心病从脾胃论治

心病包括心悸、心痛、不寐、汗证、血证、痴呆、厥证、痫病、癫狂等心系病证，临床较常见，其中心悸、心痛为心病主要病种。心病治法包括两种，一为心病治心，二为心病从他脏腑论治。人体是一个整体，从整体论治是中医诊治的根基，早在《金匮要略》就提出从心病与五脏相关的病理变化角度论治心病。后世医者在此基础上不断实践，加以补充和发挥。张小萍从五行学说、脾胃学说和气化学说等方面，结合自身临床体会，认为从脾胃论治心病尤为关键，可达到早期预防、既病防变、重病留人等多方面效果。

（一）心病从脾胃论治的生理病理基础

1．生理基础

（1）脏腑相关：脾胃为“后天之本、气血生化之源”，心为“君主之官”“五脏六腑之大主”。从脏腑本身角度，脾胃为心正常运行提供能量，心又能主宰脾胃的正常运行。从脏腑功能角度，心与脾胃的关系主要表现在血液的生成和运行方面。心主血，脾统血，脾胃又为气血生化之源，故心与脾胃关系尤为密切。脾胃运化正常，则化生血液功能强健，血液充足，心亦有所主；脾气健旺，统血功能正常，则血不逸于脉外。

（2）五行相关：根据五行制化关系，火生土，心属火，脾胃属土，则心为脾胃之母也。联系到五脏功能，则火指心阳，脾胃之阳赖心阳之温煦，才可腐熟水谷、运化水湿，就是说心为脾胃运行之“原动力”。而心阴、心气、心血之充盈又取决于脾胃的正常运化，通俗来说，脾胃为心运行提供“燃料”。

（3）经络相关：手少阴心经虽无分支通于脾胃，但脾胃经有三支经络通于心。《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”其中“左乳下，其动应衣”即指心气脉动之处。《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中。”《灵枢·经别》：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”循此特点，有研究表明，胃肠壁有神经感受器，可诱发内源性儿茶酚胺类物质分泌增加，进而诱发心肌小血管内血小板聚集，造成微循环障碍，导致心肌损伤，甚至梗死，影响心血管的活动。

（4）气化相关：从气机升降出入角度来说，脾胃同居中州，为气机升降出入之枢纽，心与肺居上焦，宣气之升发和宣散。《灵枢·决气》说：“若雾露之溉。”升降方面，心气之升，并非有升无降，而是“升已而降”，因心为阳之中阳，属火，火性炎上，《四圣心源》曰：“阳极而阴生，故纯阳之中，又胎阴气。”故其必须能降于下焦之肾，方能水火共调，阴平阳秘，而心火下行必赖脾胃升降功能之正常运行；脾胃之升降，脾升胃降，何梦瑶认为“脾之所以能运化水谷者，气也，气虚则凝滞而不行，得心火以温化之，乃健运而不息”，故有“心火生脾土”之说，心火不降，则脾虚不升，继则胃浊阴不降。气机出入方面，脾胃出入之气，主要指卫气与营气，卫气主外，行于脉外，营气主内，行于脉内，两者均来自脾胃化生之水谷精微。营气化生血液、汗液，并营养全身，卫气能司汗孔之开合，调节汗液之排泄，而汗为心之液，故张景岳在《景岳全书·汗证》中言：“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”此外，卫气的循行与睡眠关系密切，而卫气、营气均有赖于心阳之温煦方能温养全身。

2．病理基础　在脏腑关系上，如思虑过度，不但暗耗心血，还影响脾之运化；如脾胃气虚，无力运化水谷精微，则气血生化乏源，致血虚而心无所主；脾虚不能统血，亦致血液妄行，表现为各种出血，从而发生心血不足，发生心悸、厥证等病；以上可表现为心悸、失眠、腹胀、食少、体倦、面白无华等症。另外，脾为生痰之源，如脾虚日久，运化水液功能失常，可产生湿、痰、饮等病理产物，痰则易生百病，在心病方面，痴呆、痰厥、痫病、癫狂等发病均与痰有关。“虚则补其母，实则泻其子”，这是根据五行制化关系确立的基本治则，对于心火亢盛、痰迷心窍、痰火扰心等心系实证，可采用泻胃清火、健脾祛痰之法，如温胆汤类。无论是脾不化精，还是脾不统血，或量脾虚生痰，均是脾胃气化失常的表现。脾虚失健，运化水谷精微不足，则气血生化不足，易致心血虚；脾气不升，则精微不布，致心失所养，心气易虚；脾虚不运，运化水湿功能失常，又易生痰浊，而痰易蒙神闭窍，易化火扰心；胃气不降，易致湿阻中焦，气郁胸中，使胸中之宗气无法贯心脉、行呼吸，易致心悸等证，另外浊阴不降，痰食停滞，上逆胸中，易致胸痹等证，而阳明腑实证之胃热扰心，可致心烦不寐、谵语神昏等症。脾胃出入异常，表现为营卫不和，营内卫外功能失常，则血无所主，神无所养，气无所依，则心之气血受损，故治心病应调营卫，尤其在心病初起之时，正如《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫。”

