，行气宽中消胀，柴胡性升，疏肝理气升阳，二药相伍，一升一降，调理肝脾气机。这种组合被广泛应用于各种胃炎、胆汁反流、胃扩张等病。

张小萍认为，脾胃气机的调达，不仅和脾胃相关，还与肺、肝关系密切。因脾胃气化的主要临床表现之一就是胃肠的协调运动。《灵枢·平人绝谷》谓：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”气升以化精微，气降以除糟粕，气机升降实为胃肠协调运动的前提和条件。胃肠运动不仅与脾胃之气机升降直接相关，与肺气的肃降、肝（胆）木的疏泄亦相关，肠中糟粕的排出，有赖于大肠的传导。《医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肝的疏泄功能是通过影响脾胃的气机升降来调节胃肠运动的。肝气的疏泄正常，是脾胃气机升降协调的重要条件。故有“土得木则达”（《素问·保命全形论》）之说。肝气的升发不郁不亢，有利于条达脾土、大小肠，使其正常地发挥运化水谷、分清别浊、传导排泄的生理功能。胆之经脉下行，其气主降，胆气和降，助胃纳化，通利三焦，降泄而下。肝、脾为脏，胆、胃属腑，相互协同共同促使脾升胃降的气机和谐，完成胃肠正常动力的生理功能。

张小萍在临床发现，脾胃病患者多有情志异常，致使病情反复，强调调畅情志对病情的转归及预后起着重要的作用。肝主疏泄，是保持脾胃升降斡旋的重要条件。《素问》云“土得木而达”，肝之疏泄对调节脾胃气机具有重要作用，但脾胃对肝疏泄功能的发挥亦有一定的影响。脾主运化而属阴，其性易滞，滞则易郁，需赖木以疏之。故《临床指南医案》谓：“木能疏土而脾滞以行。”脾对肝亦有传输阴血、濡其刚强之用，使肝刚柔相济。故《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”说明肝所藏之血和它所主之筋的营养，都来源于脾胃所纳化的水谷精微。肝气条达，则脾胃升降适度；肝的疏泄太过或不及，均可影响脾胃。疏泄太过，横逆犯脾，或疏泄功能不及，木不疏土，均可形成肝脾不和证，常见临床表现为脘闷嗳气，善太息，食欲不振，抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛，泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。治疗以痛泻要方加减。肝气郁结，可横逆犯胃。肝气犯胃的常见临床表现为胃脘胀满，攻冲作痛，连及两胁，嗳气则舒，恼怒则病情加重，或有烧心、吐酸、食少纳呆、大便不畅等症状，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦滑。常用方剂有四逆散合金铃子散、逍遥散、柴胡疏肝散等。对于以上情况，张小萍主张疏肝气以助脾胃之气机升降，根据患者的不同情况加减应用柴胡、川楝子、香附、枳壳、合欢皮等药调畅气机，再配合心理疏导。

此外，张小萍还主张宣肺气以助脾胃气化。肺主一身之气，与大肠相表里，肺气肃降则腑气通，胃气行，故肺胃气机密切相关。对于过度悲伤而致胃脘胀痛，牵及胸部，伴干咳气逆、郁闷太息的胃炎患者，张小萍常予宣肺理气和胃法，随症加用杏仁、厚朴、桔梗、枳壳、紫苏梗等药。

（二）脾胃气化与其他脏腑疾病的治疗

脾胃为全身气机升降之枢纽。脾升则肾气、肝气皆升，胃降则心气、肺气皆降。若脾胃升降失司，一方面气机壅滞，则血瘀、食积、痰结、火郁等相因为患；或脾失健运，则水谷不化，水不化则为湿，谷不化则为滞，形成湿阻、气滞。另一方面，肾、肝、心、肺的气化均受影响，日久其他脏腑皆可发生疾病。正如《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异，所受邪则一也。胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也。脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。”如肺主气，而气的来源有赖于脾，如脾不能益气，则常常引起肺气虚弱；心主血，而血来源于脾，如脾不能生血，则可引起心血不足。

