“阴火”非火论

“阴火”为金元医家李东垣首创，其概念十分广泛。其一为生理概念，如元气充沛，则阴火自敛，反之，阴火守位，温养脾土，滋生元气。可见气火是相互资生、相互制约的关系。这里“阴火”为五脏之火，脏属阴，守位禀命，则元气充沛。其二为病机概念，如元气亏虚，阴火上冲。这里阴火主要包括心火、下焦包络之火、相火、肾间阴火、七情之火等。如《脾胃论》云：“脾胃气衰，元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。”其三为证候概念，即李东垣所谓内伤热中证，临床可出现脾胃气虚和发热两大证候群。下面重点对“阴火”一证的病因、病机、临床表现及治疗特色作一详细阐述。

（一）“阴火”的病因病机

1．“阴火”的病因　李东垣对“阴火”病因的阐述，主要受《内经》启发，加上李东垣所处的时代，正值民族矛盾尖锐，战乱频繁，民不聊生。恐惧忧伤，饥肠劳顿，每每损伤脾胃，导致内伤病变颇多。《素问·调经论》：“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“饮食劳倦，喜怒不节，始病热中。”在此李东垣指出阴火病因是由于饮食、情志、劳倦等综合因素，临床当与外感的病因相区别。

（1）饮食不节：饥饱无常，饮食失节，极易伤胃损脾，故李东垣说：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短、精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面……胃既病，则脾无所禀受……故亦从而病焉。”

（2）劳役过度：宋金元时期，战争频繁，或从军打仗，或疲于奔命，繁重而无休止的劳役，易损伤脾胃。“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病，则胃不能独行津液，故亦从而病焉。”

（3）情志内伤：战争导致患者颠沛流离，精神恐惧紧张，忧伤喜怒，影响脾胃，损耗元气，也是导致脾胃内伤病的原因。李东垣特别强调，脾胃内伤病的形成常常是三种因素综合作用的结果，而精神因素在发病中占具先导作用。即：“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。”另外，外感时邪，滥用苦寒，亦能伤及脾胃。《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》说：“胃肠为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥一气偏胜，亦能伤脾损胃。”当时正值中原战乱频仍，人民生活颠沛流离，精神上的恐惧，无休止的劳役，再加上冻馁等恶劣条件，对于脾胃内伤病的形成，就显得尤为突出了。明代孙一奎在《医旨绪余·刘张张李朱滑六名师小传》中也对内伤热中的病因作了很好的注解：“金元扰攘之际，人生斯世，疲于奔命，未免劳倦伤脾，忧思伤脾，饥饱伤脾。另外，外感时邪，滥用苦寒，亦能伤及脾胃。”

2．“阴火”的病机　李东垣认为元气与阴火互相制约的关系失调是导致“阴火”的主要病机。元气充沛，阴火戢敛，从而发挥其正常的生理作用，即“少火生气”；元气不足，阴火反而亢盛鸱张，耗伤元气，这时阴火则成为“元气之贼”，可引起多种病变。“阴火”一证为李东垣所独创，李东垣在其著作中多处提到阴火产生的病理机制，《脾胃论》中说：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热。”此处“火邪”即为阴火，因饮食损胃，劳倦伤脾，致使脾胃气虚而生热。“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”在这里李东垣明确指出阴火为内伤发热，阴火与元气是对立统一的，阴火的存生取决于元气，而元气盛衰与脾胃有很大关系：“火与元气不两立，一胜则一负。”可见，元气旺盛，则阴火无以存生，这就是《内经》中“气食少火”；元气不足，则阴火妄动为害，也就是“壮火食气，壮火散气”。“阴火”的提出，是以《内经》为依据的。李东垣在《脾胃论》中引《素问·调经论》中“病生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，说明了饮食劳倦之内伤之证与“病生于阳者，得之风雨寒暑”相对应，而为阴证。可见李东垣所谓阴火之阴，意为火由内伤而来，内属于阴，外属于阳，故称之为阴火。“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，这充分说明阴火源于中焦，起于下焦，系见于上焦，阴火产生的根本原因在于脾胃气虚。

其二，升降失常亦是导致“阴火”的病机之一。脾胃健运，脾升胃降，清升浊降，气机调和，五脏六腑功能正常。若脾胃气虚，升降失司，则不能运化水谷，湿浊下流，阴火沸腾而炽盛，影响五脏六腑及四肢九窍，则发生种种病证。李东垣言：“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。”李东垣在《兰室秘藏·内障眼论》论述内障眼病时指出：“元气不行，胃气下流，胸中三焦之火及心火乘于肺上，入脑灼髓，火主散溢，瞳子开大。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”脾胃开降失常亦可波及肺肾，因此，专立“肺之脾胃虚”和“肾之脾胃虚”并加以阐发。

