李东垣是金元四大医学名家之一，是著名的补土学派的创始人，著有《脾胃论》与《兰室秘藏》等书。在其各理论中，脾胃为气机升降之枢纽对后世治疗脾胃病有极其深远的影响。并在此基础上创造了一系列在临床上行之有效的著名方剂，现对此作初步探讨。
（一）脾胃为气机升降之枢纽
《脾胃论》云：“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”李东垣升降学说来源于易学对天地阴阳升降浮沉的解释，《周易》十二消息卦认为从生机萌动、一阳始生的复卦，到刚阳全盛的乾卦，为阳长的过程；从一阴始生的始卦，到全阴的坤卦，为阴长的过程。以此可推演到天地间因日月盈亏，昼夜更迭，四时的变迁而有阴阳消长的规律。李东垣从中得到启悟，认为自然界的一切事物都处于不停地运动之中，而升降浮沉是其运动的主要表现形式，脾胃居中协调这种升降，并且为这种气机升降提供源源不断的营养。在五脏之中，心肺在上，上者宜降，肝肾在下，下者宜升，脾胃居中，通连上下，为升降之枢纽。肺之肃降，心火下降，肾水升化，肝之升发，无不赖于脾胃之枢转。
（二）恢复脾胃气机升降是治脾胃病的重点
基于以上理论，李东垣对脾胃气机升降非常重视，立法处方中无不体现了这种理论思想。王鸣岗曾赞曰：“余尝考治脾胃莫详于东垣，求东垣治脾之法，莫精于升降。”在升降中，他尤其注重升脾阳，并认为脾阳得升则胃气始能降，清升浊降，阴阳各归其位。“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之气不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致。”在李东垣看来，人体之元气充旺，全赖脾胃之气强健，而这种充养功能得以正常又全赖脾胃之气升降协调，尤其是脾气的生发。如果脾胃升降功能正常，阴阳相对平衡，气机运行畅达，则诸症自愈。李氏依据“药类法象”之理创制的补中益气汤中以人参、黄芪、白术、甘草补中益气；取升麻、柴胡升发少阳春升之气，以应万物生长之意；陈皮性降既理中焦之气，又与升柴相反相成升降相因，调理脾胃气机升降；用当归少许以养血通脉，使诸甘温之药，补气有根。基于此理，无论是甘温除热、升阳散火还是清暑益气，都将脾胃升降、阴阳四时升降之理体现其中。
1．甘温除热 东垣谓：“若饮食不节，寒湿不运，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足而心火独盛……火与元气不两立，一胜则一负。”李东垣据《内经》“劳者温之，损者益之”并结合个人临床经验，创补中益气汤以甘温除热。
2．升阳散火 脾胃虚弱，谷气闭塞而下流，清气不升，阳气抑遏，火郁不伸而见表热里虚之证。李东垣根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原理，制升阳散火汤。方中取人参、炙甘草甘温益气，以升麻、柴胡、葛根升引脾胃中清气，上行阳道，亦引甘温气味上行，使中焦元气充实，以羌活、独活、防风升发阳气以滋肝胆之用，与上药配合，既能发越脾土之郁遏，又可发越中下焦郁结之阴火、湿热，使郁者伸而阴火散、湿热去，佐以生甘草、白芍酸甘化阴以收耗散之津液。并以白芍酸敛，与诸风药相协同，一升一降，共调气机，使升不太过。
3．清暑益气 暑性升散，伤津耗气；暑多夹湿，有碍中土。故神疲肢倦，胸满气短，心下痞闷，身热而烦，自汗体重，不思饮食，小便黄而数，便溏等。李东垣制清暑益气汤标本兼顾。方中二术同用，运脾而燥湿；葛根和升麻以解肌散热，升举阳气；加泽泻渗湿；青皮、神曲以助运消痞而利气机；麦冬、五味子合人参，益气养阴清热以滋肺之化源；少佐黄柏之苦寒，助麦冬之甘寒，泻热而养阴，亦助参、芪、术、草益气清暑热而燥湿。暑湿清，脾胃之元气得复，则发热自退，此乃李东垣立方之旨。
4．升阳散风 “中风者，非外来风邪，乃本气自病……气虚者多。”气血充盈则营卫和谐，外邪不入，内在阳气不为妄动；若中气不足，络脉空虚，贼邪不泻，则内风始动。治宜升阳益气，祛风通络。创天麻黄芪汤，方中黄芪、人参、甘草益气，当归、白芍和血，升麻、葛根、柴胡升阳，天麻、羌活祛风，苍术、茯苓、泽泻除湿，黄连、黄柏清热，神曲健胃消食，共奏益气升阳祛风之效而使中风愈。
案 杨某，女，34岁。
一诊自诉长期低热，此病起于生产后，伴神疲气短懒言，纳食不佳，夜寐不安，便结不爽，三四日一行，每于劳作后或月经后病情加重，舌淡苔白，脉细弱。证属气虚发热，治宜补中益气，甘温除热，补中益气汤加减。
生黄芪30克 党参15克 白术10g 茯苓15克
当归身6克 升麻5克 柴胡5克 阿胶10克（烊化兑服）
陈皮10克 炙甘草6克
5剂。每日1剂。
二诊 诸症减轻，低热较前减轻，纳食略增加，精神转佳，言语有力，舌脉同前。
原方再服7剂。
三诊 自诉低热偶发，纳食明显增加，气短懒言已明显有好转，舌脉同前。
仍拟原方再进10剂。
后患者复诊时自诉诸症基本消失，因工作关系遂改补中益气丸常服调理。随访至今，未再复发。
【按】 本例升降失调，乃脾气当升不升，致水谷精气下流，阴火上逆，诸症由生，治疗着重在升阳益气，调理脾胃气机，令脾复健运，阴阳各归其位，则诸症自愈。
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