此外，脾胃升降失司，则脾失健运，气血生化无源，百病由生。《脾胃论·脾胃虚实传变论》指出：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……胃虚元气不足，诸病所生，百病皆由脾胃虚而生也。”方隅更说：“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病，多生于脾胃。”认为脾胃内伤，不能化生气血，气血不足，则内不能维持脏腑正常活动，外不足抵抗病邪侵袭而发病。李东垣认为五脏六腑的升降运动是以脾胃为枢纽，若脾胃虚弱，升降失常，就会发生种种病证。如《素问·通评虚实论》所云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”此外，脾胃病变以后，也可以传变他脏，传变的方式一般有“经腑相传”“经脏相传”“脏腑相传”“经络相传”等多种方式。

对于其他脏腑疾病的治疗，明代张景岳有云：“脾胃有病，自宜治脾胃。然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉。故善冶脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃也。”李东垣认为“善治病者惟在治脾”“治脾胃以安五脏”。张小萍推崇李东垣《脾胃论》中提及的“人以脾胃中元气为本”，认为脾胃是心、肺、肝、肾四脏生理活动的枢纽，脾胃一虚，五脏即受染，如土不生金、土不制水等。脾胃为后天之本，后天失养，则可变证百出。故张小萍在临床上尤其重视补益后天，甚至治疗各种杂病，也注重顾护胃气，对不少疾病都从脾胃论治，尤其对于疑难杂症，每必本于脾胃，不忘调补脾胃。

对于肾系疾病，常采用补土制水法，如慢性肾炎引起的水肿常用实脾饮或参苓白术散合五苓散；对于肝胆疾病，常用补土抑木法，如治疗慢性肝炎常用柴芍六君子汤；对于心血管疾病，常用补土伏火法，如治疗心律不齐常用炙甘草汤或在温心阳的同时注重调理脾胃；治疗心血不足之证，常用归脾汤；治疗肺气不足之证，常用补土生金法；治疗恶性肿瘤术后或放化疗后常用补土调中法，多用归芪六君子汤。

1．脾胃气化与肝病　临床常见的肝病中慢性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、肝硬化等，发病率较高。在临床中“见肝治肝”的现象较普遍。如治疗慢性肝炎时，常滥用清热解毒等苦寒之品，不仅达不到退黄降酶等治疗目的，反而损伤胃气，导致病情缠绵不愈。张小萍认为这是对肝病与脾胃气化关系不了解所致。《内经》有“厥阴不治，求之阳明”之语，《金匮要略》更有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……脾实，则肝自愈”之论。张小萍认为，肝为刚木，脾为阴土，肝脾之间相互联系又相互影响。正如《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”，但木亦须土的培植。肝与脾之间的功能失调可互为因果，肝脾功能失调可致气机壅滞，升降失职，而出现各种病证。一方面，如肝失疏泄，气机郁滞，木强乘土，横逆犯胃；或影响脾的升清功能，水谷不能运化，则气血生化乏源，出现纳差、乏力等症；或横逆犯脾，脾虚湿阻或食滞，可出现胃脘饱胀、嗳腐吞酸等症；另一方面，脾胃虚弱，运化失常，肝气乘脾，脾土受伐，为土虚木乘，或脾运不健，水湿不运，可使肝气郁结更甚。两种情况均可在慢性肝炎、脂肪肝等肝病中出现。治疗大法首先宜扶土抑木，即疏肝健脾，但临床辨证时，一要分清虚实，二要辨在肝郁脾虚基础上是否存在寒湿、湿热、痰浊、食滞、瘀血等。单纯肝郁脾虚者，偏于实证以疏肝为主，主方常用逍遥散或四逆散加健脾之品；偏于虚证以健脾为主，常用柴芍六君子汤加减。兼有寒湿、湿热、痰浊、食滞、瘀血等则随证治之。此外，对于脂肪肝的治疗，张小萍认为其病机多为肝气乘脾，脾虚食滞，开始阶段以疏肝去积为主，方选丹芍保和汤加味；待舌苔退、积滞消之后，仍以疏肝健脾为治，方选柴芍六君子汤加味。