具体病机主要有：

（1）阳气不升，伏留化火：这类病机，因脾胃虚弱，阳气不得正常升发，遏郁于局部，伏化阴火。

（2）津伤血弱，内燥化火：可分为津伤和血弱两种情况，其实质则一。

（3）谷气下流，湿火相合：脾胃气虚，水谷不化精气，不得上输于肺而下流，成为湿浊，郁结而生内热。

（4）心君不宁，化而为火：此类由七情所伤，凝滞而资助心火，当心火过亢时，则损伤元气，导致火热更甚。李东垣把七情所致之火，亦概括于阴火范畴。

李东垣说：“凡怒忿、悲思、恐惧，皆损元气，夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”“若心生凝滞，七神离形，而脉中惟有火矣。”强调心君不宁所生之心火，也是阴火，所谓“心火者，阴火也”。

（二）“阴火”症状特点

“阴火”病属内伤，因而有虚的性质。这个虚是指脾胃虚衰，元气不足，故阴火为虚性或本虚标实的火热病证。李东垣撰写《内外伤辨惑论》时从辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨手心手背、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨渴与不渴、辨劳役受病表虚不作表实等方面与之进行鉴别。“阴火”的病证特点正如《脾胃论》云：“脾证始得，气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲则气高，渴而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。”阴火临床表现错综复杂，或为全身性症状，或为局部症状，或为形似外感热病表现，但可概括为脾胃气虚和火热亢盛两大证候群，并与外感病有着明显的不同。临床以脾胃气虚证最常见：主要有肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，气短声低，头痛目眩，精神少，纳差乏味等；并可兼见火热亢盛证：主要有身热，烦躁，恶热，手心热，气高而喘，口渴，肌热不欲更衣，脉洪大，皮肤不任风寒，蒸蒸燥热，得凉则止等。张小萍继承了李东垣的学术，鉴于阴火的特殊病机和临床表现，提出“阴火非火”说，一方面阴火要和实热证进行鉴别，如阴火一证与阳明热证：阳明热证起于外感，身热口渴，汗出脉洪有力；而阴火之证起于内伤劳逸，身热心烦（这并非外感实热之证）、头痛（疼痛时作时止，不像外感者常痛不已）、懒言少食、四肢困倦、自汗口渴、动则气短而喘、脉洪无力。病属内伤，当用甘温除热之法，若误作外感治之，则重虚元气。另外需要特别指出的是，有一些人看到阴火往往望文生义，理解为阴火等同于阴虚火旺，这是不对的，关键还是对阴（内伤）的所指产生理解偏差，一定要注意鉴别。

（三）“阴火”的治疗特色

“阴火”学说的最有价值之处，是根据中医气化理论提出“阴火”的治疗思路。气化学说认为，只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，阴火才能收敛潜藏。李东垣重视脾胃，并强调脾气升发的一面，因而在治疗上创立了甘温除热和升阳散火的用药法度，并创制了补中益气汤和升阳散火汤等传世名方。张小萍认为，甘温除热和升阳散火两法在临床使用时特别要注意升降药物的运用。

1．甘温除热　对于“阴火”的治疗，李东垣在《脾胃论》中提出：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”《经》曰：“劳者温之，损者温之。”又云：“温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃。”李东垣认为“阴火”的形成，乃是脾胃受损所致：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”为此李东垣创立甘温除热法治疗“阴火”证的学术思想。深入研究李东垣甘温除热法的代表方剂“补中益气汤”的组方原则，可知甘温除热法其实包含两层含义：即用以人参、黄芪、白术、甘草等甘温之品补中益气；用升麻、柴胡等风药升阳举陷。

补中益气汤的药物组成为黄芪、人参、甘草、升麻、柴胡、橘皮、当归、白术。李东垣立补中益气汤的本旨是用黄芪来益皮毛、闭腠理，用人参补肺气，用甘草来泻心火（过度烦劳，则虚热内生，得甘温之品以益元气，而虚热自退，故李东垣认为芪、参、草三药为除烦热之圣药），用白术来除胃中热，用升麻、柴胡来引黄芪、甘草之气味上行，用陈皮理胸中之气，用当归来和血。胃气就是元气、卫气、荣气，是生发之气，如同春夏之气，有欣欣向荣、生气勃勃之机，中虚得补，元气恢复，清阳升发，则诸症自愈。明代医家赵献可曾说：“凡脾胃，喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿，此方得之。”全方总量不过2钱8分。蒲辅周很欣赏东垣用量减的特点。他说：“脾胃已弱，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂，用之欲速不达，反伤中气。”