（二）心病从脾胃论治的病机特点

心病多由先天禀赋不足、饮食劳倦、情志内伤、外邪内侵等因素所致，病机不外乎脏腑气血不足，或气血痹阻，或营卫不和，或痰湿阻滞，或痰火扰心，病机关键是气机失调，或者说是气化失常，导致痰、虚、瘀等病理产物的产生。其病机特点常循两条路线，一为饮食、情志、外邪→寒热、痰湿→壅遏气机或化火→痰浊蒙闭心窍、痰火扰心等→心病，为实；一为禀赋不足、饮食劳倦→脏腑气血不足→脾虚化生不足→心气不足、心血亏虚→心病，为虚。如《证治准绳》所言：“心悸之由，不越二种，一者虚也，两者饮也。”其中脾胃虚弱所致气血化生不足、无力统血、运化水湿功能失常是引起心系疾病的重要原因。

（三）心病从脾胃论治体会

1．早期预防　“治未病”是当下研究热点之一，心病是临床常见病，且易发生危急事件，故心病的早期预防尤为重要。提到早期防治，就不得不提出“健脾”的观点，《金匮要略》即有“四季脾旺不受邪”之说，《伤寒论》脉法论述中，亦强调了荣卫与三焦、脾、胃、宗气的盛衰关系，以说明人之强弱，疾病与否，无不同荣卫相关。李东垣倡导“养生当实元气，欲实元气，当调脾胃”的思想。保持“脾旺”这个状态，应从以下几方面入手。第一，调饮食。“饮食自倍，脾胃乃伤”，饮食规律，不可过饥过饱。过饥则来源不足，气血化生亦不足，过饱则增加胃肠、心脏负担，许多心绞痛患者都是在饱食之后发病；饮食清淡，不可过食辛辣肥甘之品，以免滞脾生痰。第二，适寒温。外感病及温病等均亦传变入心，发生心悸心痛等，如外感寒邪，寒凝气滞，易致胸痹心痛；春温（如病毒性感冒）易致心悸（病毒性心肌炎）等；暑热季节易过汗，损伤心阳。第三，畅情志。避免精神刺激、情绪过激等。第四，理气机。适当进行功能锻炼，使全身气机谐调。

2．既病防变　对于已发病者，在注重辨证施治的同时，加强实脾，防止传变。一方面，在治疗过程中，常加姜、枣和胃，参、苓等益气健脾。另一方面，少用苦寒燥湿药、苦寒泻下药，以免败胃伤脾。其三，注重对脾胃气化功能的调节。如调营卫以实心脉、理升降以通心络。心悸者在活血补心的同时，注重益气健脾，健脾化饮，心痛者在活血通脉的同时，注重脾胃气机的调节。治疗方法主要包括以下几个方面。

（1）健脾养心：通过健脾益气生血达到养心的目的，可选用归脾汤、生脉散之类。

（2）化痰通心：通过健脾化痰通络达到通心的目的，可选用温胆汤、苓桂术甘汤之类。

（3）安神宁心：通过健脾安神定志达到宁心的目的，可在六君子汤基础上，加用酸枣仁、茯神、柏子仁、龙眼肉等。

（4）理气稳心：通过理气活血化瘀达到稳心的目的，可选用血府逐瘀汤、丹参饮，并酌情加用疏肝理气之品，因气行则血行，气郁则血郁。

（5）祛邪强心：通过祛除外邪扶正达到强心的目的，可在桂枝汤基础上加用清热、散寒、消食、化痰等药物，祛除外邪，调和营卫，重在扶正强心。

3．重病留人　“留得一分胃气，留得一分生机”，说明顾护胃气的重要性。如真心痛、厥证等病情危重，在开窍醒神的同时，应注重保胃气，“胃气一绝，则诸药罔投”。对于复杂及危重病症，应以“保胃气”作为首要治疗目标，提高食欲，增强胃气，药物才能吸收，生命才有保障。俾后天资生有源，中气斡旋得复，顽疾总有转机，“留人治病”，此之谓也。