张小萍还认为，在慢性肝炎的过程中，出现脾气虚弱证时，若不及时助脾益气，则易招致肝木来克，形成臌胀之证，预后不良。因此，可在未见肝木横逆之时，即投以四君子汤合四逆散，或柴芍六君子汤加鸡内金、白豆蔻、生麦芽等，开胃健脾，助其脾胃之气，常可获得良好效果。

2．脾胃气化与心脏病　临床常见的心系病证有胸痹、心悸等，相当于西医学的冠心病、心律失常等疾病。张小萍对这些疾病也多从脾胃气化论治。她认为心和脾胃是火生土的关系，一方面，脾胃之运化需依赖心阳的温运，心阳不足可影响脾胃的运化，使痰饮停滞，出现心悸气短、胃脘痛、腹泻等症状，治疗应补火生土。另一方面，火虽生土，但心所主之血的来源在脾胃，若脾胃运化失常，不能化生气血，则心失所养，亦能为病，出现怔忡、心悸、健忘、胸闷或失眠多梦等症，均与脾虚不能生血以养心有关。治疗重点应助脾生血以养心，尤其要强调脾胃的气化。

临床上，张小萍认为心律失常、心肌缺血等病症多属心脾两虚，常从脾论治，常以归脾汤为主方加减应用；对于冠心病等病症，认为其病理因素主要为痰和瘀，而痰、瘀的形成与脾胃虚弱关系密切，脾胃虚弱，脾失运化，则痰饮内生；脾胃虚弱，气血生化无源，气血亏虚，血运无力而成瘀。此外，脾胃亏虚，卫外不固，易感风寒外邪，寒主收引凝滞，而猝然胸痹心痛。凡此种种，均与脾胃相关。对于胸阳不振，痰瘀互结之冠心病，张小萍喜用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤为主方，而砂仁和姜枣必用；而对于气虚夹有痰湿之冠心病，则常用香砂六君子汤加减。

3．脾胃气化与肾病　张小萍对于肾病的治疗，如水肿、关格等病症，尤喜从脾胃论治。因脾胃属土，肾属水，土能制水。张小萍认为，水之为病，与脾不制水关系非常密切。对于临床常见的慢性肾炎蛋白尿的治疗，张小萍认为不管有无水肿，均可从脾胃论治。因蛋白尿是人体精微物质的外泄，虽与肾不藏精有关，但肾精需靠后天脾胃运化的水谷精微不断补充。若脾胃运化失职，则肾藏精的来源不足，从而出现肾虚之证，故肾虚之本仍在脾胃。此外，蛋白尿的外泄，与脾失统摄亦有关联。故张小萍治疗慢性肾炎蛋白尿，多从脾胃论治。《内经》即有“精不足者，补之以味”之论，其意即以味补脾胃，从而达到生精之目的。张小萍以此为据，临床常用参苓白术散加减进行治疗。

对于关格一病，张小萍亦喜从脾胃论治。关格相当于西医学的慢性肾功能衰竭，为临床的常见病。一般认为，其病理性质为本虚标实。本虚主要为脾肾虚损；标实为湿浊、毒邪、瘀血等。主要病位在脾肾，常可累及肺、肝、心诸脏，严重者甚至五脏俱虚，由虚入损，损不可复，最后内闭外脱、阴竭阳亡。张小萍认为，其中脾肾衰败、浊毒潴留是病机的关键。临床论治多以脾肾为主，但由于肾的阴阳均已衰败，虚损难复，故从脾胃论治更显重要。