李东垣临证组方，擅用升麻、柴胡两药。升麻是足阳明胃经之引经药，可升发脾胃之清阳，李东垣认为：“升麻，此足阳明胃、足太阴脾经行经药也。若补脾胃，非此药为引用，行其本经，不能补此二经。”柴胡为足少阳胆经之引经药，可升发少阳春升之气。李东垣说：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安也，故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄、肠癖不一而起。”故“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之”。李东垣原方黄芪最多为3克，其余皆为0．6～2克，意取轻清上升。后世医家用于济急时常加大剂量，但需要注意的是，升麻、柴胡二药用量不能太大，一般为1～3克，即使余药加至9～15克时，这二药也不得超过3克。因为内虚之证忌升散，本方借此二药只为升提下陷之清气，多用了此二药则使本方成了升散剂，非李东垣制方原意。

由于内伤热中证是气虚为本，阴火上冲所致的热象为标，还需少加黄柏苦寒坚阴，或加生地补水降火，烦扰不止再加黄连泻心火以治标。对于长夏四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼，或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色，或渴，不思饮食，自汗体重，或汗少，脉洪缓的湿热困脾证，则用清暑益气汤（人参、黄芪、苍术、白术、麦冬、五味子、黄柏、青皮、当归、神曲、升麻、葛根、泽泻、陈皮、甘草）益气清热，化湿生津。

2．升阳散火　对于“胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土”及“血虚而得之”的四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如火燎，扪之烙手等病证，李东垣根据《内经》“虚则补之，火郁发之”理论，用升阳散火汤（人参、甘草、防风、柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、白芍）益气升阳，发散郁火。方中升麻、柴胡、葛根、羌活、独活、防风等风药升发阳气，疏散燥热，发越脾土之郁遏；人参、甘草甘温益气；白芍合人参补益脾肺，甘酸化阴敛阴，散中有收，以升散发越阴火。

本方有生脾胃阳气，散中焦郁火的作用。但本方作为泻火剂却没有一味苦降药物，为何？历代医家对此曾作过经典评论。明代医家吴崑在《医方考》中说：“少阳者，三焦与胆也。《经》曰：少火生气。少火也，生物之本，扬之则光，遏之则灭，今为饮食填塞至阴，抑遏其上行之气，则生道几于息矣，故宜辛温之剂以举之。升麻、柴胡、羌活、独活、防风、干葛，皆辛温上行之物也，故用之以升少阳之气，清阳既出上窍，则浊阴自归下窍，而食物传化自无抑遏之患；芍药味酸，能泻土中之木；人参味甘，能补中州之气；生甘草能泻郁火于脾，从而炙之，则健脾胃而和中矣。李东垣圣于脾胃者，其治之也，必主于升阳，俗医知降而不知升，是扑其少火也。”

清代医家汪昂在《医方集解》中亦云：“（东垣）治肌热表热，四肢发热，骨髓中热，热如火燎，扪之烙手，此病多因血虚得之，及胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，并宜服此。此手足少阳药也，柴胡以发少阳之火为君；升、葛以发阳明之火，羌、防以发太阳之火，独活以发少阴之火为臣；此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。人参、甘草益脾土而泻热，芍药泻脾火而敛阴，且酸敛甘缓，散中有收，不致有损阴气为佐使也。”汪绂在《医林纂要》中亦说道：“阳气一有所遏抑，则愤逆而见为火焉（火郁在中、下二焦，此方所治是也。若酒食醲厚烧煿，则又助火，而火逼中、上焦，乃为凉膈散证矣）。火郁于下，真阴愈灼，苦以发之，拨自肾命之中（柴胡解骨髓中热），宣之脾胃之上（葛根、升麻散脾胃热），达之四表之末（羌活、独活祛四肢热），阳气可不郁矣。参、芍、草、姜、枣，以厚滋脾胃，而和其阴阳，所以固其气血之本也。胃伤冷食，何以不用消导而用和补？曰：此非伤食，乃伤于所食之冷而抑遏阳气耳。胃已虚矣，何可更消？人参、甘草、姜、枣以温之，则冷气消矣。热盛如此，何以不用寒凉？曰：阳气已为阴所抑遏矣，而更用寒凉，是重为抑遏之。”

另外，对于因肌困劳役所致的妇人肌热，燥热，目赤面红，烦渴引饮，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无之阴血亏虚者，李氏则在《兰室秘藏·杂病门》中创制当归补血汤，重用黄芪1两健脾益气为君、酒制当归2钱为臣兼以补血以治之。

（四）小结

由此可见“阴火”实由脾胃内伤所致气虚发热，即内伤热中证。其表现复杂，可概括为脾胃气虚和火热亢盛两大证候群，与外感发热有着明显的不同，临床应注意鉴别。针对脾胃内伤之脾胃气虚、清阳下陷、阴火上冲三证，甘温除热、升阳散火等为其治疗大法。李东垣补中益气汤和升阳散火汤是“阴火”证常用方剂。