张小萍认为，慢性肾功能衰竭在发病和治疗的过程中，和脾胃均息息相关。一方面，肾主藏精，而后天之精可补先天之精，慢性肾功能衰竭以脾肾虚损为本，当以后天补先天；另一方面，慢性肾功能衰竭脾肾气化严重受损，肾不藏精反泄精，肾不泄浊反留浊，脾胃升降功能也严重失常，而脾胃在调节全身气机的升降中具有枢纽作用，调理脾胃有助于调节肾的气化；此外，不管何种疾病，尤其是疑难病症，若脾胃衰败，水谷不进，则百药难施，病情必急转直下。慢性肾功能衰竭上关下格，饮食不进甚则呕吐是主要症状，故宜以调理脾胃为要。

另外，张小萍认为，慢性肾功能衰竭先天之本既废，惟有调理脾胃始有出路，脾为气血生化之源，以后天可补先天，温脾阳亦能一定程度补肾阳，故应强化后天之本以维持脏腑正常的功能活动；另外湿浊属水，惟土能制之，脾能散精微而运湿浊，调理脾胃可达升清降浊的目的，正契合慢性肾功能衰竭本虚标实的复杂病机。此外，慢性肾功能衰竭调理脾胃，俾后天资生有源，中气斡旋得复，顽疾总有转机，故治疗慢性肾功能衰竭尤应重视脾胃或胃气。

足少阴肾经循咽喉，夹舌本，风寒外邪易循咽喉而入肾，故慢性肾功能衰竭常因感冒、咽部感染等诱因促使肾功能急剧恶化，肌酐、尿素氮迅速上升，因此，增强人体抵抗力，预防感冒、感染等的发生也是促使慢性肾功能衰竭患者病情稳定的主要措施之一。而张小萍认为，增强抵抗力、防治外感病需助胃气，胃为卫之本，卫气来源于中焦，胃气强者卫气始固。李东垣在《内外伤辨惑论》中提出：“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”故卫气即是脾胃出入之气。外感时卫气出而抗邪，内里空虚而脾胃易虚；脾胃虚弱，中气不足时，则卫外之气不足，故外邪易侵。《金匮要略》也有“四季脾旺不受邪”之说，说明脾胃功能强健，则人体的免疫功能就强，卫外之力就健，玉屏风散用白术健脾可防外感，即本于此。此外，治疗外感病时也需时时顾护胃气，不可损伤中气。故《伤寒论》中治疗外感疾病的许多经方都使用了健脾胃的药物，如麻黄汤用甘草，桂枝汤中用甘草、生姜、大枣，小柴胡汤用人参、甘草、生姜、大枣，由此可见一斑。

慢性肾功能衰竭由于脾肾衰败，浊邪壅塞三焦，气机不得升降，故上有呕吐不止，下有小便不通。水湿浊毒无有出路，若以常法温肾利水，一则胃气衰败，药食难进或不得敷布；二则往往更伤胃气或碍邪壅中，加重病情。故张小萍认为，只有调理脾胃，顾护胃气，使邪去正安，恶心呕吐症状减轻，再以常法治之，始能取效。此外，由于体内湿毒浊物去路有四：一从尿液（十分之七）；二从大便（十之二三）；三从汗液（百分之五）；四为化浊。慢性肾功能衰竭先天之本损不可复，从尿液排浊之路已废，从汗液之途难堪重任，故需另开支河，泄浊解毒，泄浊有降浊、化浊之法。降浊是使浊从大便而出，张小萍认为，大黄是泄浊要药。化浊即化痰利湿，张小萍认为，半夏是化浊要药，配合生姜则更佳。因胃主降浊，肠道降浊功能的发挥有赖于胃的沉降功能；脾为生痰之源，化痰浊实是从脾胃而治。在以后的治疗当中，也需时时顾护胃气，“有胃气则生，无胃气则亡”“留人治病”，此之谓也。

在许多病症的治疗当中，先天之本和后天之本孰轻孰重？历代即有“治脾不如治肾”和“治肾不如治脾”之争，而对于慢性肾功能衰竭，似乎也存在同样的问题，而张小萍认为，治脾和治肾其实并不矛盾，只是在不同阶段有所侧重而已。

脾胃气机的升降出入，虽具枢纽作用，但也需依赖肝的升发、肺的肃降、肾阳的蒸腾等脏腑气化的配合，才能完成其消化水谷、输布津液、化生气血的作用。正如《医学求是》所云：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴，土于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以气又以质也，而升降之权，又在中气升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也，故中气旺则脾升而胃降，四象程以轮旋，中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”故张小萍认为，五脏相关，成一整体，脾肾不可绝然分开。脾胃纳谷化精、升清降浊的根本，实由于肾。脾胃之能生化，赖肾中元气为之鼓舞，肾精之能固密，需脾胃生化阴精以涵育。脾肾互补，则阳气得升，浊气得降，水湿得运，精气得固，只不过有所侧重。

在慢性肾功能衰竭的晚期阶段，若先天之本已废或浊邪壅盛，饮食难进甚至呕吐不止，此时治肾已无济于事，应先以脾胃为主，待胃气恢复，药食能进，才能考虑治肾的问题。若在早期阶段，肾的虚损不是太过严重，饮食尚可，当脾肾同治，先后天共济，比单治一脏效果更好。不过，在慢性肾功能衰竭的任何阶段，只要病情进展，急转直下，治疗皆当以脾胃为先。

在慢性肾功能衰竭尤其是晚期阶段的治疗中，脾肾同治的机会不是太多，而且治肾较为简单，一般只需分清阴阳，在辨证方中随证加入补肾之品即可，而治脾胃却较为复杂，也是临床取效的关键。故张小萍认为，在病情进展时应以脾胃为主进行辨证论治。张小萍根据临床经验将慢性肾功能衰竭主要分4型论治。

（1）中虚浊泛型：症见神疲乏力，面色无华，形寒，腹胀，晨起颜面水肿，午后肢肿明显，纳食不馨，泛恶，甚则呕吐频作，小便短少，色清，甚则尿闭，舌淡、苔白，脉濡细。治宜健脾温中，启格降浊，方选理中汤合吴茱萸汤加减。处方：黄芪30克，人参、白术、干姜、法半夏、紫苏叶各10克，生姜15克，土茯苓、积雪草、谷芽、麦芽各20克，吴茱萸5克，大枣5枚。

（2）脾虚水聚型：症见面色萎黄，脘腹痞满，倦怠乏力，不思饮食，呕吐清水，尿少浮肿，大便溏薄，舌淡、苔白滑，脉沉弦。治宜温中健脾，行气利水，方用实脾饮合连苏饮化裁。处方：党参、生姜各15克，附子（先煎）、白术、干姜、猪苓、木香、大腹皮、草果、法半夏、紫苏叶、姜竹茹各10克，土茯苓20克，黄连6克，生麻黄5克。

（3）浊邪困脾型：症见神疲乏力，面色无华，四肢困重无力，恶心呕吐，脘痞，不思饮食或厌食，口腻或甜，舌淡红边有齿痕，苔厚腻，脉濡滑。治宜温运脾阳，行滞降浊，方用温脾汤合茯苓丸加减。处方：党参15克，生大黄、附子（先煎）、干姜、白术、火麻仁各10克，炙甘草5克、茯苓、枳壳各15克，六月雪20克，积雪草30克，桂枝6克。当大便通、呕吐止时，即改生大黄为制大黄，加肉桂以温补脾肾为主；也有大便反溏者，可加用桃花汤或四神丸。

（4）浊邪犯胃型：症见恶心、呕吐频作或干呕，纳呆，腹胀。若热化者，并见大便秘结，苔黄腻或干糙，脉细数或弦数。治宜清热泄浊，降逆和胃，方选黄连温胆汤或蚕矢汤加减。处方：晚蚕沙、薏苡仁各15克，大豆卷12克，法半夏、黄芩、生大黄各10克，黄连6克，吴茱萸2克，焦栀子9克，通草3克，炒槐花15克。若寒化者，但见便溏，数次至十余次，舌淡胖，苔薄白，脉濡细。治宜降逆和胃，温阳降浊，方选温脾汤或补脾汤（《三因极一病证方论》）。处方：炒麦芽30克，人参9克，茯苓、白术、干姜、陈皮、草果、藿香各10克，生大黄6克，紫苏15克。若寒象及热象不明显，可予小半夏汤（法半夏、生姜）、大半夏汤（法半夏、人参、白蜜）合旋覆代赭汤。若浊邪犯胃，频频呕吐，可选用吴茱萸汤加法半夏、竹茹、陈皮等化浊之品。若胃有湿浊，而兼有气滞横逆、呕吐不止者，可选紫苏饮加减。处方：紫苏30克，人参6克，当归、川芎、白芍、陈皮、法半夏、旋覆花各10克，大腹皮12克，积雪草30克（鲜者取汁服更佳）。

4．脾胃气化与肺系病　张小萍认为，脾胃与肺是相生关系，肺主气而司呼吸，但肺所主之气来源于脾。故肺气不足大多与脾相关，脾胃亏虚者卫气不足，易于感受外邪而致各种肺系病证，如感冒、咳嗽、哮病、喘病、肺痨等。另外，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺系疾病的主要病理产物——痰的产生，也和脾胃密切相关。此外，从气化角度讲，肺胃之气均主降，张小萍认为肺之降必承阳明燥金之气而下降，故必先胃降而后肺气乃降。

因土生金，脾气不足则肺气虚少，宗气不足，即“土不生金”，李东垣亦有“脾胃一虚，肺气先绝”之论。故临床张小萍常常使用“培土生金”法，临床上对于咳、喘等肺系疾病，初起外感者常投香苏散；虚人外感常投参苏饮。待咳喘稍平后，常以“补土生金”为善后之法。常用六君子汤与参苓白术散二方，对一般肺脾气虚、痰湿内蕴之证，最为稳妥。

对于老年肺结核病，因临床许多患者难以耐受抗痨治疗，也常辅助中药治疗。因肺痨致病初期往往和营养不良有关，既病以后，则脾气更虚，不仅少气懒言，且肌肉消瘦。故“补土生金”法在临床应用十分广泛。从土不生金的角度讲，脾气亏虚多引起肺气不足，而胃阴亏虚则多引起肺阴不足。故临床上需辨别是肺气偏虚还是肺阴偏虚。肺气偏虚者多出现少气懒言、恶风，甚则恶寒、自汗、脉缓而细等症。补土生金应以助脾气的六君子汤、四君子汤或参苓白术散等为主。若属肺阴偏虚，则多出现阴虚火旺之咯血、心烦、不寐、舌质娇红、脉细数等症。补土生金则应以养胃阴为主，如月华丸等加减。前者属甘温法，而后者属甘凉法。虽同属“补土生金”，但立法选方各有不同。张小萍认为老年肺结核病临床以肺脾气虚多见，多以六君子汤、四君子汤合补肺汤加减为基本方治疗。

（三）外感疾病需健脾

外感疾病的过程实质上是正邪交争的过程，正气充足则抗邪有力，有利于疾病的向愈。因此，保护正气是治疗外感病证的关键环节之一。对伤寒来说，邪在太阳，正气受损最轻，抗病能力最强；而到了阳明、少阳则正气渐次减弱，张仲景正是掌握了正邪在伤寒病过程中的消长规律，以时时处处及早防范以图最大可能地保护正气，使其更有效地抗御病邪。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中曰：“脾胃之气伤则中气不足，中气不足则六腑阳气皆绝于外，故营卫失守，诸病生焉。”说明了脾胃之气与中气和卫气的关系。张小萍认为，脾胃为人身正气之本，气血生化之源。脾胃强健，正气充足，则卫气充足而抗邪有力。故治疗外感疾病需重视脾胃。

张仲景治外感病，在《伤寒论》中列太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病篇，立113法，在各篇中都贯穿着养胃气、存津液的学术思想。许多治疗外感病的经方都兼顾胃气，如麻黄汤用甘草，桂枝汤中用甘草、生姜、大枣，小柴胡汤用人参、甘草、生姜、大枣，由此可见一斑。

在外感疾病过程中，卫气出而抗邪，因卫气来源于中焦，故脾胃之气多虚，而出现食欲不振等症，此时宜助胃气，胃气强者卫气始固。若误用、滥用寒凉之药更易导致脾胃内伤，而逐步出现器质性病变。张小萍认为，防治外感病需助胃气，胃为卫之本，卫气来源于中焦，胃气强者卫气始固。故治疗感冒等病，在辨证基础上，方中必加生姜、大枣，对于老年或体虚者感冒多从气虚感冒立法，常用参苏饮甚则以补中益气汤加紫苏叶、防风为主方进行治疗。

此外，外感疾病的治疗，发汗是常用之法。在桂枝汤服法中，提到“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。麻黄汤的服法也是“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”。以上两方发汗均为微汗，否则，汗大出伤津伤卫，病必不愈。但在临床中微汗难于把握，疗效亦欠佳，我们临证时常在麻黄汤中加入理中汤，大汗中不伤卫气，往往1剂而病愈。

对于外感病证的坏病，临床中亦遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之法，并注重调理脾胃，诚所谓“有胃气则生，无胃气则死”也。

（四）治未病首重脾胃

脾胃为后天之本，气血津液生化之源。五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、十二经脉等皆依赖脾胃而得以滋养。脾胃健旺则生化有源，五脏安和，百病不生，脾胃失和，则气血不足，脏腑不安。此即李东垣所说：“内伤脾胃，百病由生。”一些医家认为，“正气”代表着人体正常的免疫功能，脾胃虚，元气不足则免疫功能低下，易致病邪的侵袭；脾胃健运，元气充足则脏腑气血丰盛，肌腠固密，即可提高机体的免疫力，达到预防疾病的目的。

张仲景倡导“养生当实元气，欲实元气，当调脾胃”等治未病的预防思想。可见脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃具有维持与增强元气以抗御病邪的能力。目前社会存在许多亚健康人群，张小萍认为与饮食失调、脾胃虚弱有关，对于较轻的患者，张小萍首先强调食疗，她十分认同朱丹溪所说的“夫胃气者，清纯中和之气也。惟以谷、肉、菜、果相宜。盖药石皆偏胜之气也，虽进参芪辈为性亦偏，况攻击之药乎”，常嘱患者使用山药、薏苡仁、小米等食疗，并告诫患者饮食及作息要规律，以增强体质，预防疾病。对于较重的患者，治疗多使用补中益气汤、归脾汤等方或参苓白术散等成方。

（五）疑难、急重病症重胃气

脾胃乃后天之本。《景岳全书》曰：“正以人之胃气，即土气也。万物无土皆不可，故土居五行之中，而旺于四季，即此义也。由此推之，则凡胃气之关于人者，无所不至，即脏腑、声色、脉候、形体，无不皆有胃气，胃气若失，便是凶候。”可谓要言不烦。李东垣指出：“人以胃气为本。”“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”“胃气一败，百药难施。”《内经》曰：“有胃气则生，无胃气则死。”叶天士谓：“留一分胃气，便有一分生机。”这些学术思想，足以启迪后世，说明脾胃之重要。故凡疑难、急重之病，皆时刻以保护胃气为急，补养脾气为先。

张小萍认为，对于复杂及危重病症，应以“保胃气”作为首要治疗目标，提高食欲，增强胃气，药物才能吸收，生命也才有保障。俾后天资生有源，中气幹旋得复，顽疾总有转机，“留人治病”，此之谓也。而目前临床普遍存在“只重检测指标，不重整体疗效”的对症用药弊端，许多复杂及危重病症患者经大量用药后，饮食难入，胃气一败，则了无生机。应纠正这种主次不分的弊端，临床要善抓主要矛盾，先救人，再治病。